ELETROCARDIOGRAFIA

PROF. Dr. LUIZ FLÁVIO FRANQUEIRO

1
 “À medida que a ênfase é colocada na
aprendizagem, o principal papel do professor
deixa de ser o de ensinar e passa a ser o
de ajudar o aluno a aprender”
Gil, 2008

2
 O QUE REPRESENTA O
ELETROCARDIOGRAMA?

3
 ELETROCARDIOGRAFIA

 Criado por Einthoven em 1900.

 Registro da ativação miocárdica de diferentes
pontos da superfície corpórea.
 Análise da ativação elétrica do coração em
diferentes regiões.

4
5
6
7
8
9
 ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL

• Frente de onda se espalha para o AD-

feixe de Bachmann- AE
• Contração muscular atrial
• Impulsiona o sangue através das v. mitral
e tricúspide

10
 ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL

• NAV- conexão elétrica entre os átrios e os

ventrículos.
• Atraso fisiológico da condução.
• Frente de onda progride em direção ao
feixe de His.

11
 ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL
• NAV- conexão elétrica entre os
átrios e os ventrículos.
• Atraso fisiológico da condução.
• Frente de onda progride em
direção ao feixe de His.

12
 ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL

• Feixe de His- bifurca em ramos

direito e esquerdo.
• Ramo esquerdo- divide nos
fascículos anterior e posterior
esquerdo.
• Os ramos do feixe de His e suas
ramificações- sistema de Purkinje.

13
 ATIVAÇÃO CARDÍACA NORMAL

Frente de onda- Ejeção do Repolarização-

Desencadeia Circulações
propaga pelo sangue através período de
contração sistêmica e
músculo das valvas recuperação
ventricular pulmonar
ventricular semilunares elétrica

14
15
TESTE

O eletrocardiograma representa:
A. O registro das pressões intracavitárias cardíacas;

B. O registro dos volumes intracavitários cardíacos;

C. A análise das variações de volume durante o ciclo cardíaco;
D. O registro dos fluxos sanguíneos nas câmaras cardíacas;

E. A análise da atividade elétrica do coração.

16
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Ondas denominadas em
ordem alfabética.

• Onda P representa a
despolarização muscular
atrial.

17
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Intervalo PR- início da onda P

até o início do complexo QRS

• Representa o tempo gasto

entre a despolarização atrial e
ventricular

18
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

• O complexo QRS representa a

despolarização muscular
ventricular.

• É tipicamente maior em
amplitude de voltagem que a
onda P

19
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Registrado através de diferentes pontos, o complexo QRS permite a

obtenção de informações importantes a respeito da estrutura e
função do tecido ventricular.

20
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Segmento ST, a onda T-

refletem a repolarização
ventricular

21
ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

Linha de base

22
 ONDAS ELETROCARDIOGRÁFICAS

Onda positiva- para cima da linha

de base

Onda negativa-para baixo da linha

de base

Onda isolelétrica- não sai da linha

de base

Onda bifásica- parte positiva e

parte negativa

23
 ELETROCARDIOGRAMA PADRÃO

• O ECG padrão é registrado em papel

milimetrado

• Linhas de grade de 1mm (quadrados

pequenos) e de 5 mm (quadrados grandes).

• Eixo vertical mede a voltagem- (10 mm= 1

mV)

24
 ELETROCARDIOGRAMA PADRÃO

• O ECG padrão é registrado em

papel milimetrado
• Linhas de grade de 1mm
(quadrados pequenos) e de 5 mm
(quadrados grandes).
• Eixo vertical mede a voltagem- (10
mm= 1 mV)

25
 ELETROCARDIOGRAMA PADRÃO

• Eixo horizontal- mede o tempo

• 1 mm (quadrado pequeno)
 0,04s ou 40 ms

• 5 mm (quadrado grande)
 0,20 s ou 200 ms.

26
3 x 0,04 s = 0,12 s

7 x 0,04 s = 0,28 s

27
28
29
30
31
TESTE

Qual das alternativas abaixo é a correta?

