Fisiologia Renal - Resumo

 Hemodinâmica renal:

Os rins possuem papel fundamental na homeostase do organismo. Por minuto, entram nos
rins cerca de 1.200 mL de sangue, o que corresponde a 600 ml de plasma. Entretanto, nesse
período, são filtrados nos glomérulos apenas 20% dessa quantidade, enquanto os 80%
restantes caem novamente na circulação sistêmica. A porção do plasma que e filtrada, é
denominada ultrafiltrado glomerular e não conta com os elementos celulares do sangue,
sendo praticamente livre de proteínas; porém, as concentrações de sais e moléculas
orgânicas menores são, de modo geral, similares às do plasma. Esses íons e moléculas,
contudo, não serão todos excretados na urina, sendo intensamente reabsorvidos no rim para
retornar à circulação sistêmica, de tal modo que são eliminados apenas 1 a 2 mL de urina
por minuto.

*Fluxo Sanguíneo Renal (FSR):

O fluxo sanguíneo renal (FSR) corresponde à quantidade de sangue que chega aos rins num
determinado intervalo de tempo através da artéria renal. Esse fluxo apresenta dois
componentes: um cortical e um medular. O primeiro se distribui pelo córtex renal, é mais
rápido e corresponde a 90% do FSR total, enquanto o segundo distribui-se pela medula
renal, sendo mais lento e equivalendo a 10% do FSR total.

Existem métodos de medida do FSR. O mais comum aplica o princípio de Fick, o qual se
baseia na conservação das massas, determinando que, no caso dos rins, a massa de sangue
que entra pela artéria deve ser igual à massa de sangue que sai pela veia e ureteres. Sua
determinação pode ser feita utilizando-se qualquer substância que não seja sintetizada nem
metabolizada no tecido renal, de modo que a quantidade que entra no rim pela artéria renal,
em uma determinada unidade de tempo, deve corresponder à soma da quantidade da que
sai do rim pela veia renal e ureter, na mesma unidade de tempo. Assim, temos:

Nesse exemplo, devido dificuldade de se determinar a massa da substância presente no

sangue, a quantidade de substância que penetra no órgão é substituída pelo produto do fluxo
sanguíneo renal arterial (FSRa) pela concentração da substância no sangue arterial (Ax),
enquanto a quantidade da substância que deixa o órgão pela veia renal equivale ao produto
do fluxo sanguíneo renal venoso (FSRv) pela concentração da substância no sangue venoso
(Vx). Já a quantidade da substância que sai do rim pela urina é equivalente à concentração
da substância na urina (Ux) multiplicada pelo fluxo urinário (V).

Essa técnica de medição, porém, apresenta uma limitação: a determinação da concentração

da substância que deixa o rim pela veia renal demandaria uma punção – um procedimento
invasivo. Assim, utilizada para a determinação do fluxo sanguíneo renal o paraamino-
hipurato de sódio (PAH), uma substância exógena que não demanda conhecimento da sua
concentração venoso para o cálculo do FSR. Isto acontece porque praticamente todo o PAH é
filtrado nos glomérulos, além de não sofrer secreção ou reabsorção tubular. Assim,
praticamente todo PAH presente na circulação arterial é eliminado na urina. Apenas o
sangue que circula pela zona medular do rim, bem como o que irriga a cápsula renal e
estruturas renais não-parenquimatosas não é depurado de PAH. Assim conclui-se que a
concentração de PAH presente na urina é eficiente apenas para medir o FSR cortical.

Ainda, levando-se em conta que apenas o PAH contido no plasma é passível de filtração
glomerular, a fórmula fica reduzida a:
Assim, para determinar o fluxo sanguíneo renal cortical é preciso, ainda, a partir dos valores
do fluxo plasmático renal cortical e do hematócrito (fração do volume total de sangue que é
ocupado pelas células), realizar o seguinte cálculo:

OBS: Dentre os métodos de medida do FSR que não dependem da determinação do

fluxo urinário, são destacados os que se utilizam das seguintes técnicas: diluição de
corantes, gases inertes, implantação de fluxômetro, anticorpo antimembrana basal
dos glomérulos e perfusão renal.

*Ritmo de Filtração Glomerular (RFG):

O ritmo de filtração glomerular corresponde à quantidade de sangue que é filtrada, em

determinado intervalo de tempo, pelos glomérulos, o que corresponde a cerca de 20% do
plasma que chega aos rins. Alterações no valor do RFG podem comprometer seriamente a
homeostase do organismo, de modo que ele se torna o melhor parâmetro para avaliar a
função renal e estágio de doenças renais crônicas.

Para que o RFG seja medido, deve-se utilizar uma substância com as seguintes
características: ser livremente ultrafiltrada nos glomérulos, não se ligando a proteínas
plasmáticas; ser inerte e não toxica; não ser reabsorvida nem secretada pelos túbulos
renais; não estar sujeita a destruição, síntese ou armazenamento renal; mostrar eliminação
constante, mesmo em situações de grande variação de sua concentração plasmática ou do
fluxo urinário; ser fácil e precisamente determinável no plasma e na urina. Para uma
substância que atenda a essas exigências, pode-se dizer que sua concentração na urina será
igual àquela do filtrado glomerular (uma vez que ela não é reabsorvida, secretada, destruída,
etc) que, por sua vez, será igual à sua concentração plasmática (já que ela é livremente
ultrafiltrada). Assim, pode-se concluir que a carga filtrada destra proteína (RFG x Px) é igual
à sua carga excretada (Ux x V). Esta relação corresponde, mais uma vez, ao clearance
renal da substância, isto é, o volume virtual de plasma que fica livre da substância
(ml/minuto):

OBS: Para o cálculo do ritmo de filtração glomerular em um único néfron (RFGn), é

medida a concentração de uma substância livremente ultrafiltrada no fluido tubular
(FT) e o fluxo de fluido tubular (V), além da concentração plasmática (P):
*O conceito de Clearance:

Em fisiologia renal, o clearance de uma substância indica o volume virtual de plasma que fica
livre da substância, em determinada unidade de tempo, por ação dos rins. Para seu cálculo,
basta medir a quantidade absoluta da substância excretada na urina por minuto e relacioná-
la com sua concentração plasmática:

OBS: Caso a substância esteja ligada a proteínas plasmáticas (não sendo, pois,
livremente filtrável), no cálculo de seu clearance o valor de P deve ser multiplicado
pela fração livre da substância no plasma.

Por meio desse valor, é possível se ter ideia dos mecanismos responsáveis pela excreção
renal de determinada substância.

 Substâncias Apenas Filtradas:

No caso de substâncias apenas filtradas - ou seja, que não sofrem reabsorção, nem secreção
tubular - temos o exemplo da inulina. Nesse caso, a carga filtrada da substância será igual
à sua carga excretada, de modo que todo plasma filtrado fica livre da substância. Portanto, o
volume virtual de plasma que é depurado dessa substância por minuto (ou clearance da
substância) corresponde ao ritmo de filtração glomerular do indivíduo. O clearance de
substancias assim, ainda, não depende da sua concentração plasmática, apresentando-se
sempre constante qualquer que seja seu valor no plasma. Isto acontece porque, quando
ocorre aumento de sua concentração plasmática, haverá correspondente elevação de sua
concentração no filtrado glomerular (pois este é um ultrafiltrado do plasma) e,
conseqüentemente, sua concentração urinária também será proporcionalmente elevada.
Observando a fórmula de clearance, compreende-se por que este não se altera: tanto o
numerador como o denominador da equação estão proporcionalmente elevados, devido aos
aumentos respectivos de V e P.

OBS: Na clínica, a substância mais utilizada é a creatinina, cuja vantagem é ser um

bioproduto endógeno. Porém, sabe-se que a creatinina é secretada pelos túbulos
renais de mamíferos, de modo que seu valor de clearance não corresponderia ao de
filtração glomerular, caso analisássemos sua excreção. Apesar disso, é sabido
também que no plasma e na urina há presença de compostos que se confundem
colorimetricamente com a creatinina, de modo que a fórmula para o cálculo do RFG
fica compensada pelos dois erros - o erro obtido na sua dosagem plasmática
compensa o dado por sua secreção tubular, aumentando proporcionalmente U e P.
Por este motivo, em humanos, o clearance de creatinina endógena é comumente
utilizado, em clínica, como uma medida aproximada do RFG.

 Substâncias Reabsorvidas pelos Túbulos:

Quando a substância é totalmente reabsorvida pelos túbulos renais, sua carga excretada é
zero e sua concentração urinária é nula. Não ocorrendo excreção urinária da substância, o
plasma do indivíduo não fica depurado da substância, ou seja, seu clearance é zero. Como
exemplo, podemos citar a glicose e os aminoácidos. Ainda, caso a substância que é
totalmente reabsorvida apresente um mecanismo de reabsorção que envolve um carregador,
o aumento de sua concentração plasmática irá saturar seu mecanismo de transporte tubular,
aparecendo, então, a substância na urina. A elevação da concentração plasmática de uma
substância que apresenta um transporte de reabsorção saturável faz com que o clearance da
substância tenda ao clearance da inulina, ou seja, a substância passa a se comportar como
se fosse apenas filtrada, uma vez que sua fração reabsorvida toma-se desprezível em
comparação com sua fração excretada.

OBS: Substâncias que são parcialmente reabsorvidas pelos túbulos renais

apresentam clearance menor que o de substâncias que são apenas filtradas, pois
após serem filtradas elas voltam, em parte, ao sangue. Além disso, substâncias que
se ligam parcialmente às proteínas plasmáticas apresentarão o mesmo resultado,
mesmo quando não são reabsorvidas pelos túbulos.

 Substância Secretada pelos Túbulos:

Quando uma substancia sofre secreção, o volume de plasma depurado desta substância por
minuto (através da filtração glomerular e da secreção tubular) é maior que o volume de
plasma depurado de inulina nesse mesmo tempo (apenas por filtração glomerular). Ou seja,
a substância que é secretada tem clearance maior que o da inulina e, portanto, valor maior
que 1.

No caso em que a substância, além de ser filtrada, é totalmente secretada pelos túbulos (não
aparecendo no sangue que sai do rim pela veia renal), o seu clearance corresponde ao fluxo
plasmático renal, pois todo plasma que chega ao rim é depurado da substância, por filtração
e total secreção. Este é o valor máximo de clearance, pois o rim não pode depurar mais
plasma do que o total que circula por ele. Um exemplo de substância quase totalmente
extraída pelo rim é o paraamino-hipurato de sódio (PAH), sendo seu clearance usado, em
clínica, para indicar uma medida aproximada do fluxo plasmático renal.

