TRANSPORTE TUBULAR DE SOLUTO E ÁGUA – 23.03.

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Transcrição de André e Helena

RELEMBRANDO A AULA PASSADA...

A taxa de filtração glomerular é um cálculo que no final das contas diz se eu estou filtrando mais
(aumentando o volume daquilo que está sendo filtrado) ou se estou diminuindo. E aí como é que eu consigo
fazer essa regulação da minha taxa de filtração glomerular? Eu faço isso regulando o fluxo sanguíneo. Cada
vez que eu regulo o fluxo sanguíneo renal (a quantidade de sangue que está passando aqui em um
determinado tempo), eu regulo essa taxa de filtração glomerular.

Essa regulação é predominantemente feita pela variação da resistência das duas arteríolas aferente e
eferente. Normalmente, quando faz uma vasoconstrição da arteríola aferente, reduz a taxa de filtração
glomerular e, quando há uma vasoconstrição da arteríola eferente, aumenta a taxa de filtração.

Quando eu faço uma vasoconstrição da aferente, a filtração diminui porque vai ter uma redução do fluxo
sanguíneo renal. Se tem uma redução do fluxo sanguíneo renal, eu vou reduzir a pressão hidrostática,
porque vai reduzir a filtração. Quando eu faço uma vasoconstrição da eferente, também reduz o fluxo
sanguíneo renal. Essa redução faz com que o sangue fique mais tempo no glomérulo, porque esse aqui
(imagem da esquerda) eu tinha feito antes do glomérulo. Nesse caso aqui (imagem da direita) eu fiz uma
vasoconstrição após o glomérulo.
Então, de qualquer forma eu vou ter uma redução desse fluxo sanguíneo renal, só que o sangue vai ficar
retido no glomérulo, aumentando a taxa de filtração glomerular e, portanto, eu filtro mais.
Quando eu tenho uma alta filtração glomerular, chega muito sódio e cloreto na mácula densa.
Quando chega muito sódio e cloreto ele entende que está filtrando demais e então vai ter que regular isso.
Aí ele vai fazer uma vasoconstrição da arteríola aferente que vai reduzir a taxa de filtração, portanto, reduzir
a quantidade de sódio e cloreto que tá chegando lá. Esse mecanismo é como se fosse um feedback
negativo. (Imagem esquerda abaixo).
Aqui é diferente (imagem direita abaixo), nessa condição aqui a gente teria uma redução da filtração
glomerular, então vai chegar menos sódio e cloreto na mácula densa. Nesse caso, a resposta será uma
vasoconstrição da artéria eferente, aumentando a filtração e aumentando a quantidade de sódio e cloreto
que chega lá. Feedback negativo. Nesse caso específico, além dessa vasoconstrição da eferente, eu posso
fazer uma vasodilatação da aferente, mas o mecanismo mais importante é vasoconstrição.
Vocês podem perceber que o rim pode fazer a regulação do fluxo sanguíneo renal e, portanto, da sua taxa
de filtração glomerular. Isso é muito interessante para o rim porque você consegue manter a filtração dele
constante, mesmo com as variações do corpo. Então, por exemplo, se a gente pensar que a nossa pressão
arterial varia durante o dia não, só que o nosso fluxo sanguíneo e taxa de filtração pode se manter constante
e normalmente se mantém. Essa capacidade de fazer isso é chamado de autorregulação, ou seja, o próprio
rim regula a sua taxa de forma a não sofrer influências externas.

Isso é importante, primeiro, porque a filtração é uma função muito importante do rim, então ele estaria
prejudicado se a gente tivesse tanta variação por fatores externos aos rins. Além disso, uma pressão arterial
elevada por muito tempo no glomérulo poderia levar à ruptura dele, pois o glomérulo é muito frágil pois são
alças de capilares. Para que a pressão arterial, mesmo com a variação da pressão, a gente consiga manter
a filtração constante, o rim precise se regular e é isso que a imagem mostra.
Mesmo aumentando a pressão arterial, meu fluxo e a minha intensidade de filtração ficam constantes.
Abaixo disso a gente não consegue fazer essa autorregulação, os mecanismos reguladores são outros.
Vejam que vai aumentando a pressão e, mesmo com o aumento da minha pressão eu continuo fluxo
sanguíneo do mesmo jeito e intensidade de filtração da mesma forma. Isso só é possível por conta dessa
autorregulação, então ele não sofre influências da pressão dentro desse valor. Óbvio que se a gente tiver
uma situação de hipertensão, isso pode se alterar, pois chega um momento que o rim não consegue manter
esse controle.
Se a gente tem uma pessoa hipertensa que não tá fazendo tratamento adequado (não toma as medicações,
alimentação...), o rim pode perder a capacidade de se autorregular e isso acaba comprometendo o
glomérulo. É por isso que a hipertensão pode acabar levando a problemas renais, o contrário também é
verdadeiro. O rim necessita se manter constante para que as estruturas se mantenham íntegras.
Como vai ocorrer essa autorregulação?
- O rim mantém isso através de mecanismos intrínsecos, embora ele participe de mecanismos extrínsecos.
Normalmente, quando a gente fala de autorregulação, nós estamos falando de mecanismos intrínsecos ao
rim. Existem dois mecanismos intrínsecos que o rim podem regular sua filtração: o mecanismo miogênico e
o mecanismo tubuloglomerular.

