Urgência e Emergência - Prática

Kálita Admiral Brison - 6º período

● FC > 100 bpm

Caso 1: taquicardia, QRS estreito, regular, estável
Como proceder?
1. manobras vagais

Se não resolveu com a manobra vagal:

- Adenosina
1ª dose: 6mg IV push rápida + solução salina + elevação do membro
obs: a aplicação é feita de forma rápida porque a adenosina tem uma ½ vida muito
curta, então se não for feita o push rápido, ela é destruída antes de chegar ao
coração
→ muito importante informar ao paciente antes de aplicar a adenosina que ele pode
sentir uma sensação muito ruim
Como aplicar:
- deixa fechado pro lado do soro fisiológico
- aplica adenosina
- abre soro fisiológico e aplica

Se após aplicado a adenosina de 6 mg, o paciente não melhorar:

- dobrar a dose de adenosina
- adenosina 12 mg push rápido + solução salina + elevação de membro
obs: explicar novamente ao paciente que está sendo aplicado o medicamento
Se após a segunda dose de adenosina não resolver:
- beta-bloqueador (mas não é obrigatório)
obs: nesse momento, o paciente estável que não está respondendo as 2 doses de
adenosina, já indica que pode chamar o cardiologista
Caso 2: taquicardia, QRS estreito, regular, instável
Como proceder? cardioversão elétrica sincronizada
Qual a carga? Carga inicial de 50-100 J
obs: a única que inicia com carga maior é o Fibrilação Atrial (120 J)
- Suponha que começou com 100 J (lembrar de sincronizar)
- aplicou o choque, manteve pás no tórax e viu no monitor que não melhorou
- sincroniza + aumenta a carga + choque
O que é importante fazer antes de cardioverter?
- O: orientar
- S: sedar
- A: ambuzar
- S: sincronizar
- C: cardioverter
 - O: observar!!!
obs: tem que lembrar de fazer analgesia no paciente antes de cardioverter!!!
Nunca esquecer de pedir para TODOS AFASTAREM antes de aplicar o choque!
Por que é importante sincronizar o choque? porque ao dar choque em um
paciente sincronizado, o choque não vai sair na hora que eu aperto, ou seja o
desfibrador sincronizado entende que ao apertar pro choque, o choque vai ser
liberado no momento certo que é na onda R (o desfibrilador só libera a cardioversão
elétrica sincronizada em cima da onda R)
Porque isso é importante? porque é o momento de despolarização, ou seja, o
choque vai despolarizar todo o coração de forma uniforme no momento que já iria
despolarizar mesmo. É muito importante que ocorra exatamente nesse ponto da
onda R porque se cair em outro ponto como por exemplo, no período refratário da
onda T (onda de repolarização), pode ocorrer fibrilação ventricular (ocorre circuitos
de entrada ventricular visto que algumas fibras já tinham despolarizado e estavam
iniciando nova repolarização)
obs: mesmo sincronizando, as vezes o choque pode não cair na onda R e pode
fazer uma FV, por isso toda vez que cardioverter um paciente, a pá de choque tem
que permanecer no tórax por que se virar uma fibrilação já desfibrila o paciente
(quando vira FV tem que tirar do sincronismo)
Resumindo: TAQUIARRITMIA É CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA.
NUNCA ESQUECER DE SINCRONIZAR!
obs: se olhar no monitor e o paciente tiver evoluído para uma FV já tem que chocar
de imediato e iniciar as compressões
Ao ligar o desfibrilador:
- possui 3 funções:
1. desfibrilar
2. marcapasso
3. monitorizar
- quando ligar ele, verificar se está na função 1
- colocar na posição pás
- o desfibrilar possui o AED (DEA) e um SINC (sincronizar)
- aperta nesse de sincronizar
- colocar a carga que deseja
obs: lembrar de sincronizar sempre a cada choque
 ● o botão amarelo nas pás é sempre de carregar a carga
● é importante já colocar na função de pás porque auxilia na monitorização,
principalmente quando o paciente de enfermaria entra em parada e não está
monitorizado

→ características: QRS estreito, regular

→ Na taquicardia sinusal tem que corrigir a causa (hidratar, analgesia…)
→ tem que ver se é estável ou instável para tratar

