RENAL

Conferência Wilson FISIOLOGIA 01/09/22

Então vamos lembrar, se teve a diminuição do fluxo renal pela estenose da veia, menos sangue
estava chegando pela arteríola aferente, no glomérulo menos filtração.

Por que menos filtração?

A integridade desse glomérulo e as pressões que são determinadas ali, então alterações
hidrostáticas, coloidosmotica, você vai ter aumento ou diminuição da filtração.

A gente tem que pensar também que esse paciente tem diabetes e uma das consequências dessa
doença e comprometimento renal e é por isso que aparece proteína na urina dele.

Além de estar comprometido as pressões você vai ter também um comprometimento da estrutura do
glomérulo, todas as membranas da camada de filtração.
Alteração na membrana, aparecendo proteína na urina sabemos que tem algo alterando esse fluxo.
Porque proteína não pode aparecer na urina.

Então todo sangue que passa pelo rim, o fluxo renal é 20 a 25% do debito cardíaco e mede
aproximadamente1100 ml de sangue ele passa do rim pro plasma pra ser depurado.

Aqui vamos começar o fechamento, o Adriano falou da filtração eu vou falar mais da questão da
reabsorção.
Então quando falamos que o rim produz de 1 a 2 litros de urina por dia, essa urina pode ser
concentrada ou diluída.
Então veja bem aqui nos temos a luz tubular e essa membrana apical.
Nessa membrana apical temos as junções oclusivas, as substâncias que estão sendo filtradas elas
podem ser reabsorvidas via paracelular ou via transceleular.
Ela é filtrada e vai ser reabsorvida por vários mecanismos de transporte nessa região da luz tubular.
Uma vez que essa substancia e reabsorvida, substâncias que vem pelos capilares Peritubulares
também podem ser secretadas.
Então vamos ver que a excreção é igual a filtração menos reabsorção mais secreção.
Uma coisa importante e ter em mente que essa luz tubular tem aqui vários transportadores que
estão localizados na membrana apical, simporte, antiport, então isso significa dizer, que por
exemplo posso ter várias substâncias.
Relembrando, qual é a composição do plasma??
O que vai ser depurado vai ser o plasma. O sangue e constituído de glóbulos vermelhos, brancos,
hemácias e plaquetas. O que vai ser depurado vai ser o plasma, que 92% é constituído de água e 7 a
8% é proteínas, então quando falamos do processo de filtração, reabsorção e excreção, significa que
as substâncias que estão no plasma elas podem ser filtradas, reabsorvidas e excretada. Nesse
mecanismo eu tenho sódio, tenho potássio, cálcio, magnésio, fosforo, todos os componentes do
plasma. Então esse plasma quando começa a ser depuradas, elas podem ser filtradas, reabsorvidas e
excretadas. Um ex da glicose que quando ultrapassa o limiar de reabsorção, esse rim não está
funcionando de uma forma acertiva.
Ex ureia, produto do metabolismo, então ela é filtrada, uma quantidade e reabsorvida, uma
quantidade e excretada, a quantidade de carga filtrada e 50%.

