I Curso de Emergências Neurológicas

Organização:
Sociedade Científica de Neurociência de Sobral
Roteiro Exame Neurológico

Nome:
Instituição:
Curso:

Sobral-CE
2016
Criado em 2016
Exame das Funções Corticais Superiores:
Exame dos Nervos Cranianos:
I Par, Nervo Olfatório:
- Olfação (Essências de café e canela)

Alterações esperadas: anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia/disosmia e agnosia.

II Par, Nervo Óptico:

-Acuidade visual (Quadro de Snellen)

Alterações esperadas: Diminuição da acuidade, astigmatismo, hipermetropia, miopia e

presbiopia

- Campimetria

Alterações esperadas: Hemianopsia, quadranopsia e amaurose

- Reflexos pupilares (Lanterna)

Alterações esperadas: Isocoria, anisocoria, midríase e miose

- Fundo de olho (Oftalmoscópio)

Alterações esperadas: Papiledema

III, IV, VI Par, Nervo Oculomotor, Troclear e Abducente:

- Motricidade extrínseca conjugada dos olhos

Alterações esperadas:

Lesão do NC III: estrabismo divergente, ptose palpebral, midríase;

Lesão do NC IV: dificuldade de direcionar o olhar inferior e medialmente;

Lesão do NC VI: estrabismo convergente;

- Motricidade intrínseca dos olhos

Alterações esperadas:

Lesão do NC III: ausência de resposta ao reflexo fotomotor direto e consensual.

V Par, Nervo Trigêmeo:

Segmento sensitivo

- Sensibilidade da face (Estesiômetro)

Alterações esperadas: Hipoestesia e parestesia

- Reflexo da córnea (Algodão ou haste flexível com algodão nas pontas)

Alterações esperadas: Deficiência do fechamento palpebral ipsilateral, contralateral ou bilateral

- Reflexo glabelar

Alterações esperadas: Fechamento palpebral inesgotável

- Reflexo orbicular da boca

Alterações esperadas: Reflexo de sucção

- Reflexo mentoniano (Martelo de reflexos)

Alterações esperadas: Reflexo inesgotável, hiperreflexia, hiporreflexia e arreflexia

Segmento motor

- Movimentos da mandíbula

Alterações esperadas: Paresia e paralisia

VII Par, Nervo Facial:

Exploração da mímica:

a) Exame da mímica facial em repouso

b) Contração dos músculos faciais
i. Frontal:
ii. Orbicular das pálpebras
iii. Orbicular dos lábios
iv. Bucinador
v. Platisma
c) Manobra de Pierre-Marie e Foix
d) Exploração da gustação nos dois terços anteriores da língua;

VIII Par, Nervo Vestibulococlear:

Exploração da parte coclear:
a) Teste da voz falada e sussurrada
b) Teste do roçar dos dedos
c) Teste do tic-tac do relógio
d) Teste do diapasão
i. Teste de Rinne
ii. Teste de Weber
iii. Teste de Schwabach
Exploração da parte vestibular:
a) Prova calórica para pesquisa de nistagmo
IX e X Par, Nervo Glossofaríngeo e Nervo Vago:
1. Voz e Deglutição
a) Indague se apresenta dificuldade de deglutição ou alteração de voz (disfonia).
b) Solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e pronuncie fonema vocálico
aberto (ex.: aaa, ééé) prolongadamente.
c) Observe a simetria da elevação do palato e a ausência de desvio lateral da úvula.
d) Caso haja alteração, faça o teste do reflexo nauseoso.

XI Par, Nervo Acessório:

1. Força dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo
a) Solicitar para manter os ombros elevados.
b) Realizar força contrária aos ombros elevados.
c) Solicitar que mantenha a cabeça virada para um dos lados.
d) Realizar força contrária no sentido de restaurar a posição neutra, palpando o
músculo esternocleidomastóideo oposto.
e) Fazer o mesmo, referente à flexão e extensão cervical.
f) Observar assimetria e atrofia dos músculos pesquisados.

