AULA 6 – Taquiarritmias 30/08 QRS: estreito ou largo?
– lembrando que cada
Nas taquiarritmia, tirando as particularidades de
ter que conhecer todos os ritmos, isso cai tanto
na pratica como na prova teórica. Na pratica, é
muito parecida com a bradi, o que importa é se
o paciente está estável ou instável e saber
diferenciar os ritmos.
Um ritmo para ser sinusal ele tem que ter onda
P, e essa onda P tem que ser positiva em D2, D3,
AVF, e negativa em AVE. Se o ritmo tiver onda P,
mas a onda P não tiver essa característica, então
essa onda P não foi originada no nodo sinusal,
então não podemos dizer que o ritmo é sinusal,
para se sinusal essa onda P tem que preceder o
complexo QRS e ser positiva nas derivações que
veem parede inferior, em D2, D3, AVF, e negativa
em AVE. Essa informação é importante pois
vamos ver vários ritmos que não tem onda P.
TAQUICARDIA SINUSAL
Quando falamos em arritmia, taquiarritmia,
falamos de um ritmo em que a frequência
cardíaca é maior que 100bpm, isso
considerando que os valores normais são entre
50 e 100bpm, por isso valores maiores são
taquiarritmia.
Mas o que realmente importa no ACLS é se essa
taquiarritmia vai causar sintomas de
instabilidade no paciente.
Como identificar uma taquiarritmia
Esse é um macete, que segue a regra, não serve
para todos os casos pois existem exceções, mas
a regra é essa. Para um paciente que tem a
frequência cardíaca > 100bpm, a primeira coisa
que temos que analisar é o QRS, saber se ele é
estreito ou se ele é largo.
quadradinho na longitudinal mede 40
milissegundos.
Estreito (<0,12 s – menor que três quadradinhos
ou <120 milissegundos): taquiarritmia
supraventricular
Largo (>0,12 s – maior que três quadradinhos ou
>120 milissegundos): taquiarritmia ventricular ou
supraventricular com condução aberrante
Quando o QRS é largo, ate que se prove o
contrário, nós estamos falando de uma
taquiarritmia ventricular. Aí vamos ver se essa
taquiarritmia tem pulso ou não tem, logicamente
vai ter, se não tiver, é parada, PCR.
Ai essa taquiarritmia supra ventricular pode ser
polimorfa ou monomorfa. Monomórfica é
quando os complexos QRS são iguais e polimorfa
é quando são diferentes. Então quando
analisamos o QRS, nos já conseguimos saber
onde que esse ritmo se originou.
TAQUIARRITMIA MONOMORFICA
TAQUIARRITMIA POLIMORFICA
Existe também uma taquicardia com o QRS largo
que é originada acima do ventrículo, essa se
chama taquicardia supraventricular com
aberrância.
A taquiarritmia supraventricular com
aberrância é uma taquiarritmia que originou um
estimulo elétrico acima do ventrículo, mas ela
tem algum distúrbio de condução, então o QRS
alargou. Se lembrarmos sobre bloqueio de
campo que deixa o QRS alargado, então um
paciente com uma taquiarritmia originada
acima do ventrículo, e esse paciente tem algum
problema no sistema de condução, ele pode ter
alguma taquiarritmia com o QRS alargado.
Se na emergência chegar um paciente com
taquiarritmia e nós não soubermos os critérios
de Brugada, os critérios de Vereckei ou os
critérios dos Santos, e não sabemos se vamos
tratar TV ou uma taquicardia supraventricular
com aberrância vamos tratar como TV, que é o
mais comum, ate porque a chance de uma TV
matar é muito maior, então sempre tratar toda
taquiarritmia com o QRS alargado como uma
TV.
Mas isso dá taquicardia supraventricular com
aberrância não é cobrado em pratica, o que é
cobrado é se sabemos diferencia um ritmo
ventricular e um não ventricular e se o paciente
está estável ou não.
Pois bem, quando nós analisamos um QRS e ele
é estreito, significa que aquele ritmo ele girou
acima do ventrículo, ou seja, é supraventricular,
e se ele estiver com ritmo acima de 100bpm, é