O mecanismo miogênico (que vocês devem ter visto com professor Marcos e professora Mara) se refere a
uma resposta da arteríola a uma distensão. Por exemplo, quando o sangue passa com a alta pressão,
empurra a parede do vaso e o vaso responde contraindo. Se tem uma pressão elevada, o sangue que
passa ali com alta pressão vai distender a parede do vaso e, quando esse vaso tem essa parede distendida,
existe esse mecanismo miogênico que gera a resposta de contração. Existem vários fatores associados,
como a resposta do músculo liso. Essa resposta desse músculo pode ser devido à canais de cálcio
sensíveis a distensão, abre os canais de cálcio, o cálcio entra e causa essa contração. Essa é uma das
teorias do mecanismo miogênico, mas não vamos entrar em detalhe. Vocês vão ver depois uma aula sobre
isso, que é a regulação do fluxo sanguíneo local.

A regulação do fluxo sanguíneo em qualquer lugar que seja acontece pela arteríola, então se eu regulo o
sangue que chega em uma determinada região do meu corpo pela arteríola, porque arteríolas tem esse
mecanismo miogênico, a gente não pode esquecer que isso também vai acontecer no rim. A arteríola que
fará isso é a aferente, não que a eferente não faz isso. O mecanismo miogênico normalmente vai ser
observado na arteríola aferente porque é a primeira linha de frente. Ela de cara recebe a pressão arterial
elevada e aí ela se contrai para regular essa entrada. Esse mecanismo parece com a lei de Frank-Starling,
porém com fatores diferentes.

O mecanismo miogênico está relacionado à propriedade intrínseca da musculatura lisa vascular: a tendência
a se contrair quando distendida. Da mesma forma, quando a pressão arterial se eleva, a arteríola aferente
se distende, a musculatura lisa se contrai. Como o aumento da resistência arteriolar contrabalança o
aumento da resistência arteriolar contrabalança o aumento da pressão, o FSR e, portanto, a IFG
permanecem constantes.

Agora, vamos observar o mecanismo tubuloglomerular. Ele envolve o aparelho justaglomerular. Vou mostrar
de novo a imagem do aparelho justaglomerular para vocês relembrarem.
Esse aqui é o aparelho justaglomerular. Ele envolve a arteríola aferente, o túbulo distal, sendo que a
arteríola aferente tem as células justaglomerulares, tem músculo liso, enquanto que o túbulo distal tem
essas células que nós chamamos de mácula densa.

Observe na imagem essas células da mácula densa. Aqui (cursor) dentro vai chegar sódio e cloreto. Essas
células da mácula densa vão perceber essa chegada e vão sinalizar para as células, pode ser para o
músculo liso para ele fazer uma vasoconstrição ou vasodilatação, ou pode ser para as células
justaglomerulares a depender do que ele quer que ocorra.

Fiz a filtração, caiu na cápsula, vai seguir para o tubo contorcido proximal, alça de Henle e chega aqui no
túbulo distal. Nesse túbulo distal, a mácula densa é sensível à concentração de sódio e de cloreto, então,
ela vai perceber esta quantidade de sódio e cloro que está chegando. Aí ela vai dar uma resposta aqui, vai
fazer alguma coisa na arteríola, vai mandar contrair, relaxar ou realizar outro mecanismo de interesse.

A primeira situação é quando temos um aumento da filtração glomerular. A filtração ta elevada porque eu to
com a pressão hidrostática alta. Possa ser que a pressão tá alta porque o volume de sangue tá alto, por
exemplo. Vamos imaginar que por algum motivo estou com alta pressão hidrostática e, portanto, uma alta
filtração glomerular. Se a filtração glomerular está elevada, significa que vai chegar muito sódio e cloreto na
mácula densa. Quando chega mais sódio e cloreto na mácula densa, o fato de ter uma concentração maior
de sódio e cloreto vai fazer com que eu transporte mais sódio e cloreto para dentro da mácula densa. E aí
tem esse transportador aqui, que é um sódio, dois cloretos e um potássio. Ele responde a essa
concentração. Então significa quanto mais sódio e cloreto chegarem aqui, mais sódio e cloreto irão entrar.