A- A onda P representa a despolarização ventricular;

B- O complexo QRS representa a repolarização ventricular;

C- O segmento ST e a onda T representam a
despolarização atrial;
D- O complexo QRS representa a despolarização
ventricular;

E- A onda P representa a repolarização atrial.

32
 ELETROCARDIOGRAMA PADRÃO

• Muitas derivações são registradas

simultaneamente por toda a
página.
• Derivações: I, II, III, aVR, aVL, aVF,
V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
• Cada grupo de derivações é
registrada por 2,5 segundos.
• Uma derivação é registrada na base
por 10 segundos.
33
34
 INTERVALOS NORMAIS

• Cada uma das várias ondas e

intervalos tem faixas normais.

• São definidas a partir de um

grande número de registros
feitos em pacientes saudáveis.
 INTERVALOS NORMAIS

• A duração da onda P é menor que

0,12 seg (120 ms ou 3 quadrados
pequenos).

• Uma onda P mais larga reflete um

atraso da condução intra ou
interatrial.

• Anormalidades na amplitude,
morfologia ou eixo podem refletir
aumento atrial.

36
 INTERVALOS NORMAIS
• Duração PR- entre 0,09 a 0,20 segundos.

• PR maior que 0,20 s- bloqueio AV de 1º grau.

• Contribui para o intervalo PR-condução através do tecido atrial, nó AV e sistema

His-Purkinje

• Intervalo PR prolongado- atraso está normalmente no nó AV

11 X 0,04 = 0,44 s

37
 INTERVALOS NORMAIS

• Complexo QRS fornece

informações importantes:
 Doença coronária
 Cardiomiopatias
 Anormalidades metabólicas

 Outras condições.

38
 INTERVALOS NORMAIS

• Letras maiúsculas (Q,R,S)-

ondas de maior amplitude
(acima de 5mm ou 0,5 mV)

• Letras minúsculas (q,r,s) ondas

de menor amplitude.

39
 INTERVALOS NORMAIS

• Toda onda positiva do

complexo QRS é chamada de
onda R,r
• Quando o complexo QRS é
iniciado por uma onda
negativa- onda Q,r
• Deflexão negativa que se segue
a uma onda R,r- Onda S,s

40
 INTERVALOS NORMAIS

• Ondas Rʾ,rʾ são usadas

quando existe uma
segunda onda positiva
no complexo QRS.

41
42
 INTERVALOS NORMAIS

• Duração do complexo QRS reflete

a duração da despolarização
ventricular
• O limite superior do normal é de
0,11s (110 ms)- quase três
quadrados pequenos
• Duração aumentada- atraso da
condução intraventricular- bloqueio
de ramo

43
 INTERVALOS NORMAIS

• O segmento ST e a onda T refletem a

repolarização ventricular.

• O segmento ST inicia com o ponto J.

• A polaridade de ST-T geralmente

acompanha a do complexo QRS.

44
 INTERVALOS NORMAIS

• Onda U- pequena, arredondada

e de baixa frequência.

• Consequente à repolarização
das fibras de Purkinge ou pós-
potenciais ventriculares.

45
TESTE

A duração do complexo QRS reflete o tempo gasto na:

A. Repolarização ventricular;

B. Repolarização atrial;
C. Despolarização ventricular;
D. Despolarização atrial;

E. Despolarização do ventrículo esquerdo.

46
47
 QRS

ST-T

48
 Despolarização
CELULA POLARIZADA

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + Direção
+
DESPOLARIZAÇÃO Sentido

+ + + + - - - - - - - - - - - - - - - - Magnitude
- - - - - + + + + + + + + + + + + + +
+

CÉLULA DESPOLARIZADA

+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
+
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49
 Repolarização

- - - - + + + + + + + + + + + +
+ + + - - - - - - - - - - - - - - - -

CÉLULA REPOLARIZADA

50
51
d

52
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• ECG padrão- 12 derivações

• 12 diferentes pontos de
observação.

• Pode-se inferir a direção/sentido

do vetor de ativação conforme a
frente de onda movimenta-se
através do coração.

53
54
55
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Três eletrodos nos membros:

 Braço direito
 Braço esquerdo

 Perna esquerda
 Perna direita- derivação terra.

