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CARDIO 1 – ARRITMIAS CARDÍACAS E MORTE SÚBITA

AULA 1 – TAQUIARRITMIAS
Revisão:
✔ Entre os átrios e os ventrículos, há o Nodo AV, que permite o atraso fisiológico da
condução elétrica, com que os átrios sejam acionados antes dos ventrículos.
✔ O intervalo PR normal é de 3-5 quadrados (t = 120-200 ms).
✔ QRS normal é de até 3 quadrados (t < 120 ms).
✔ O intervalo QT normal é de até 11 quadrados (t < 440 ms).
✔ Chama-se de extrassístole o batimento cardíaco “antes do tempo” esperado,
podendo ser atrial (onda P diferente + QRS estreito) ou ventricular (ausência
onda P + QRS alargado). As extrassístoles “especiais” ocorrem em pacientes com
doença cardíaca de base, e são o Bigeminismo, Trigeminismo, Extrasssitole
Ventricular Pareada, e Taquicardia ventricular. Elas não causam morte
diretamente, mas requer manejo da condição de base.

ELEMENTOS ECG SIGNIFICADO

Onda P Despolarização atrial
Complexo QRS Despolarização ventricular
Onda T Repolarização ventricular
Intervalo PR Tempo de condução AV
Intervalo QT Tempo refratário ventricular

AVALIAÇÃO BÁSICA DO ECG:

Passo 1: Avaliar a FC há várias formas: (1) FC = 1.500 / RR; (2) entre duas ondas R
= 300, 150, 100, 75, 60 bpm (já que cada Quadrado tem 5 quadrados), macete de 300
/ número Quadrados.
Passo 2: Avaliar o Ritmo, é considerado sinusal quando a Onda P positiva precede o
QRS em DII. Quando a onda P é negativa/anômala, há ritmo atrial. Quando não há
onda P e tem onda F (aspecto “serrilhado”), chama-se flutter atrial (“onda F”).
Passo 3: Avaliar QRS, se está normal (atrial) ou alargado (ventricular).
Passo 4: Avaliar RR, se está regular (TaquiSupra) ou irregular (FA).

Significados Gerais:
⮚ 🡹 iQT = maior risco de morte súbita.
⮚ Ritmo sinusal + QRS alargado = Bloqueio de Ramo, deve-se olhar o V1, estando
o QRS mais para cima (Bloqueio D) ou para baixo (Bloqueio E) – “Regra da Seta”.
⮚ Onda P diferente + QRS estreito = extrassístole atrial.
⮚ Onda P ausente + QRS alargado = extrassístole ventricular.
⮚ 01 extrassístole ventricular + 01 sinusal = Bigeminismo.
⮚ 01 extrassístole ventricular + 02 sinusais = Trigeminismo.
⮚ 02 extrassístoles ventriculares juntas = EV Pareada.
⮚ ≥ 3 extrassístoles ventriculares juntas = Taquicardia Ventricular, que pode ser
Sustentada ou Não-Sustentada (duração < 30 seg + estabilidade hemodinâmica).
É monomórfica (QRS iguais) ou polimórfica (QRS diferentes – risco PCR!). Um
tipo especial de polimórfica é a Torsaide de Pointes (aspecto em “rosca”, com 🡹
iQT), tipicamente desencadeada por anti-arritmicos que alargam iQT.
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Obs.: Uma extrassístole em uma área de fibrose (IAM prévio), gera um circuito de
reentrada, que é o principal mecanismo das taquiarritmias (Flutter, Fibrilação atrial,
Taquisupra, etc.), desviando o estimulo elétrico para a área lesada que conduz melhor
o impulso elétrico. A vantagem é que, por esse mecanismo, o choque elétrico é
efetivo para reverter o quadro.

1. FIBRILAÇÃO ATRIAL
Definição ECG: é uma taquicardia sem onda P + QRS estreito + RR irregular,
indicando múltiplos circuitos de reentrada nos átrios. Logo, quem comanda a FC
ventricular é o Nodo AV. A linha de base costuma estar irregular e oscilando
(“feia”, diferente do flutter), devido a despolarização elevada dos átrios.