A creatinina que é produto do metabolismo muscular, ela é filtrada, 1,2g dia ela não é reabsorvida e
a quantidade excretada vai ser 1,8. Utilizamos a creatina para ver o clearnce porque pouca
creatinina pode ser secretada.
Então demostramos com isso que as varias substancias podem estar no plasma, elas são filtradas,
são reabsorvidas e são secretadas.
Alterações nesse mecanismo e aparecimento de substancias em quantidade anormal, eu tenho uma
ideia do que pode estar acontecendo com esse rim.
Por exemplo num exame de urina, eu posso encontrar leucócitos até um determinado ponto. Se eu
encontrar muitos leucócitos significa dizer que esse processo no rim ta com alguma anormalidade,
então suspeito de alguma infecção.
Ex; posso encontrar porque quantidade de hemácia. Se eu pegar exame de urina de um paciente e
ver uma quantidade alta de hemácia, significa algum problema na membrana de filtração.
Então olha em um simples exame de urina temos uma gama de informações.
Muito bem, então vamos lá
Esse resumo que eu fiz aqui é muito importante você ter isso em mente, porque determina pra nos
aspectos do rim, para que possamos dominar o que pode acontecer no rim.
Temos que ter em mente o processo.
Vemos aqui o glomérulo, amarelo e o plasma que está sendo filtrado, então ele vai passar por todo
conjunto de túbulos, até sair no ureter.
Em vermelho é o sangue, sangue passa pra cá depois vai lá nos capilares peritubulares.
Qual e a função do glomérulo e da capsula de Bowman?
Vocês já viram, todo aquele processo de filtração, a constrição da arteríola aferente, eferente, tudo
isso compromete o processo de filtração. Esse filtrado que passa pelo glomérulo na capsula de
Bowman, chamamos de ultrafiltrado, que nu túbulo proximal.
Qual a função do túbulo proximal?
Reabsorção de solutos e água 65% de sódio, secreta ácido-base.
Então é no proximal que vamos ter maior processo de reabsorção, tanto de solutos, cálcio, sódio,
potássio, quanto de água.
Uma vez que passou pelo túbulo proximal, vem pela alça de henle.
A alça de henle descente.
Na alça de henle descente ela vai ser permeável a água e isso faz parte do gradiente osmótico
medular.
Na alça de henle ascendente ela é impermeável a água e promove a reabsorção de sódio cloreto e
potássio. Ela é responsável pelo gradiente osmótico medular.
Então tanto a descendente quanto a ascendente são importantes para criação do gradiente
osmótico.
O que e o gradiente osmótico medular?
Uma solução pode ser isotônica, hipotônica e hipertônica, isso está relacionado com a relação de
solutos e solventes.
Dando sequência então, podemos observar aqui
No túbulo distal, a primeira parte a macula desce e forma o complexo justaglomerular.
Então exaustivamente, eu tenho na macula densa sensores que vão detectar a quantidade
principalmente de cloreto de sódio.
Depois no túbulo distal e no coletor, nós temos essas duas células: principais, que vão reabsorver
sódio e água e as intercalares que reabsorve potássio e secreta hidrogênio para o lumem.
O ducto coletor, reabsorção de ureia para o interstício, e reabsorção de água através do ADH.
Relembrando: estenose de artéria renal, diminuiu fluxo.
Vocês viram também SRAA, em cardio, aqui vou dar ênfase só na função renal.
Então fluxo diminuído, menos sódio é detectado pela macula densa, então produz renina pelas
células justaglomerulares.
Eu posso também ter uma queda de PA pela perfusão da arteríola aferente, ou também posso ter
ativação do simpático.
O que está acontecendo que menos fluxo, menos cloreto de sódio detectado pela macula densa,
macula densa produz renina.
O que a renina vai fazer?
Vai quebrar angiotensinogenio, formando angieotensina I, enzima conversora, ai nós temos
angiotensina II.
Então a produção de angiotensina II vai levar a vasoconstrição.
Esse potente vasoconstritor, todo sistema periférico tem uma vasoconstrição e isso favorece o
aumento da PA também.
Outra coisa, secreta aldosterona, que e um hormônio que vai fazer a reabsorção de sódio. E sódio
junto com água vai por osmose e a produção de ADH que promove a reabsorção de água.
O paciente não está perdendo?
15: 53
O paciente não está perdendo?
Ele está perdendo por causa disso desse sistema. O sistema está ativado e produzindo estes
hormônios. Além dele estar retendo água, retendo líquidos corporais, a pressão dele também esta
aumentada, o liquido favorece isso e angiotensina que faz uma vasoconstricção periférica e promove
a resistência, e outro mecanismo de elevar a PA.
Então nós conseguimos identificar já por aqui, o porque do edema e porque da PA elevada. Porque o
sistema está ativado.
Se nos olharmos para função endócrina do rim, podemos ver a aldosterona está aumentado porque o
sistema está ativado, ela nos túbulos e ductos coletores das células principais, elas vão reabsorver
cloreto de sódio e água secretando assim potássio.
O ADH, no túbulo distal e dos ductos coletores ele vão reabsorção de água e hormônio da
paratireoide.
O paratormônio ele é produzido, por células da glândula tireoide e o hormônio da paratireoide vai
agir nesses locais do túbulo proximal, porção ascendente da alça de henle e no distal. Ele vai fazer a
diminuição do fosfato e aumenta a reabsorção de cálcio.
Então olha, vamos recapitular:
Sistema ativado, produzindo hormônios, angiotensina, vasoconstricção periférica, produzindo
aldosterona pelo córtex da adrenal. Aldosterona fazendo a reabsorção de sódio, a água vai por
