Resumo do livro Tratado de Gineco Febrasco – M.A.

Resumo: Métodos Contraceptivos

CICLO MENSTRUAL:
• duração do ciclo menstrual se inicia desde o primeiro dia do período até o dia
anterior ao seu próximo período e tem em média 28 dias
• ovulação geralmente acontecerá em torno de 10 a 16 dias antes do início do próximo
período.
• O período fértil dura, normalmente, cerca de oito a nove dias em cada ciclo
menstrual, e isso ocorre porque o óvulo tem vida média de até 24 horas.

O ciclo de fertilidade feminino pode ser dividido em três fases:

➢ A fase I começa no primeiro dia do sangramento menstrual e normalmente inclui

alguns dias inférteis logo após a menstruação;

➢ A fase II começa com o início dos primeiros sinais de fertilidade e dura alguns dias após
a ovulação. Em uma mulher normal e saudável, a fase II normalmente dura no
máximo 12 dias;

➢ Fase III é o período pós-ovulatório e é um momento de infertilidade. Geralmente

representa o último terço do ciclo menstrual normal.

As três fases do ciclo de fertilidade feminino são o resultado da interação de quatro

hormônios-chave: estrogênio, progesterona, hormônio folículo-estimulante e hormônio
luteinizante.
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Métodos contraceptivos modernos com sua descrição, função, eficácia e comentários.

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As condições que afetam a elegibilidade para o uso de cada método anticoncepcional referem-
se às categorias para a elegibilidade dos contraceptivos de 1 a 4.
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Assim, o uso de método/condição classificado como categoria 3 não é geralmente

recomendado, a menos que outros métodos mais apropriados não estejam disponíveis ou não
sejam aceitáveis. Será necessário haver acompanhamento.

MÉTODOS COMPORTAMENTAIS

São os métodos baseados na identificação do período fértil durante o qual os casais se abstêm
das relações sexuais ou praticam coito interrompido, a fim de diminuir a chance de gravidez. O
período fértil pode ser identificado por meio da observação da curva de temperatura corporal,
das características do muco cervical e de cálculos matemáticos baseados na duração, fisiologia
do ciclo menstrual e meia-vida útil dos gametas.

Os cinco principais tipos de métodos comportamentais são: método de Ogino-Knaus (ritmo,

calendário ou tabelinha), temperatura basal, monitoramento do muco cervical, método
sintotérmico e amenorreia lactacional.

Os quatro primeiros métodos permitem aos casais planejar relações sexuais ao redor dos dias
de aumento da fertilidade durante o ciclo reprodutivo da mulher. Na amenorreia lactacional, a
ovulação frequentemente não ocorre nos seis primeiros meses e não há dias férteis.

Temperatura basal: Os casais que querem evitar a gravidez devem restringir a relação sexual
desprotegida na fase lútea do ciclo. A ovulação ocorre no dia do aumento constante da
temperatura de no mínimo 0,2 oC.

Método calendário:

MÉTODOS DE BARREIRA
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São métodos que impedem a ascensão dos espermatozoides do trato genital inferior para a
cavidade uterina por meio de ações mecânicas e/ou químicas. Como exemplos, citamos o
preservativo ou condom (masculino e feminino), diafragma, espermicidas, esponjas e capuz
cervical (dois últimos não prescritos no BR).

Diafragma

O diafragma é um dispositivo vaginal de anticoncepção que cobre parte da parede vaginal

anterior e o colo uterino. Serve como uma barreira cervical à ascensão do espermatozoide da
vagina para a cavidade uterina.

Deve ser inserido antes da ejaculação vaginal e ser retirado após 6 horas. Não deve
permanecer por mais de 24 horas para não haver exposição a infecções vaginais. Vale ressaltar
que o diafragma não protege contra HIV, papilomavírus humano (HPV), herpes genital e
Trichomonas, porque não recobre a parede vaginal e a vulva.
Entretanto, é capaz de diminuir a incidência de cervicite e doença inflamatória pélvica por
gonococos e clamídia

A taxa de gravidez com o uso do diafragma com espermicida é de 6% a 16%.