Etiologia: as principais causas de FA são HAS, ICC ou doença valvar, identificadas

pelo ecocardiograma. Se o eco estiver normal, pensar em tireotoxicose (dosar TSH).
Tipos: FA paroxística (dura < 7 dias) ou persistente (dura > 7 dias) e permanente
(superior a 1 ano ou refratária).
Consequências: baixo débito (alta FC e perda da capacidade contrátil dos átrios) e
Tromboembolismo (estase do sangue atrial, especialmente se > 48h).
Risco de Tromboembolismo: avaliado pelos critérios mnemônicos CHA2DS2VAS,
que são Congestão, Hipertensão, Age > 75 (+2 pontos), Diabetes, Stroke e AVi (+2
pontos), Vasculopatia, Age > 65, Sexo feminino.
- Uma pontuação ≥ 2 = anticoagulação sempre.
- Uma pontuação ≥ 1 = anticoagulação preferencial.
- Uma pontuação de 0 = anticoagulação não necessária (na prática pouco feito).
Tratamento: para todas as taquiarritmias instáveis, o tratamento é cardioversão
elétrica (choque sincronizado). Já na FA estável, o tratamento consiste no controle da
FC e/ou no controle do ritmo. Para o primeiro faz anticoagulação (Rivaroxaban1,
Warfarin2) + redução da FC (b-bloqueador, antagonistas Ca, digitálico) com meta
de < 110 bpm em repouso, sendo o mais utilizado na prática.
A reversão do ritmo está indicada nos casos refratários ou 1° episódio, com tempo
superior a 48h, sendo necessário realizar um ECO prévio para descartar trombos. Na
ausência destes, pode ser feita a reversão com Amiodarona em ambiente de
internação hospitalar, sendo obrigatório manter anticoagulantes pelas primeiras 4
semanas no mínimo, pelo risco ainda presente de trombose.
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Atualmente são os de escolha para a maioria dos casos.
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1° escolha para doença valvar e DRC grave.
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2. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Definição ECG: um diagnóstico diferencial relevante da FA, se apresenta com os
achados no ECG de sem onda P + QRS estreito + RR regular. Ocorre 70% das
vezes por reentrada nodal (quando há via alfa de condução nodal) e 30% por
reentrada via acessória (não pela via alfa e beta, mas por uma entrada diferente no
VE – com onda P negativa em DII). Costuma ser benigna e ocorrer em situações de
estresse/emoção, principalmente mulheres e crianças.

S. Wolff-Parkinson-White: é uma síndrome de reentrada de via acessória, com

achados no ECG de onda delta + PR curto, por pré-excitação ventricular.

Tratamento: cardioversão se instável, Manobra vagal se estável (Valsalva ou

Compressão de seio carotídeo), sendo que se não resolver é feito Adenosina.

3. FLUTTER ATRIAL
Definição ECG: presença de ondas F (negativas) em DII, DIII e aVF, com aspecto de
serrilhado da linha de base.

Tratamento: é uma arritmia fácil de reverter com choque, mas difícil de reverter com
fármacos, logo, tanto para estável e instável é feito cardioversão elétrica. Para
quadros > 48h ou HMP de FA, deve ser feito ECO para descartar trombose. Nos
refratários, pode ser feita ablação curativa.
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RESUMO PARA PROVA:

Quadro Clínico Diagnóstico Conduta no Estável*
Mulher jovem ou criança Taqui Supra Manobra vagal / Adenosina
DPOC Taqui Atrial Multifocal Principal DD FA, mas tem P
Idoso e IAM Taqui Ventricular Amiodarona
Coronariopata,
FA 🡻 FC + anticoagulação
Valvulopatia, Tireotoxicose
Ondas F Flutter Atrial Cardioversão
iQT longo Torsade de Pointes Sulafto de Mg / Cardioversão
* Para qualquer caso de instável = cadioversão.

AULA 2 – BRADIARRITMIAS E PCR

1. BRADIARRITMIAS
Definição: as bradiarritimas são as arritmias que ocorrem com FC < 60 bpm, sendo
os principais representantes desse grupo os Bloqueios Atrio-Ventriculares (BAV),
além de Bradicardia Sinusal.

1.1 BRADICARDIA SINUSAL:

Definição ECG: é a presença de onda P positiva D2 + QRS para cada P + iPR
normal + FC < 60 bpm.
Conduta: os casos assintomáticos não requerem tratamento, tipicamente encontrado
em pessoas com sintomas vagais ou em atletas. Já para casos sintomáticos (cefaleia,
náuseas, etc.) é feito Atropina 0,5 mg/3-5 min (máx. 3 mg). Para casos refratários,
pode ser feito Marca-passo ou Adrenalina ou Dopamina.

1.2 BAV T IPO I:

Definição: é um BAV “benigno”, ocorrendo acima do Feixe de His, não chegando
bem a ser um “bloqueio” em si, mas uma diminuição da velocidade de condução
elétrica do nodo AV. Logo, nunca bloqueia de fato, só demora.
ECG: onda P positiva D2 + QRS p/ cada P + iPR > 5 quadrados.
Conduta: assintomático faz nada, sintomático com Atropina.