Filtrei demais, entrou muito sódio e cloreto na célula, eu vou aumentar a atividade dessa bomba de sódio-
potássio, porque a bomba de sódio e potássio precisa manter a BAIXA concentração de sódio dentro da
célula. Eu não posso ter muito sódio dentro da célula porque corre o risco da água entrar na célula e ela
estourar. Então, se eu tenho um alto transporte de sódio para dentro da célula, essa alta concentração de
sódio faz com que a bomba aumente atividade e, quanto mais essa bomba estiver trabalhando, mais eu vou
ter a produção de ATP e mais eu vou ter a produção de adenosina. Forma-se mais ATP para que essa
bomba esteja funcionando e vou gerar mais adenosina porque eu estou gastando esse ATP. Quanto mais
gasto de ATP, mais adenosina eu vou produzir, e aí esse ATP e essa adenosina podem sair da célula da
mácula densa e estimular um receptor no músculo liso da arteríola aferente para que o músculo seja
contraído. Esses receptores, então, estimulam a vasoconstrição da arteríola aferente para entrar menos
sangue, regulando a filtração.

Quando a adenosina e o ATP se ligam no receptor, a resposta é a abertura de canais de cálcio. O cálcio
entra na célula do músculo liso e vai ocasionar a contração. Vai gerar, então, a vasoconstrição.
 Quem produz ATP e adenosina são as células da mácula densa, porque ela que tá com atividade da bomba
aumentada.

Duas informações importantes:

1) A adenosina faz vasoconstrição apenas aqui na arteríola aferente. Em outras arteríolas do nosso corpo a
adenosina é vasodilatadora, não se esqueçam disso. Ela é um importante regulador de fluxo sanguíneo em
coronária, por exemplo, só que lá ela é vasodilatadora. Isso acontece porque muda o receptor e muda a
resposta da substância.
2) Observem que esse músculo liso se comunica com as células justaglomerulares. O formato das duas são é
bem parecido, e isso não é por acaso, porque as células justaglomerulares são células musculares
diferenciadas, são células que não se contraem mais, durante o período embrionário se diferenciaram em
células justaglomerulares. Por isso, o formato é bem parecido, porque a descendência é do músculo liso.
Mas observe que eles colocaram os grânulos, esses grânulos se referem à renina porque as células
justaglomerulares é produtora de renina. E aí observe que tem uma comunicação de cálcio, tem os canais
de cálcio, só que esse cálcio que entra aqui vai inibir a liberação de renina.
Explicação do Berne: Mecanismo celular pelo qual aumento no fornecimento de NaCl para a mácula densa
causa a vasoconstrição da arteríola aferente do mesmo néfron. Aumento da IFG eleva a [NaCl] do líquido
tubular da mácula densa. Isso, por sua vez, aumenta a absorção de NaCl pela membrana celular apical das
células da mácula densa, por meio do simportador 1Na+-1K+-2Cl- (NKCC2), o que leva à elevação da [ATP]
e da [adenosina] (ADO). O ATP se liga a receptores P2X e adenosina se liga a receptores de adenosina A1
na membrana plasmática das células musculares lisas, que cercam a arteríola aferente; essas duas ligações
provocam o aumento da [Ca2+] intracelular. O aumento da [Ca2+] induz a vasoconstrição da arteríola
aferente; essas duas ligações provocam o aumento da [Ca2+] intracelular, devido ao acoplamento elétrico
das células granulares às da musculatura lisa vascular (MLV). Quando a IFG diminui, a [NaCl] do líquido
tubular cai, assim como a absorção de NaCl pelas células da mácula densa. Isso, por sua vez, diminui a
liberação de ATP e adenosina, o que reduz a [Ca2+] intracelular e, portanto, aumenta a IFG e estimula a
liberação de renina pelas células granulares. Além disso, a menor entrada de NaCl nas células da mácula
densa estimula a produção de PGE2, o que também estimula a secreção de angiotensina 2, hormônio que
estimula a retenção de NaCl e água pelos rins.
Agora o contrário agora eu vou explicar para vocês o contrário disso tudo.