56
 DERIVAÇÕES
ELETROCARDIOGRÁFICAS DI- DII- DII
aVR- aVL- aVF

• Derivações dos membros-

derivações do plano frontal
(bipolares e unipolares
aumentadas)
• Derivações precordiais-
derivações do plano
transversal ou horizontal
(unipolares)

57
58
 DERIVAÇÕES
ELETROCARDIOGRÁFICAS

• As derivações bipolares registram a

diferença de potencial entre dois
eletrodos na pele

• Nos registros unipolares, o potencial do

eletrodo explorador é comparado com
um eletrodo de referência

59
 VERY
IMPORTANT !!!

Por convenção uma

deflexão positiva é
registrada se a frente de
onda se movimenta em
direção ao polo positivo de
uma derivação

60
61
TESTANDO SEU APRENDIZADO

Com relação a onda P na derivação aVR, mostrada ao lado,

marque a opção correta:
a- A onda P é isodifásica, sugerindo que a despolarização atrial
tem o sentido do polo positivo desta derivação;
b- A onda P é positiva, mostrando que a despolarização atrial
tem o sentido contrário do polo positivo desta derivação;
c- A onda P é negativa mostrando que a despolarização
ventricular vai de encontro ao polo positivo desta derivação;
d- A Onda P é negativa sugerindo que a despolarização atrial
tem direção contrária ao polo positivo desta derivação.

62
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• As derivações bipolares dos

membros medem a diferença
de potencial entre eletrodos nos
membros.

63
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• A derivação D1 compara o
braço direito (-) com o braço
esquerdo (+)

DI = BE - BD

64
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• A derivação D2 compara o
braço direito (-) com a perna
esquerda (+)

DII = PE - BD

65
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• A derivação D3 compara o
braço esquerdo (-) com a
perna esquerda (+)

DIII= PE - BE

66
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

-- II -- III

67
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• As derivações aVR, aVL e aVF são derivações unipolares aumentadas em que o

potencial em cada membro é comparado com o eletrodo referência.

68
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

69
Transportando as linhas das
derivações bipolares para o
centro do triângulo e
superpondo as 3 linhas das
derivações unipolares dos
membros, constrói-se um
sistema hexa-axial.
70
71
72
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• As linhas (eixos) das

derivações dividem o
plano frontal em 12
segmentos
• Cada segmento
corresponde a 30 graus

73
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Derivações funcionam
como sistema de linhas
em que se projetam os
vetores cardíacos.
• Projeção de um vetor no
plano frontal- 6 projeções
diferentes

74
ZONA DE POSITIVIDADE
aVF -
D3 -
D2 -

aVL +
aVR +

D1 - D1 +

aVR -
aVL -

D3 + D2 +
aVF + 75
76
77
78
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Os eletrodos precordiais se
posicionam em pontos
específicos da parede torácica.

• Comparam o potencial elétrico

entre os eletrodos torácicos e
um eletrodo de referência-
terminal central de Wilson

79
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• Os eletrodos precordiais se
posicionam em pontos
específicos da parede torácica.

• Comparam o potencial elétrico

entre os eletrodos torácicos e
um eletrodo de referência-
terminal central de Wilson

80
 DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS

• As seis derivações precordiais

definem a ativação atrial e
ventricular com relação ao
plano horizontal através do
coração.

81
82
83
 ATIVAÇÃO ATRIAL

• No plano horizontal a ativação

atrial se movimenta da direita para
a esquerda.

• Na derivação V1 a onda P é
bifásica- ativação do AD e depois do
AE.

• Em V6 a onda P é positiva.

84
 ATIVAÇÃO ATRIAL

• No plano horizontal a ativação

atrial se movimenta da direita para
a esquerda.

• Na derivação V1 a onda P é
bifásica- ativação do AD e depois do
AE.

• Em V6 a onda P é positiva.

85
 ATIVAÇÃO VENTRICULAR

• A ativação ventricular inicial envolve o septo

• Direção- esquerda para a direita.

• Depois a ativação das paredes livres dos

ventrículos

• Predomina o VE.