1.3 BAV T IPO II:

Mobitz I = é uma BAV “benigno”, com onda P positiva D2 + SEM QRS p/ P (as
vezes bloqueia) com iPR progressivamente maior antes do BAV (fenômeno de
Wenckebach). Assintomático faz nada, sintomático com Atropina.
Mobitz II = é um BAV “maligno”, com onda P positiva D2 + SEM QRS p/ P (as
vezes bloqueia) com iPR normal (fenômeno de Hay). Assintomático faz nada,
sintomático usa Marca-passo.

1.4 BAV T IPO III (TOTAL):

Definição: é um BAV “maligno”, ocorrendo dentro/abaixo do Feixe de His, sempre
bloqueando os estímulos atriais no Nodo AV, fazendo com que os ventrículos
assumam a função de marca-passo.
ECG: disjunção do P – QRS (onda P entra e sai do QRS).
Conduta: tipicamente Marca-passo.
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2. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Definição: é a cessação súbita da circulação, tipicamente uma sensação relatada pelo
paciente.
Diagnóstico: feito clinicamente pela tríade de irresponsividade + respiração
agônica (gasping) ou apneia + ausência pulso > 10 seg em grandes artérias.
Manejo: inicialmente chamar por ajuda + realizar o BLS (Basic Life Support), com
o C-A-B-D (Circulação – Airway – Breathing – Disable), similar ao ATLS.
1. Compressão Torácica 5-6 cm, 100-120 p/min, permitindo recuo1.
2. Via Aérea: extensão cervical + elevação do queixo (Chin-lift + Jaw-Thrust).
3. Ventilação boca-boca ou Ambu, no ritmo 30x2 (troca a cada 5 ciclos).
4. Desfibrilação se ritmo for chocável (FV e TV sem pulso), choque único bifásico
(200 J) ou monofásico (360 J).
5. Reiniciar RCP, mínimo 5 ciclos 30x2.
6. Checar ritmo.
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Nos pacientes afogados é feito 2 ventilações de resgate antes das compressões.
Pós-BLS: se ainda o ritmo permanecer chocável, inicia-se o ACLS.
1. VA avançada: IOT ou máscara laríngea (checar com capnografia, prognóstico
ruim se ETCO2 < 10 mmHg por > 20 min de RCP). Feito isso, não precisa mais
manter 30x2, sendo agora assíncrona com 8-10x/min. A cada 2 min troca quem
realiza as compressões.
2. Acesso venoso calibroso periférico ou intra-ósseo.
3. Tratar arritmia: para os ritmos chocáveis
⮚ Ritmos Chocáveis (FV; TV sem pulso) = após 2° choque é feito Adrenalina 1mg a
cada 3-5 min; após 3° choque é feito Amiodarona 300mg ou Lidocaína 1 mg/kg.
⮚ Ritmos Não-Chocáveis (Assistolia; AESP) = na assistolia deve ser iniciado o
protocolo da “linha reta” (checar Cabo, aumentar Ganho, mudar Derivação).
Confirmado assistolia ou AESP, é feito Adrenalina 1mg a cada 3-5 min.
4. Identificar e Corrigir Causas (5 Hs + 5 Ts):
Hidrogênio (acidose) Trombose coronariana (IAM)
Hipo/hiperK TEP
Hipovolemia Toxinas
Hipotermia Tamponamento
Hipóxia Tensão Pneumotórax
5. Cuidados Pós-PCR: manter a Sat O2 ≥ 94% com a menor FiO2 possível, e manter
a PAS > 90 e PAM ≥ 65. Se o paciente se mantém em coma, deve-se considerar
hipotermia (T 32-36°C) por 24h.

RESUMO ECG:
RESUMO ECG
FA Ausência onda P + QRS estreito + RR irregular
TAQUI SUPRA Ausência onda P + QRS estreito + RR regular
S. WPW Onda delta + iPR curto
Flutter Atrial Ondas F (negativas) em DII, DIII e aVF
Bradicardia Onda P posit. D2 + QRS para cada P + iPR normal + FC < 60 bpm.
Sinusal
BAV 1 Onda P posit. D2 + QRS p/ cada P + iPR > 5 quadrados
BAV 2 Mobitz I Onda P + SEM QRS p/ P + iPR progressivamente maior
BAV 2 Mobitz II Onda P + SEM QRS p/ P + iPR normal
BAVT Disjunção do P – QRS (onda P entra e sai do QRS).
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