Se a substância foi secretada através de mecanismo que necessita de um carregador,

elevando-se sua concentração plasmática dentro dos limites da capacidade máxima de
secreção, o plasma renal será totalmente depurado da substância, e o clearance da
substância corresponderá ao fluxo plasmático renal. Entretanto, atingido o valor máximo,
posteriores aumentos da concentração plasmática não ocasionarão elevação correspondente
da sua secreção tubular. Nessa situação, a substância passa a se comportar como se fosse
apenas filtrada, pois sua secreção (apesar de máxima) é muito pequena, em relação à sua
quantidade que está sendo filtrada. Esse efeito, é claro, aumenta a concentração no plasma
e, pois, ocasiona a queda no clearance, que se aproxima do clearance dado apenas pela
filtração da substância.

 Membrana filtrante e Clearance Fracional:

No processo de filtração glomerular, o plasma atravessa a membrana filtrante, constituída de

três camadas: endotélio capilar, membrana basal e epitélio da parede interna da cápsula de
Bowman. A filtração depende, essencialmente, da carga e raio das substâncias, as quais
precisam atravessar os poros da membrana filtrante e lidar com as cargas associadas a ele
(por exemplo, a membrana basal é negativa).
Por exemplo, sabe-se que a dextrana pode variar em tamanho e carga. Em relação ao
tamanho, sabe-se que a filtração dessa substância varia de forma inversamente
proporcional, de modo que moléculas cujo raio molecular é maior que 44 Á possuem filtração
glomerular impedida mecanicamente. Há, ainda, influência da carga: para um mesmo raio, a
dextrana sulfato é bem menos filtrada que oda dextrana neutra, ocorrendo o oposto para o a
dextrana catiônica. Esse efeito da carga elétrica é devido às forças eletrostáticas dadas pelas
sialoproteínas aniônicas, presentes na membrana basal e em volta dos pedicelos das células
epiteliais, que repulsam as macromoléculas com cargas negativas e atraem as carregadas
positivamente. Nesse sentido, surge um conceito importante: o de clearance fracional. O
clearance fracional de uma substância corresponde à razão do clearance da substância pelo
clearance da inulina (substância que é apenas filtrada):

 Pressão de ultrafiltração:

O RFG é governado pela mesma força propulsora que determina o movimento de fluido
através da parede dos capilares sistêmicos - ou seja, o balanço entre as pressões
hidrostática e oncótica transcapilares, também conhecido como Forças de Starling, as
quais atuam contra ou a favor da filtração. Em um dado ponto do capilar, essa relação pode
ser expressa como:
Porém, em virtude de a concentração de proteínas no ultrafiltrado glomerular ser
extremamente baixa, o valor de π é desprezível. Sendo assim, a força propulsora
responsável pela ultrafiltração glomerular, ou seja, a pressão efetiva de ultrafiltração é
dada pela seguinte relação:

OBS: O coeficiente de ultrafiltração (Kf) está relacionado com a permeabilidade

efetiva da parede capilar (k) e com a superfície total disponível para a filtração (s),
através da expressão Kf = k x s. Os capilares glomerulares possuem elevado Kf, e
acredita-se que seu valor seja constante. Pequenas modificações do Kf não devem
afetar o RFG, pois são as pressões hidrostática e oncótica, e não a permeabilidade
capilar, que normalmente limitam a filtração.
 Gradiente de Pressão:

Além dos valores das pressões oncóticas e hidrostáticas na região do corpúsculo renal, os
quais são importantes para o processo de filtração glomerular, é importante estudar também
os gradientes de pressão ao longo dos vasos renais como um todo. A figura abaixo indica
que as maiores quedas da pressão hidrostática (P) ocorrem ao nível das arteríolas aferente e
eferente, sendo estes os locais de maior resistência ao fluxo sanguíneo renal e, portanto, os
principais responsáveis pelo seu controle. A localização dos capilares glomerulares entre
essas duas regiões, de elevada resistência, permite a manutenção da pressão hidrostática
intracapilar em nível relativamente elevado, proporcionando também um mecanismo de
íntimo controle da pressão e do fluxo sanguíneo no interior do capilar. O controle da pressão
e do fluxosanguíneo nas duas arteríolas também controla o ritmo de filtração plasmática
através da parede capilar glomerular. Em virtude de a parede capilar ser praticamente
impermeável a proteínas, à medida que ocorre a filtração glomerular ao longo das alças
capilares a concentração protéica intracapilar aumenta concomitantemente;
conseqüentemente, a pressão oncótica do sangue que percorre os capilares glomerulares se
eleva em direção da arteríola eferente. No leito capilar peritubular, a pressão hidrostática é
baixa (devido à alta resistência encontrada nos segmentos anteriores), sendo então
sobrepujada pela pressão oncótica. Nesse local, o balanço final entre essas duas forças, que
agem em sentidos opostos, determina a força resultante responsável pela reabsorção de
fluido isotônico do interior do túbulo proximal para o sangue capilar peritubular. Essa adição
de fluido ao plasma capilar peritubular causa queda da pressão oncótica; isto faz com que,
ao nível da veia renal (que sai do rim), a pressão oncótica atinja o mesmo valor do
encontrado na artéria renal (que entra no órgão).

 Regulação do FSR e RFG:

A circulação renal apresenta dois leitos capilares em série: o glomerular e o peritubular.
Esse fato, combinado com a possibilidade de as resistências nas arteríolas aferente e
eferente poderem variar independentemente uma da outra, possibilita que o FSR e o RFG
variem paralela ou divergentemente. Como o fluxo sanguíneo de qualquer órgão, o FSR é
diretamente proporcional ao gradiente de pressão entre a artéria e a veia renal e é
inversamente proporcional à resistência da circulação renal:

Como dito, as arteríolas aferente e eferente são os

principais controladores do FSR, e, consequentemente, do
RFG. Em (A), tem-se um fluxo constante, de modo que a
vasoconstrição em um determinado ponto causa,
anteriormente, um aumento da pressão (P1) e,
posteriormente, uma queda (P2). Já em (B), a constrição da
arteríola aferente reduz a Pcg e consequentemente diminui
o RFG. Por fim, em (C), a constrição da arteríola eferente
aumenta a Pcg, elevando o RFG. Porém, como a constrição
de cada arteríola aumenta a resistência vascular renal, o
FPR cai tanto em (B) como em (C).

Ainda, pode haver a autorregulação da FSR e RFG, o que é,

provavelmente, realizado por dois processos: o mecanismo
miogênico e o balanço tubuloglomerular. Eles atuam no
sentido de sustentar a pressão capilar glomerular, apesar
das mudanças na pressão arterial sistêmica. Esses
mecanismos atuam em faixas de 80mmHg a 120mmHg, não deixando que a FSR e a RFG
não se alteeam. No entanto, quando a pressão arterial sistêmica sai da faixa
autorregulatória, o FSR e RFG mudam drasticamente.

1) Mecanismo Miogênico:

O mecanismo miogênico envolve uma propriedade intrínseca do músculo liso arterial, por
meio da qual o músculo contrai-se ou relaxa em resposta a um respectivo aumento ou queda
da tensão da parede vascular. Existe uma resposta imediata e transitória durante a qual uma
elevação da pressão de perfusão é seguida por um aumento do raio vascular, determinando
que o fluxo sanguíneo se eleve. Porém, quase imediatamente após, o resultante estiramento
da parede do vaso rapidamente provoca contração vascular, de modo que o fluxo volta
praticamente ao valor controle. Uma cadeia de eventos oposta ocorre quando cai a pressão
de perfusão. Ou seja, o mecanismo miogênico atua na autorregulação do FSR da seguinte
maneira: o aumento da pressão arterial renal estira a parede das arteríolas aferentes, que
respondem contraindo-se. Essa contração aumenta a resistência das arteríolas aferentes,
que, então, equilibra o aumento da pressão arterial, mantendo o FSR.

OBS: A explicação para o mecanismo miogênico se baseia na lei de Laplace, que

estabelece a relação entre a tensão na parede do vaso (T), o raio vascular (R) e a
pressão transmural (∆P), sendo T = R. ∆P. Quando a pressão arterial se eleva, há
elevação da pressão transmural e, conseqüentemente, da tensão. O aumento da tensão
desencadeia contração da musculatura lisa arteriolar, com redução do raio.

2) Mecanismo de Balanço Tubuloglomerular

Este mecanismo envolve um sistema feedback, que ocorre na região do aparelho

justaglomerular, em que o estímulo para ajustar o RFG está relacionado com a taxa do fluxo
tubular distal e com a composição do fluido tubular. Quando aumenta o RFG em um néfron
e, consequentemente, aumenta o fluxo de fluido pelo túbulo distal inicial, na região da
mácula densa, o RFG nesse mesmo néfron é reduzido. O oposto também acontece, embora
em menor grau: quando cai fluxo de fluido pela mácula densa, aumenta o RFG.

 Mecanismos de Transporte:

Ao estudar a fisiologia do rim, o interesse pode ser a função do órgão como um todo ou,
então, o conhecimento dos mecanismos básicos de transporte que ocorrem em cada um dos
segmentos tubulares. Dentro deste último aspecto, o transporte dos vários solutos através
das membranas tubulares pode ser conhecido por meio do estudo da biologia molecular dos
transportadores envolvidos nesse processo.

*Transporte de Substâncias ao longo do Rim:

O transporte de substancias ocorre ao longo de todo o néfron, diferencialmente em cada

uma de suas porções. Esse transporte pode ser passivo ou ativo primário ou secundário.
O transporte ativo primário resulta da ação de ATPases, conhecidas pelo nome genérico de
bombas, as quais utilizam energia livre liberada da hidrólise do ATP. Já o transporte ativo
secundário é um processo onde o transporte de um soluto contra seu gradiente
eletroquímico (A) está acoplado ao transporte a favor do gradiente eletroquímico de outro
soluto (B). Nessa condição, a energia metabólica proveniente da hidrólise do ATP não é
utilizada diretamente para o transporte de A, mas é fornecida, de forma indireta, pelo de B.

 Mecanismos de Transporte no Túbulo Proximal:

Morfologicamente, o túbulo proximal é dividido em três segmentos: S1, S2 e S3. Suas

porções mais iniciais possuem maior área de membrana apical, apresentando vilosidades sob
a forma de borda em escova, e maior número de mitocôndrias – características que indicam
uma elevada taxa de transporte transcelular de solutos. Ao mesmo tempo, esta porção do
tubo possui epitélio do tipo leaky, com poucas junções tight, o que leva a uma fraca adesão
entre as células adjacentes e, pois, torna o epitélio propício, também, ao transporte
paracelular. Assim, embora o transporte transcelular seja rápido, como as vias paracelulares
são permeáveis (o que facilita a volta passiva de solutos do interstício para a luz), não são
formados grandes gradientes de solutos entre luz tubular e sangue peritubular. No total, o
túbulo proximal reabsorve em tomo de 67% do ultrafiltrado glomerular basicamente em
duas fases.

