Bradiarritmias

INTRODUÇÃO
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Para contar a frequência no ECG, lembre-se: encontrar um complexo QRS e contar quantos quadradões até o
próximo QRS. Dividir 300 pelo número de quadradões, essa é a FC.

• Quando o intervalo RR é irregular, a frequência cardíaca não pode ser contada desta maneira. Quando o
RR é irregular: (1) Contar 15 quadradões, (2) contar quantos QRS dentro desse intervalo, (3) multiplicar o
numero de complexos QRS do intervalo por 20, essa será a FC.
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Bradiarritmia é caracterizada por uma freqüência cardíaca menor que 60 bpm, classicamente, mas, na maioria das
vezes, os sintomas só se apresentam com uma FC menor que 50 bpm. ACLS classifica bradiarritmia como FC <
50 bpm, porque na bradiarritmia, o que importa mesmo é haver sintomatologia associada!

• Condições físicas boas podem gerar bradicardia de repouso, que não é bradiarritmia, porque não tem
sintomatologia associada.

• Se houver clínica, desde cefaleia, sincope ou dor precordial, não interessa se a FC for menor que 60 ou
50, é uma bradiarritmia. Sincope provocada por arritmia - Sincope de Stoke Adams

BRADICARDIA SINUSAL
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Bradicardia encontrada no ECG requer que seja feita a definição dessa bradicardia como sinusal ou não.
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Lembrar que a bradicardia sinusal é a bradiarritmia mais comum da prática médica.
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Para verificar se a bradicardia é sinusal

(1) verificar se o estímulo nasceu no nó sinusal, ou seja, se existe onda P positiva em D2;

(2) verificar se cada onda P positiva em D2 gera uma onda de despolarização ventricular QRS;

(3) verificar se a velocidade de chegada do estimulo gerado no nó sinusal ao ventrículo é adequada, ou

seja, se o intervalo PR é de 120 a 200ms, ou até 1 quadradão.

Bradiarritmias

Sem sintomatologia Observar

Tratar!
• ATROPINA - Droga que interage com receptores parassimpáticos atriais -
0,5 mg a cada 3-5 minutos, não ultrapassando 0,04mg/kg (em média
3mg).
Com sintomatologia • Ultrapassando a dose máxima, causa bradiarritmia

• Se não houver resposta, marcapasso

• Se não houver marcapasso, drogas que estimulam o coração como um
todo: adrenalina ou dopamina em doses altas.
OBS: NÃO pode usar noradrenalina (vasopressora, atua muito mais nos vasos)
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)
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O BAV é a bradiarritmia que mais cai em provas.
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Bloqueio elétrico à transmissão do estimulo gerado no átirio aos ventrículos. O bloqueio pode acontecer acima do
feixe de His, dentro ou abaixo do feixe de His.

Alentecimento do estímulo, mas ele chega ao ventrículo

BAV de 1° grau Responde a atropina
Supra-hissiano
Estímulo atrial hora chega ao ventriculo, hora não
BAV de 2° grau chega, pode responder ou não a atropina
• Mobitz tipo I - responde

• Mobitz tipo II - não responde

Estimulo atrial nunca chega ao ventrículo

BAV de 3° grau Ventrículo assume a função de marcapasso
Não responde a atropina
Infra-hissiano

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BAV alto - supra-hissiano

• BAV do bem! Pois aqui há receptores para atropina nos átrios, que respondem a essa droga.

• O protótipo do bloqueio do bem é o BAV de 1° grau - o estimulo que nasce no átrio chega ao ventriculo,
mas o que acontece é uma redução na velocidade, um alentecimento. Não chega a ser um bloqueio
completo! “P” demora a chegar o QRS.

• O BAV de 2° grau Movitz tipo I responde a atropina - o bloqueio ocorre de forma esporádica. O traçado
eletrocardiografico mostra algumas ondas P sem QRS.
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BAV baixo - infra-hissiano

• BAV do mal! Não adianta administrar atropina, esse tipo de bloqueio não responde a essa droga porque
não há receptores para ela.

• O protótipo do bloqueio do bem é o BAV de 3° grau - nenhum estímulo gerado no átrio chega até o
ventrículo. Como o marcapasso cardíaco é o no sinusal e seus estímulos não chegam ao ventriculo, o
ventrículo assume a função de marcapasso.

• O BAV de 2° grau Movitz tipo II não responde a atropina - o bloqueio ocorre de forma esporádica. O
traçado eletrocardiografico mostra algumas ondas P sem QRS.