uma taquicardia supraventricular.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Se o QRS for largo, é uma taquicardia ventricular,
ate que se prove o contrário. Por isso a
importância de avaliar os dois lados. Se é estreito
é supraventricular, se é largo é ventricular.
Ritmo: regular ou irregular:
Tá, mas não é so isso, sendo largo, é uma
taquicardia ventricular até que se prove o
contrário, mas se for estreito, tem mais dois
caminhos. O R-R irregular ou o R-R regular.
Então considerando isso, se o R-R for irregular,
ate que se prove o contrário, é uma fibrilação
atrial.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
A fibrilação atrial funciona de forma semelhante
a uma fibrilação ventricular, são vários focos
disparando dentro do átrio ao mesmo tempo e
conduzem focos diferentes, então o ritmo atrial
fica irregular.
Há onda P visível?
Se tiver onda P, ate que se prove o contrário, é
sinusal ou atrial (quando temos um foco
diferente do nodo diferente do sinusal, mas gera
onda P).
Se não tiver onda P, a próxima pergunta é tem
onda F? se sim, é um Flutter atrial, se não tiver, é
uma taquicardia supraventricular com
reentrada nodal.
FLUTTER ATRIAL
Resumindo: se o QRS for estreito < 0,12 segundos,
e o QRS largo > 0,12 segundos. Se o QRS dor
estreito, vamos ver se o R-R é regular, ou se é
irregular.
TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITO
TAQUICARDIA SINUSAL
Uma taquicardia que acontece controlada pelo
nodo sinusal, de QRS estreito, o QRS só vai ser
largo quando houver aberrância de condução, e
normalmente ela nunca vai ser a causa de um
problema, não e a taquicardia sinusal que vai
causar a instabilidade no paciente, pois ela é
sempre a consequência do problema. Se
chocarmos uma taquicardia sinusal vamos
piorar o problema. Ela pode ser consequência de
uma hipoxemia, hipovolemia, hipertermia,
tromboembolismo pulmonar, choque séptico,
choque cardiogênico, choque distributivo,
choque hipovolêmico, dor de qualquer tipo,
hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, bala,
infarto, cafeína, cocaína, exercício físico, medo,
ansiedade, nicotina. Basicamente, a taquicardia
sinusal nunca é a causa, sempre a consequência.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Taquiarritmia supraventricular com QRS estreito
e gerada acima do ventrículo e com R-R
irregular. Além do R-R irregular, a linha de base
é toda tremida, essas são as ondas atriais
geradas pelos vários focos despolarizando ao
mesmo tempo na fibrilação atrial. Quando é
uma fibrilação atrial recente, essa linha de base
treme mais, quando já é uma fibrilação atrial
mais antiga a linha treme menos.
passar os 300, ele deixa passar a cada duas F
um QRS, então ao frequência das ondas F é de
300, mas a frequência ventricular é de 150, pois
o nodo sinusal não deixa passar os 300.
Normalmente a frequência é de 150, o R-R tende
a ser regular.
TAQUICARDIA VENTRICULAR POR REENTRADA NODAL
Taquicardias de QRS estreito, não há onda P, não há
onda F, o R-R é regular, que também é chamada de
taquisupra. Essa taquiarritmia acontece pois pode ser
que dentro do próprio nó AV comece a girar o circuito,
aí esse circuito dispara para cima e para baixo, e aí ele
depolariza o átrio de baixo pra cima e o estimulo desce
pro ventrículo. Mas como o estimulo ainda saiu do nó
AV, o QRS ainda é estreito.
TRATAMENTO
Quando falamos de taquiarritmia, o que interessa não
é se o QRS é estreito ou alargado, o que interessa é se o
paciente está estável ou instável. A única taquicardia
que não devemos tratar a própria taquicardia é a
taquicardia sinusal, onde nos vamos atras da causa
para trata-la. As outras nós vamos nos perguntar, esse
paciente está instável por conta da taquiarritmia?