A primeira fase ocorre no início do túbulo, no segmento S1. A filtração glomerular contém,
predominantemente, solutos orgânicos neutros e sais de sódio. Esses solutos podem ser
transportados, do fluido tubular para o interior da célula tubular transcelularmente, por
carreadores específicos que se combinam com o sódio (ativo secundário), paracelularmente
ou por difusão. Esta primeira fase da reabsorção proximal efetua, principalmente, a
reabsorção de nutrientes essenciais, como glicose, aminoácidos, solutos orgânicos neutros e
bicarbonato de sódio. A segunda fase da reabsorção proximal, que ocorre no segmento S2,
efetua principalmente a reabsorção de NaCl.

→ Sódio:

Na maior parte do néfron, a reabsorção transepitelial

de sódio é ativa, graças à Na/K ATPase existente na
membrana basolateral das várias porções tubulares.
Essa bomba, retirando sódio da célula para o interstício
peritubular, mantém a concentração intracelular de
sódio em nível baixo, fazendo com que exista um
gradiente de sódio entre a luz tubular e a célula, o qual
é a força motriz para os diferentes tipos de transporte
de sódio na membrana luminal dos vários segmentos
tubulares.

No túbulo proximal, o sódio é reabsorvido

preferencialmente sob três formas: NaCl na S2 (pela
via transcelular e paracelular), NaHC03 na S1 (através
do trocador Na+/H+ localizado na membrana luminal)
e na forma de co-transportes ativos secundários com
solutos orgânicos (Na-glicose, Na-aminoácidos, Na-
lactato etc.), localizados na membrana luminal.

→ Potássio:

No túbulo proximal, a reabsorção do potássio da luz tubular para o

interstício peritubular se dá apenas pela via paracelular,
passivamente. Embora as membranas das células do túbulo
proximal tenham vários transportadores de K+ - Na/K ATPase basolateral, canais de K e o
co-transportador K/CI da membrana basolateral - eles não participam, diretamente, da
reabsorção transcelular de K+, de modo que não existe transporte transcelular de potássio.

Isso se dá, porque muito do K que entra na célula pela Na/K ATPase recircula, voltando para
o interstício pelos canais de K e pelo co-transportador K/Cl, presentes na membrana
basolateral, e não aparece na luz tubular. Em contraste, os canais de K+ apicais, em
condições normais, são quiescentes, não ocorrendo influxo do íon.

→ Cloreto:

No túbulo proximal, a reabsorção de Cl se dá tanto pela via paracelular (predominante nas

porções iniciais) como pela via transcelular (principalmente nas porções finais).
Paracelularmente, no segmento S1, o transporte ocorre basicamente pela DDP transtubular,
que deixa o lúmen negativo e favorece e saída de cloreto, embora não haja diferença na
concentração de Cl entre a luz tubular e o sangue do capilar peritubular. Já nos segmentos
S2 e S3, ocorre o contrário: a voltagem lúmen-positiva se opõe à reabsorção paracelular de
Cl, porém, a reabsorção preferencial de HC03 no segmento S1 leva a concentração luminal
de Cl a tornar-se mais alta que sua concentração no sangue do capilar peritubular,
favorecendo o transporte, apesar da DDP. Já no que tange ao transporte transcelular, a
reabsorção de Cl é dominante nas porções finais do túbulo proximal, onde o influxo celular
ocorre contra gradiente, via troca do Cl por um ânion intracelular.

→ Cálcio:

A reabsorção de cálcio pelo túbulo proximal é de cerca

de 70% e ocorre por duas vias: transcelular e
paracelular. A reabsorção paracelular é passiva e se
dá por difusão, a favor da pequena diferença de
potencial transepitelial, luz-positiva nos segmentos S2
e S3, e também por arraste junto com a água. Na
reabsorção transcelular, o cálcio difunde-se da luz
tubular para a célula a favor de seu gradiente
eletroquímico, por canais tipo ECaC e sai da célula
para o interstício por três processos: pela Ca ATPase e
pelo contratransportador 3Na:1Ca.

→ Fosfato:

O túbulo proximal reabsorve cerca de 80% do fosfato filtrado e o distal, cerca de 10%. A
reabsorção proximal de fosfato ocorre preferencialmente pela via transcelular, por meio de
um transporte ativo secundário. A saída de fosfato da célula proximal, pela membrana
basolateral, ocorre por um mecanismo ainda não bem conhecido.

→ Glicose:

Após ser filtrada, a glicose cai no túbulo contornado

proximal, onde aproximadamente 98% é reabsorvido,
principalmente na porção inicial, de forma transcelular, por
transporte ativo secundário. Na porção inicial do túbulo
proximal (S1), o tipo de transportador apical de glicose é
de alta capacidade/baixa afinidade, denominado SGLT2, o
qual transporta 1 Na+:1 glicose. Na parte final do túbulo
proximal (S3), o tipo de transportador apical de glicose é
de alta afinidade/baixa capacidade, denominado SGLT1, o
qual transporta 2Na+ : 1glicose. Já a saída de glicose da
célula, em S1, é feita pelo transportador GLUT2, e no
segmento S3, pelo GLUT1 - ambos independentes do Na+,
movem a glicose por difusão facilitada. Entretanto, em
condições de transporte proximal prejudicado, os
segmentos mais distais do néfron, sobretudo a alça de Henle e o ducto coletor, também são
capazes de reabsorver glicose.

→ Uréia:

Após ser l ivremente filtrada, 50% da uréia é reabsorvida no túbulo proximal por difusão,
pela via transcelular e paracelular, a favor de seu gradiente de concentração, criado pela
progressiva reabsorção de fluido ao longo desse segmento. Além disso, a uréia é reabsorvida
por arraste pela água através das vias paracelulares.

→ Aminoácidos:

Os aminoácidos, após serem filtrados livremente,

são quase totalmente reabsorvidos. Cerca de 98%
da reabsorção de aminoácidos ocorre no túbulo
proximal inicial, onde entram na célula por
transporte ativo secundário. Existem diferentes co-
transportadores, cada um dos quais reconhecendo
determinados grupos de aminoácidos. Entretanto,
alguns aminoácidos atravessam a membrana apical
por difusão facilitada. Outros aminoácidos usam
mecanismos de transporte mais complexos, nos
quais há acoplamento com o transporte de outras
espécies iônicas.

→ Proteínas:

Pequenos peptídeos que são filtrados podem ser hidrolisados por peptidases na borda em
escova, e os aminoácidos resultantes são então reabsorvidos. As proteínas maiores, porém,
entram na célula por endocitose e são metabolizadas a aminoácidos, que retornam à
circulação.

→ Fluidos:

Ao longo de todo o túbulo proximal, a reabsorção de soluto e de água ocorrem juntas e são
proporcionais entre si. Isso faz com que o fluido reabsorvido se mantenha quase isosmótico.
A reabsorção de água pelo epitélio proximal se dá através das vias transcelular
(aquaporinas) e paracelular. Após serem reabsorvidos, soluto e água são depositados no
espaço intercelular l ateral, misturando-se rapidamente com o líquido intersticial. O
movimento do reabsorbato, do espaço intercelular lateral para o sangue do capilar
peritubular é governado pelasforças de Starling, dependendo das pressões oncóticas e
hidrostáticas nos capilares.

OBS: DDP no Túbulo Proximal:

Nesta porção S1 do tubo proximal, A DP entre o lúmen e a célula é de -2mV no túbulo. Essa
DDP transepitelial resulta da assimetria da célula epitelial: no lado basolateral, a Na/K
ATPase e os canais de potássio originam uma DP transmembrana de cerca de - 70 mV,
sendo o interior da célula negativo. Da mesma maneira, a membrana luminal também
contém canais de potássio, gerando uma DP de - 70 mV, sendo o lado intracelular negativo.
Isto faria com que a DP transepitelial fosse O mV. Porém, a membrana luminal também
apresenta corrente de íons positivos para dentro da célula, devido aos co-transportes
eletrogênicos do cátion sódio com glicose ou aminoácidos. Essa corrente de íons positivos
despolariza parcialmente a membrana luminal para um valor de - 68 mV. Em conseqüência,
aparece a DP transepitelial de -2 mV.

Nos segmentos mais finais do túbulo proximal de mamíferos, a DP transepitelial é de +2 mV,

lúmen-positiva, sendo sua principal causa o gradiente de cloreto, com concentração mais
elevada na luz tubular que no interstício, devido à reabsorção de bicarbonato e água no
segmento inicial.

 Mecanismos de Transporte na Alça de Henle:

1. Segmento Fino Descendente: O epitélio da porção fina descendente possui poucas

mitocôndrias e microvilosidades, apresentando transporte de solutos quase
exclusivamente passivo e paracelular, e grande transporte de água.

2. Segmento Fino Ascendente: Esta porção possui células achatadas e pobres em

mitocôndrias, razão pela qual é pouco provável que possua mecanismos de
transporte ativo. Ao contrário do ramo fino descendente, este segmento apresenta
um epitélio impermeável à água e altamente permeável a Na, Cl e ureia, o que torna
o fluido, bastante concentrado, mais diluído à medida que caminha pela porção fina
ascendente.

3. Segmento Grosso Ascendente: O epitélio dessa porção do néfron mostra muitas

mitocôndrias e espaços intercelulares complexos, constituindo-se como um
importante local de reabsorção de Na, sobretudo quando é necessário compensar
eventuais problemas de reabsorção do túbulo proximal. Porém, o ramo grosso
ascendente é altamente impermeável à água, o que, em conjunto com a reabsorção
de Na, faz com que o fluido remanescente no seu interior fique hiposmótico. Por esse
motivo, o segmento grosso ascendente é também denominado segmento diluidor.

→ Sódio:

No segmento fino descendente, o sódio é secretado passivamente

para a luz tubular, pela via paracelular. E na porção fina e grossa
ascendentes, ele é reabsorvido paracelular e transcelularmente (co-
transportador Na:K:Cl), respectivamente.

→ Cloreto:

Reabsorvido no ramo grosso ascendente de forma transcelular.