Vamos ver agora quando a filtração tá baixa e eu quero aumentá-la. Se eu tenho uma baixa filtração
glomerular, minha pressão hidrostática está baixa. Pode ser que minha pressão arterial esteja baixa, meu
volume do sangue pode estar baixo, se eu tiver desidratado o volume do sangue vai diminuir e a minha
pressão arterial baixa também. Eu vou criar mecanismos para que aumente essa filtração, vou precisar
aumentar essa filtração.
Se a pressão está baixa, vai chegar uma pequena quantidade de sódio e cloreto na mácula densa. Se
chega pouco sódio e cloreto na mácula densa, entra pouco sódio e cloreto. Por isso não vai ter
a atividade da bomba aumentada, isso significa que eu não vou ter uma alta produção de ATP, nem de
adenosina. Só por isso já não vai gerar uma vasoconstrição, só isso já deixa a parede do vaso mais aberta.
Como resposta, a célula da mácula densa pode liberar aqui óxido nítrico, que ocasiona uma
vasodilatação.

Observe: se eu não estimulei esses receptores, a quantidade de cálcio que entra na célula é menor e se
não tenho cálcio vindo, a renina vai ser liberada. Então vou ter aqui nesse momento a liberação de renina,
porque se entra a menos cálcio aqui faz com que a renina seja liberada. E aí essa renina vai ter um efeito
extremamente importante.
Relembrando: há uma redução da pressão arterial, redução da pressão hidrostática, que vai ocasionar baixa
filtração, chega menos sódio e cloreto e, portanto, vasodilatação da arteríola aferente. Mas além de fazer
vasodilatação da arteríola aferente, eu vou fazer a liberação de renina. Nesse local, a renina não pode
fazer nada, logo, ela vai cair na circulação e vai gerar todo mecanismo que ocasiona uma vasoconstrição
da arteríola aferente. Como isso precisou que essa renina fosse sistemicamente tal e fizesse uma
conversão, esse mecanismo agora que envolve a renina é um mecanismo extrínseco.
Esse é o feedback tubuloglomerular, depende da [NaCl]. Esse mecanismo envolve uma alça de feedback
na qual a mácula densa do aparelho justaglomerular afere a concentração de NaCl no líquido tubular,
convertendo-a em um ou mais sinais que afetam a resistência da arteríola aferente e, portanto, a IFG.
Quando a IFG e a [NaCl] no líquido tubular diminuem, menos NaCl penetra nas células da mácula densa,
reduzindo a produção e liberação de ATP e adenosina. A queda da [ATP] e [adenosina] causam a
vasodilatação da arteríola aferente, normalizando a IFG. O NO, vasodilatador produzido pela mácula densa,
atenua o feedback tubuloglomerular, enquanto a angiotensina II o estimula. Portanto, a mácula densa pode
liberar vasoconstritores (ATP e adenosina) e um vasodilatador (NO) que executam ações opostas sobre a
arteríola aferente.
Eu comentei com vocês eu posso regular a filtração por mecanismos intrínsecos ao rim: mecanismo
miogênico (quando a parede distende e aí ela volta contraindo) e o mecanismo tubuloglomerular (aquele da
liberação de ATP e adenosina, ocasionando vasoconstrição da arteríola aferente ou mesmo uma
vasodilatação da arteríola aferente). Mas quando a gente fala de sistema renina-angiotensina-aldosterona
isso é que é um mecanismo extrínseco.
Percebam que a liberação de renina é um mecanismo extrínseco ao rim, porque essa renina vai cair na
circulação para fazer uma transformação. A renina pega o angiotensinogênio que foi produzido pelo fígado e
converte angiotensina 1, que pela ação da ECA (enzima conversora da angiotensina) lá nos vasos
pulmonares é convertido em angiotensina 2. E aí angiotensina 2 volta na arteríola eferente e faz
vasoconstrição dela.

Pergunta: para a angiotensina 2 chegar na eferente, ela precisou passar pela aferente, então, por que ela
não contrai logo a aferente?
- Sensibilidade. A arteríola eferente muito mais sensível a angiotensina 2 do que a aferente. Isso significa
que ela tem mais receptores da angiotensina 2, portanto, a angiotensina 2 quando passa na aferente não
tem efeitos, mas terá grandes efeitos na eferente.
Fiz uma vasoconstrição da arteríola aferente e eu vou reduzir a filtração glomerular. Se eu fizer uma
vasoconstrição da eferente eu vou aumentar a filtração glomerular. Então, eu não posso contrair os dois ao
mesmo tempo. Eu contraio a aferente quando chega muito sódio e cloreto, libero ATP e adenosina, e a
dilato quando libero óxido nítrico. Só que existem mecanismos extrínsecos (nesse caso relacionado a
renina) trabalham com sensibilidade. A arteríola eferente é muito mais sensível a angiotensina 2 do que a
aferente, embora a aferente tem uma certa sensibilidade caso tenha muita angiotensina 2.