Não está recomendado em pacientes com prolapsos genitais.

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Espermicidas

São substâncias introduzidas na vagina antes da penetração vaginal, funcionando como

método de barreira química à ascensão do espermatozoide para a cavidade uterina.

Existem no mercado em diferentes formas de apresentação: espumas, gel, cremes, película ou

filme e comprimidos vaginais. Devem ser colocados com no máximo 1 hora de antecedência da
ejaculação vaginal.

A taxa de gravidez é de 18% a 29% (índice de gestações em 100 mulheres no primeiro ano).

Vale ressaltar que não deve ser utilizado em pacientes com alto risco ou portadoras de DST,
principalmente HIV/AIDS, pela possibilidade de provocar microlesões nas mucosas.

Esponjas (não é disponível no BR)

São dispositivos pequenos, macios e circulares de poliuretano contendo espermicida

(nonoxinol 9), colocados no fundo da vagina, recobrindo o colo uterino. Funciona como um
método anticoncepcional de barreira cervical impedindo a ascensão do espermatozoide da
vagina para a cavidade uterina.

Antes da introdução vaginal, ela deve ser umedecia com água filtrada e espremida para
distribuir o espermaticida. Permanece eficaz por 24 horas após a inserção,
independentemente do número de coitos vaginais. Após a última ejaculação, ela deve
permanecer por no mínimo 6 horas, não ultrapassando 24 a 30 horas.

A taxa de gravidez é de 9% a 16% em nulíparas e de 20% a 32% em multíparas.

MÉTODOS CIRÚRGICOS

Os métodos anticoncepcionais cirúrgicos são classificados como definitivos e devem seguir a

legislação brasileira. É sempre necessário o registro da manifestação da vontade em
documento escrito e assinado pela paciente, no qual se encontram informações a respeito dos
riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de
contracepção reversíveis existentes. E na vigência de sociedade conjugal, a esterilização
depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.

A lei também prescreve que a esterilização cirúrgica é proibida durante os períodos de parto
ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores,
e que ela não deve ser feita por meio de histerectomia ou ooforectomia.

A laqueadura tubária é o método de esterilização definitiva mais utilizado no Brasil e no

mundo.

MÉTODOS COMBINADOS

Podemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de administração, resultando em quatro
grupos: injetável, vaginal, transdérmica e oral.

• Anticoncepcionais hormonais combinados injetáveis

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Utilizados mensalmente, dois AHCs injetáveis foram extensamente estudados, Um deles é

composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantato de noretisterona, e o outro,
de 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.

• Anel vaginal contraceptivo

O anel vaginal é leve, flexível e composto por silicone inerte. Seu tamanho varia de 54 a 58 mm
de diâmetro e libera esteroides quando em contato com a vagina. No Brasil, há uma única
formulação que libera etonogestrel (120 μg por dia) e etinilestradiol (EE) (15 μg por dia). O
uso preconizado é que após a inserção seja mantido por três semanas e, então, removido por
uma semana, e um novo anel deve ser recolocado.

• Via transdérmica

Composto por etinilestradiol EE (20 μg por dia) e norelgestromina (150 μg por dia), o patch é
aplicado uma vez por semana, seguido de uma semana livre de hormônios. Uma única
formulação de AHC transdérmico está acessível em todo o mundo (Abrams et al., 2001).

• VIA ORAL

Inicialmente utilizado em regime terapêutico de 21/7 dias, ou seja, 21 dias de uso de

hormônios, com pausa de sete dias livres de hormônios, atualmente apresenta o uso contínuo
e o estendido, que podem apresentar vantagens.
No uso continuo as pausas acontecem três a quatro vezes por ano.