XII Par, Nervo Hipoglosso:

3. Motilidade da Língua
a) Observar a língua dentro e fora da boca (em repouso e em movimento).
b) Registrar assimetrias, desvios e atrofia da língua no interior da boca e fora dela
(fasciculação).

Exame da Motricidade:

Função Motora
Estabelecer uma rotina:

1- Manobras anti-gravitacionais: MMSS e MMII

2- Examinar a força contra e a resistência, Membro Superior de distal para proximal,

Membro Inferior proximal para distal, sempre de forma comparativa um lado com o outro.
MEMBROS SUPERIORES

Anti-gravitacional: Manobra dos braços estendidos

Motricidade ativa dos segmentos: Verificar-se há paresias ou plegias.

Função:

Flexão dos dedos C7-T1; nervo mediano / C8-T1; nervo ulnar

Extensão dos dedos C7-8; nervo radial

Abdução dos dedos C8-T1; nervo ulnar

Adução dos dedos C8-T1; nervo ulnar

Extensão do punho C6-8; nervo radial

Flexão do punho C6-7; nervo mediano / C7-T1; nervo ulnar

Elevação do ombro Raiz espinhal do acessório, C3/C4 Supraescapular + acessório

Empurrar superfície plana, estática, c/ duas mãos fletidas C5-C7; torácico longo

Abdução do braço C5-C6; nervo axilar

Flexão do antebraço C5-6 nervo musculocutâneo

Extensão do antebraço C7; nervo radial

MEMBROS INFERIORES:

Anti-gravitacional: Manobra de Mingazzini e de Barrè.

Função:

Flexão da coxa (sobre o quadril) L1-3; nervo femoral

Extensão da coxa L5-S2; nervo glúteo inferior
Abdução da coxa L4-S1; nervo glúteo superior
Adução da coxa L2-4; nervo obturador
Flexão da perna L5-S2; nervo ciático
Extensão da perna L2-4; nervo femoral
Flexão plantar do pé S1-2/ L5-S1; nervo tibial
Flexão do hálux L5-S2; nervo tibial
Extensão do hálux (dorsiflexão) L4-5; nervo fibular
Extensão do pé (dorsiflexão) L4-5; nervo fibular
TRONCO:

Flexão do tronco T6-12; nervos intercostais

Tônus muscular

Inspeção: semiflexão, hipotonia

Palpação: trofismo muscular

Movimentação passiva: sentir a resistência muscular ao estiramento passivo: Sinal da Roda

Dentada, Sinal do Canivete.

Examinar os MMSS e MMII separadamente

Comparar os hemicorpos

Volume muscular

Atrofia

Fasciculações

Hipertrofia

Força muscular – Pontuação

5 – Força completa

4 – Movimento contra gravidade e resistência

3 – Movimento contra gravidade

2 – Movimento sem gravidade

1 – Contração palpável mas com pouco movimento visível

0 – Sem contração

Movimentos involuntários anormais:

Localização
Frequência
Regularidade
Amplitude
Relação com os movimentos voluntários e emoções
Tipo: coréia, atetose, balismo, tremores, mioclonias, distonia, fasciculação, tiques
Reflexos Miotáticos ou Profundos e Reflexos Cutâneos ou Superficiais
REFLEXOS MIOTÁTICOS OU PROFUNDOS:

Na pesquisa dos reflexos é fundamental a boa técnica. É necessário conseguir o relaxamento do

paciente e a leve tensão passiva do grupo muscular ser explorado.

A intensidade da resposta reflexa é graduada de acordo com a seguinte escala:

0 — abolição.

1 a 3 — presente e com intensidade crescente.

4 — clônus transitório.

5 — clônus permanente.

1) Reflexo bicipital (C5-C6; n. musculocutâneo).