Como a mácula densa tá ligada a arteríola aferente, ela só pode influenciar diretamente a aferente. Ela pode
influenciar liberando ATP, adenosina, óxido nítrico. Para essa mácula densa agir na eferente ela tem que
permitir que renina seja liberada, para ser ativado todo mecanismo renina-angiotensina-aldosterona.
Portanto, perceba que esse mecanismo não é nada rápido, pois é preciso que tudo isso aconteça.

Falei para vocês que, um dos motivos da minha filtração estar baixa, é a baixa pressão arterial, a baixa
pressão hidrostática e baixo volume. Então, pensando em regular isso, a angiotensina vai fazer
vasoconstrição em outros vasos sistêmicos e, além disso, ela vai lá na suprarrenal liberar aldosterona. A
aldosterona vai no rim e aumenta a reabsorção de sódio e cloreto e, portanto, aumenta a reabsorção de
água porque ele vai aumentar o volume do sangue para que a gente aumente a pressão arterial. É por isso
que a liberação de renina ocasiona aumento da pressão arterial, porque a renina vai gerar mecanismos que
regulam essa pressão. Perceba, então, que a angiotensina 2 não age somente na eferente.
Observe que angiotensina 2 vai fazer vasoconstrição que vai elevar pressão. Ela vai liberar aldosterona, que
vai no rim aumentar a reabsorção de sódio e de cloreto, portanto, aumenta a reabsorção de água,
aumentando o volume do sangue e aumentando a pressão arterial. Então por isso que é um mecanismo
importante de regulação da pressão arterial e é por isso que em algumas condições patológicas, como na
hipertensão, pode ser necessário inibir essa angiotensina 2, aí a gente usa inibidores de ECA para impedir
essa conversão e etc.

Ainda nessa imagem veja que tem influência do sistema simpático. A gente não tem influência do
parassimpático, a gente só tem simpático. A arteríola eferente é mais sensível a angiotensina 2, já a
arteríola aferente é mais sensível aos neurotransmissores do sistema simpático. Se você tem uma ativação
do simpático, você vai fazer vasoconstrição da aferente e, se você tiver uma ativação da angiotensina 2 vai
fazer vasoconstrição da eferente.
Sempre lembrando da sensibilidade. A aferente é mais sensível ao simpático e a eferente mais sensível à
angiotensina 2. Se eu tiver liberação em massa dos neurotransmissores do simpático e liberação em massa
da angiotensina 2 os dois se contraem, mas liberação normal a gente vai ter predileção porque uma região é
mais sensível que a outra. Isso explica então o motivo do simpático reduzir a produção de urina, porque ele
faz uma vasoconstrição da arteríola aferente.
Os nervos simpáticos liberam norepinefrina e dopamina, e a epinefrina circulante (que é uma catecolamina,
como a norepinefrina e a dopamina) é secretada pela medula suprarrenal. A norepinefrina e a epinefrina
causam vasoconstrição, ligando-se a adrenoceptores alfa-1, localizados, principalmente, nas arteríolas
aferentes. A ativação de adrenoceptores alfa-1 reduz a IFG e o FSR. A desidratação ou fortes estímulos
emocionais, como o medo e a dor, ativam os nervos simpáticos e reduzem a IFG e o FSR.
A renalase, um hormônio metabolizador de catecolaminas, produzido pelos rins, facilita a degradação
dessas substâncias.
Eu falei para vocês que a partir de 80 ou 90 mmHg a gente consegue, mesmo com aumento da pressão
arterial, manter a taxa de filtração constante, a gente consegue fazer essa manutenção. Isso aqui nessa
faixa se deve a autorregulação renal, mas ela não consegue controlar e fazer ajustes em pressões muito
baixas. Em pressões mais baixas quem age são os mecanismos extrínsecos, que vão ajudar a manter
essa filtração, porque a autorregulação só consegue trabalhar nessa faixa de normalidade aqui. Se a minha
pressão tiver entre 90 a 170 eu terei ação dos mecanismos intrínsecos, a autorregulação, mas se tiver
abaixo a autorregulação não funciona, ela não consegue fazer os ajustes e somente os mecanismos
extrínsecos que podem fazer esses ajustes em pressões baixas.