→ Potássio:

No ramo fino descendente, é secretado de forma passiva e

paracelular, guiada pela alta concentração de K no interstício e pela elevada permeabilidade
paracelular. Ao contrário, no ramo fino ascendente, o K é reabsorvido da luz tubular para o
interstício, pela via paracelular, movido pelo gradiente transepitelial de K, pois sua
concentração no lúmen desse segmento tubular é maior que a do interstício. Já no ramo
grosso ascendente, metade da reabsorção de K é pela via paracelular e metade pela
transcelular. A reabsorção paracelular se dá graças à voltagem lúmen-positiva e à elevada
permeabilidade paracelular ao K+. A reabsorção transcelular é feita por transporte ativo
secundário, através do co-transportador Na:K:Cl.

→ Calcio:

No ramo ascendente grosso, os mecanismos são semelhantes aos do túbulo proximal. A DP

luz tubular-positiva também determina a reabsorção de Ca+ + pela via paracelular. Nesse
segmento, existe uma proteína específica da tight junction, denominada claudina 16,
necessária para a reabsorção paracelular de Ca e de Mg.

→ Ureia:

A porção fina descendente e ascendente, da alça de Renle apresenta um transportador de

uréia, denominado UT2, que secreta esse soluto para a luz tubular, por um mecanismo de
difusão facilitada.

→ Glicose:

Em condições de transporte proximal prejudicado, a glicose também é reabsorvida na alça de

Henle.

→ Fluido:

A reabsorção de água ocorre majoritariamente no ramo

descendente. Essa reabsorção de água se dá em
resposta à hipertonicidade do interstício na região
medular e não é, como acontece no proximal, acoplada
à reabsorção de soluto. Como resultado, o fluido no
túbulo se torna mais concentrado. No ramo fino e
grosso ascendente, a reabsorção de água não ocorre.

OBS: Diferença de Potencial.

O ramo fino ascendente pode ou não apresentar DP

que, quando existe, é de -3mV lúmen-negativo. Idem
para o fino negativo, sendo o valor - 10 m V, lúmen-
negativo. A maior diferença de potencial, contudo, está
no ramo grosso ascendente Em vista de apresentar alta
densidade de canais de K , a membrana luminal gera
um potencial de membrana de - 77mV. Por possuir
canais de K e de CI , a membrana basolateral apresenta
potencial de é de - 70m V, sendo portanto menos
negativa que a membrana luminal. Conseqüentemente,
a DP transepitelial resultante é cerca de + 7 mV, sendo
a luz tubular positiva em relação ao interstício
peritubular. Essa DP é a força motora para a difusão de
Na através das tight junctions, mecanismo que é
responsável pela metade da reabsorção de Na pelo
ramo grosso ascendente. A DP luz tubular-positiva
também determina a reabsorção de K+, Ca2+ e Mg2+
pela via paracelular.

 Mecanismos de Transporte no Túbulo Distal:

A morfologia desta porção é muito semelhante à do ramo grosso ascendente. O epitélio

dessa porção do néfron mostra muitas mitocôndrias e espaços intercelulares complexos,
constituindo-se como um importante local de reabsorção de solutos. A porção final do túbulo
distal apresenta características próximas às do ducto coletor.
→ Sódio:

No túbulo distal convoluto, a reabsorção de sódio é passiva, através do co-transportador

Na:CI ou ativa secundária, pelo trocador Na+ /H+.

→ Cloreto:

No túbulo distal convoluto, a reabsorção de CI se dá pelo transportador Na:Cl apical e pelo

canal de CI basolateral.
→ Cálcio:

O túbulo distal convoluto é o principal sítio regulador da excreção renal de Ca, feita
principalmente, pela via transcelular, por meio dos mesmos processos descritos no túbulo
proximal. Nessa porção tubular, a Ca-ATPase da membrana basolateral apresenta alta
densidade.

OBS: Os diuréticos reduzem a excreção urinária de cálcio, por estimularem sua

reabsorção nos túbulos distais convolutos. Esses diuréticos causam hiperpolarização
celular por inibirem o co-transportador Na:CI existente na membrana luminal desse
segmento tubular; com isto, o Cl relaxa para sua concentração de equilíbrio no meio
intracelular, não havendo mais efluxo. Como o Ca entra na célula por canais
presentes em membrana apical, a hiperpolarização celular induzida favorece a
reabsorção.

→ Fluido:

Como no ramo ascendente fino e grosso, o transporte de água não está acoplado ao de
soluto nesse segmento, pois seu epitélio é virtualmente impermeável à água. Assim, o túbulo
distal convoluto reabsorve soluto sem reabsorver água, o que leva à diluição do líquido
intratubular. Por essa razão, essa porção tubular é denominada segmento diluidor cortical.

OBS: DDP transepitelial no início do túbulo distal convoluto é de cerca de - 10 mV

(lúmen-negativa) no início e varia entre -40 mV e -60 mV no final, lúmen-negativa,
devido à despolarização da membrana luminal por canais de Na, cujo gradiente de
concentração permite a entrada de Na+ para o interior da célula.

 Mecanismos de Transporte no Ducto Coletor:

Seu epitélio apresenta resistência elétrica elevada, sendo classificado como do tipo tight, ou
de baixa permeabilidade. Como dito anteriormente, o túbulo de conexão e o ducto coletor
são muito semelhantes, tanto anatômica como funcionalmente. Ambos possuem,
predominantemente, dois tipos de células: 70% são células principais e 30% intercalares.
Enquanto as células principais reabsorvem Na e secretam K, as intercalares tipo alfa
secretam H e reabsorvem K e as tipo beta secretam HC03.

→ Sódio:

No túbulo distal final e no ducto coletor cortical e medular, a reabsorção de sódio é passiva
através das células principais.

→ Cloreto:

No ducto coletor, as células principais reabsorvem Cl pela via paracelular, movido pela DP
transepitelial lúmen-negativa, enquanto as intercalares tipo beta reabsorvem Cl pela via
transcelular, por meio do trocador Cl/HC03 e pelo canal de Cl basolateral.

→ Potássio:

Essa porção tubular reabsorve K, contribuindo para sua recirculação medular (o K+ que sai
desse túbulo vai para o interstício e daí é secretado para o ramo fino descendente). Essa
reabsorção é passiva, pois a concentração de K na luz do coletor medular é alta, porque: 1 )
os segmentos anteriores secretam K e 2) a reabsorção de água concentra o fluido luminal.

→ Uréia:
O ducto coletor da medula interna reabsorve uréia através da via transcelular, por difusão
facilitada.

→ Glicose:

Em condições de transporte proximal prejudicado, o ducto coletor também é capaz de

reabsorver glicose.

→ Fluido:

A reabsorção de água pelas células principais depende da concen tra ção plasmática do
hormônio antidi urético, que regula a permeabilidade à água desses segmentos tubulares.
Sua ação é mediada por AMP-cíclico e induz a incorporação, na membrana apical das células
principais, de canais para água seqüestrados em vesículas intracelulares. Estes canais para
água são aquaporinas tipo 2, que são as responsivas a hormônio.

OBS: DDP no ducto coletor:

A presença dos canais de Na+ na membrana luminal das células principais do ducto coletor
possibilita o influxo celular de Na, a favor tanto do gradiente químico como elétrico. O influxo
de Na despolariza a membrana luminal, tornando sua DP menor, em termos absolutos, que a
DP da membrana basolateral. Esse processo causa resulta em DP -20 e -60 mV, luz tubular
negativa em relação ao interstício.
  Regulação do Volume do FEC:

Uma das principais funções dos rins é a manutenção do volume e da tonicidade do FEC. É
importante regular o volume do FEC para manter a pressão sanguínea, a qual é essencial
para a adequada perfusão e função dos tecidos. E é também importante regular a tonicidade
do FEC, pois tanto a hipo como a hipertonicidade causam modificação no volume celular, o
que compromete a função celular, especialmente no sistema nervoso central. Esses dois
mecanismos homeostáticos usam diferentes sensores, transdutores e efetores. Entretanto,
eles têm uma coisa em comum: alguns de seus efetores, embora diferentes, estão
localizados no rim.

No caso do volume do FEC, o conteúdo corporal de Na+ é o mais importante determinante.

Isso acontece, porque esse íon é osmoticamente ativo e, pois, contribui para atração de
água, alterando o volume do FEC. Assim, a regulação do volume do FEC se dá
principalmente pela regulação do conteúdo corporal de sódio, levando à sua absorção ou
excreção pelos rins, a fim de manter o equilíbrio do volume. Essa regulação do sódio, por sua
vez, depende de informações obtidas a partir de sensores chamados barorreceptores. Os
barorreceptores estão localizados em áreas circulatórias de alta pressão (seio carotídeo e
arco aórtico) e de baixa pressão (artéria pulmonar, átrios e ventrículos) da árvore
circulatória torácica, nos rins (particularmente nas arteríolas aferentes), no sistema nervoso
central e no fígado. Esses sensores percebem alterações no volume do FEC e geram quatro
sinais distintos:

1) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:

A arteríola aferente de cada glomérulo contém células especializadas, as chamadas células

justaglomerulares, que secretam uma enzima proteolítica, denominada renina. Esta,
reagindo com o seu substrato – angiotensinogênio - forma um peptídeo com poucas ações
fisiológicas até agora descritas, a angiotensina I (ANG I) que, por sua vez, é convertida em
uma forma fisiologicamente ativa, a angiotensina II (ANG II) por ação da enzima ECA. Sendo
assim, o principal fator controlador do nível de ANG II circulante é a liberação de renina
pelas células granulares do aparelho justaglomerular. A ANG II, uma vez liberada, tem
múltiplas ações, tanto dentro como fora do rim.

1. Vasoconstrição renal. A ANG II causa maior constrição da arteríola eferente que

da aferente, com conseqüente aumento da pressão hidrostática nos capilares
glomerulares, o que leva a um aumento do RFG, que se refletirá na elevação da
reabsorção de sais e água.

2. Liberação de Aldosterona. A aldosterona é um hormônio produzido na glândula

adrenal e seu papel no rim se dá principalmente nas células do túbulo coletor, onde
entra por difusão. Lá dentro, ela pode dois efeitos: um genômico e um não-
genômico. O genômico se refere ao disparo de uma cascata que levará ao aumento
da produção de proteínas indutoras que estimulam diretamente a permeabilidade ao
sódio da membrana luminal por aumento da síntese de canais de sódio, tipo ENaC. O
aumento da permeabilidade resulta na elevação da concentração celular de Na, o
que estimula a atividade da Na/K ATPase, elevando a reabsorção de sódio. Já o não-
genômico se refere à incorporação ou ativação de canais de sódio preexistentes,
com efeito igual ao desencadeado pelo processo genômico.

3. Retenção de sódio e água no organismo por diversos efeitos, tais como o aumento
do RFG e também ação direta sobre trocadores e canais de sódio, além da liberação
de aldosterona.