→ QRS estreito e regular

→ “formato de serra” entre os QRS

→ ritmo regular, QRS estreito

Caso 3: taquicardia, QRS estreito, irregular, estável
- QRS estreito = < 0,12 seg ou 120 ms
característica: QRS estreito e irregular
Paciente com FA estável: é aquele que já convive com a FA por muitos anos
(permanente), paroxística ou nova, ou seja, esse paciente tem que ser avaliado e
não cardiovertido
Como proceder em FA instável? Cardioversão elétrica sincronizada
Qual a carga inicial? 120 J a 200 J
obs: a FA é a única que pode começar com uma carga maior
- lembrar sempre de sincronizar no choque
Caso 4: taquicardia, QRS alargado, regular ou monomórfico, estável
Como proceder?
- amiodarona 150 mg em 10 min
Se não melhorar em 10 min:
- repetir a dose de amiodarona (150 mg)
Se paciente não melhorar após 2ª dose:
- chamar cardiologia para avaliação
Caso 5: taquicardia, QRS alargado, regular ou monomórfico, instável
Como proceder? cardioversão elétrica sincronizada
- carga 50-100 J
obs: toda INSTABILIDADE será feita cardioversão

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 1º GRAU

→ PR > 0,20 seg (aumento do intervalo PR)
→ coração tem estímulo, porém a condução está mais demorada

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 2º GRAU

● Mobitz 1 (Wenckebach)
→ aumento progressivo de PR até que onda P é bloqueada

obs: se onda P é bloqueada, não existe QRS por que não passa estímulo pro
ventrículo
**onda P permanece no eletro, mas é bloqueada a passagem do seu estímulo
**no ECG o D2 longo é a melhor derivação para visualizar
● Mobitz 2
→ bloqueio infranodal
→ pior prognóstico
→ segmento PR se mantém no mesmo intervalo e do nada a onda P é bloqueada
obs: diferente do Mobitz 1 que avisa que onda P será bloqueada pelo aumento
progressivo de PR, no Mobitz 2 o intervalo PR se mantém normal, ou seja, onda P é
bloqueada sem aviso prévio

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR 3º GRAU/BAVT

**BAVT = bloqueio atrioventricular total
→ nó sinusal manda condução, mas é bloqueado pelo nó atrioventricular = nenhum
estímulo atrial chega nos ventrículos
→ ocorre dissociação atrioventricular = Frequência atrial > frequência ventricular
ECG: “ausência” de complexo QRS (uma hora aparece, outra hora não)
***porém, pode conter QRS devido compensação de “escape” ventricular (para não
entrar em assistolia)
Logo, o ECG fica = onda P regular + QRS regular só que de forma aleatória

Tratamento:
● bradiarritmias sintomáticas = FC < 50 bpm = SALA DE EMERGÊNCIA

**bradicardia mesmo sem sintomas = solicitar ECG 12 derivações

1. Paciente estável = monitorar e observar
● considerar as possíveis causas para tratar como por exemplo: intoxicações
medicamentosas/tóxicos, distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalemia)
2. Paciente Instável = sinais de instabilidade (5D’s) + bradicardia (<50
bpm) obs: 1 sinal apenas dos 5d’s já é instabilidade!!
→ tratamento em casos de instabilidade:

obs: a atropina é em bolus, enquanto a epinefrina e dopamina tem que ser diluída
- Ex: suponha iniciar epinefrina 5 mcg, quantos mcg em 1h?
5 - 1 min
x - 60 min
x = 300 mcg/h
1 ampola de epinefrina é 1000 mcg (1 mg) + diluir em 100 ml de SF, quantos
mcg/ml?
1000 mcg/100 ml = 10 mcg/ml
Quanto tempo para correr na bomba de solução contínua?
300 mcg/h/10 mcg/ml = 30ml/h
- Ex: dopamina dose de 5mcg para paciente 50 kg, quanto tem que fazer em
1h?
5 mcg - 1kg
x - 50
x = 250 mcg/min
 250 - 1min
y - 60 min
y = 15000 mcg/h
1 ampola de dopamina 50.000 mcg (50 mg) + diluir em 100 ml SF quantos
por ml?
50.000/100 = 500 mcg/ml
15000/500 = 30 ml/h
- nos bloqueios malignos (BAV 2º Mobitz 2 e BAVT) a atropina dificilmente vai
ter seu efeito cronotrópico, logo, nesses casos já pode iniciar o marcapasso
transcutâneo
Estimulação Transcutânea (dispositivo temporário):
- marcapasso transcutâneo - MPTC
→ considerar em pacientes instáveis que não responderam à atropina
→ pás do marcapasso + conecta no paciente e no desfibrilador
Como proceder?
● leve sedação no paciente consciente (fentanil; morfina ou dormonid)
● aplicar os eletrodos segundo orientação da embalagem
● desconectar da função de desfibrilador e colocar na função de marca-passo
com o paciente já previamente monitorizado pelos eletrodos
● ajustar frequência do marcapasso = geralmente 70-80 bpm
● ajustar intensidade da corrente = geralmente inicia com o mínimo de mA
(aumenta 10-20% dependendo)
(na realidade mA < 30 mA quase não tem sustentação)
Como saber se o marcapasso está funcionando?
- conferência mecânica em pulso femoral para contar FC e verificar se está
igual no monitor + monitor com espícula e QRS repetidos (significa que o está
funcionante)
- se no monitor ao invés de ter espícula e QRS, tiver uma mistura com onda P
repetidas = marcapasso não está funcionante → precisa aumentar a mA de 5
em 5 sempre avaliando o traçado do monitor
obs: se MPTC também for ineficaz = iniciar infusão de dopamina OU epinefrina e
preparar para uma possível estimulação transvenosa, depois de consultar um
especialista
obs: no marcapasso transvenoso sempre colocar de 30-40% a mais da amperagem
(mA)