OLHAR CLÍNICO: Pessoas com estenose da artéria renal (estreitamento da luz da artéria), causada por
aterosclerose, por exemplo, podem ter aumento sistêmico da pressão arterial, mediado pela estimulação do
sistema renina-angiotensina. A pressão na região da artéria renal, proximal à estenose, aumenta, mas a
pressão na região distal à estenose se mantém normal ou diminuída. A autorregulação é importante na
manutenção do FSR, da Pressão Corpuscular Glomerular (Pcg) e da IFG, em presença dessa estenose. A
administração de fármacos para reduzir a pressão arterial sistêmica também diminui a pressão distal à
estenose; e com isso, o FSR, a Pcg e IFG diminuem.

OLHAR CLÍNICO: A hemorragia reduz a pressão arterial, ativando os nervos simpáticos que inervam os
rins pelo reflexo barorreceptor. A norepinefrina causa intensa vasoconstrição das arteríolas aferente e
eferente, reduzindo a IFG e o FSR. O aumento de atividade simpática também aumenta a liberação de
epinefrina e angiotensina II, causando maior vasoconstrição e a redução do FSR. O aumento da resistência
vascular, dos rins e de outros leitos vasculares, aumenta a resistência periférica total. Com isso, a pressão
arterial tende a aumentar (pressão arterial = débito cardíaco dividido por resistência periférica total),
contrabalançando a queda de pressão provocada pela hemorragia. Assim, esse sistema atua para preservar
a pressão arterial, à custa da manutenção dos valores normais da IFG e do FSR.

A gente acabou de falar da filtração, a gente teve a filtração glomerular e todos os mecanismos de
regulação da filtração glomerular e agora o que foi filtrado vai começar a passar pelos túbulos e nós vamos
ver o que acontece à medida que vai passando por cada um desses locais.
Nós filtramos um monte de coisa, como água, íons, algumas substâncias como glicose, aminoácidos. O que
a gente não filtra em condições normais são hemácias e muitas proteínas, dificilmente as proteínas são
filtradas, as proteínas de alto peso molecular não são filtradas e as de baixo peso molecular podem ser
filtradas, mas elas não vão ser encontradas na urina.
A partir desse momento, a gente saiu do glomérulo, acabou a filtração, a gente agora vai ver o transporte
dessas substâncias ao longo dos túbulos renais.