• Direção- direita para esquerda

• Ativação basal

86
 ATIVAÇÃO VENTRICULAR

• Derivação V1:

• Ativação inicial do septo- onda r

• Ativação paredes livres- onda S

• Derivação V6:

• Ativação inicial do septo- onda q

• Ativação paredes livres- onda R

87
 EIXO

• Eixo de ativação elétrica

ventricular corresponde a
somatória dos vetores da
despolarização ventricular
• Pode ser definido no plano
frontal pela combinação das
derivações bipolares e
unipolares.
• O eixo de ativação ventricular
entre -30 e + 90 graus é
considerado normal.
88
 EIXO

• Eixo elétrico médio do

QRS- direção na qual o
QRS está apontado no
plano frontal

• Pode ser representado por

uma seta (vetor)

89
 EIXO

• Determinação do eixo elétrico -

soma algébrica da(s)
positividades e negatividades
do complexo QRS

• Sistema hexaxial

http://tracadosdeecg.blogspot.com/2010/08/conceitos-basicos-
eixo-eletrico.html

90
 EIXO

• Eixo no plano frontal:

• Identificação da derivação em que o QRS é isoelétrico ou isodifásico-
deflexões positivas e negativas similares

• O eixo é perpendicular a esta derivação

91
 EIXO

• Se o QRS é positivo em
uma derivação, o eixo
estará orientado em
direção a esta derivação.

92
 EIXO

D1
aVF

93
EIXO

94
95
96
97
98
99
Parou aqui

100
EIXO

101
EIXO

102
EIXO

http://tracadosdeecg.blogspot.com
/2010/08/ conceitos-basicos-eixo-eletrico.html

103
 EIXO

• Nas derivações precordiais existe

uma progressão típica do
complexo QRS- passa de um QRS
predominantemente negativo em V1
para positivo em V6.

• Ponto de transição- derivação em

que a amplitude da onda R excede a
da onda S.

104
105
 QRS

ST-T

106
 aVF -
D3 -
D2 -

aVL +
aVR +

D1 - D1 +

aVR -
aVL -

D3 + D2 +
aVF + 107
108
109
 CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

• FC é contada em batimentos
por minuto (bpm)
• São utilizados os intervalos entre
as ondas R (intervalo R-R)
• Ritmos regulares- divide-se
1500 pelo número de
quadrados pequenos (0,04
segundos) entre 2 ondas R
consecutivas.

110
 CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Exemplo abaixo:

• 9 quadrados pequenos entre 2

ondas R consecutivas

• FC é de 166 bpm (1500/9=166).

111
 CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Pode ser realizado também

dividindo-se 300 pelo
número de quadrados
grandes (0,20 segundos)

112
 CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

• Ritmos irregulares (ex:

fibrilação atrial):

• Contar quantos QRS existem

em um traçado de 10 segundos
e multiplicar por 6.

• Exemplo: 15 QRS x 6 = 90 bpm

113
 TESTANDO SUA SAPIÊNCIA

1- Calcule a frequência
cardíaca neste exemplo
ao lado:

1500/20 = 75 bpm

114
TESTANDO SUA SAPIÊNCIA

Calcule a FC!

FC= 14 x 6 = 84

115
ABORDAGEM EM ETAPAS PARA INTERPRETAR O ECG

Estimar a frequência cardíaca

Definir o ritmo- regular ou irregular-relação das ondas P com o QRS

Mensurar os intervalos- PR, duração do QRS e QT

Calcular o QTc

Estimar o eixo do QRS

Examinar a morfologia, duração e eixo da onda P

Examinar a progressão e a transição do QRS nas derivações precordiais

Examinar os complexos QRS nos agrupamentos regionais (derivações septais, V1 e V2)derivações anteriores (V2, V3 e
V4), derivações laterais (D1, aVL, V5 e V6), derivações inferioresD2, D3, aVF, V1 e V2)

Examinar os segmentos ST nos agrupamentos regionais

Examinar as ondas T nos agrupamentos regionais 116

 ELETROCARDIOGRAMA ANORMAL

Anormalidades no sistema
especializado de condução
refletem ausência ou lentidão da
condução em uma estrutura em
particular.