OBS: Como os efeitos da ANG II atuam no sentido de aumentar a pressão sanguínea

sistêmica, esse hormônio contribui para a manutenção da pressão sanguínea em todas
as situações em que a secreção de renina está aumentada e o nível de ANG II circulante
é alto. Este é o caso de estados normotensos associados com depleção de volume efetivo
circulante, como uma hemorragia, por exemplo. Vale lembrar, porém, que a liberação de
renina e os níveis circulantes de ANG II são relativamente baixos em indivíduos normais
com dieta normal, resultando que a ANG II não tem um importante papel na
manutenção da pressão sanguínea nesta situação.

A liberação de renina acontece ante alguns quadros específicos. Sistemicamente, a queda do

volume circulatório efetivo, que se manifesta por baixa da pressão sanguínea sistêmica, é
detectada pelos barorreceptores localizados na circulação arterial central, que sinalizam para
o sistema nervoso central aumentar a ativação da inervação simpática do aparelho
justaglomerular, com conseqüente aumento da liberação de renina. Já localmente, a queda
da pressão também altera a perfusão renal, sendo detectada por barorreceptores nas células
da arteríola aferente, que percebem a diminuição do estiramento da parede vascular, devido
à queda de pressão que acompanha a redução do volume circulatório efetivo. A diminuição
do estiramento também aumenta a liberação de renina. Contrariamente, a elevação do
estiramento desses receptores (causada pelo aumento da pressão de perfusão consequente
da elevação do volume extracelular) inibe a liberação de renina.

Acredita-se, ainda, que a concentração de NaCl nas células da mácula densa também seja
responsável pela liberação de renina. Quando a concentração desse sal no início do túbulo
distal convoluto é baixa, cai a concentração de NaCl nas células da mácula densa, e é
ativada a liberação de renina pelas células granulares da arteríola aferente. Acredita-se que
esses dois tipos de células atuem como um sincício: as células da mácula densa detectam a
variação de volume ou da composição do fluido tubular distal e enviam essas informações às
células granulares da arteríola aferente.

OBS: O captopril é uma droga que impede a conversão da ANG I a ANG II, por
bloquear a enzima de conversão. A saralasina e o losartan são drogas que bloqueiam
os efeitos da ANG II, sendo antagonistas de seus receptores.

2) ADH:

O ADH, ou hormônio antidiurético é produzido pelo hipotálamo e secretado pela

neurohipófise, primariamente, em resposta ao aumento da osmolaridade plasmática. Esse
hormônio, aumentando a permeabilidade à água das porções finais do néfron, a partir da
inserção de aquaporinas no ducto coletor, promove a retenção de água, e assim regula a
osmolaridade plasmática. Entretanto, a neuro-hipófise também libera ADH em resposta a
pronunciadas quedas do volume circulatório efetivo (como na hemorragia), sendo que uma
ação secundária do ADH, aumentando a reabsorção tubular de Na+, é a resposta apropriada
para esse estímulo.

3) Invervação Simpática:

Na vida diária normal, o papel da atividade da inervação simpática na função renal é mínimo.
Entretanto, a inervação simpática pode ter um papel relevante durante as modificações de
volume do FEC. Ante a uma queda, as terminações simpáticas renais liberam norepinefrina,
que manifesta três principais efeitos: primeiro, a vasoconstrição aferente reduz o FSR e o
RFG e, em consequência, cai a excreção renal de Na; segundo, a norepinefrina estimula a
liberação de renina pelas células granulares, ativando o sistema renina-angiotensina-
aldosterona; e terceiro, a baixa estimulação simpática ativa receptores a-adrenérgicos das
células tubulares renais para aumentar a reabsorção de Na, independentemente de qualquer
efeito hemodinâmico.

4) Peptídeo Atrial Natriurético:

Vários polipeptídeos sintetizados, armazenados e liberados por miócitos atriais têm efeito
vasodilatador, natriurético e diurético. Destes, o predominante na circulação é denominado
peptídeo atrial natriurético (ANP), o qual é liberado em resposta ao estiramento atrial
induzido por expansão do volume de sangue circulante. O principal papel do ANP é
normalizar a volemia e a pressão sanguínea através dos seguintes mecanismos:

1. Vasodilatação generalizada: por ação direta ou por meio da reversão do efeito de

um vasoconstritor. A vasodilatação da arteríola aferente (e constrição da eferente)
aumenta muito o FSR. Corticalmente, isso resulta em aumento da filtração
glomerular e, consequentemente, da carga de Na filtrada. Medularmente, medular
resulta em queda da reabsorção de NaCl no segmento fino ascendente.
2. Diurese e natriurese por: inibição do efeito estimulador da angiotensina II na
reabsorção proximal de sódio; inibição direta da reabsorção de sódio no ducto
coletor; redução da liberação de renina, aldosterona e hormônio antidiurético.

Assim, a queda do volume circulatório efetivo inibe a liberação do ANP e reduz a excreção de
Na.

5) Prostaglandinas:

As prostaglandinas são substâncias vasodilatadoras produzidas por diversas células. Nas

situações de retração de volume, a produção renal de prostaglandinas é estimulada pelos
altos níveis de ANG II e norepinefrina circulantes, sendo suprimida na expansão de volume.
Assim, elas contrabalançam os efeitos vasoconstritores e poupadores de sódio da ANG II e
da norepinefrina, através de diversos mecanismos. Elas diminuem o tônus das arteríolas
aferente e eferente, aumentando o fluxo sanguíneo renal e diminuindo a fração de filtração,
o que secundariamente eleva a pressão sanguínea e diminui a pressão oncótica nos capilares
peritubulares. Esses dois efeitos inibem a reabsorção proximal de sais (NaCl no ramo grosso
ascendente) e água (coletor).
Resumindo...

O rim pode modificar a excreção de Na em resposta a modificações puramente

hemodinâmicas. Assim, a queda da pressão arterial reduz a excreção renal de Na e água.
Nessa situação há queda da filtração glomerular e queda na excreção renal de Na, de
maneiramuito mais acentuada que a da filtração glomerular. Isso de deve à persistência da
reabsorção de Na nas porções mais finais do néfron, apesar da redução na oferta de Na para
estes segmentos.

Por outro lado, o aumento significativo e persistente da pressão arterial aumenta a perda
renal de Na, por u m mecanismo denominado diurese pressórica. A hipertensão leva ao
aumento da filtração glomerular, elevando a carga filtrada de Na, o que por si só já aumenta
a excreção de Na+ . Além disso, ocorre inibição da reabsorção tubular de Na, através dos
seguintes mecanismos: o aumento do volume circulante efetivo, que freqüentemente
acompanha os estados hipertensivos, leva à inibição do sistema renina-angiotensina-
aldosterona; a elevação da pressão aumenta o fluxo sanguíneo medular, provocando a
lavagem papilar, com consequente queda da reabsorção de NaCl no ramo fino ascendente ;
o aumento abrupto de pressão arterial reduz o número de trocadores Na+/H+ na membrana
luminal de túbulos proximais; e o aumento da pressão arterial provoca consequente elevação
da pressão sanguínea nos capilares peritubulares, dificultando a reabsorção de fluido.

 Regulação da Tonicidade do Fluido Extracelular:

Além do volume, é também importante regular a tonicidade do FEC, que é a tendência de

um volume a diminuir ou aumentar quando células são colocadas em solução. A tonicidade
do fluido extracelular depende do número de partículas osmoticamente ativas presente nele,
que irão gerar movimento de solvente, alterando o volume. Assim, para medir a tonicidade,
deve-se considerar o número de partículas osmoticamente ativas, e, nesse sentido, existem
moléculas mais osmoticamente ativas do que outras: o NaCl, por exemplo, possui maior
osmolaridade do que a glicose. Modificações na tonicidade do FEC causam modificação no
volume celular, o que compromete a função celular, especialmente no sistema nervoso
central. Entende-se, portanto, que a regulação da tonicidade é importante para que a
homeostase celular seja mantida e, consequentemente, suas funções sejam desempenhadas
corretamente.

No caso do volume do FEC, o sistema controlador regula o balanço de sódio e, no caso da

tonicidade, o sistema controlador regula o balanço de água, através da alteração da ingestão
de água (através da sede) e modificação da excreção renal de água (por meio do hormônio
antidiurético, que aumenta a reabsorção de água no ducto coletor).

*Balanço de água:

Em uma condição de equilibro, toda a água que o organismo ganha – através de ingestão,
metabolismo e alimentos – deve se igualar à que ele perde – por suor, urina, evaporação,
fezes, etc. Alterações nesse balanço afetam diretamente a pressão osmótica (Posm) do
organismo - retenção de água reduz a pressão osmótica (Posm) do FEC, enquanto sua perda
eleva a Posm. Quando essas alterações ocorrem, mecanismos são acionados a fim de
restabelecer o balanço de água. Assim, em situações em que há retenção de água, o
organismo responder suprimindo a secreção de ADH e a sede. Ao contrário, quando ocorre
diminuição de água no organismo, a correção requer a ingestão e a retenção renal.

1) Sede:

A sede pode ser induzida tanto por diminuição do volume circulatório efetivo, quanto por
aumentos na pressão osmótica. No primeiro caso, as alterações, como já descrito, são
detectadas pelos barorreceptores do organismo, os quais enviam informações ao hipotálamo.
Já no segundo caso, variação é detectada pelos osmorreceptores cujas células, com o
aumento da Posm, perdem água. A ativação dos osmorreceptores também envia
informações ao hipotálamo e, após isso, há indução da sede, fazendo com que o indivíduo
beba água.

OBS: um exemplo da eficiência do mecanismo da sede ocorre em pessoas com completo

diabetes insipidus central, que, devido à incapacidade de secretar ADH, excretam grande
quantidade de água por dia. Porém, a Posm desses indivíduos permanece próxima do
 normal, pois o mecanismo da sede aumenta a ingestão de água, igualando-a à sua
eliminação.

2) Reabsorção e excreção renal de água:

Os rins possuem a propriedade de variar amplamente o volume e a concentração da urina

devido a três características da função renal: formação e manutenção da hipertonicidade
medular e equilíbrio osmótico entre o fluido do ducto coletor e seu interstício.