Os COCs mudaram significativamente nos últimos cinquenta anos. Embora a maioria utilize o
EE, as doses diminuíram de 50 μg para 30, 20 e 15 μg, e dois novos compostos utilizam
estrógeno natural

Grande variedade de progestagênios está disponível, o que os classifica em gerações:

➢ 2ª geração: Os compostos com levonorgestrel e a noretisterona

➢ 3ª geração: gestodeno, desogestrel, norgestimato e acetato de ciproterona
➢ 4ª geração: O uso da drospirenona como progestagênio
➢ Entre as mais recentes formulações, estão um composto quadrifásico contendo
valerato de estradiol e dienogeste e um monofásico combinando estradiol com
acetato de nomegestro

MECANISMO DE AÇÃO

Os AHCs agem, primariamente, inibindo a secreção de gonadotrofinas, e o PROGESTAGÊNIO é

o principal responsável pelos efeitos contraceptivos observados. O principal efeito do
progestagênio é a inibição do pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH), evitando,
assim, a ovulação.
Além disso, espessa o muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides; exerce
efeito antiproliferativo no endométrio, tornando-o não receptivo à implantação; e altera a
secreção e a peristalse das trompas de Falópio.

O componente ESTROGÊNICO age inibindo o pico do hormônio folículo-estimulante (FSH) e,

com isso, evita a seleção e o crescimento do folículo dominante. Além disso, ele age para
estabilizar o endométrio e potencializar a ação do componente progestagênio, por meio do
aumento dos receptores de progesterona intracelulares. Essa última função do estrogênio
possibilitou a redução do progestagênio nas formulações contraceptivas combinadas.
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EFEITOS ADVERSOS gerais e metabólicos dos AHCs

• Gerais

Os efeitos gerais podem ser relacionados ao componente estrogênico, progestagênico ou a

ambos. Os efeitos adversos com frequência superior a 1 caso por 1.000 usuárias estão
apresentados na Tabela 69.3.

Há um estudo que incluiu duas coortes suecas para avaliar o efeito dos contraceptivos
combinados no peso e avaliou mulheres nascidas em 1962 e 1972, mostrando que a idade foi a
única variável preditora de ganho de peso e que a mulher tende a ganhar 0,45 kg por ano dos
19 aos 44 anos. O uso de AHC não influenciou o ganho de peso ao longo do tempo.

Metabólicos

• Sistema hemostático

O risco absoluto de trombose venosa profunda (TVP) em mulheres, sem fatores de risco,
durante o menacme (idade fértil) é muito baixo (menos de 5 casos por 10.000 mulheres).

Os AHCs aumentam duas a seis vezes o risco de TVP comparados a não usuárias de
AHC.

O efeito prócoagulante do EE sobre os fatores de coagulação é dose-dependente, e doses

menores que 50 μg EE reduzem pela metade o risco de TVP se comparadas com a taxa de TVP
de AHC com doses maiores ou iguais a 50 μg de EE. O EE induz alterações no sistema de
coagulação ao aumentar a síntese de alguns fatores de coagulação, reduzir alguns
anticoagulantes naturais e, especialmente, promover resistência à proteína C ativada.

Até o momento, sabe-se que estrogênio natural utilizado como contraceptivo (valerato de
estradiol ou estradiol) provoca impacto na resistência à proteína C ativada (marcador de pró-
coagulação) semelhante à combinação EE/LNG, sugerindo um risco trombótico similar (Raps et
al., 2013).

Um estudo, até o momento, encontrou risco para trombose similar entre a combinação com
valerato de estradiol/dianogeste e EE/levonorgestrel. O componente progestagênio, quando
associado ao estrogênio, também influencia no risco de trombose, sendo o levonorgestrel (o
mais androgênico) o mais seguro, aumentando em duas vezes o risco comparado a não
usuárias de métodos hormonais. Os demais progestagênios aumentam em quatro a seis vezes
o risco, sem diferenças significativas entre eles. Como o risco absoluto de TVP é baixo, se a
paciente não tiver fator de risco para TVP e se beneficiar de outro progestagênio, que não o
levonorgestrel, deve-se prescrevê-lo sem receio.

• Metabolismo dos carboidratos

O EE reduz a sensibilidade à insulina.

