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BRADIARRITMIAS

INTRODUÇÃO
A bradicardia é definida como a FC abaixo do valor mínimo para a idade. As bradiarritmias são o ritmo mais comum
pré-parada cardíaca no paciente pediátrico e quase sempre estão associadas à hipoxemia, à hipotensão e à acidose,
condições que diminuem a condução através do nó sinusal e da junção AV. Todos os ritmos lentos que resultam em
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choques ou instabilidades hemodinâmica requerem tratamento imediato com suporte de vias aéreas, oxigenação e
ventilação.
BRADICARDIA SINTOMÁTICA: é uma frequência menor que a adequada para faixa etária (geralmente inferior a
60 bpm) associado a comprometimento cardiopulmonar – precisa intervir.
A HIPOXIA TECIDUAL é a principal causa de bradicardia sintomática em crianças. Normalmente, a bradicardia é o
resultado e não a causa da hipoxemia progressiva, insuficiência respiratória ou choque.

IDADE FC EM VIGÍLIA FC EM SONO

Neonatos 100-205 90-160
Bebê 100-180 90-160
1° infância 98-140 80-120
Pré-escolar 80-120 65-100
Escolar 75-118 58-90
Adolescente 60-100 50-90

CLASSIFICAÇÃO
As bradiarritmias instáveis podem ser classificadas em emergência ou ambulatorial, dependendo dos sintomas do
momento.
Em casos de emergência, independentemente da arritmia, devemos sempre iniciar os passos a seguir:
1. Verificar sinais vitais (FC, FR, PA e perfusão periférica)
2. Pesquisar pulso central
3. Se não houver sinais vitais, tratar como PCR
4. Se os sinais vitais estiverem presentes e o pulso central palpável, avaliar o estado hemodinâmico
5. Se houver comprometimento hemodinâmico (hipotensão, pulso fino, tempo de enchimento capilar aumentado),
proceder aos seguintes passos:
a. Abrir a via aérea, administrar oxigênio e ventilar, se necessário
b. Ligar o monitor de ECG ou desfibrilador e avaliar o ritmo
c. Verificar se o ritmo é lento ou rápido para idade
d. Verificar se o ritmo é regular ou irregular
e. Medir a duração do complexo QRS
i. < 0,08 segundos: complexo estreito
ii. > 0,08 segundos: complexo largo
ETIOLOGIA
As principais causas de bradiarritmias em crianças são:
− Estimulação vagal (induzida por aspiração ou intubação traqueal)
− Hipotermia
− Uso de fármacos (betabloqueadores, digital, bloqueadores de canal de cálcio)
− Acidose
− Distúrbios eletrolíticos
− Elevação aguda da pressão intracraniana
− Hipoxemia
Entre as causas cardiológicas, incluem:
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− Depressão da função de marcapasso do nó sinusal
− Bloqueio na condução atrioventricular
− Miocardites
− Transplante cardíaco
Podem ser classificadas em primarias e secundarias
PRIMARIAS
Resultante de condições congênitas e adquiridas, que lentificam a FR de despolarização espontânea diretamente nas
células do marcapasso normais do coração ou sua propagação através do sistema de condução cardíaca
EX: anormalidade congênitas no marcapasso (MC) cardíaco, lesão pós cirúrgica do MC ou do sistema de condução,
miocardiopatias ou miocardite
SECUNDARIA
Resulta de condições que alteram a função normal do coração (lentificação do MC do nó sinusal ou da condução através
da junção)
Ex.: hipoxemia, hipotermia, acidose, medicações
BRADICARDIA SINUSAL