 Formação da hipertonicidade medular:

A formação da hipertonicidade medular deve-se a duas propriedades do ramo ascendente da

alça de Henle (tanto em sua porção grossa, como fina): reabsorção de NaCl e
impermeabilidade à água – mecanismo chamado de efeito unitário do sistema
contracorrente. A porção grossa do ramo ascendente reabsorve NaCl do lúmen para o
interstício pelas vias transcelular e paracelular. No primeiro, o influxo de Na + e Cl- se dá por
meio do co-transportador tríplice da membrana apical. Já no segundo, a reabsorção de Na + é
passiva, a favor da diferença de potencial transtubular lúmen-positiva que existe nesse local,
gerada pela vazão de potássio proveniente da Na/K ATPase, como já explicado.
Contrariamente, a porção fina do ramo ascendente reabsorve Na + e Cl- por um processo
totalmente passivo. Assim, o ramo ascendente gera o efeito unitário, que cria um gradiente
osmótico entre a luz tubular e o interstício que o envolve.

Para entendermos melhor esse processo, imaginemos uma situação inicial ideal, em que o
fluido que caminha pelas alças descendente e ascendente assim como o interstício
peritubular teriam uma osmolaridade inicial de 300 mOsm. Em um segmento do ramo
ascendente, a reabsorção de sal reduziria sua concentração luminal, por exemplo, a 200
mOsm, enquanto eleva a do interstício de 300 para 400 mOsm, criando o gradiente de 200
mOsm, que é o efeito unitário.

Ao mesmo tempo, o ramo descendente, que está recebendo fluido isotônico do túbulo
proximal com 300 mOsm, ao entrar em contato com o interstício mais concentrado nesse
nível, tende a se equilibrar com este, perdendo água para o interstício e ganhando deste
NaCl, até atingir 500 mOsm. Como a reabsorção de NaCl sem reabsorção de água ocorre ao
longo de toda a porção ascendente da alça, no momento em que o fluido hipertônico deixa a
porção descendente, a porção ascendente recebe um fluido mais concentrado sobre o qual o
mesmo efeito unitário é exercido, e assim continuamente. Há, então, a multiplicação do
efeito unitário, até que se alcance a situação de equilíbrio. Dessa maneira, forma-se a
hipertonicidade medular.

OBS: Além do NaCl, a ureia é também um soluto importante na formação da

hipertonicidade medular, como será visto.

Assim, conclui-se que a alça de Henle é um sistema contracorrente multiplicador: o fluido

tubular, ao caminhar pelo ramo descendente – permeável à água e impermeável à solutos -
vai se concentrando em direção à curvatura da alça e, por isso, tal segmento é chamado de
segmento concentrador da alça. Ao atingir a porção ascendente – impermeável à água e
permeável a solutos -, vai se diluindo até a hipotonicidade, que é atingida quando penetra no
túbulo contorcido distal, e, portanto, essa porção é chamada de segmento diluidor. Esse
mecanismo gera, como dito, a hipertonicidade medular.
  Conservação da hipertonicidade medular:

Para a conservação da hipertonicidade medular, existem dois fatores importantes: a ureia e

os vasos retos. Enquanto o Na é o principal soluto encontrado na região cortical da medula,
a ureia é o principal da região medular interna.

A elevada concentração intersticial de uréia é devida à sua difusão, a favor do seu gradiente
de concentração, do túbulo coletor medular interno para o interstício. O hormônio
antidiurético tem um papel central nesse processo, por aumentar a permeabilidade à água
dos túbulos coletores. Quando a água é reabsorvida no coletor cortical e medular externo, a
concentração de uréia no fluido intratubular aumenta, pois esses segmentos são pouco
permeáveis à uréia. Entretanto, a permeabilidade à uréia do coletor medular é relativamente
elevada em condições basais e pode aumentar ainda mais sob a ação do hormônio
antidiurético. Esses efeitos permitem que a uréia se difunda passivamente do coletor
medular para o interstício. O acúmulo medular de uréia é também indiretamente dependente
do efeito unitário de contracorrente, que cria um gradiente osmótico que promove a
reabsorção de água no coletor, o que eleva a concentração intratubular de uréia.

A uréia existente no interstício penetra, passivamente, no ramo ascendente fino, e em menor

escala também no descendente fino, que ficam na medula interna. O efeito resultante dessa
recirculação de uréia é que a quantidade desse soluto presente no túbulo distal convoluto
excede ligeiramente a sua quantidade filtrada, apesar de sua reabsorção proximal ser cerca
de 50% da quantidade filtrada. Assim, na presença do hormônio antidiurético circulante, a
concentração de uréia, tanto urinária como intersticial, é mantida em altos níveis. Porém, na
ausência de hormônio antidiurético, o acúmulo de uréia no interstício é diminuído, pois a
ausência de reabsorção de água no túbulo coletor cortical e medular impede o aumento da
concentração de uréia no fluido tubular desses segmentos, condição necessária para a sua
difusão para o interstício.

OBS: como a ureia é proveniente do metabolismo proteico, a contribuição desse

soluto na hiperosmolaridade medular é maior na vigência de dieta rica em proteína,
sendo conhecido que quanto maior for o conteúdo proteico da dieta de um indivíduo,
maior a sua capacidade de concentrar a urina.

Já os vasos retos, presentes ao longo das estruturas tubulares medulares, têm papel na
remoção do excesso de NaCl, ureia e água acrescentados ao interstício. Os ritmos de
acréscimo pelos túbulos e remoção pelos vasos devem equilibrar-se a fim de que a
hipertonicidade do interstício medular seja conservada em determinado nível. O sangue que
percorre os vasos retos equilibra-se, passivamente, com o interstício medular: à medida que
caminha pelo vaso reto descendente, o sangue se concentra e, quando sobe pelo vaso reto
ascendente, se dilui. Assim, constituem um sistema contracorrente permutador que pode
regular a hipertonicidade medular.

 Hormônio Antidiurético (ADH)

O ADH é um hormônio sintetizado nos neurônios hipotalâmicos e transportado para a

neurohipófise, onde fica armazenado até que sua liberação seja requerida, em resposta à
variações na osmolaridade plasmática, a partir da ativação de osmorreceptores específicos.
O ADH liberado, então, age nas células principais do ducto coletor, através de receptores V2,
no sentido de regular o volume e a osmolaridade da urina. Baixos níveis de ADH levam à alta
excreção de urina (diurese); ao contrário, em altos níveis desse hormônio, pequeno volume
de urina é eliminado (antidiurese).

OBS: A queda do volume ou da pressão do sangue também estimula a secreção de

ADH. Os receptores responsáveis por essa resposta são os barorreceptores, cuja
informação atinge o hipotálamo, desencadeando a liberação de ADH.

Os efeitos do ADh são conseguidos através das seguintes alterações:

1. Contração das células mesangiais, e, consequentemente, diminuição do RFG;

2. Aumento da atividade do transportador Tríplice, aumentando a reabsorção de NaCl

pelo ramo grosso ascendente da alça de Henle, o que leva ao aumento da reabsorção
 medular, por 1, aumento da hipertonicidade da medula e 2, fluido tubular
hiposmótico.

3. Aumento da permeabilidade do ducto coletor medular interno à ureia: na medula

interna, o ADH aumenta a permeabilidade à ureia a partir de uma sinalização que
envolve AMPc – o aumento desse mensageiro secundário, provocado pelo ADH, leva
à fosforilação do transportador de ureia UT1, aumentando sua atividade.
Adicionalmente, o AMPc também estimula a inserção membranal de vesículas
portadoras de UT1. O efeito resultante é um grande aumento da reabsorção de
uréia, com consequente elevação da concentração intersticial desse composto. Este
fato, indiretamente, é o responsável pela geração do gradiente osmótico que
promove a reabsorção de água pelo ducto coletor da medula interna.

4. Aumento da permeabilidade do túbulo coletor à água, através da inserção de canais

de água na membrana: o ADH se liga a receptores V2 presentes na membrana das
células principais do túbulo coletor. A ligação do hormônio ao seu receptor
desencadeia uma sinalização via proteína G, que culmina na fosforilação de proteínas
importantes no tráfego de vesículas intracelulares em direção à membrana luminal e
na sua incorporação a essa membrana. Essas vesículas contêm canais de água
sensíveis ao ADH, denominados aquaporinas 2 (AQP2). Com a elevação do nível de
ADH circulante, essas vesículas se dirigem para a membrana luminal e se incorporam
à ela, aumentando a densidade de AQP2.

OBS: Esse efeito gera o Equilíbrio Osmótico Entre o Fluido do Coletor e

Interstício. A partir do início do dueto coletor, a osmolaridade do fluido
tubular vai depender do nível de ADH circulante. Em condições em que há
liberação desse hormônio, ducto coletor torna-se permeável à água, que é
reabsorvida passivamente, a favor do gradiente de concentração entre
interstício e luz tubular, possibilitando que o fluido tubular se equilibre com o
interstício que o envolve. Ao contrário, em situações em que a liberação do
ADH está inibida, o fluido intratubular não se concentra, pois não há mais
reabsorção de água, devido à impermeabilidade deste segmento.
→ Medidas da Excreção e Transporte Renal de Água Livre de Soluto:

Dependendo da tonicidade da urina, é possível separá-la em dois componentes distintos.

Quando hiposmótica, o volume total de urina excretado (V) pode ser visualizado como tendo
uma porção que contém todos os solutos urinários em solução isosmótica ao plasma e outra
que contém a água livre de soluto, que torna a urina diluída. Essa quantidade de água livre
de soluto que o rim excreta é denominada clearance de água livre de soluto (Cágua).
Relembrando o conceito de clearance, concluímos que o clearance osmolar corresponde ao
volume virtual de plasma que fica depurado de soluto, e o clearance de água livre equivale
ao volume virtual de plasma depurado de água livre de soluto.

Já quando a urina é hiperosmótica, o volume urinário (V) pode ser visto como formado por
uma porção contendo todos os solutos urinários em uma solução isosmótica ao plasma e
outra correspondendo à quantidade de água livre de soluto que foi removida da urina, para
elevar sua osmolaridade ao valor hiperosmótico observado. Esta última porção de água
corresponde ao transporte de água pelo coletor (ou Tc água).

 Efeito dos Diuréticos No C água e no Tc água:

Diuréticos são fármacos que aumentam o fluxo de urina, que têm locais e mecanismos de
ação diferentes. Um dos métodos utilizados para saber qual a porção tubular em que,
preferencialmente, determinado diurético age é a medida do Cágua (que indica diurese
quosa) e TCágua (qu idica antidiurese) antes e após a administração do diurético.

1. Diurético que age no túbulo proximal (p. ex., manitol):

Inibe a reabsorção de sódio, ocasionando a passagem de mais sódio para os segmentos

posteriores do néfron, de modo que o ramo ascendente poderá reabsorver maior quantidade
desse íon. Portanto, se o indivíduo estiver em diurese aquosa, o diurético aumentará a
formação de água livre, com aumento do Cágua, devido a essa maior reabsorção de sódio;
ao contrário, se o indivíduo estiver em antidiurese - devido à maior reabsorção de sódio pelo
ramo ascendente (que torna o interstício medular mais concentrado), o diurético provocará
maior reabsorção de água no coletor, com aumento do TCágua.