osmose, e o ADH, sendo estimulado também vai fazer a reabsorção de água.
Então isso justifica porque este individuo está aumentando a PA, retenção de liquido e
vasoconstrição periférica.
então olha, estou fazendo toda introdução pra depois explicar o resultado dos exames laboratoriais.
Então olha principalmente quando falamos de reabsorção, nós temos os mecanismos passivos e
ativos.
Ao longo das células epiteliais do túbulo, nós vamos ter vários tipos de transporte.
Os mecanismos passivos, que não requer a utilização de ATP e os mecanismos ativos.
Quais são os mecanismos primários?
O mecanismo de transporte ativo primário, isso aqui ta relacionado com a bomba de sódio e
potássio.
Um transporte ativo secundário, é o transporte de sódio pra dentro da célula.
Um transporte passivo? Principalmente a água que vai por osmose.
E essas proteínas carreadoras.
Vou chamar a atenção de vocês aqui, vocês entendem que estamos no túbulo contorcido proximal?
Primeira parte do ultrafiltrado vai passar, no túbulo proximal. E aqui que acontece a maior parte da
reabsorção. Como que acontece isso? Por todos esses mecanismos.
Então olha, eu tenho simporte de glicose através de sódio aminoácido, vitaminas.
A ureia, é também por transporte passivo.
Água e cloreto e outros aníons, sódio potássio, fosfato e magnésio.
Então a partir do momento que eu tenho esse ultrafiltrado chegando aqui no proximal, aqui 65% das
substancias vão ser reabsorvidas, juntos com a água.
Então essa parte e bastante importante.
E como acontece isso?
Simporte, antiport, difusão simples, difusão facilitada e assim por diante.
Então vamos lá, vamos pegar aqui, ocorreu a filtração, nos estamos aqui nesse ponto, aqui tá
ocorrendo o processo da reabsorção, os mesmos fatores, as mesmas pressões que determinam o
processo da filtração, são as mesmas pressões que vão determinar o processo da reabsorção.
Então pressão hidrostática dos capilares peritubulares, pressão hidrostática dos líquidos
intersticiais, pressão coloidosmotica plasmática, as mesmas pressões da filtração, são as mesmas
da reabsorção.
Então eu coloquei aqui, o que seria esse balanço glomérulo capilar?
Capacidade desses núcleos aumentarem a intensidade de reabsorção em resposta a carga tubular
aumentada.
Se eu tenho aumento da carga tubular aqui aumentada, o que pode ocorrer?
Também vou ter um aumento da reabsorção, só nisso aqui daria pra discutir umas 2 ou 3 aulas.
Então o que importante vocês saberem que quaisquer alterações que eu possa ter na arteríola
aferente ou eferente, eu posso também ter alterações no processo de reabsorção.
O processo de reabsorção e eficaz quando pressão efetiva de reabsorção e cerca de 10mg/Hg. Viram
que na filtração a pressão efetiva de filtração também estava em 10, não estava? E a mesma coisa na
reabsorção. Então alterações que eu possa ter tanto nas arteríolas, se alterar essa pressão aqui eu
posso ter maior ou menor reabsorção, então e proporcional.
Muito bem, chamamos isso de balanço glomérulo tubular.
Relembrando, balanço hídrico e concentração e diminuição da urina.
O rim pode fazer uma urina isosmotica, hiperosmotica ou hiposmotica. Vai depender desse balanço
hídrico, se você está ingerindo mais ou menos liquido, então essa homeostase renal do equilíbrio de
líquidos corporais esta muito relacionada com o rim.
Relembrando 60% dos líquidos corporais que é água e substancias dissolvidas, 2/3 está no lic 1/3
no lec. 80% do liquido no interstício, 20% no plasma.
E pra ocorrer as trocas desses líquidos entre o plasma e o liquido intersticial e por diferença de
pressões.
Então posso ter troca entre o plasma e a células, e as células entre os líquidos intersticiais.
Isso aqui ta ocorrendo o tempo todo.
O que vai determinar o que vai entrar e o que vai sair vai ser a osmolaridade desses líquidos, do
exterior das células e também do interior da célula.
Então olha, de uma maneira geral, como ocorre esse balanço hídrico??essa concentração, uma urina
mais diluída ou mais concentrada??
Eu posso ter desvios de volume de água, respostas ativas que são várias, alteração de reabsorção de
água pelos rins (os rins podem reabsorver mais água um menos água) e osmolaridade da urina. Isso
vai levar hipo ou hiperosmótico.
Esses 3 fatores são fundamentais nesse equilíbrio hídrico.
Quais fatores?
Reabsorção de sódio e água no proximal
Hormônio ADH
E sistema multiplicador contracorrente.
Então olha, mecanismos renais de reabsorção de água, são responsáveis por manter constante as
osmolaridades dos líquidos corporais.
Vocês lembram que dei pra vocês sobre líquidos corporais?
O que e osmolaridade??
É a relação de concentração de soluto e um solvente.
O que seria por exemplo, uma substancia uma célula que está isosmotica?
É que a concentração de soluto e água estão iguais.
Uma solução hiperósmica?
É que a concentração de soluto maior e menos água.
Uma solução hiposmotica?
É que a concentração de soluto menor e, mas água.
Essas variações podem fazer com que as células se encham ou se murcham.
Muito bem, esses três fatores é que determinam o balanço hídrico e a concentração da lic.
O primeiro fator, a reabsorção de sódio e água. Vocês lembram que no túbulo proximal, nos temos
65% de reabsorção de soluto e água? Então como ocorre a reabsorção no proximal? Aqui eu tenho
vários transportadores, então, ta vendo aqui a bomba de sódio e potássio? Isso aqui está sempre
funcionando.
3 íons de sódio saem, 3 potássio.
E aqui, você vai ficar com déficit, não vai?

