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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP)

Taquicardias de origem não ventricular que sempre começam e terminam subitamente (caráter paroxístico), excluindo as
taquiarritmias de origem atrial (taqui atrial, flutter e FA). TSVP pode ser por reentrada nodal ou por via acessória.

1. TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL: arritmia comum na prática médica. Pode aparecer em qualquer idade,
porém concentra-se nas mulheres jovens.

ECG:
• Frequência cardíaca entre 120-220 bpm;

• Início e término súbitos. O início geralmente sucede uma extrassístole atrial;

• Complexo QRS estreito na maioria dos casos (a não ser que haja bloqueio de ramo ou condução aberrante);
• R-R regular;

• Sem onda P aparente, ou com pseudo-S (em D2, D3 e aVF) e pseudo-R’ (em V1)
FISIOPATOLOGIA: Para desenvolver tal arritmia, precisa ter desde o nascimento uma dupla via nodal, nódulo AV
apresenta duas vias de condução, com propriedades eletrofisiológicas diferentes. As duas vias nodais se dividem em:
(1) via alfa, de condução lenta e período refratário curto; e (2) via beta, de condução rápida e período refratário longo.
Ocorre uma extrassístole atrial (“onda P”que vem antes do
tempo). O estímulo da extrassístole,alcança o nódulo AV,
encontra a via rápida (beta) refratária, passando apenas
pela via lenta (alfa). Por esta via ter condução lenta, no
momento em que o estímulo acaba de passar por ela, a via
rápida (beta) já se recuperou do período refratário,
permitindo que o estímulo suba por ela e encontre
novamente o início da via lenta (alfa), completando um
circuito de reentrada.
Estímulo desce pela via lenta (alfa), despolarizando os
ventrículos normalmente pelo sistema His-Purkinje (forma
QRS estreito no ECG); em seguida sobe pela via rápida(beta), despolarizando os átrios de forma retrógada, quase ao
mesmo tempo em que os ventrículos foram despolarizados. A ativação atrial retrógrada determina uma onda P
negativa no final do QRS, justificando o pseudo-S em D2 e o pseudo-R’ em V1.
A frequência de rotação neste circuito reentrante determina a frequência da taquicardia (120-220 bpm).
QUADRO CLÍNICO: Os sintomas começam e terminam subitamente, Durante a crise, palpitações muito intensas,
referidas no pescoço ou no peito, dispneia ou síncope.
TRATAMENTO:
▪ INSTÁVEL: seda e cardioversão elétrica com 150 J
▪ ESTÁVEL: Se não houver contraindicações, pode ser tentada uma manobra vagal (Valsalva ou compressão do seio
carotídeo), que pode ser eficaz em alguns pacientes.
Manobra modificada: consiste em proceder à expiração forçada por 15 segundos com o paciente em decúbito
dorsal a 45º. Imediatamente após, deita-se o paciente a 0º e eleva-se os membros inferiores a 45º, mantendo-
se essa posição também por 15 segundos. Após este período, reposiciona-se o paciente a 45º e checa-se o
ritmo.
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Manobra clássica: expiração forçada em seringa de 10 mL fechada expirando pelo buraco de encaixe da
agulha
Caso não reverta e continue sintomático e estável :
- Adenosina: 6 mg, IV, em bolus. Se não reverter, repetir com 12 mg, IV.
- Verapamil: 2ª escolha. Ataque: 2,5-5 mg, IV, em 2min. Pode repetir a dose de 5 mg após 15-30min.
A terapia crônica está indicada quando a arritmia é
frequente e sintomática. A profilaxia das crises pode ser
eficaz com digoxina, verapamil, diltiazem ou
betabloqueadores, isolados ou em associação
REENTRADA NODAL – FORMA ATÍPICA: Em 10% dos casos
de taquicardia por reentrada nodal, o circuito é exatamente
o inverso. O estímulo desce pela via rápida (beta) e sobe pela
via lenta (alfa). ECG mostrando um padrão idêntico ao de
uma taquicardia atrial, com as ondas P negativas em D2, D3
e aVF e positivas em V1
2. TAQUICARDIA POR REENTRADA EM VIA ACESSÓRIA: Existem duas formas de taquicardia por reentrada em via
acessória➔ a forma ortodrômica e a forma
antidrômica.
I. Forma ortodrômica (80-90% dos casos):
- Frequência cardíaca entre 150-250 bpm;
- Início e término súbitos. O início geralmente
sucede uma extrassístole atrial ou ventricular;
- Complexo QRS estreito na maioria dos casos (a
não ser que haja bloqueio de ramo ou condução
aberrante);
- R-R regular;
- Pode ser detectada uma onda P’ (retrógrada) um pouco depois do QRS (intervalo RP’ menor que o intervalo P’R).
II. Forma antidrômica (10-20% dos casos) – ECG idêntico ao de uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada:
- Frequência cardíaca entre 150-250 bpm;
- Início e término súbitos. O início geralmente sucede
uma extrassístole atrial ouventricular;
- Complexo QRS alargado;
- R-R regular;
- Pode ser detectada uma onda P’ (retrógrada) um
pouco depois do QRS (intervalo RP’menor que o
intervalo P’R)
FISIOPATOLOGIA: Em corações normais, a única passagem elétrica entre átrios e ventrículos é o nódulo AV. Algumas
pessoas nascem com uma segunda via condutora atrioventricular, um feixe de fibras denominado via acessória
Esta via se localiza em algum ponto do sulco atrioventricular. A via acessória é um tecido de condução rápida (dependente
de canais de sódio), semelhante às fibras do miocárdio atrial ou ventricular. Em relação ao nódulo AV, costuma ter um
período refratário mais longo. Na maioria das vezes, a via acessória tem uma condução retrógrada (do ventrículo para o
átrio) mais eficaz que a condução anterógrada (do átrio para o ventrículo).
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Uma extrassístole atrial pode ser bloqueada na via acessória e atingir os ventrículos pelo nódulo AV e sistema His-Purkinje.
Durante a despolarização ventricular, a via acessória já se recuperou de sua refratariedade, permitindo a condução
retrógrada ventrículo-atrial, completando um macrocircuito de reentrada após despolarizar os átrios e atingir novamente o
nódulo AV
Circuito reentrante da taquicardia ortodrômica: o estímulo desce pelo nódulo AV, ativa os ventrículos pelo His-Purkinje (QRS
estreito), sobe pela via acessória, ativa os átrios (onda P’) e retorna ao nódulo AV. O mesmo circuito pode ser desencadeado
por uma extrassístole ventricular, ao ser bloqueada no nódulo AV,subindo aos átrios pela via acessória.
Na forma ortodrômica (mais comum), o estímulo
desce pelo nódulo AV e sobe pela via acessória.
Estímulo elétrico ativa os ventrículos pelo sistema His-
Purkinje, razão pela qual o QRS da taquicardia é
estreito. A ativação atrial se dá de baixo para cima (de
forma retrógrada), através da via acessória, originando
a onda P’ Na forma antidrômica (rara), o estímulo
desce pela via acessória e sobe pelo nódulo AV.
Estímulo elétrico agora ativa os ventrículos pelo
miocárdio ventricular (e não pelo His-Purkinje), razão
pela qual o QRS da taquicardia é alargado e aberrante.
Mais raramente, a via acessória possui uma condução
anterógrada altamente eficaz, além de ter um período
refratário mais curto que o do nódulo AV. Neste caso,
uma extrassístole atrial pode bloquear no nódulo AV, chegando aos ventrículos pela via acessória. Durante a despolarização
oventricular, a refratariedade do nódulo AV termina, permitindo o retorno do estímulo aos átrios, fechando o circuito.
Esta é a taquicardia antidrômica: o estímulo desce pela via acessória, ativa os ventrículos pelo miocárdio (QRS alargado),
sobe pelo nódulo AV, ativa os átrios (onda P’) e retorna à via acessória. O circuito é exatamente o inverso da taquicardia
ortodrômica. Uma extrassístole ventricular também pode desencadear esta arritmia, ao ser bloqueada na via acessória,
subindo aos átrios pelo nódulo AV.
Sempre que os ventrículos são ativados pelo miocárdio (e não pelo His-Purkinje), a condução ventricular é mais lenta, sendo
responsável por um QRS alargado e aberrante, simulando um bloqueio de ramo ou um complexo de origem ventricular.
DIFERENÇA ENTRE TSVP POR REENTRADA NODAL E A TSVP POR REENTRADA EM VIA ACESSÓRIA: dois principais
diagnósticos diferenciais diante de uma taquicardia paroxística de frequência entre 120-250 bpm, com R-R regular, QRS
estreito e ausência de onda P antes do QRS.
▪ Reentrada nodal, forma típica: Pseudo-S em D2, D3 e
aVF e pseudo-R’ em V1.