2. Diurético que atua na alça de Henle (p. ex., furosamida):

Inibe o transportador Tríplice, existente na membrana luminal da alça grossa ascendente, e,

consequentemente, a reabsorção de sódio. Portanto, se o indivíduo estiver em diurese
aquosa, o diurético reduzirá a formação de água livre na alça ascendente, provocando queda
do Cágua, pela menor reabsorção de sódio; de mneira semelhante, se o indivíduo estiver em
antidiurese, o diurético provocará queda da concentração de sódio no interstício medular,
causando, assim, diminuição da reabsorção de água no ducto coletor, caindo o T Cágua.

3. Diurético que inibe a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal (p.

ex., clorotiazida):

Inibe o co-transportador Na+/Cl- (NCCT). Nesse caso, se o indivíduo estiver em diurese

aquosa, reduzirá a produção de água livre, pois mais sódio fica na urina, diminuindo o
Cágua. Em contrapartida, se o indivíduo estiver em antidiurese, não haverá ação sobre a
concentração urinária, não alterando o TCágua.
  Papel do Rim na Regulação do pH do Fluido Extracelular

A manutenção do pH nos líquidos do organismo dentro de limites estreitos é fundamental

para função de proteínas intra e extracelulares, uma vez que o íon H + possui enorme
reatividade. Diante disso, é importante considerar que os principais produtos do catabolismo
humano são CO2, água, ureia, sais minerais ácidos e ácidos orgânicos. Dentro desse
contexto, o indivíduo necessita de mecanismos que evitem, primordialmente, a queda do pH
do sangue.

O rim, favorecendo a excreção de ácidos na urina (que fica mais ácida), exerce um papel
relevante na manutenção do equilíbrio ácido-base do organismo, juntamente com os
tampões dos meios intra e extracelulares e com a eliminação de CO 2 pelos pulmões. Da
mesma forma, se há grande quantidade de base, o rim atua excretando seu excesso pela
urina (que fica mais básica), a fim de manter o pH dentro da faixa normal de variação. Nesse
sentido, a acidificação urinária ocorre essencialmente através de três mecanismos: secreção
tubular de hidrogênio e reabsorção de bicarbonato; eliminação de ácidos livres ou sais
ácidos; e excreção de sais de amônio.

*Secreção de Hidrogênio e Reabsorção de Bicarbonato:

O processo de secreção de hidrogênio e reabsorção de bicarbonato envolve as seguintes

etapas: geração intracelular de H+ e HCO3-, secreção tubular de H+ e hidratação de CO2
intraluminal.

1) Geração intracelular de H+ e HCO3-

O íon H+ presente na luz tubular pode ser gerado no interior

da célula tubular de duas maneiras: pela reação entre CO2 e
H2O e pela dissociação da água. A primeira é catalisada pela
enzima anidrase carbônica, e forma H2CO3, que se dissocia em
H+ e HCO3-, onde o H+ é secretado para a luz tubular e o
HCO3- é reabsorvido para o sangue. Já na segunda, ocorre
dissociação da água em H+ e OH-, e o H+ é secretado para a
luz tubular, enquanto o OH- reage intracelularmente com o
CO2, sob a ação da anidrase carbônica, originando HCO3-, que
é reabsorvido. Assim, a formação de H+ e HCO3- intracelular
estão acopladas, bem como seus transportes posteriores.

OBS: A presença da anidrase carbônica na célula

tubular proximal a acelera muito a dissociação dos
H2CO3, mantendo baixa a concentração de H2CO3, e,
consequentemente a de H+, facilitando sua secreção.
Assim, a anidrase carbônica promove grande
reabsorção de HCO3- já no início do túbulo proximal
(S1) ao estimular a secreção de H+.

2) Secreção Tubular de H+

Em termos da secreção de H+, o túbulo proximal, em sua porção inicial, secreta as maiores
quantidades de H+ e, por consequencia, reabsorve as maiores quantidades de HCO3-. Já nas
porções finais do néfron, o nível de secreção de H+ é menor. Pelo menos três
transportadores podem promover a secreção celular de H+: o trocador Na/H, a H ATPase e
a H/K ATPase.

O trocador Na+/H+ (eletroneutro) é o responsável pela maior fração de secreção de H+,

estando presente na membrana das células do túbulo proximal e distal e ramo ascendente
grosso da alça de Henle. A energia para esse mecanismo provém do gradiente de
concentração de sódio através da membrana luminal, o qual é mantido pela Na/K ATPase,
sendo, pois, classificado como um mecanismo de transporte ativo secundário. Já a H ATPase
realiza um transporte ativo primário, que pode estabelecer elevado gradiente eletroquímico
de H+, ao contrário do trocador Na+/H+, que não pode gerar grande gradiente desse íon.
Essa bomba está localizada, preferencialmente, nas células intercalares tipo α do túbulo
coletor cortical e do ducto coletor da medula externa e interna, além da membrana apical do
túbulo proximal, ramo ascendente grosso, túbulo distal cortical e membrana basolateral das
células intercalares tipo β. Por fim, a H/K ATPase está presente no ducto coletor.

3) Reabsorção de Bicarbonato

Em condições normais, praticamente todo o bicarbonato filtrado é reabsorvido ao longo do

néfron, pelos mecanismos já citados: primeiro, a reabsorção pode ser proveniente do
bicarbonto formado a partir da água e do gás carbônico vindos da dissociação do acido
carbônico formado intratubularmente; segundo, do bicarbonato formado a partir da água
presente no meio intracelular com o gás carbonico difundido. Em resumo, para cada H+
secretado para a luz tubular, um HCO3 desaparece do lúmen e um HCO3- vai para o sangue.

No túbulo proximal é onde ocorre a maior parte da reabsorção de bicarbonato, onde a

maioria do efluxo celular de bicarbonato pela membrana basolateral se dá pelo do co-
transporte Na+/HCO3-, e pelo trocador Cl-/HCO3-. Já na alça de Henle, há reabsorção da
metade do bicarbonato que não foi reabsorvido no proximal. Na sua porção descendente, em
virtude da grande reabsorção de água, ocorre concentração progressiva de bicarbonato.
Como o CO2 pode deixar livremente a luz tubular, não fica aí concentrado, de modo que há a
alcalinização progressiva do fluido tubular em direção à medula. Acredita-se que, em
condições normais, não ocorra significante transporte de bicarbonato na alça fina
ascendente. Na alça ascendente grossa medular e cortical, a reabsorção de bicarbonato pela
membrana basolateral se dá pelo co-transporte Na+/HC03 e pelo trocador Cl-/HCO3-. No
túbulo distal, por sua vez, há reduzida capacidade de acidificação, exceto quando ocorre
estímulo para a secreção de H+, como na acidose metabólica. Por fim, no ducto coletor, a
direção do transporte de bicarbonato parece depender do estado de equilíbrio ácido-base do
indivíduo. Em condições normais e em acidose, ocorre reabsorção de bicarbonato em troca
por cloreto, por meio do trocador CI-/HCO3-, eletroneutro, localizado na membrana
basolateral das células intercalares tipo α. Entretanto, na alcalose metabólica, as células
intercalares tipo β do ducto coletor cortical secretam bicarbonato para a luz tubular, através
do trocador Cl-/HCO3 localizado na membrana luminal.

→ Fatores que Afetam a Secreção de H+ e Reabsorção de HCO3-:

Apesar de o pH do sangue arterial ser o principal fator fisiológico regulador do mecanismo de

secreção de H+ e reabsorção de HCO3- , outros fatores também interferem nesse processo,
tais como: volume circulatório efetivo, carga filtrada de bicarbonato, concentração
plasmática de potássio, além de alguns hormônios como angiotensina II, glicocorticóides e
mineralocorticóides.

 pH do Sangue Arterial:

Genericamente, podemos dizer que o efeito do pH do sangue arterial na secreção renal de

H+ é mediado, pelo menos em parte, pelo pH da célula tubular renal. Na acidose, uma
pequena queda do pH sanguíneo promove uma maior entrada de íons H + nas células
tubulares, o que aumenta sua secreção para o lúmen tubular. Como cada íon H+ secretado
resulta na adição de um íon HCO3- ao plasma, o pH do sangue tende a se normalizar;
opostamente, na alcalose a excreção renal de H+ é diminuída. Entretanto, o mecanismo
regulador é bem mais complexo do que o antes dito, uma vez que quatro fundamentais
distúrbios podem alterar o pH do sangue: as acidoses e alcaloses respiratórias e as acidoses
e alcaloses metabólicas.

1) Acidose Respiratória

Nesse distúrbio, a alteração primária é o aumento da PCO2 do sangue arterial. A resposta

compensatória renal é o aumento da secreção renal de H+, com consequente aumento da
produção de novo HCO3-, via excreção renal de NH4+. Assim, tais modificações na secreção
de H+ agem no sentido de corrigir a relação [HCO3-/CO2], a fim de restabelecer o pH.

2) Acidose Metabólica

A primeira resposta a esse distúrbio é o aumento da ventilação alveolar que, diminuindo a

PC02, tenta corrigir a modificação da relação [HCO3]/[C02] que ocorre na acidose
metabólica primária. O rim participa nessa resposta compensatória, pois a queda da
concentração de HCO3- no sangue estimula a secreção proximal de H+. A queda se dá,
provavelmente, pelo aumento do efluxo celular de HCO3- e por redução da volta de HCO3-
do interstício para o lúmen tubular.

3) Alcalose Metabólica

A alcalose metabólica pode ser causada pela excessiva ingestão bases ou a perda de suco
gástrico (por aspiração ou vômito), ou quaisquer outras situações em que haja aumento de
bicarbonato. A elevação do HC03 -, com consequente aumento da relação bicarbonato/CO2,
leva ao aumento do pH. Em resposta a isso, há redução da secreção de H+ no túbulo
proximal, o que ocorre provavelmente por dois motivos: 1) queda da saída do HCO3- da
célula para o sangue peritubular, via Na+/HCO3-, e 2) aumento da volta paracelular de
HCO3- do interstício para a luz tubular. Com isso, há o acúmulo de H+, fazendo com que o
pH volte aos seus valores normais.

 Aumento do Fluxo e da Concentração de HCO3- na Luz Tubular :

Tanto o aumento do fluxo do fluido, como da concentração de HCO3- na luz tubular elevam a
reabsorção de HCO3-, o que, provavelmente se deve à elevação do pH luminal que ocorre
nessas duas condições. A reabsorção renal de bicarbonato é, pois, estreitamente dependente
da sua carga filtrada, sem que haja saturação do processo de reabsorção.