FLUTTER ATRIAL

Taquiarritmia de QRS estreito, ou seja, foi gerada

acima do ventrículo. A linha do Flutter parece um
cerrote, essas são as ondas F. Essas ondas são
formadas pois no Flutter existe um foco único
que normalmente acontece perto do nó AV, aí
esse único foco despolariza os átrios, mas ele
despolariza de baixo pra cima, enquanto o nodo
sinusal de cima pra baixo.

Como o átrio é despolariza de baixo pra cima,
quando coloca um observador lá no pé, que é o
D2, ele vai ver essa onda negativa. Normalmente
esse foco roda na frequência de 300bpm por
minuto, ou seja, essa onda F tem uma frequência
de 300bpm por minuto, mas o nó AV tem fibras
de condução mais lenta, então ele não deixa
Se o paciente estiver instável por conta da
taquiarritmia, a conduta é cardioversão elétrica, se o
paciente estiver estável, é monitoração de frequência se
taquicardia supraventricular (QRS estreito) e se
taquicardia ventricular (QRS largo) é amiodarona.
Se chega um paciente na emergência com queixa de
palpitação, então vamos fazer a avaliação primaria,
oxigênio se precisar, monitorar, acesso venoso e se o
paciente estiver estável ou não tão grave, vamos tentar
fazer um eletro de 12 derivações, para saber em qual
daqueles ritmos o paciente se encaixa. Se o paciente
chegar muito grave, com uma taquiarritmia que não é
sinusal, não importa se o QRS é estreito ou largo, pois
vamos cardioverter de qualquer jeito.
Ou seja, o eletrocardiograma não deve atrasar a
cardioversão elétrica se o paciente estiver muito
instável. Lembrar que se for sinusal não adianta
cardioverter.
Os critérios de instabilidade são diminuição da pressão,
da consciência, sincope, diminuição da perfusão, dor
torácica, dispneia. O que indica a cardioversão elétrica
é a instabilidade hemodinâmica, só vamos cardioverter
o paciente instável.
Ao cardioverter, vamos lembrar de OSASCO:
O – Orientar o paciente caso ele esteja consciente. O
senhor está com uma taquiarritmia e vamos ter que
colocar o senhor pra dormir e vamos dar um choquinho,
e jaja o senhor fica bem e já pode ir pra casa.
S – Sedar. Tropofol, midazolan, diazepan e analgesia.
Morfina, fentanil.
A - Ambusar. Quando o paciente é sedado cai a língua,
então precisamos organizar para poder ambusar ele. E
lembrar de deixar o material de intubação preparado
pro caso de precisar.
S – Sincronizar. A diferença da cardioversão para a
desfibrilação é que na cardioversão temos que
sincronizar o ritmo para o choque, o aparelho mostra
pinguinhos em cima do QRS, pois o choque é dado em
cima do QRS. Sincronizando, diminui as chances de
degenerar com uma fibrilação. Quando chocamos a
esmo, faz um fenômeno chamado R sobre P. Sync.
C – Cardioverter. Depois de cardioverter o paciente tem
três possibilidades, que são, cardioverter mesmo,
continuar com o ritmo que estava, aí aumentamos a
carga e fazemos o OSASCO de novo, ou evoluir com
fibrilação ventricular.
O – Observar os riscos. Se formos cardioverter
novamente temos que sincronizar de novo, pois o
aparelho já sai automático do modo de sincronização,
pois ele já assume que o paciente pode sair com FV e
precisar do modo desfibrilador.
OBS: taquicardia sinusal a conduta é tratar a causa.
Na fibrilação atrial se o paciente estiver instável vamos
fazer a cardioversão elétrica, mas a fibrilação atrial
precisa de mais carga, portanto no monofásico 200j e
se for bifásico 120 a 200J. Se não reverter, OSASCO de
novo e aumenta a carga.
No paciente que está com uma palpitação, mas estiver
estável vamos fazer medicação para o controle de
frequência cardíaca, serve o betabloqueador ate que o
especialista chegue. Se o paciente estiver estável, não
vamos mexer em uma FA, pois ela pode gerar trombos
dentro do átrio e se revertemos sem a anticoagulação
adequada, o trombo pode sair e ir pra cabeça e causar
um AVC.
O Flutter se o paciente estiver instável vamos fazer a
cardioversão com 50J no bifásico. Se estiver estável é
controle de frequência e chamar o especialista.
A taquisupra se o paciente estiver instável vamos fazer
cardioversão elétrica, se o paciente estiver estável
vamos reverter também. Mas podemos reverter com
manobra vagal, pode ser com um palito e balançar a
úvula, podemos fazer uma manobra de valsava (põe o
paciente sentado e pede pra ele soprar uma seringa de
20 por 15 segundos, essa manobra diminui o retorno
venoso por conta do aumento da pressão na caixa
toráxica, ai levanta as pernas do paciente de uma vez,
isso aumenta rapidamente o retorno venoso, enche a
câmera e aumenta o volume diastólico, revertendo a
taquisupra), pode ser uma massagem no seio
carotídeo, isso vai estimular o barorreceptor, que vai
mandar um estimulo, vai descer um estimulo
parassimpático que vai diminuir a condução no nó AV,
e aí reverte.
Se não reverter com essas manobras nós vamos fazer
uma medicação que freia a condução no nó AV, vamos
fazer adenosina com dose inicial de 6mg, e se não
reverter vamos fazer 12mg (fazemos o acesso venoso e
ele tem duas vias, que tem que ficar abertas. Nós
pegamos a adenosina e empurra ela e a agua logo atras
e levantar o braço, para evitar que ela metabolize
dentro do vaso sanguíneo antes de chegar no nó AV).
Se não reverter vamos fazer outras medicações que
freiam essa condução, betabloqueadores, bloqueador
de cálcio não diidopiridinicos, berapamil e diazem. Se
não der certo, podemos fazer amiodarona, e se ainda
não reverter pode fazer goxina EV.
OBS: cuidado com a massagem do seio carotídeo se o
paciente tiver fator de risco para aterosclerose. Se ele
tiver fator de risco vamos auscultar o paciente antes de
fazer massagem, se tiver sopro, não vamos fazer a
massagem.
Recomenda-se ao fazer a adenosina, fazer um
eletrocardiograma continuo, pois qualquer
taquiarritmia supraventricular acima de 150bpm, pode
ser confundida com uma taquisupra, pois acima de 150
o R-R passa a ser regular em quase todas elas, pode ser
um Flutter, pode ser uma FA.
Taquicardia ventricular instável faz cardioversão
elétrica, se estável faz amiodarona 150mg em 10
minutos. Se não reverter, repete. Se reverter faz dose de
manutenção 1mg por minuto nas primeiras 6h em
bomba de infusão contínua.

Quando a TV polimórfica é muito irregular, o aparelho

não consegue sincronizar, aí se o paciente está instável
e não sincroniza, vamos desfibrilar. A única
taquiarritmia com pulso que vamos desfibrilar é a TV
polimórfica.

O único erro é que a TV polimórfica, o ritmo no canto

inferior esquerdo não vamos cardioverter, mas sim
desfibrilar.

OBS: paciente com TV se estiver estável e a sedação não

oferecer nenhum risco para o paciente, podemos
cardioverter.