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• Metabolismo lipídico

Comumente os AHCs podem aumentar o HDL e triglicérides (TG). O aumento de TG varia de

30% a 80% dos valores iniciais, independentemente da via de administração, mantendo níveis
dentro da normalidade. Esse aumento é provocado pela síntese hepática de TG pelo EE. Assim,
em mulheres com hipertrigliceridemia, devem-se preferir os métodos não hormonais ou
aqueles contendo apenas progestagênio.

• Efeito na pressão arterial

O EE, presente na maioria do AHCs, combinados aumenta a síntese hepática de

angiotensinogênio, que, por sua vez, eleva a pressão arterial sistêmica por meio do sistema
renina-angiotensinaaldosterona.

CONTRAINDICAÇÕES
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USO CLÍNICO E MODO DE PRESCRIÇÃO

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

Apesar do mito de que praticamente todas as medicações interferem na eficácia dos

contraceptivos combinados, na prática poucas drogas têm esse efeito. Entre elas, a OMS
coloca como critérios de elegibilidade 3 para interação medicamentosa dos anticonvulsivantes
como a fenitoína, a carbamazepina, os barbitúricos, a primidona, o topiramato e a
oxcarbazepina, além da lamotrigina e da rifampicina. Antifúngicos, antibióticos e
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antiparasitários não têm interação medicamentosa com os contraceptivos combinados

hormonais.

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS PROGESTAGÊNIO

Os métodos contraceptivos que apresentam apenas progestagênio podem ser classificados

quanto a sua composição e a via de administração.

ANTICONCEPÇÃO ORAL

O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o componente progestagênico, como

o levonorgestrel, noretisterona ou linistrenol, é denominado de “minipílula”. Outro
contraceptivo que contém desogestrel (75 mcg), que apresenta maior eficácia quando
comparado aos outros progestagênios. O resultado inibitório de ovulação depende do
progestagênio utilizado e de sua dose.

Métodos contendo noretisterona, levonorgestrel ou linestrenol apresentam maior eficácia

quando utilizados durante o aleitamento materno, enquanto para as não lactantes o produto
mais indicado deve ser o que contém desogestrel, pela melhor proteção à gravidez que
oferece em relação aos outros.

Indicação

A utilização de progestagênios de forma isolada apresenta poucas contraindicações, podendo

ser indicada para qualquer faixa etária durante o menacme, da menarca (na adolescência) a
menopausa (no climatério), em nulíparas ou multíparas.

Pode ser utilizado em mulheres no pós-parto que estejam ou não amamentando, devendo ser
introduzido após a sexta semana do parto para as que amamentam (WHO, 2015).

Entre os contraceptivos hormonais, a prescrição de método só com progestagênio pode ser

uma opção para as pacientes que apresentam contraindicações para o uso de estrógeno,
devido à presença de algumas doenças como hipertensão arterial, diabetes, doenças
vasculares, lúpus eritematoso, cardiopatia, enxaqueca e outras.

Forma de uso

São de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas. O seu efeito colateral mais comum
está relacionado às alterações no padrão de sangramento, que se torna imprevisível.
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IMPLANTE

No Brasil, o único implante liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é o
Implanon, que contém etonogestrel. Trata-se de um anticoncepcional de progestagênio
constituído de uma haste de 40 mm por 2 mm (formada por vinil acetato de etileno) que
contém 68 mg de etonogestrel (derivado do desogestrel), que deverá ser colocado
subdermicamente no braço interno para contracepção reversível de longa ação (três anos).

O etonogestrel é liberado lentamente durante pelo menos três anos, inicialmente com doses
de 60 a 70 mcg por dia, diminuindo para 35 a 45 mcg por dia no final do primeiro ano, 30 a 40
mcg por dia no final de o segundo ano, e depois de 25 a 30 mcg por dia no término do terceiro
ano.

Eficácia: O implante é um método contraceptivo de alta eficácia, apresentando taxas de falha

(0,05%).

Indicação: O implante de etonogestrel pode ser utilizado por mulheres em qualquer faixa
etária, da adolescência ao climatério. Sua inserção é liberada para puérperas logo após o
parto.