obs: Suspeita de IAM:

● dor típica (até que se prove o contrário, é infarto!)
- início súbito
- forte intensidade
- retroesternal/precordial
- em aperto (sensação de sufocamento; algo apertando/pesando o
peito)
- irradia para membro superior esquerdo e/ou mandíbula
- PEDIR troponina (fazer curva de troponina) + ECG
Se definido IAM sem Supra:
obs: no IAM sem supra o ECG é normal ou inespecífico (diagnóstico pela clínica do
paciente + curva de troponina)
- AAS (orientar mastigar)
- nitrato ou morfina para dor (vasodilatação)
- clopidogrel (4 cmp de 75 mg = 300 mg)
- heparina até 7 dias ou até o cateterismo
- beta bloqueador, IECA ou BRA após 24h (evitam remodelamento cardíaco)
obs: IAM sem supra não é urgência para o cateterismo (pode iniciar heparina antes)
- após cateterismo: continua AAS 100 mg e clopidogrel 75 mg
IAM com supra:

- tem que pedir troponina mesmo com ECG sugestivo de supra

Como proceder:
- nitrato ou morfina
- AAS (300 mg)
- clopidogrel
● se paciente for pra angioplastia: 600mg de clopidogrel (8 comprimidos)
- cateterismo em 90 min no própria hospital ou se não tiver hemodinâmica até
120 min para mandar para outro hospital
- se não tiver a opção de fazer o cateterismo de urgência é indicado a
realização de fibrinólise → alteplase (mais usado) ou tenecteplase
- dosagem da alteplase: 15 mg em bolus seguido 0,75 mg/kg durante 30 min
(com máx de 50 mg) seguido de 0,5 mg/kg em outros 30 min (com máx de 35
mg) (dose total: 100 mg)
DICA: paciente > 70 kg é 15 mg (bolus), 50 mg (30 min) e 35 mg (30 min); se
paciente tiver menos que 70 kg tem que calcular
obs: IAM com supra é indicado cateterismo de urgência
obs: infarto de ventrículo direito (VD) → ECG com supradesnivelamento de ST em
D2, D3 e AVf (nesse caso não pode usar nitrato, nem morfina, nem beta-bloq
porque reduz pré carga e pode evoluir para choque cardiogênico)

● paciente não responsivo

No hospital = aciona o Código Azul (ajuda da equipe)
● pede o carrinho de parada
● verificar pulso e respiração
- pulso ausente = iniciar RCP (30 compressões x 2 ventilações)
**se paciente com IOT → compressões ininterruptas + 1 ventilação a cada 6
segundos
O líder vai definir a função da equipe para começar imediatamente + orientar:
● ao menos 2 socorristas intercalando a PCR (trocam a cada 2 min)
- o líder tem que pedir a tábua de compressão torácica (tem que
colocar embaixo do paciente antes de iniciar as compressões)
- o líder tem que orientar as compressões, se está certo ou precisa
melhorar
● socorristas na ventilação (2 ventilações para cada 30 compressões)
● estabelecer acesso venoso calibroso para os medicamentos
- o responsável pelos medicamentos, tem que avisar ao líder que
aplicou após o líder ter pedido
● uma pessoa no monitor e desfibrilador

● estabelecer um “anotador” = anota passo a passo dos procedimentos e

controla o tempo
Quando chega o carrinho de parada, como proceder?
- o líder pede para afastar todo mundo e analisa o ritmo com as pás
Ritmos chocáveis:
- Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)