Antebraço apoiado e em semiflexão, estando a mão em supinação. Percute-se o tendão do

bíceps na dobra do cotovelo com interposição do polegar do examinador.

A resposta consiste na contração do bíceps e consequente flexão e supinação do antebraço.

 2) Reflexo tricipital (C7; n. radial).

Braço em abdução e sustentado pela mão do examinador, deixa-se cair o antebraço em ângulo
reto com o braço. Percute-se o tendão distal do tríceps.

A resposta consiste na contração do tríceps, com extensão do antebraço.

3) Reflexo braquiorradial (C5-C6; nervo radial).

Antebraço em flexão sobre o braço e o punho sobre a mão do examinador, é realizada a

percussão sobre a apófise estiloide do rádio.

- Contração do músculo braquiorradial, com flexão e ligeira supinação do antebraço.

4) Sinal de Hoffmann (C8-T1; nervos mediano e ulnar). Reflexos dos flexores dos dedos

A falange média do dedo médio do paciente é fixada entre os segundo e terceiro dedos do
examinador que, com o seu polegar, determina a flexão brusca da última falange do paciente,
pressionando a unha e relaxando-a subitamente.
 5) Reflexo patelar ou dos quadríceps (L2-L4; n. femoral).

a) Paciente sentado e as pernas pendentes ou com uma das pernas cruzadas sobre o joelho
oposto;

b) Paciente deitado em decúbito dorsal, com o joelho semifletido e apoiado na mão do

examinador. Percute-se o tendão da patela junto à articulação do joelho.

A resposta consiste na contração do músculo quadríceps femoral com extensão da perna.

6) Reflexo aquileu ou dos tríceps sural (S1; nervos ciático e tibial).

a) Com o paciente de joelhos sobre uma cadeira e com os pés para fora do assento;

b) Com o paciente sentado e as pernas pendentes, o tendão do tríceps sural é ligeiramente

distendido pela dorsiflexão discreta do pé;

c) Com o paciente em decúbito dorsal e uma das pernas cruzadas sobre o joelho oposto,
mantendo-se o pé em posição de ligeira flexão dorsal e apoiando-se a mão do examinador na
parte anterior da planta do pé.
REFLEXOS CUTÂNEOS OU SUPERFICIAIS:

São reflexos em que o estímulo é aplicado à pele, evocando contração

reflexa do músculo.

1) Reflexo cutâneo-abdominal:
- avalia integridade das raízes T6-T12

- É obtido através do estímulo direto da parede do abdome com objeto

semipontiagudo no sentido látero-medial

- A resposta consiste na contração homolateral dos músculos abdominais

- Encontra-se abolido nas lesões segmentares de medula (T6-T12) e nas

lesões acima de T6.

2) Reflexo cutâneo-plantar:
- Avalia a raiz S1 e os nervos ciático e tibial

- É pesquisado com instrumento semipontiagudo, através da estimulação

da borda externa da planta do pé no sentido póstero-anterior

- A resposta normal consiste na flexão dos pododáctilos

- O sinal de Babinski – que deve ser referido como ausente ou presente - consiste na extensão
lenta do hálux e indica disfunção piramidal.
 3) Reflexo anal:

- Avalia as raízes de S3 a S5

- É testada a partir da estimulação da pele da região anal, que determina a contração do

esfíncter externo do ânus.

4) Reflexo cremastérico:

- Avalia as raízes de L1 e L2

- É pesquisado através da estimulação da face interna da coxa no seu terço superior e consiste
na elevação do testículo homolateral.