É definida quando o ritmo tem origem no nodo sinusal, tendo onda P positiva em D1, D2, D3 e aVF. É o ritmo mais
comum pré-parada.
Causas: manobras vagais (como aspiração de vias aéreas superiores), hipertensão intracraniana, hipoxia, hipoglicemia,
hipercalemia, hipercalcemia, acidose, drogas (digoxina, betabloqueador, bloqueador de canal de Ca, morfina,
anticolinérgico), hipotensão, hipotermia, transplante cardíaco, miocardite inflamatória, hipotireoidismo, doença do nó
sinusal (síndrome bradi-taqui), febre tifoide.
Dentre as causas, destacam-se tônus vagal acentuado, distúrbios metabólicos, hipotireoidismo, hipoxemia, disfunção do
nó sinusal, pós-operatório de cirurgia cardíaca com manipulação atrial, miocardite e outras.
No ECG, encontram-se:
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− Ritmo sinusal e regular
− Ondas P semelhantes ao ritmo sinusal normal
− FC menos que o limite inferior para a idade
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES (BAV)
Há um retardo na condução ou interrupção da transmissão do impulso elétrico de origem atrial para os ventrículos, que
poderá ser pré-hisiano (localizado no nó AV) ou pós-hisiano (no sistema His-Purkinje).
O tratamento dos BAV, independentemente da causa, será o uso de marca-passo, se houver repercussão hemodinâmica.

BAV de primeiro grau

Os estímulos sinusais passam para os ventrículos, porem de forma mais lenta, aumentando o espaço PR. Pode ser devido
a doenças inflamatórias ou infecciosas do miocárdio ou à intoxicação digitálica. Deve ser tratada a causa-base.
É tipicamente assintomático e pode ser encontrado durante o sono, em “coração de atleta”, cardiopatia reumática (fase
aguda), miocardite, doença de Lyme, doença de Chagas, intoxicação digitálica, defeitos do septo atrial, anomalia de
Ebstein e distúrbios metabólicos.
Observam-se no ECG:
− Ritmo sinusal
− Para cada onda P um complexo QRS
− Aumento do PRi
BAV de segundo grau
O impulso atrial é bloqueado de forma intermitente para os ventrículos. Raro na infância. São classificados em:
− Tipo I: prolongamento progressivo do PRi ate um estimulo não sem conduzido – fenômeno de Wenckebach. O
distúrbio da condução ocorre geralmente dentro do nó AV;
− Tipo II: interrupção súbita e isolada da condução AV, sem prolongamento prévio do Pri;
− Tipo III: interrupção súbita, mas de nodo repetitivo
BAV de terceiro grau ou BAV total
Não há condução dos impulsos atriais para os ventrículos que apresentam frequências independentes.