Eventos adversos

Os efeitos colaterais mais comuns entre usuárias de implante de etonogestrel são as

alterações no padrão de sangramento, que podem ser denominados de frequentes (mais de
cinco sangramentos em 90 dias), prolongados (mais de 14 dias) ou irregulares.

SISTEMA INTRAUTERINO COM LEVONORGESTREL

O sistema intrauterino (SIU) liberador de levonorgestrel (LNG) é um endoceptivo de longa ação

(meia-vida de cinco anos), reversível e altamente eficaz. Consiste de um pequeno dispositivo
(32 mm) em forma de “T” que é inserido dentro do útero e que contém um reservatório com
levonorgestrel (52 mg) ao redor da haste vertical. Após cinco anos, a dose liberada é menor,
sendo reduzida para 10 mcg por dia.

Mecanismo de ação

O principal efeito do progestagênio (levonorgestrel) que compõe o SIU é a ação endometrial,

causando sua atrofia e outras alterações (células epiteliais, estromais e fagocíticas). Também
apresenta ação no muco cervical. O SIU-LNG tem pouco efeito sobre o eixo hipotálamo-
hipófise-ovariano, dessa forma, um grande número de mulheres ovula. A taxa de inibição de
ovulação é inferior a 25% e o efeito contraceptivo é principalmente local.

Indicação

Pode ser utilizado em qualquer faixa etária, da menarca à menopausa, independentemente da

paridade (WHO, 2015). Atualmente, são considerados métodos de primeira opção para as
adolescentes devido a sua alta eficácia, facilidade de uso e tempo prolongado. As principais
contraindicações são as alterações locais como câncer de colo uterino, endometrial, mioma
submucoso ou alguma malformação uterina (septo, útero bicorno) com distorção da cavidade,
estenose cervical, doença inflamatória pélvica e infecção puerperal. Também não deve ser
utilizado em mulheres na vigência de câncer de mama.
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Eventos adversos: Algumas queixas são mais prevalentes nos primeiros meses de uso, como
acne, dores nas mamas, cefaleia e alteração de humor. A principal alteração e a causa mais
comum de descontinuidade do método é a modificação do padrão de sangramento.

INJETÁVEL TRIMESTRAL (ACETATO DEMEDROXIPROGESTERONA)

O método injetável trimestral contém o acetato de medroxiprogesterona de depósito. Pode

ser utilizado pela via intramuscular ou subcutânea. Como os outros métodos só com
progestagênio, atua principalmente pela inibição da ovulação, mas também há efeito no muco
cervical, que ocorre a partir dos primeiros dias de utilização. Portanto, há a necessidade de uso
de anticoncepção adicional durante sete dias se a mulher iniciar o método após os primeiros
cinco dias da menstruação. Esse tempo permite ação adequada na supressão da ovulação, nos
efeitos do muco cervical e no endométrio, que se torna atrófico. Apresenta boa eficácia, com
taxa de falha em uso perfeito (uso consistente e correto) de 0,2% e em uso típico (inclui uso
inadequado, incorreto) de 6%.

As contraindicações para esse método contraceptivo são poucas: gravidez e câncer de mama
(WHO, 2015). Não é contraindicado para as adolescentes, mas não deve ser considerado como
a primeira escolha (WHO, 2015). É uma opção para mulheres que estejam amamentando e
para as que apresentam alguma comorbidade como anemia, epilepsia, hipertensão arterial e
outras.

Eventos adversos: O principal efeito colateral são as alterações no padrão de sangramento.

Contracepção de emergência
Utilizada após o ato sexual, reduzindo significativamente a taxa de gravidez não planejada até
120 hrs da relação e abortamento inseguro.

De modo geral, agem impedindo ou atrasando a ovulação. Também alteram os níveis

hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular e na maturação do corpo lúteo e
inibindo a fertilização.
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O mecanismo preciso de ação do DIU de cobre é desconhecido. Porém, os efeitos pré-

fertilizantes são proeminentes, pois o cobre pode ser tóxico tanto para o sêmen quanto para o
óvulo. Além disso, a presença de um corpo estranho induz uma resposta inflamatória crônica,
levando à liberação de citocina e integrina, que causam efeito inibitório da implantação,
mesmo que a fertilização ocorra. Esse mecanismo não é completamente compreendido, e
esses efeitos costumam ocorrer antes que o embrião se implante no útero.