▪ Reentrada em via acessória forma ortodrômica: Onda P’ um

pouco depois do QRS; Alternância na amplitude do QRS
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QUADRO CLÍNICO: É muito parecido com o quadro da taquicardia por reentrada nodal, incluindo a preferência pelo sexo
feminino (2:1). Enquanto a palpitação da reentrada nodal comumente é referida no pescoço, a palpitação da reentrada em
via acessória geralmente é referida no peito. Pode haver síncope e “instabilidade” em alguns casos
TRATAMENTO:
▪ TAQUICARDIA ORTODRÔMICA (QRS estreito), é mais fácil a reversão da arritmia pela inibição do nódulo AV. As
drogas de maior eficácia neste caso são a adenosina e o verapamil, forma venosa. As doses são as mesmas para a
reentrada nodal.
▪ TAQUICARDIA ANTIDRÔMICA (QRS alargado), a droga de escolha para reverter a arritmia é a procainamida Esta
droga inibe exclusivamente a via acessória. Não se deve administrar inibidores do nódulo AV (adenosina, verapamil,
betabloqueador, digital), sob o risco de aumentar a condução pela via acessória.
Procainamida: 15 mg/kg, IV, infundir em 30min (em 50 ml de soro). Manutenção: 1-4 mg/min, IV, infusão contínua.
Em caso de “instabilidade”, está indicada a cardioversão elétrica sincronizada, iniciando com 150J.
Tratamento crônico, tanto para a taquicardia ortodrômica como para a taquicardia antidrômica, as drogas de escolha são
propafenona ou flecainida, que agem inibindo especialmente a via acessória, com alguma inibição do nódulo AV
(especialmente a propafenona).
▪ Propafenona: Começar com 150 mg, VO, 8/8h. Aumentar para 300 mg, VO, 8/8h.
▪ Flecainida: Começar com 50 mg, VO, 12/12h. Dose máxima: 150 mg, VO, 12/12h.