O sódio que entra aqui no filtrado ele e reabsorvido, ai que eu tenho uma deficiência de sódio.
Então sódio ele passa aqui e é transportado para dentro da célula e isso aqui acontece todo tempo.
Então eu tenho vários transportadores, entre glicose e sódio e aminoácido e sódio.
Então, esse transportador é seguinte, quando sódio é reabsorvido e porque vai ter menos sódio
dentro das células, a água passa por osmose. Então esse é o primeiro fator, e faz com que a urina
possa ser mais ou menos concentrada.
O segundo fator, é a produção do ADH, gente SRAA, não está ativado? Então está produzindo o
que? Angiotensina II, aldosterona e ADH.
Qual é a função do ADH?
E reabsorver mais água.
Por exemplo, então veja bem, que que vai determinar a produção do ADH?
Se eu tenho uma diminuição de água, o indivíduo ingere pouca água, o indivíduo ingerindo pouca
água ele vai ter muito soluto. O que acontece com a osmolaridade dele?
Aumenta.
Aumentado a osmolaridade, sinaliza para o hipotálamo que possem osmoreceptores, esses
osmoreceptores são receptores que vão estimular que vão estimular a adenohipófise a produzir
ADH.
Então olha, ingerindo menos água aumenta a osmolaridade dos líquidos corporais, aumentando a
osmolaridade dos líquidos corporais, essas células que estão lá no hipotálamo, nós chamamos de
osmoreceptor, que é um tipo de receptor, capta essa sinalização e envia esse sinal a neuro hipófise a
produzir ADH.
O ADH sendo produzido ele aumenta a reabsorção de água.
Se ele está aumentando a reabsorção de água, veja bem, menos água ta descendo la pelo tubo pra
formar urina. Então, a reabsorção de água diminui eu tenho uma urina hiperosmotica.
O que é essa urina hiperosmotica?
Eu tenho menos água e mais soluto.
Uma vez, que você tem, uma outra forma também e a osmolaridade.
Quando você tem um aumento da osmolaridade, você vai ter o ou queda da PA, (nós estamos dando
ênfase mais a osmolaridade), sinaliza pros osmoreceptores do hipotálamo, o hipotálamo sinaliza pra
células da adenohipófise, as células da adenohipófise, produz ADH.
Eu não sei se vocês já ficaram muito tempo depois de fazer exercício sem ingesta de água? Dentro
do processo que você urina, você percebe que tem cheiro maior, ali e uma urina extremamente
concentrada.
Quando você toma muita água você vê que a tonalidade fica mais clara, mais diluída.
Por outro lado, quando eu tenho excesso de água, eu vou ter mais solvente em relação ao soluto,
então a osmalaridade ela diminui. Ela diminuindo ela bloqueia os osmoreceptores que não vão
sinalizar o ADH, inibindo isso vamos ter menos produção de ADH, tendo menos, menos reabsorção
de água, e mais água vai ser excretada na urina, então tenho uma urina hiposmotica.
Entoa aqui eu to falando dos mecanismos da concentração e diluição da urina. Então já falei da
reabsorção de sódio, já falei da função do ADH, e agora o sistema multiplicador contracorrente.
Antes disso qual o mecanismo de ação do ADH?
O ADH ele e produzido então la pela neuro hipófise?
Esse ADH ele tem receptor nessas células do ducto coletor, receptor de ADH, vai ativar a proteína
cinase, vai haver a transcrição pro núcleo dessas células e passam a produzir essas aquaporinas.
Essas aquaporinas II, são canais proteicos que vão sendo inseridos na membrana apical das células
do ducto coletor.
Então quanto mais canais proteicos de água, de aquaporina II, maior vai ser a reabsorção.
Menos canais proteicos, menor a reabsorção de água.
Vocês vão encontrar na literatura, II, III, mas esses canais não estão mais inseridos aqui.
Então qual e a função do ADH?
Ele é produzido pela neuro hipófise, vai agir nas células do ducto coletor, fazendo com que haja a
produção desses canais proteicos de água. Quanto mais canais proteicos, mais eu vou ter
reabsorção e menos eliminação de água na urina.
Então uma vez que ele produziu, se não esta produzindo tanto ADH, menos canais.
Então o que que determina a entrada de água na relação de ADH? A formação de canais proteicos de
água.
Ai se eu tiver alguma substancia, algum fármaco que bloqueia esses canais de água? Menos
reabsorção.
Então aqui eu fecho essa função do ADH.
O próximo passo, esse mais complicado, mas eu tentei fazer da melhor maneira possível.
O sistema multiplicador contracorrente.