O DIU apresenta alta taxa de eficácia, prevenindo quase 100% da ocorrência de gravidez após
relação sexual desprotegida A utilização do levonorgestrel previne cerca de dois terços das
gestações se for iniciada até 24 horas do ato sexual.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE

Mecanismo de ação

O principal mecanismo de ação do DIU-Cu situa-se no desencadeamento pelos sais de cobre e

polietileno da reação de corpo estranho pelo endométrio.

A liberação de uma pequena quantidade de metal estimula a produção de prostaglandinas e

citocinas no útero. Como resultado, forma-se uma “espuma” biológica na cavidade uterina,
que, por sua vez, possui efeito tóxico sobre espermatozoides e óvulos, alterando a viabilidade,
transporte e capacidade de fertilização deles, além de dificultar a implantação por meio de
uma reação inflamatória crônica endometrial.

Presença de cobre no muco cervical também atua na diminuição da motilidade e viabilidade

dos gametas masculinos. A inibição da ovulação não está presente nesse método. Além dos
efeitos pré-fertilização, pode-se observar retardo ou aceleração no transporte dos embriões,
dano a eles e diminuição da implantação.
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• Contraindicações absolutas

Gravidez;

Doença inflamatória pélvica (DIP) ou DST atual, recorrente ou

recente (nos últimos três meses);

Sepse puerperal;

Imediatamente pós-aborto séptico;

Cavidade uterina severamente deturpada;

Hemorragia vaginal inexplicada;

Câncer cervical ou endometrial;

Doença trofoblástica maligna;

Alergia ao cobre

• Contraindicações relativas

Fator de risco para DSTs ou HIV;

Imunodeficiência;

De 48 horas a quatro semanas pós-parto;

Câncer ovário;

Doença trofoblástica benigna

Início do uso

Em pacientes eumenorreicas, pode ser inserido dentro de 12 dias a partir do início da

menstruação, ou seja, em dia conveniente para a mulher, e não apenas durante o período
menstrual.

Em puérperas (em amamentação ou não, incluindo parto cesáreo), pode ser inserido em até
48 horas do parto, inclusive imediatamente após a dequitação placentária. Durante o parto
cesáreo, pode-se colocar o dispositivo antes da sutura uterina.

SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL

O SIU-LNG possui um reservatório com 52 mg de LNG, mede 32 mm de comprimento e libera
20 μg de LNG por dia. Através da membrana de controle, o sistema consegue liberar o LNG,
que em 15 minutos após a inserção já se encontra circulante no plasma. A taxa de liberação de
20 μg por dia cai ao longo do uso, estabilizando-se em torno de 12 a 14 μg por dia e chega
finalmente a 11 μg por dia ao final de cinco anos.

Mecanismo de ação
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• Muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, inibindo a sua

motilidade no colo, no endométrio e nas tubas uterinas, prevenindo a fertilização;
• Alta concentração de LNG no endométrio, impedindo a resposta ao estradiol
circulante;
• Forte efeito antiproliferativo no endométrio;
• Inibição da atividade mitótica do endométrio;
• Manutenção da produção estrogênica, o que possibilita boa lubrificação vaginal.

Benefícios não contraceptivos:

Uma das principais ações do SIU-LNG é a ação local sobre o endométrio, levando à atrofia
endometrial. Essa atrofia leva ao aparecimento de efeitos clínicos com a amenorreia e/ou
oligomenorreia, o que o diferencia de pacientes usuárias do DIU medicado com cobre.

Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNG

O SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que levam à inibição parcial do

desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das
mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios (B) (Andersson, 2001). No entanto, a
concentração de LNG no endométrio local é alta, levando ao efeito pronunciado sobre o
endométrio, favorecendo a atrofia. A inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue
menstrual em até 97% após um ano de uso.