Quando a gente filtra, o filtrado chega aqui, por exemplo, na primeira região, que é o túbulo contorcido
proximal, ele tem uma composição semelhante ao plasma, portanto, semelhante ao líquido intersticial. Isso
significa que a concentração que eu tenho aqui no túbulo de água, de eletrólitos é semelhante ao que eu
tenho no interstício, ou seja, essa concentração ela é isotônica.
Se ela é isotônica, significa que eu não tenho a tendência de reabsorver essas substâncias, então, para que
consiga reabsorver, eu vou ter que criar um gradiente.
Aqui temos uma estrutura que representa o túbulo contorcido proximal que é o primeiro local onde de fato é
isotônico. Em azul temos as células que formam as paredes desses túbulos. Em bege, a luz do túbulo, essa
membrana cheia de dobrinha é a membrana apical (1), essa outra membrana é a membrana basolateral (2),
aqui dos dois lados tem o vaso, o interstício e a reabsorção acontece dos dois lados. Vocês precisam saber
para qual lado a gente está olhando, por exemplo nessa imagem ele já está sinalizando que a gente está
olhando para o lado dentro desse quadrado. Para facilitar a identificação de qual lado se trata, olhe onde
está a bomba de sódio potássio, pois ela sempre está localizada na membrana basolateral.
Então, eu acabei de filtrar e o meu filtrado que chega aqui é isotônico ou seja ele tem uma concentração
semelhante ao plasma, semelhante ao interstício, então eu não tenho a tendência de reabsorver eu preciso
criar um gradiente para que eu faça essa reabsorção através da bomba de sódio e potássio que é um tipo
de transporte perfeito para criar gradiente, porque a bomba de sódio e potássio é um tipo de transporte
ativo que joga sódio e potássio contra o seu gradiente de concentração criando uma diferença e isso faz
com que eu tenha mais sódio de um lado e mais potássio do outro ou seja gerando essa tendência desses
íons de passarem para lados opostos.
Então a bomba sódio e potássio joga sódio para fora e potássio para dentro, quando ela joga esse sódio
para fora, para o interstício ela aumenta a concentração de sódio aqui no interstício, só que reduz a
concentração desse sódio dentro da célula, como reduziu a concentração de sódio dentro da célula o sódio
vai ter a tendência em entrar nesta célula e essa tendência do sódio é que vai ajudar a gente reabsorver.
E aí quando o sódio entrar eu vou trazer as substâncias que eu preciso, então por exemplo o transportador
que traz esse sódio vai trazer também glicose, então, vou reabsorver glicose. Quando o sódio entra, um
outro transportador que traz sódio vai trazer também aminoácido, sódio entra ele pode trazer fosfato, e não
exatamente dessa forma, mas o sódio entrando, vai promover a reabsorção de bicarbonato, então os
transportes aqui eles vão acontecer acoplados ao sódio, porque nenhuma desses substâncias têm a
tendência de ser reabsorvidas. Então, tudo começa pela atividade da bomba de sódio e potássio.
Pergunta: “Esse acoplamento é o sistema de co-transporte por SGLT 2 né?”
Também! Esse é um dos transportadores, é o transportador específico para transporte de glicose, então
essa é uma forma de você absorver glicose, mas existem vários outros transportadores.
A bomba de sódio potássio é um transporte ativo primário, porque ele gastou energia e esse SGLT2 está
acoplado a bomba que gerou esse gradiente para o sódio eu chamo de transporte ativo secundário, porque
eles diretamente não gastam energia, mas eles utilizam a energia gasta pela bomba para que o transporte
aconteça.
O túbulo contorcido proximal é o primeiro a receber o fluido filtrado. Ele é uma das áreas de maior
reabsorção que nós temos nos néfrons, eles são extremamente preparados para isso, tem uma superfície
de absorção muito grande, parece intestino nesse sentido. Ele é bem especializado, tanto que de tudo que a
gente filtra, ele reabsorve 70%. Só que a depender da substância, a proporção que filtra é diferente, por
exemplo, aminoácido e glicose vai ser absorvido 100%, então veja que eu filtro glicose, filtro aminoácido,
mas eu não excreto, porque no tubo contorcido proximal e vou ter a reabsorção de 100% de glicose e 100%
de aminoácidos.
Se acontecer algum problema e eu tiver mais do que eu posso reabsorver, não tem outra região que faça
isso, então eu posso encontrar glicose na urina, aminoácido na urina. Então glicose e aminoácido eu
reabsorvo 100% do que foi filtrado se eu os tenho em quantidade normal, se eu excedo a minha capacidade
de reabsorver em condições de doenças eu não vou dar conta de absorver tudo.
Pergunta: “O fato de não reabsorver totalmente a glicose pode ser um problema também no transportador
ou basicamente é porque tem muita glicose?”
Pode ser um problema no transportador por defeitos genéticos, é difícil, mas pode! Normalmente, quando a
gente vê a glicose na urina ela está lá porque você tem mais glicose do que você tem transportador, ou seja,
você excedeu a capacidade. Em uma outra situação vou mostrar para vocês que não é um problema no
transportador do sglt2, que não é um problema no excesso de glicose e mesmo assim a gente pode
encontrar glicose na urina. Então os motivos para encontrar glicose na urina podem variar bastante.
No túbulo contorcido proximal, a reabsorção de 70% do volume do filtrado só que para cada coisa há uma
proporção diferente. Glicose e aminoácidos é 100% reabsorvido, não vai perder nada na urina, 100% vai
voltar para o sangue. A gente pode encontrar glicose na urina, mas existem níveis de referência, níveis
muito baixos, quase insignificantes.
O bicarbonato é reabsorvido de 80% a 90%, apesar dele ser 100% reabsorvido ele não vai ser 100%
resolvido aqui no tubo contorcido proximal.
Na primeira metade do túbulo proximal, o Na+ é reabsorvido, principalmente, com bicarbonato (HCO3-) e
diversos outros solutos (glicose, aminoácidos, fosfato inorgânico (Pi), lactato). Em contrapartida, na
segunda metade, o Na+ é reabsorvido, em sua maior parte, com o Cl-.
O anti transporte Na+-H+ acopla a entrada de Na+ à exclusão de H+ da célula. Os resultados da secreção
do H+ resultam na reabsorção de bicarbonato de sódio (NaHCO3).
Vou ter reabsorção de água, sódio, cloreto, cálcio que estou dando menor atenção, por que apesar de ser
um volume grande a gente reabsorve esses ao longo dos túbulos renais.