Por que esse nome?

Porque eu vou ter uma parte que é descendente e uma parte que é ascendente isso esta ocorrendo o
tempo todo.

Vocês lembram que eu disse que na alça descendente de henle ela e permeável a água e a alça
ascendente de henle e impermeável a água.
Então o que explica a o sistema multiplicador contracorrente e esses 3 fatores:
Anatomia da alça de henle
Dos nefrons justamedulares.
Essa alça de henle ela é bastante longa,
Reabsorção de cloreto de sódio no ramo ascendente nessa alça de henle.
Aqui olha, nessa alça de henle vai ocorrer a reabsorção de sódio, cloreto e potássio.
Aqui vai haver a reabsorção desses eletrólitos.
Forma a permeabilidades desses ramos ascendentes na água
Então aqui reabsorve, sódio, cloreto e potássio e é impermeável a água.
E ai vai ser reabsorvido mais rápido.
E retenção da ureia na medula.
Como que isso acontece?
Se nos observarmos aqui olha, imagina que isso é um glomérulo e que agora aqui seria o túbulo
proximal.
O ultrafiltrado já foi filtrado alie e esse ultrafiltrado do plasma, quando entra no túbulo proximal
descendo ali, vai começar a alça de henle. A alça de henle, é 300miliosmois, é a mesma
osmolaridade do plasma.
Então esse filtrado que esta passando ali pelo túbulo proximal, entrando na alça de henle ele é a
mesma osmolaridade do plasma.
Na medida em que vai descendo, lembra que eu disse que a medida que ele vai descendo a alça de
henle ela e permeável a agua? O que vai acontecendo com a água? A água vai saindo do túbulo, se
água vai saindo, vai ficando cada vez mais concentrado. A osmolaridade vai aumentando.
Quando chega nessa bifurcação, essa alça, a osmolaridade e 1200miliosmois.
Na medida em que esse ultrafiltrado vai passando ele vai ter que subir pela alça de henle
ascendente.
Na alça ascendente, ele é impermeável a água e aqui tenho um simporte que retira sódio, potássio e
cloreto.
Então o soluto vai sendo retirado na alça ascendente.
O que vai acontecer com a osmolaridade?
Vai diminuindo.
Então isso e um processo continuo.
Aqui olha, esse liquido que entra na alça descendente de henle é a mesma osmolaridade do plasma
300m/o , só que aqui é permeável agua, a agua vai saindo, e vai ficando mais soluto, aqui nesse
ponto a osmolaridade é 1200 m/o, e o liquido intersticial é hiperosmótico.
Porque ele é hiperosmótico?
Por causa dessa bomba e da ureia.
Na medida que vai subindo a alça espessa, essa simportador, ele tira do ramo espesso da alça de
henle, ele tira sódio, cloreto e potássio.
Eles saem e essa urina vai ficando mais diluída.
Chegando aqui a 100m/o.
Isso ta acontecendo onde?
Nos túbulos coletores.
Contracorrente, um desce outro sobe.
A mesma coisa acontece nos canais dos vasos peritubulares, nas vasas reta, na medula renal.
Aqui é a mesma coisa, o sangue que entra na vasa reta é 300m/o, só que aqui no córtex ta saindo
muito sódio, cloreto e potássio, e estes estão entrando no vaso sanguíneo, e na osmolaridade vai
aumentando, quando chega aqui nessa curvatura, la na medula renal ta 1200m/o também, a
osmolaridade do sangue.
Na medida que vai subindo, mais água vai entrando, vai diluindo isso, se torna 300m/o.
Isso ta acontecendo o tempo todo.
Então se eu mostrar isso aqui, é isso que ta acontecendo, o tempo todo.
O rim ele tem que produzir de 1 a 2 litros de urina por dia. E essa urina ela pode ser mais
concentrada ou mais diluída. Vai depender desses 3 fatores que estou falando pra vocês.
Esse seria o mecanismo contracorrente.
Então agora que nós vamos começar a falar dos resultados dos exames laboratoriais, a interpretação
desses resultados.
Uma vez que entendemos esse conceito, fica mais fácil entender isso.
Então olha, esses aqui são os exames do caso.
Imagine por exemplo, um médico quando ele pega um exame desses. Essa é a função de nos
estarmos vendo resultados de exames laboratoriais dos casos.
Eu poderia explicar tudo só com esses resultados aqui, veja bem, aqui temos hemograma, glicemia.
Hemograma, ele ta com uma anemia, todas essas alterações, e uma insuficiência renal crônica.
Então se você pegar, pode ser qualquer outra patologia, e tiver mais ou menos nesses resultados, é
uma insuficiência renal crônica.
Então vamos lá, eu vou tentar explicar cada exame desse de uma outra forma. A primeira coisa que
eu vou estar falando e porque a glicemia dele esta aumentada.
A glicemia dele é de 220 (70 até 99)
A hemoglobina glicada é de 6,5 (até 5,7)
O caso esta falando que ele tem diabete mellitus, num tem?
Diabetes mellitus, ée uma síndrome do metabolismo defeituoso de carboidratos, lipídios e proteínas.
Pode ser causado por uma secreção deficiente de insulina ou por uma resistência a insulina e seus
receptores.
Vocês já viram isso em biocel.
Então veja bem, a parte endócrina, nos temos 2 células, as células beta, que secretam a insulina e
as células alfa que secretam glucagon.
Relembrando então o que vocês já viram
O que e metabolismo?
Conjunto de reações químicas coordenadas que ocorrem nas células ou no interior do organismo
vivo.
Nos temos varias vias metabólicas, por exemplo, quando temos as vias que são catabólicas (pegam
compostos maiores e produzir compostos menores),
Anabólica = via que vai pegar compostos menores e produzir compostos maiores.
Se nós podemos então falar que, essas vias olha aqui:
Metabolismo de aminoácidos, vão produzir proteínas, dos açucares polissacarídeos, ac graxos vão
produzir lipídios. São as vias metabólicas.
Eu coloquei, aqui só pra relembrar:
Gliconeogênese: síntese de glicogênio a partir da glicose.
Lipogênese: estoque de glicogênio limitado, excesso de glicose convertido em gordura
Glicogenólise: conversão do glicogênio de volta a glicose.
Gliconeogênese: síntese de glicose a partir de um precursor que não e carboidrato.
Glicose: vai formar ácido pirúvico.