 Volume Circulatório Efetivo:

A queda do volume circulatório efetivo estimula a reabsorção renal de Na+ por várias vias,
incluindo o sistema renina-angiotensina II-aldosterona e a estimulação da inervação
simpática renal, onde, em ambas, há estímulo do trocador Na+/H+ no túbulo proximal.
Como no túbulo proximal a reabsorção de Na+ está acoplada à secreção de H+ (e, portanto,
à reabsorção de HCO3-), a diminuição de volume não somente aumenta a reabsorção de
Na+, mas também eleva a secreção de H+ e à reabsorção de HCO3-.

 Concentração Plasmática de Potássio:

Existe relação recíproca entre o nível de potássio no plasma e a secreção renal de H +: de

modo geral, a hipocalemia leva à alcalose e a hipercalemia à acidose. A hipocalemia, no
túbulo proximal, leva à estimulação do trocador Na+/H+ apical e do co-transportador Na+/
HCO3- basolateral, culminando na queda do pH. Além disso, a hipocalemia também estimula
a síntese de NH3 e a excreção de NH4-, aumentando a excreção renal de H+ e de NH4-.
Finalmente, nas células intercalares α do túbulo coletor cortical, a depleção de K+ estimula a
K+ /H+ATPase, levando ao aumento da secreção de H+ e à retenção de K+. A hipercalemia,
por sua vez, está atrelada à acidose metabólica, possivelmente pela queda da excreção de
NH4-, pois o aumento de K+ no ramo ascendente grosso pode comprometer a reabsorção
desse íon nesse segmento, através da competição do K+ com o NH4- por seu transportador.
Com isso, há menos NH3 para difundir-se para o interior do duto coletor medular, levando à
queda da excreção de NH4-, e, então, à acidose.

 Glicocorticoides e Mineralocorticoides:

A insuficiência adrenal prolongada causa retenção ácida, podendo levar à acidose metabólica.
Tanto os glico, como os mineralocorticóides estimulam a secreção renal de H +, agindo em
diferentes locais ao longo do néfron. Os glicocorticoides, como por exemplo o cortisol,
estimulam o trocador Na+/H+ na luz do túbulo proximal, auentando a secreção de H+. Além
disso, inibem a reabsorção de fosfato, aumentando a capacidade de tamponamento luminal
do íon H+ que foi secretado. Já os mineralocorticoides, como a aldosterona, estimulam
diretamente a secreção de H+ pelas células intercalares α do túbulo coletor, aumentando a
atividade da H+/ATPase luminal e do trocador Cl-/HCO3- basolateral. Por ativarem a
reabsorção de Na+, esses hormônios aumentam a negatividade intraluminal, a qual
indiretamente também estimula a secreção de H+ pela H+ATPase luminal, eletrogênica.
Quando ministrados por longo tempo, juntamente com alta ingestão de Na+, os
mineralocorticoides podem causar depleção de K+ que, indiretamente, aumenta a secreção
de H+, como dito anteriormente.

 Diuréticos:
O efeito dos diuréticos na secreção renal de H+ depende dos mecanismos e locais de ação
dessas drogas. Eles podem ser divididos em dois grupos: os que levam o indivíduo a eliminar
urina alcalina ou a excretar urina ácida.

1) Diuréticos Que Promovem a Excreção de Urina Alcalina

Neste grupo se incluem os diuréticos inibidores da anidrase carbônica e os diuréticos

poupadores de K+. O primeiro tem maior efeito no túbulo proximal, onde, inibindo a
anidrase carbônica, impede a secreção tubular de H+, inibindo, portanto, a reabsorção
tubular proximal de HCO3-. Podem também impedir a secreção de H+ no ramo ascendente
grosso e no túbulo distal convoluto. Já o segundo inibe os canais luminais de Na+ (ENaC) do
túbulo coletor, levando à hiperpolarização da membrana luminal e, consequentemente,
dificultando a secreção de H+ pela H+ATPase.

2) Diuréticos Que Promovem a Excreção de Urina Ácida

Neste grupo se incluem duas classes de diuréticos - os diuréticos de alça (tipo furosemida
ou Lasix, que inibem o co-transportador luminal de Na+, o Triplice) e os diuréticos
tiazídicos, que inibem o co-transportador luminal Na+ -CI- (NCCT) do túbulo contornado
distal. Ambas as classes de diuréticos promovem a acidificação urinária por três
mecanismos: diminuição do volume extracelular, elevando os níveis plasmáticos de ANG II e
de aldosterona, com consequente aumento da secreção de H+; aumento do aporte de Na+
no túbulo coletor, promovendo a reabsorção de Na+ nesse segmento, com consequente
aumento da negatividade luminal, que estimula a secreção H+ pela H+/ATPase luminal; e
através de sua ação diurética, essas drogas estimulam a secreção passiva de K+ por canais
luminais das porções finais do néfron, levando à depleção de K+, que, como discutido antes,
aumenta a secreção de H+.

*Eliminação de Ácidos Livres ou Sais Ácidos:

Um dos processos que o rim tem para a preservação da homeostase do organismo é a

eliminação de íons H+ e conservação dos íons Na+ e HCO3-. Nesse sentido, um dos
mecanismos existentes para poupar Na+ é trocá-lo por H+, o qual é excretado na forma de
ácido fraco ou tamponado na forma de um sal ácido, evitando a queda do pH da urina.

 Acidez Titulável:

Vários tampões são filtrados nos glomérulos e podem atuar na luz

tubular, não ocorrendo, essencialmente, excreção de íons H+ livres
na urina. A capacidade tamponante depende da concentração e do
pK do tampão, e é máxima até 1 unidade de pH maior ou menor a
partir do pK. Assim, em virtude de sua concentração na urina, o
principal tampão urinário é o fosfato, que é titulado desde o túbulo
proximal, embora também existam os de creatinina e urato, de pK
mais baixo, só sendo titulados ao longo do coletor.

No caso do tampão fosfato, para cada íon H+ secretado na luz

tubular para titular o tampão Na2HP04, a célula gera um novo íon
HCO3-, que é transferido para o sangue. Esse processo de
tamponamento urinário é denominado acidez titulável e expressa em
mL de NaOH (0,1 N), necessários para a titulação de 1 litro de urina
ao pH do sangue.

OBS: Balanço Global de H+. O íon H+ secretado para o lúmen tubular pode,
simultaneamente, titular três diferentes tampões intratubulares: HCO3-, o HPO4 2- (e
 outros tampões que constituem a acidez titulável) e a NH3. Do total de íons H+
secretados, a maioria é utilizada para titular o bicarbonato filtrado, e o restante é
usado para formar novo HCO3-. Portanto, o rim gera novo HCO3- por duas vias:
titulando tampões para produzir a acidez titulável e titulando a NH3 secretada para
formar NH4-.

*Excreção de Sais de Amônio:

Este é outro mecanismo pelo qual o rim atua regulando o pH. Do ponto de vista do equilíbrio
ácido-base, a excreção urinária de amônia é extremamente relevante: metade dos ácidos
provenientes do metabolismo diário são eliminados na urina na forma de sal de amônio,
sendo o restante excretado como acidez titulável. Atuando como um tampão urinário, na
eliminação do excesso de íons H+, a amônia oferece uma série de vantagens, tais como: ser
metabolicamente menos dispendiosa que o fosfato, uma vez que é formada por nitrogênio,
enquanto o fosfato é retirado das reservas celulares ou ósseas; sua formação não envolve
alto gasto de energia, pois a síntese hepática de glutamina (principal precursor da amônia)
envolve apenas um A TP por molécula; a utilização renal de glutamina não requer energia; e
a secreção de amônia ao longo do néfron é proporcional à secreção de hidrogênio. Portanto,
à medida que os íons H+ vão sendo secretados, são tamponados, mantendo-se sua
concentração luminal baixa; isto favorece a secreção de ácido, a qual passa a se dar contra
gradiente de concentração relativamente baixo.

 Produção de Amônia e Seus Mecanismos de Transporte :

O túbulo proximal é o principal local da produção de amônia,

seguido da alça de Henle e túbulo contornado distal. A maior
parte da amônia excretada pelos rins é produzida nas células
renais, a partir de aminoácidos, principalmente glutamina: a
glutamina entra nas células, e no interior da mitocôndria é
metabolizada, formando NH3, H+ e αCG; uma parte da NH3 se
difunde para o lúmen, e outra parte combina-se com o H+,
gerando NH4+, que, então, é secretado para a luz tubular via
trocador Na+/NH4+. O αCG é metabolizado a CO2, glicose e
HCOj, o qual é então reabsorvido. Assim, para cada íon H+
que é secretado na forma de NH4+, um novo íon HCO3- é
transferido para o sangue.

Em mamíferos, o manejo renal de amônia envolve um transporte direto de NH4+ em alguns

segmentos do néfron, e uma combinação de transporte de H+ e NH3 em outros. Por ser
hidrossolúvel, o íon NH4+ não pode penetrar na fase lipídica da membrana, sendo retido na
luz tubular. Entretanto, não se conhecem caminhos epiteliais específicos pelo qual ele é
transportado. A molécula da NH3, por sua vez, é pequena e um pouco solúvel em lipídios,
atravessando as membranas celulares por difusão.

 Controle da Produção e Excreção Renal de Amônia:

Pelo menos, três fatores influenciam a quantidade de amônia produzida pelo rim e excretada
na urina:

a) pH do fluido intra tubular: existe uma relação inversa entre o pH do fluido

intratubular e a quantidade total de amônia (NH3 + NH4+) que é excretada na urina.
Quanto maior a concentração do íon H+ no fluido intratubular (menor o pH), mais
NH4+ é formado e excretado;
b) Equilíbrio ácido-base sistêmico: na acidose metabólica, há estímulo das enzimas
responsáveis pelo metabolismo celular da glutamina no túbulo proximal. Tal
estimulação eleva a produção de NH4+ e permite que mais HCO3- seja reabsorvido.
Opostamente, a alcalose metabólica diminui a produção de NH4+.
c) Concentração plasmática de K+: a hipercalemia inibe a produção de NH4+,
enquanto a hipocalemia a estimula. Acredita-se que o aumento do pH intracelular
provocado pela hipercalemia iniba a produção de NH4+, enquanto na hipocalemia,
ocorreria o oposto. Por outro lado, a secreção de H+ é estimulada em hipocalemia e
inibida em hipercalemia, o que influi na excreção de amônia.