a)Classificação

A fisiopatologia das bradiarritmias é simples: há um problema no marca-passo principal

(células do nó sinusal ou sinoatrial, localizadas na porção superior do átrio direito) e, assim,
outras células passam a controlar o ritmo.

As bradiarritmias podem ser divididas, de acordo com a localização destas outras células, em
supra ou infra-hissianas.
1.Supra-Hissianas: Benignas / FC mais próxima de 60 / Poucos sintomas / Respondem bem a
atropina / Ex: Bradicardia sinusal, BAV1o grau
2.Infra-Hissianas: Malignas / FC mais baixa / Bastante sintomas – síncope, tontura, dor torácica
/ Não respondem bem a atropina / Ex: BAV2o grau, BAVT

b)Tipos de Bradiarritmias
1.Bradicardia sinusal
Característica: FC < 60 + Ritmo sinusal
Etiologia: Pode ser fisiológica (atletas, durante o sono) ou patológica (HIC [lembrar da tríade
de Cushing com hipertensão, bradicardia e bradipneia], IAM de parede inferior,
medicamentos como B-bloqueadores, Digoxina, Verapamil, Amiodarona)
ECG:

2.Pausa Sinusal
Características: FC < 60 + Ausência de onda “p” em um intervalo
Etiologia: Pode ser benigna (<3s / estímulo vagal ou drogas como beta-bloqueadores) ou
maligna (>3s).
ECG:
3.Doença do nó sinusal
FC < 60 + Pausa sinusal, que pode ser prolongada (>3s), mas sem haver onda p que não
conduz, o que seria um bloqueio.
Etiologia: Degenerativa (mais comum), Genética (autossômica dominante) e IAM/Chagas
Tratamento: Marca-passo definitivo do tipo AAI ou DDI

4.Ritmos de Escape
>Ritmo de Escape Atrial ou Idioatrial
Há outro foco de estímulo elétrico no próprio átrio. Assim, a FC é próximo de 60 e trata-se de
doença benigna – é bem comum nos atletas.
O ECG irá mostrar uma pausa sinusal seguida de uma onda “p” negativa, além de QRS estreito.

>Ritmo de Escape Juncional ou Idiojuncional

Há outro foco de estímulo elétrico na entre o átrio e o ventrículo, incluindo o nó
atrioventricular. Também é benigno.
O ECG irá mostrar uma pausa sinusal seguido de uma onda “p” retrógrada, depois do QRS, que
também é estreito.

>Ritmo de Escape Ventricular ou Idioventricular

Há outro foco de estímulo elétrico no ventrículo. Aqui já costuma ter uma FC bem baixa e ser
maligno, com associação com BAV de 2º ou 3º grau.
O ECG irá mostrar uma pausa sinusal seguida de um QRS mais largo.

5.BAV
>BAV de 1º grau
FC < 60 + Aumento do PR (>5 quadradinhos ou 200 ms)
É benigno.

>BAV de 2º grau Mobitz I

FC < 60 + Onda “p” bloqueada após aumento progressivo de PR. Na ausculta, há um ritmo
irregular seguido por um batimento cardíaco cada vez menos intenso, o que chamamos de
fenômeno de Wenckebach.
É benigno.
>BAV de 2º grau Mobitz II
FC < 60 + Onda “p” bloqueada sem aumento progressivo do PR.
Já é maligno.

>BAV de 2º grau 2:1

FC < 60 + Sequência de 1 onda “p” que conduz e 1 onda “p” que bloqueia
É tratado como maligno, visto que há dificuldade em estabelecer se trata-se de um Mobitz tipo
I (paciente mais jovem, sem sintomas) ou tipo II (paciente mais idoso, com comorbidades e
com sintomas).

>BAV avançado
FC < 60 + Sequência de 1 onda “p” que conduz e várias ondas “p” que bloqueiam
É maligno.

>BAVT ou BAV de 3º grau

Etiologias: Congênita (LES) ou Adquirida (IAM, Cardiomiopatias, Chagas etc)
FC < 60 + Dissociação de onda “p” com QRS, visto que não há mais nenhuma onda “p”
conduzindo + Intervalo PP e RR regular
É maligno.
c)Conduta na Emergência
>Estável
MOVE +
Observação e Encaminhamento ao Especialista para investigação (Holter, Teste ergométrico)

>Instável (Síncope, Dor Torácica Típica, Diminuição de pressão etc)

MOVE +
1.Atropina 1mg a cada 3-5 minutos, podendo repetir 3x
2.Marca passo transcutâneo ou, na indisponibilidade, Dopamina ou Adrenalina
3.Marca passo venoso

>Particularidades BAVT
1.Vamos direto para o marca passo transcutâneo e seguimos logo para o marca passo
definitivo
2.Se BAVT por IAM de parede inferior, é possível regressão, daí esperamos 14 dias antes de
colocar o definitivo

d)Marcapassos
1.Indicações: BAV a partir de 2º grau Mobitz II / Doença do nó sinusal / Bradiarritmias instáveis
e refratárias a atropina

2.Marca passo transcutâneo

>É temporário, podendo ficar algumas horas
>Para a prova prática, ver como colocá-lo

3.Marca passo venoso

>É temporário, podendo ficar até um mês
>É colocado como CVC até a ponta do ventrículo direito

4.Marca passo definitivo

>Tem um dispositivo implantado e um ou dois eletrodos, nas câmaras direitas. É o que irá
determinar uma ou duas espículas antes do QRS.
>Como a despolarização se inicia no lado direito, é comum temos um BRE gerado – QRS
alargado e predominantemente negativo.
Veja imagem com o dispositivo e os dois eletrodos.

Veja imagem com um BRE gerado e uma espícula – trata-se de um marcapasso unipolar.

Veja imagem com duas espículas, uma antes do “p” e uma antes do “QRS” – trata-se de um
marcapasso bipolar.

E as malditas letras?
A 1ª letra do marcapasso indica a câmara estimulada (A = átrio / V = ventrículo / D = ambos)
A 2ª letra do marcapasso indica a câmara que sente o estímulo (idem)
A 3ª letra do marcapasso indica o comportamento dele (T = ativar / I = inibir / D = ambos)

Dentre os marcapassos, temos:

1.Marcapasso VVI (Estimulação ventricular monocâmara)
Indicado: BAV
Contra-indicado: Doença do nó sinusal, Síndrome do marcapasso (síndrome com clínica após
uso)

2.Marcapasso AAI (Estimulação atrial monocâmara)

Indicado: Doença do nó sinusal, Síncope neurogênica
Contra-indicado: BAV
3.Marcapasso DDI (Estimulação de dupla câmara sem deflagração do ventrículo pelo átrio)
Indicado: Doença do nó sinusal, Síncope neurogênica
Contra-indicado: BAV