Então as vias metabólicas estudadas na biocel, metabolismo então, resultado e produzir energia.
As células prozem energia através da produção de ATP, e essa forma de energia que vai fazer com
que a célula continue viva realizando seu metabolismo.
Então nósa podemos entender o seguinte: então olha, aqui posso dizer que a insulina ela promove o
anabolismo e o glucagon e o hormônio do catabolismo. Então podemos dizer aqui, qual é o resultado
da insulina?
A insulina ela vai fazer aqui. Lipose,...................... que vai ser transformada em glicogênese.
excesso de glicose vai ser transformado em triglicerídeos.
Então o resultado da produção de insulina e diminuição de glicose, ácidos graxos, cetoacidos e
aminoácidos.
O glucagon na falta de ter
A produção de glucagon vai ativar vias metabólicas que vão quebrar aqueles compostos maiores em
compostos menores.
O resultado de glucagon no plasma e aumento de glicose, ácidos graxos cetacidos e diminuição de
aminoácidos.
Então olha a insulina ele é um hormônio peptídico, ela é produzida no reticulo endoplasmático, na
foram de pré pós insulina, depois ela sofre uma clivagem e vai se armazenar no aparelho de golgi.
A insulina madura esta la no aparelho de golgi.
Como ocorre a secreção da insulina?
Quando temos um aumento de glicose, a glicose entra na células, temos uma formação da
glicocinase, essa via metabólica o resultado e produzir ATP, uma vez uma aumento de ATP, esse
aumento vai fazer com que se fechem os canais de potássio, fechando esses canais, ocorre as
despolarização das células, o cálcio entra, se funde com as vesículas do complexo de golgi e
secretam insulina.
O que termina a produção de insulina?
Quando temos aumento de glicose.
Se você não tem produção de insulina o que vai acontecer no seu sangue?
Permanece com a glicose alta, se você tem sensibilidade a ......................
O resultado da diabetes dele vai fazer com que você tenha um aumento de glicose no sangue.
Então veja bem, a insulina leva glicose pra dentro da célula, quando não tem insulina, temos
aumento de glicose.
Qual é o mecanismo de ação da insulina?
A insulina que são produzidas pela células beta, se liga a células que tem receptor de insulina, esses
receptores são 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta.
Uma vez que esses receptores se ligam a insulina, temos a ativação da enzima tirocianse, essa
enzima altera todo metabolismo dentro da célula e como consequência, e fazer crescimento da
...............síntese de glicogênese, síntese de proteína, principalmente produção de
transportadores, que vão pra membrana celular fazer com que mais glicose entre célula.
Se você não tiver insulina se ligando ao receptor, temos menos transportadores, então esses
transportadores não conseguem trazer glicose para dentro das células.
Então o controle da glicemia depende:
-da manutenção da glicemia e das ações combinadas.
Como o glucagon e um hormônio catabólico, quando temos falta de açúcar ele começa agir para
aumentar a taxa de glicose no sangue pra que fique equilibrado.
Insulina e glucagon são dois hormônios que controlam essa taxa de glicemia e o ideal e que fique
entre 70 a 99 mg/dl.
Uma vez que nosso paciente está com diabetes, menos transportadores temos, e com menos
transportador a glicose esta permanecendo no sangue, o resultado dessa diabetes é a lesão
glomerular, ele esta tendo comprometimento no processo da filtração devido ao comprometimento
do diabetes.
Por também está com proteinúria também.
Então olha, os 3 exames que fazemos pra parâmetros metabólicos, de juma forma a curto prazo
observamos glicemia e glicosuria.
Glicemia é o aumento de taxa de açúcar no sangue é glicosuria e o aumento de glicose na urina.
Quando a glicemia no sangue esta superior a 180mg/dl a glicose começa a ser eliminada, e a longo
prazo a hemoglobina glicosilada reflete o ambiente glicêmico por 120 dias.
Então moléculas de proteínas da hemoglobina se liga com a glicose, a vida média de uma glicose e
120 dias, então da pra sabermos se a diabetes está controlada ou não.

Melhor controle pra glicemia a longo prazo e a hemoglobina glicada, ou glicosilada.

E a cetonúria é um desvio de metabolismo, então temos um desvio no metabolismo dos carboidratos,
lipídios e consequente transformação dos corpos cetonicos.