- em TVSP tem que checar pulsos

- analisa ritmo + choque (TVSP) + pedir monitorização
 - depois do 2º ciclo tem que ver no monitor se é uma TV + checar os pulsos
pra confirmar se é TVSP
- se for uma TV e na checagem dos pulsos tiver pulso você não aplica choque,
nesses casos de TV com pulso tem que CARDIOVERTER se o paciente tiver
instável ou aplicar amiodarona 150 mg se tiver estável
obs: a partir desse 2º ciclo, tem que conferir pulso toda vez após análise de ritmo
- fazer a mesma sequência de medicamentos a partir do 2º choque (epinefrina,
amiodarona…)
obs: a TVSP é um ritmo chocável organizado (tem que ficar verificando pulso)
obs: se uma TVSP evoluir para uma AESP? iniciar as compressões!!!
- Fibrilação Ventricular (FV)

obs: Análise de ritmo:

- FV? choque!
- TV? verificar pulso → sem pulso? choque
**quando chocável → AFASTA TODO MUNDO → aplica choque → inicia RCP 2
min
Obs: não é indicado droga no 1º momento, apenas se refratário ao choque (a
aplicação de drogas começa após a indicação do segundo choque)
- sempre voltar para as compressões após o choque
- após 1º choque, pode solicitar que a pessoa responsável pelo monitor realize
a monitorização do paciente (as compressões continuam mesmo colocando
os eletrodos; eles podem ser colocados durantes as compressões)
Toda vez que for aplicar o choque tem que pedir para afastar todo mundo e avisar a
carga que está sendo feita o choque!!!
- nesse caso o desfibrilador é bifásico, então o choque inicial é com 200 J (a
carga aumenta na medida em que tem que dar outro choque)
Resumindo:
1. líder orienta e divide a equipe
 2. cada membro deve estar atento ao que estiver fazendo
3. o responsável pelos medicamentos tem que avisar ao líder que aplicou o
medicamento que ele solicitou
4. iniciar imediatamente as compressões assim que o líder determinar (quando
o paciente tiver irresponsivo e sem pulso)
5. 1º ciclo de RCP realizado → afasta todo mundo e analisa ritmo com as pás
(considerando que o paciente não esteja monitorizado ainda), se for ritmo
chocável (TVSP ou FV) → líder manda afastar todo mundo e aplicar o
choque dizendo a carga (inicial: 200 Joules) → após choque o líder manda
voltar para as compressões e pede a monitorização (colocação dos
eletrodos)
6. 2º ciclo: após 2 min de RCP o líder manda afastar todo mundo para analisar
o ritmo, se continuar chocável, afasta todo mundo e aplica o choque com
aumento de carga
7. após o choque volta para as compressões e nesse momento o líder pede
aplicação de epinefrina 1 mg
8. no próximo ciclo: amiodarona 300 mg
9. epinefrina 1 mg
10. amiodarona 150 mg
11. epinefrina 1 mg
12. nenhum medicamento
13. epinefrina 1 mg
14. nenhum medicamento
obs: antes de aplicar o medicamento o líder deve continuar orientando para a
análise de ritmo, choque e compressões
 Reanimação no Ritmo Não Chocável
Nos casos de ritmo não chocável:
1º reinicia as compressões + buscar causas (5H’s e 5T’s) para serem corrigidas +
epinefrina 1 mg
- em ritmos não chocáveis é OBRIGATÓRIO tentar encontrar as causas para
corrigir
obs: nos ritmos não chocáveis já inicia a epinefrina 1 mg no 1º ciclo
2º ciclo: nenhum medicamento
3º ciclo: epinefrina 1 mg
obs: nos ritmos não chocáveis usa APENAS epinefrina
obs: se no monitor aparecer um ritmo organizado = checar pulso!!
SEMPRE QUE TIVER RITMO ORGANIZADO = CHECAR PULSO (para analisar se
o paciente voltou ou está em AESP)
- se ver linha reta no monitor = Ca Ga Da
Causas reversíveis de PCR: 5H’s e 5T’s:

Cuidados pós retorno da circulação espontânea:

➔ A: via aérea (avaliar Glasgow também, se necessário IOT; verificar
movimento torácico)
➔ B: respiração (avaliar movimento tórax + ausculta pulmonar + SatO2)
➔ C: coração (ausculta cardíaca + PA; se necessário adm volume ou aminas
vasoativas) obs: paciente que está “encharcado” com crepitação = amina;
paciente com ausculta livre pode dar volume se necessário
➔ D: déficit de nível de consciência (paciente comatoso Glasgow ≤ 8 = proceder
controle direcionado de temperatura → manter entre 32º-36º/24/28h)
➔ E: exames (RX tórax, ECG 12 derivações e revisão laboratorial) +
encaminhar para o CTI