TÔNUS MUSCULAR

É avaliado através da:

1) Inspeção
2) Palpação – verificação da consistência muscular
3) Movimentação passiva – avaliação da resistência a movimentação, flexibilidade e limite
do movimento
4) Percussão – com o martelo, é dada uma pancada leve no músculo. Nos músculos
normais, ocorre contração no local da pancada.
Durante o exame do exame neurológico do tônus muscular, é muito importante observar a
simetria dos grupos musculares.
Exame da Sensibilidade:
FUNÇÃO SENSITIVA:

1) Grandes fibras e funções da coluna dorsal

• Sensibilidade vibratória
• Sensibilidade de posição
• Teste de Romberg
• Teste índex-índex

2) Pequenas fibras e funções espinotalâmicas

• Sensibilidade térmica
• Sensibilidade dolorosa
• Sensibilidade tátil-leve
Testar bilateral e comparativamente o maior número de dermátomos possíveis, procurando
avaliar o nível sensitivo, quando houver indicação, descobrir o nível mais próximo possível.

3) Sensibilidade superficial:

• Tátil
• Dolorosa
• Térmica

4) Sensibilidade profunda:

• Pressão (barestesia e barognosia)

• Vibratória (palestesia)
• Sentido das atitudes segmentares (batiestesia)
• Cinetoestesia
• Estatoestesia
• Sensibilidade dolorosa profunda (sensibilidade dos músculos e tendões a compressão
profunda)

5) Sensibilidade superficial e profunda combinadas

• Estereognosia
• Grafestesia

6) Funções sensitivas integrativas:

• Astereognosia (não reconhecer objetos pelo toque)

• Agrafestesia (não reconhecer número ou letra escrito na mão)
• Ausência de discriminação de dois pontos (astereognosia em que o paciente percebe a
estimulação de dois pontos como se fosse um ponto único)
• Alestesia (estimulação tátil de um membro que é percebido pelo membro do lado oposto
nas síndromes de negligência)
• Negligência unilateral (notório prejuízo na percepção de uma das metades do espaço
egocêntrico em decorrência de lesão contralateral)
• Anosognosia (desconhecimento completo da própria deficiência é a falta de registro do
paciente da hemiplegia, cegueira ou amnésia, após um insulto de AVC).
Coordenação:
Sinal de Romberg é pesquisado com o paciente em posição ereta, pés unidos com olhos
fechado. O sinal está presente quando o paciente apresenta uma tendência à queda.

Teste do índex é pesquisado com o paciente em pé com braços estendidos mantendo os dedos
indicadores na mesma posição dos indicadores do examinador, após fechar os olhos. Existe
uma alteração do equilíbrio quando o paciente não consegue manter-se com os índexes na
mesma posição que os do examinador.

Testa-se, também, solicitando ao paciente que caminhe:

- Normalmente

- Sobre a ponta dos pés

- Sobre os calcanhares

- Em tandem (“calcanhar – dedo do pé”)

Marchas:

1. Solicitar ao paciente que deambule descalço de forma normal, na ponta dos pés,
apoiando-se nos calcanhares e pé-ante-pé (marcha Tandem).
 2. Classificar a marcha:
o Marcha normal.
o Marcha ceifante ou helicópode ou hemiplégica.
o Marcha paraparética ou paraplégica ou em tesoura.
o Marcha escarvante ou steppage ou em pé caído.
o Marcha cerebelar ou ebriosa.
o Marcha talonante ou atáxica sensitiva.
o Marcha parkinsoniana.
o Marcha anserina.
o Marcha coreica.
o Marcha vestibular.
o Marcha claudicante.

3. Caso não a marcha não seja característica ou duvidosa, descreve-la ao invés de

classifica-la.

Sinais Meningoradiculares:
Manobras de estiramento de raiz:

Sinal de Laségue: paciente em decúbito dorsal e o membro inferior estendido, fazendo-se a

flexão passiva da coxa sobre o quadril.
Sinais de síndrome de irritação meníngea

Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva da cabeça.

Manobra de Kernig: paciente em decúbito dorsal, flete-se a coxa sobre o quadril e, a seguir,
tenta-se estender a perna sobre a coxa. No caso de síndrome meníngea, ocorre resistência a
este movimento.

Manobra de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal. Ao fletir passivamente a cabeça, as

pernas se fletem ao nível dos joelhos.