117
 ELETROCARDIOGRAMA
ANORMAL
• Atraso na condução intraventricular -
QRS > 0,11 s (110 ms)
• QRS ≥ 0,12 seg (120ms)- bloqueio de
ramo
• Alterações morfológicas semelhantes ao
bloqueio de ramo + QRS < 0,12 seg-
bloqueio incompleto de ramo
• Bloqueio das divisões do ramo
esquerdo- bloqueio divisional ou
hemibloqueio

118
 BLOQUEIO DIVISIONAL ANTERO-SUPERIOR

• Eixo entre -45 e -90 graus

• Duração do QRS <0,12 s

• Transição tardia através do

precórdio

• Qr em aVL

• Segmento ST normal

119
120
121
122
 BLOQUEIO DIVISIONAL POSTERO-INFERIOR

• Eixo entre +90 e +180 graus

• Duração do QRS < 0,12 s

• Transição tardia através do precórdio

• rS em D1 e aVL e qR D3 e aVF

• Segmento ST normal

123
124
125
126
 BLOQUEIO DE RAMO DIREITO

• Duração do QRS > 0,12 s.

• Eixo normal.

• rsrʾ, rsRʾ, rSRʾ em V1.

• S ampla em V6 e D1.

• ST e T discordante em V1 e V2.

127
128
129
130
131
 BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO

• Duração do QRS > 0,12 s.

• Eixo variável.

• rS ou QS em V1 (S ampla e
entalhada).

• R entalhada e ampla e sem q

em V5,V6 e D1.

• ST e T discordante em V1 até
V6.

132
133
134
135
SOBRECARGAS ATRIAIS

Ondas P normais:

• Amplitude- até 2,5 mm

(0,25 mV)

• Largura- até 3 mm (0,12

seg)

136
 SOBREGARCA DE ÁTRIO DIREITO

• Amplitude da onda P- maior ou

igual à 2,5 mm (0,25 mV).

• Positividade inicial proeminente

da onda P em V1 ou V2 > 1,5 mm
(0,15 mV)

137
138
139
 SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO

• Sobrecarga de atrio esquerdo:

• Onda P alargada (> 120 ms) nas

derivações do plano frontal

• Onda P bifásica em V1 com

componente negativo alargado

140
141
142
143
 SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO

• Caracteriza-se por onda R

ampla em V1 (maior ou igual
à onda S) com desvio do eixo
para a direita

• Depressão do segmento ST e
inversão da onda T nas
derivações precordiais direitas

144
 SOBRECARGA DO VENTRÍCULO ESQUERDO

• Caracteriza-se por ondas R

amplas em derivações
precordiais esquerdas e/ou
ondas S profundas nas
precordiais direitas

• Depressão do segmento ST e
inversão da onda T nas
derivações precordiais esquerdas

145
 SOBRECARGA DE VENTRÍCULO ESQUERDO

• Índice de Sokolov-onda S em
V1 OU V2+ onda R em V6
maior ou igual à 35 mm.

• Onda R em V5 ou V6 maior ou
igual a 25 mm.

35 mm

146
RV6+SV1=24+20=44 mm

147
148
149
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Ocorre uma diminuição do potencial

da membrana em repouso e
encurtamento da duração do
potencial de ação.

• Cria-se um gradiente entre as zonas

isquêmica e normal.

150
ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Ocorre a formação de uma corrente elétrica

entre estas regiões com formação de uma
corrente de lesão- desvio do segmento ST.

151
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Isquemia aguda transmural-

supradesnivelamento do
segmento ST

152
153
154
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Isquemia aguda subendocárdica-

infradesnivelamento do
segmento ST

155
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• As alterações do segmento ST
são úteis na localização da área
isquêmica.

• Isquemia transmural da parede

anterior- supra de ST nas
derivações precordiais (V1 a
V6 e D1 e aVL)

156
157
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Isquemia da parede inferior-

supra de ST em D2, D3 e aVF

158
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Supra de ST V4R, V5R e

V6R- infarto de VD

159
 ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

• Alterações agudas de ST
consequentes ao IAM são
seguidas dentro de horas à dias
por inversão da onda T e
aparecimento de onda Q
patológica.

160
161
162
163