Então olha, eu falei tudo isso pra podermos entender vocês lembram que a glicose ela e filtrada e
reabsorvida ( 100% filtrada e reabsorvida).
E nas células do túbulo proximal a glicose vai ser filtrada aqui, quando esses transportadores se
tornam saturados, a glicose ela começa a aparecer na urina devido aos transportadores saturados.
Toda glicose que é filtrada ela tem que ser reabsorvida,
Então coloquei aqui, a
A glicose é reabsorvida por transporte ativo secundário com sódio. Os co transportadores de sódio e
glicose, essa releitura dos dois na membrana basal.................. saindo por transporte facilitada.
Então esse 2 co transportadores, estão no túbulo proximal, a glicose desce, e é reabsorvida com o
sódio, se esses transportadores se tornam saturados, não conseguem reabsorver mais, a glicose
começa a aparecer na urina.

Excesso de glicose ultrapassa o número de co transportadores, glicosuria.

Eu posso ter alterações genéticas, que podem levar a uma deformidade desses co transportadores.
Também, e isso tbm pode aparecer glicosuria na urina.

Então esse gráfico aqui nos mostra o seguinte:

Qual e o normal da concentração de glicose??
70-99mg/dl
Se eu tiver dentro isso não ultrapassou o transporte máximo, toda glicose que esta sendo filtrada
esta sendo reabsorvida.
Se eu aumentar acima de 180 que o limiar, os transportadores ficaram saturados, então começa a
aparecer glicose na urina

Coloquei aqui:
Transporte máximo, limite devido a saturação do sistema de transporte, quanto a quantidade de
sódio ultrapassa a quantidade de proteínas carreadoras.

Se eu aumentar acima de 200 eu vou ter a excreção de glicose.

Aumenta a carga filtrada, a carga filtrada e maior que a capacidade de reabsorção.
Esse gráfico explica todo mecanismo da glicose.
Então transporte máximo é 375mg/min, carga filtrada acima de 125, começou acima também vou
ter aumento de glicose.
Com isso tudo que for falado em diabetes em termo de diagnostico você já consegue raciocinar,
qualquer exame bioquímico e exame de urina.

No nosso caso, a glicemia esta 220, já ultrapassou o limiar dela, os co transportadores ficaram
saturados, começou a aparecer glicose na urina e como fazem meses que ele e diabético a
hemoglobina glicada esta aumentada devido a vida média da hemácia ser de 120 dias. Então essas
hemácias, estão co suas proteínas ligadas a glicose e isso mostra um ambiente glicêmico.
Entoa a diabetes dele esta descontrolada e como consequência ele teve lesões renais, isso explica os
resultados do caso em relação a glicemia

Um outro resultado laboratorial que aparece no caso e o hemograma, não que o dele esta............

O que seria contagem de eritrócitos?

E a quantidade de eritrócitos por m³
O que seria a hemoglobina?
As substancias inseridas nos eritrócitos.
Hematócrito?
Porcentagem máxima em relação ao número do sangue

Por que os resultados dele estão diminuídos??

Os rins produzem eritropoetina que é um hormônio produzido nos rins pelas artérias peritubulares.
O que determina a produção de eritropoetina e a hipoxia renal. Quando temos baixa quantidade de
oxigênio renal, esse gene nas células dos capilares dos rins, elas começam a produzir eritropoetina.
Então o que determina a produção e a hipoxia renal.
Ele não esta tendo uma diminuição do fluxo? Então menos oxigênio, a eritropoetina é liberada no
sistema circulatório, vai lá nas células................... da medula óssea e estimula a eritropoiese.
Esta e a sequência da eritropoiese: pro eritroblasto, eritroblasto basófilo, policromático,
monocromático, reticulócito e eritrócito.
O eritrócito dele não esta diminuído? Porque tem diminuição de fluxo e com isso diminuição de
oxigênio.
O que foi coletado do paciente foi as células do sangue periférico, então olha aqui, isso aqui por
exemplo: isso aqui são glóbulos brancos, isso aqui é plaqueta e isso são os eritrócitos.
Nesse caso geralmente que nado é falta de eritropoetina, nos classificamos as anemias todas, mas
qualquer tipo de anemia sempre vai cair nesses 3 critérios:
-Anemia normocítica/homocrômica
-Anemia microcítica/hipocromica
-Anemia macrocítica/normocromica
Quantidade e formato das células
O que nos interessa no caso e que as células estão normais e com pouca quantidade de
hemoglobina.

So estão diminuídas em quantidade.

Diminuição de eritropoetina, o paciente não esta com carência de vit B12, ácido fólico, nada disso.
Ele simplesmente o rim não esta produzindo eritropoetina. Então o que ela faz ela produz as células
normais só que em menor quantidade.

Vocês já perceberam que em maratona sempre quem ganha são os africanos???

Porque eles treinam em altas altitudes, não tem oxigênio lá, menos oxigênio faz com que o rim
produza mais eritropoetina.
E ela aumenta fluxo de oxigênio, fazendo com que tenham melhor performance.