BAV NO ECG

Onda P positiva em D2
BAV de 1° grau Cada onda P é seguida de um QRS
onda P demora a chegar no ventrículo Onda P é separada por 5 quadradinhos (1 quadradao) ou mais do QRS
PR > 200ms
 BAV NO ECG

Onda P positiva em D2
Nem toda onda P é sucedida por um QRS
BAV de 2° grau
MOVITZ tipo I O intervalo PR é cada vez mais alargado antes da onda P bloqueada e
intervalo PR aumenta progressivamente quando a onda P é bloqueada, não há complexo QRS - fenômeno de
a cada batimento até que o impulso atrial Wenckebach.
não é conduzido
A condução nodal AV é retomada no batimento seguinte, e a sequência
se repete.
Onda P positiva em D2
Nem toda onda P é sucedida por um QRS
BAV de 2° grau O intervalo PR é normal, constante
MOVITZ tipo II A onda P é bloqueada de forma abrupta - sem aviso - sem Wenckebach
intervalo PR é constante e o impulso não Esse fenômeno é chamado de fenômeno de Hay
é conduzido intermitentemente
Batimentos deixam de ser conduzidos intermitentemente e os
complexos QRS deixam de ser registrados, geralmente em um ciclo
repetitivo a cada terceira (bloqueio 3:1) ou quarta (bloqueio 4:1) onda P.

"Ondas P entram e saem do QRS”, as vezes sobem na onda T

BAV de 3° grau Não existe nenhuma comunicação elétrica entre átrios e ventrículos e
Átrio e ventrículo estão em ritmo não há qualquer relação entre ondas P e complexos QRS - dissociação
diferente, não estão conversando AV.
A função cardíaca é mantida por marca-passo ventricular.

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O tratamento depende do tipo de BAV:

• BAV do bem, 1° grau ou Mobitz tipo I - trata-se igual à bradicardia sinusal.

BAV de 1° grau ou BAV de 2° grau Mobitz tipo I

Sem sintomatologia Observar

Tratar!
• ATROPINA - Droga que interage com receptores parassimpaticos atriais -

0,5mg a cada 3-5 minutos, não ultrapassando 0,04mg/kg (em média 3mg).
• Ultrapassando a dose maxima, causa bradiarritmia
Com sintomatologia
• Se não houver resposta, marcapasso

• Se não houver marcapasso, drogas que estimulam o coração como um

todo: adrenalina ou dopamina em doses altas.

• Não pode usar noradrenalina (vasopressora, atua muito mais nos vasos)

• BAV do mal, Mobitz tipo II ou BAV de 3° grau - esses tipos de BAV podem evoluir com assistolia! Logo,
a manifestação clínica aqui pode ser a parada cardiaca, o que exige o tratamento independentemente dos
sintomas e não responde a atropina.

BAV de 2° grau Mobitz tipo II ou BAV de 3° grau

Independentemente
de haver sintomas ou Tratar
não • Marcapasso!
MARCA-PASSO
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MARCAPASSO EPICÁRDICO - utilizado em cirurgias com tórax aberto.
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MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO - pás adesivas facilmente posicionadas na região antero-lateral do tórax. No
aparelho, escolhe-se a frequência e a intensidade do choque que atravessa as pás. Para verificar se o choque está
suficiente, a frequência cardíaca dele no ECG deverá ser a que foi colocada no aparelho.

• Fentanil - droga cardioestável com boa potência analgésica - Analgesia deverá ser utilizada para que o
paciente suporte os choques.

• Marcapasso transcutâneo é utilizado para estabilização do paciente, devendo então, com calma, ser
passado o transvenoso.
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MARCAPASSO TRANSVENOSO - por punção venosa jugular ou subclávia, sendo a melhor aquela que o
profissional souber puncionar melhor.

• O cabo fica no Ventriculo Direito, sendo o estímulo realizado diretamente no VD, um choque leve.

• Não enseja o uso obrigatório de fentanil para analgesia, mas pode ser realizada, se necessário.
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MARCAPASSO DEFINITIVO - a unidade geradora de marcapasso mais utilizada é o marcapasso tricameral (um
cabo no átrio direito e outro nos dois ventrículos), porque mantém a sincronia atrioventricular.

• Quando há indicação de marcapasso e fibrilação atrial, não há necessidade de respeitar a sincronia

atrioventricular, afinal o átrio não bate mais! Nesta situação se passa o marcapasso definitivo sem o cabo
do átrio, somente nos ventriculos.
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Questão clássica pergunta se o marca-passo a ser passado deve ser temporário ou definitivo. A condição de base
é que dirá o período pelo qual o marca-passo deverá permanecer instalado.

• Por exemplo, se a indicação foi por bloqueio atrioventricular por uma condição definitiva, Doença de
Chagas, o MP deverá ser definitivo; se for por uma condição temporária e tratável, intoxicação por
betabloqueador, o MP devera ser temporário.

• Se o paciente possui duas condições que indicam o marca-passo, uma temporaria e outra definitiva,
passa-se o MP temporário e, após o tratamento da condição temporaria, verifica-se se a condição
melhorou ou se ainda há indicação de MP. Exemplo: paciente com chagas e intoxicação por
betabloqueador com bloqueio AV, passo o MP temporário, verifico se o BAV melhorou após a
desintoxicação do betabloqueador, se houve melhora, retiro o MP, se persiste o BAV, significa que o que
causa o BAV é a própria doença de chagas, então, passo o MP definitivo.