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A contração ventricular ocorre independente dos átrios (dissiciação atrioventricular). Mesmo assim, os ritmos atrial e
ventricular são regulares, ou seja, mantem os intervalos PP e RR constantes, com a FC ventricular menor que a atrial.
O QRS pode ser estrito ou largo dependendo da localização do bloqueio.
As causas principais são:
− Congênito: QRS estreito com variação da FC durante as atividades. Pode ocorrer em coração anatomicamente
normal (RN de mãe lúpica, fibroelastase endomiocárdica e crianças portadoras de doenças de deposito) ou em
associação a defeitos como tumores intracardíacos defeitos do septo AV
− Adquirido: uma das causas mais frequentes é a correção das cardiopatias congênitas (correção de CIV, de
transposição de grandes artérias por via atrial do defeito do septo AV). Decorre também de processos
infecciosos, inflamatórios e intoxicações exógenas.
TRATAMENTO
− Suporte às vias aéreas superiores (VAS): ventilação, oxigenação
− Compressão torácica se FR < 60 e má perfusão estiver associada
− Epinefrina: deve ser administrada se a bradicardia sintomática persistir, apesar da oxigenação e da ventilação
efetivas. A dose recomendada é 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg de solução 1:10.000) por via endovenosa (EV) ou
intraóssea (IO) ou 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg de solução 1:1.000) por via endotraqueal (ET)
− Atropina: se houver suspeita de estimulo vagal ou toxicidade por colinérgicos Bloqueio atrioventricular (BAV)
a atropina está indicada. A dose é de 0,02 mg/kg, com uma dose mínima de 0,1 mg e uma dose máxima de 0,5
mg em uma criança e 1 mg em um adolescente, pelas vias EV/IO
− Marca-passo: deve ser considerado para uma bradicardia sintomática profunda refrataria, particularmente
quando causada por enfermidade cardíaca subjacente congênita ou adquirida, p. ex. disfunção do nó sinusal.
CONDUTA
Bradiarritmias com pulso
1° MOMENTO
1. Verifique FC
2. Identifique no ECG
a. FC < 60 bpm
b. Presença ou ausência de onda P
c. Duração normal ou aumentada de QRS
d. Dissociação da onda P e QRS
2° MOMENTO (MOV)
1. Via aérea pérvias e ventiladas adequadamente (pode ser com BVM)
2. Oxigenação em alta concentração
3. Instalar monitor e desfibrilador
4. Acesso vascular
3° MOMENTO
1. Determinar se existe comprometimento cardiorrespiratório grave
2. Identificar evidencias de perfusão inadequada
a. Hipotensão
b. Má perfusão de órgãos-alvo
c. Dificuldade respiratória
d. Alteração de nível de consciência
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4° MOMENTO
1. Se não houver evidencias de perfusão sistêmica inadequada, deve-se estabilizar, vias aéreas, ventilação e
circulação
2. Identificar possíveis causas
5° MOMENTO
Tratamento de causas reversíveis
6° MOMENTO
Arritmia + FC < 60 bpm + insuficiência respiratória, apenar de efetiva oxigenação e ventilação = compressões torácicas
Adrenalina: se bradicardia sintomática e persistente (apesar da oxigenação e ventilação efetivas)
Pode ter ação reduzida pela acidose e hipoxemia, indicando que a perviabilidade das vias aéreas, ventilação, oxigenação
e compressão torácicas são essenciais
A epinefrina deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos, se necessário. Dose: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg da solução
1:10.000), intravenosa ou intraóssea, ou 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg a solução 1:1.000) endotraqueal.
Diante da bradicardia persistente, pode-se realizada infusão continua de epinefrina (0,1 a 0,3 mcg/kg/minuto) ou
dopamina 2 a 20 mcg/kg/minuto, regulando-se a dose, de acordo com a resposta clinica
7° MOMENTO
Aumento do tônus vagal ou toxicidade por colinérgicos ou BAV primário
O sulfato de atropina é um fármaco parassimpaticolítico, que acelera os batimentos sinusais e atriais, e aumenta a
condução AV.
Não há nenhuma evidencia que respalde o uso rotineiro de atropina como pré-medicação para evitar a bradicardia em
IOT de emergência, sendo recomendada em situações em que exista maior risco de bradicardia e, nesta indicação, é
permitido utilizar dozes inferiores de 0,1 mg.
Um aumento exagerado da FC pode ocorrer após administração de atropina, mas este geralmente é bem tolerado no
paciente pediátrico.
8° MOMENTO
Na bradicardia persistente, deve-se realizar infusão continua de epinefrina (0,1 a 0,3 mcg/kg/minuto) ou dopamina (2 a
20 mcg/hg/minuto), regulando-se a dose de infusão pela resposta clinica
O isoproterenol, a amina simpaticomimética e a agonista beta-adrenérgico podem ser também alternativas para a
bradicardia persistente na dose de 0,1 a 1 mcg/kg/minuto.
Em casos selecionados de bradicardia causada por bloqueio cardíaco completo ou função anormal do nó sinusal, um
marca-passo de emergência pode salvar vidas.
O marca-passo transcutâneo não invasivo tem sido usado para tratar adultos com bradicardia, mas a experiencia em
crianças é limitada. Formas alternativas de estimulação de marca-passo não invasivo (transesofágico) ou invasivo
(transtorácico ou transvenoso), usualmente requerem supervisão especializada.
9° MOMENTO
Se ocorrerem outros ritmos ou PCR, deve-se recorrer a PCR
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Torre, Fabíola Peixoto Ferreira, L. et al. Emergências em Pediatria: Protocolos da Santa Casa. Disponível em: Minha
Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2013.
Fonseca, Eduardo Jorge, D. et al. Emergências Pediátricas. Disponível em: Minha Biblioteca, MedBook Editora, 2011.
PDF: Destaques das Diretrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart Association.