Voltando aqui um outro fator, a ureia dele estava aumentada, devido estar filtrando menos.
Tava filtrando menos a ureia e produto do metabolismo, ela teria que estar sendo eliminada. Ta
filtrando menos ela ta permanecendo la no sangue.

Aqui eu coloquei algumas coisas

Existe um mecanismo que é a reciclagem da ureia.
Então veja bem, lembram do hormônio ADH, quando esta sendo produzido ele aumenta dessa parte o
córtex a permeabilidade a agua, se ele ta retendo mais agua, aqui vamos ter partindo pra medula um
acumulo de ureia.
Nessa parte aumenta a permeabilidade a água o transportador faz com que a ureia saia do túbulo e
vai para interna da medula.
Então a ureia também ela também e um fator fundamental para deixar o ambiente hiperosmótico.
Mas no nosso caso a ureia esta aumentada porque diminuiu a filtração.
Então o potássio ta diminuído no exame bioquímico, lembra que o SRAA, estavocêa estimulado
produzindo aldosterona que age?
Aldosterona é liberada na corrente sanguínea, a aldosterona tem receptor na célula principal do
túbulo distal, se liga a esse receptor e ocorre a transcrição de rna mensageiro, e vai produzir novos
canais proteicos.
Esse novo canais de sódio, reabsorve sódio e a água vai por osmose.
Reabsorve sódio e secreta potássio.
Isso explica porque o potássio está diminuído.
Porque o sistema está ativado produzindo aldosterona e o potássio esta sendo secretado.

O calculo renal é formado por desorganização de ph, mas dependendo das células que eu encontro
na urina eu posso saber onde ele foi sendo formado.

Com relação ao cálcio e ao fosforo

O cálcio no nosso organismo ele esta 40% ligado a albumina, 10% a aníons e 50% na forma
ionizada.
Então o cálcio nos vamos ver principalmente desenvolvendo potencial de ação, toda maneira assim,
um mecanismo de cálcio livre. E é esse cálcio que é o cálcio ativo.

E muito difícil as funções dos íons..........................., principalmente esta relacionado com o

equilíbrio acido básico, eles podem acoplar ou liberar hidrogênio e isso vai dar uma equilíbrio acido
básico. Mas, é muito difícil você dosar fosfato.

Então fosfato apresenta em 2 formas...............................................

No exame nos falamos de fosfato, que são os vários tipos de fosforo.

No túbulo proximal, o fosfato como o cálcio, eles são filtrados, 65% dos solutos e água são e são
reabsorvidos? Da mesma maneira nós temos o fosforo.
Então veja bem, fosfato, aqui nós temos transportadores desse simporte de sódio e fosfato, no
túbulo proximal, ele ta indo pra dentro da célula e depois ele vai pra fora que vai ficar no sangue.
Por isso eu coloquei aqui :
O simporte de sódio e fosfato, deixa a célula da membrana basolateral pelo simporte de fosfato,
indica .......................................VER NO SLIDE.
Se estes transportadores também forem saturados, também podemos ter fosfato na urina.

Mesma coisa e o cálcio. Aqui lumem tubular aqui o cálcio e reabsorvido, e aqui temos o mecanismo
de reabsorção de cálcio pelas vias paracelulares, aumentam o volume de PA, aumentam a
reabsorção de cálcio.

Se temos aumento de PA, vamos ter aqui aumento de reabsorção do cálcio.

A maior parte do cálcio esta fixado a proteínas.

O que nos trabalhamos e o cálcio livre.
Então no caso, aqui esse rim esta filtrando menos, a ação do paratormônio, quando vc tem uma
menor quantidade de cálcio, esse hormônio, tem receptores nas glândulas da tireoide, na
paratireoide que começam a produzir o paratormônio, que vai reabsorver cálcio e diminuir a
absorção de fosforo, fazendo isso ele aumenta concentração de cálcio.
Esse cálcio, esta aumentado por estar menos filtrado.
Então esse rim ta filtrando menos fosforo, ta permanecendo mais fosforo na corrente sanguínea,
então o cálcio vai e se liga pra ele.
Uma das funções do fosforo e fazer o tamponamento de substancias, principalmente do hidrogênio,
mas também ele se liga ao cálcio.
Então quando pegamos o sangue do individuo e vamos fazer analise, vemos que o cálcio ionizado esta
menos, e o fosforo esta aumentado. Poque ele esta sendo menos filtrado.
Então qual a função do paratormônio???
O que serve para nosso caso?
Filtração diminuída, aumento de fosfato.
Aumentando fosfato o cálcio se liga a esse fosfato, então temos diminuição do cálcio quando
fazemos exames bioquímicos dele.
Temos a creatinina no caso, esta que o clearnce esta diminuindo, devido a diminuição da filtração e
consequentemente aumentou no sangue o clearance esta diminuído.
Clearnce, determina a taxa de filtração glomerular.
Toda creatinina filtrada não e reabsorvida e sim excretada.