A primeira coisa que nós vamos ter é atividade da bomba, se ela não tiver funcionando, nada mais funciona.
Ela coloca sódio para fora e potássio para dentro, quando o sódio sai, a concentração de sódio diminui
dentro da célula, então, a tendência do sódio é entrar. Nesse momento, ilustrado na imagem, essa
membrana basal não tem transportador de sódio, então, a maior parte do sódio vem do filtrado. Veja que
o sódio entra e traz glicose, aminoácido, fosfato, então cada vez que ele entrou, ele trouxe alguma
substância junto com ele, então o transporte de glicose, de aminoácido, de fosfato está acoplado ao
transporte de sódio. Quem tem a tendência de entrar não são essas substâncias aqui, é o sódio, toda vez
que o sódio entra ele entra por um transportador que vai trazer alguma outra substância.
 Uma vez que essas substâncias estão aqui dentro dessa célula, elas ficam em alta concentração lá dentro e
saem por transporte passivo. Elas entram na célula por um transporte ativo secundário, mas saem por um
transporte passivo. A glicose, por exemplo, entra pelo SGLT2, mas sai pelo glut, então na membrana apical
os transportadores são co-transportadores, mas na membrana basolateral comumente essas substâncias
nós vamos ter um transporte passivo facilitado. Quando sódio vem (para o interstício) ele gera a passagem de
cloreto, sódio vai por via transcelular e cloreto via paracelular.
O bicarbonato, apesar de ser reabsorvido 100% e aqui no túbulo proximal até 90%, ele não é reabsorvido
diretamente na forma de bicarbonato, pois aqui eu não tenho transportador para ele. Aqui nessa membrana
apical eu tenho um contra transporte de hidrogênio, então eu tenho sódio entrando, mas hidrogênio
saindo. Se vocês olharem, todos os outros são co-transportes. Esse hidrogênio que sai, vai ser utilizado
para fazer uma reação com bicarbonato, então, hidrogênio mais bicarbonato irão formar o ácido carbônico
que vão formar CO2 e água, o CO2 entra na célula pela ação da anidrase carbônica, é novamente
convertida a bicarbonato e aí a gente consegue reabsorver. Eu tenho anidrase carbônica tanto no lúmen,
quanto dentro da célula, portanto, quando hidrogênio sai, a anidrase vai mediar a reação para formar CO2
e água. O CO2 entra e a anidrase vai mediar para que volte a ser bicarbonato.
OLHAR CLÍNICO: A Síndrome de Fanconi, doença renal hereditária ou adquirida, resulta em capacidade
diminuída de reabsorver HCO2-, fosfato inorgânico, aminoácidos, glicose e proteínas de baixo peso
molecular pelo túbulo proximal. Como outros segmentos do néfron não podem reabsorver esses solutos e
proteínas, a síndrome de Fanconi resulta em aumento da excreção urinária de HCO2-, aminoácidos, glicose
Pi e proteínas de baixo peso molecular.

 Então aqui tem uma bomba, coloco sódio para fora, potássio para dentro criando um gradiente para sódio.

 Sódio entra trocando por hidrogênio.

 O hidrogênio que saiu vai reagir com bicarbonato formando ácido carbônico.
 O ácido carbônico, pela ação da anidrase carbônica, se dissocia em CO2 e água.
 CO2 entra na célula e, pela ação da anidrase carbônica, vai reagir com a água formando hidrogênio e
bicarbonato e, nesse momento, eu reabsorvo bicarbonato por um desses transportadores, sendo que um
desses também está acoplado a sódio.
Existe um equilíbrio dessas reações então tem dois motivos para o CO2 e água não reagirem logo fora da
célula: o tipo da anidrase carbônica faz com que um tipo de reação aconteça. Observem que anidrase
carbônica que tá na superfície da célula é diferente da que está dentro, são isoformas diferentes.
Segundo existe um equilíbrio químico: HCO3 + H+ H2CO3  CO2 + H2O
Quanto mais eu tiver de hidrogênio, quanto mais eu tiver de bicarbonato eu forço a equação nesse sentido.
Assim também como se a minha quantidade de CO2 começar a ficar acima do normal e do bicarbonato,
hidrogênio tivesse baixo faria a equação nesse sentido.
Então existe essa tendência, é por isso que acontecem os desequilíbrios, por exemplo, se eu estou com
pressão de CO2 alta a gente tende a formar hidrogênio, o pH reduz.

Se eu tiver um problema em qualquer um desses transportadores, eu não vou conseguir reabsorver

bicarbonato. ATR 2 é uma doença chamada de acidose tubular renal do tipo 2 que gera uma acidose
metabólica, é uma doença normalmente congênita, não é uma doença adquirida, esse tipo de alteração não
é adquirido, mas é um problema nesses transportadores aqui, em algum deles, pode ser até na anidrase
carbônica, depende muito da mutação, já foi identificado várias mutações, essa pessoa não consegui
absorver bicarbonato e vai desenvolver uma acidose metabólica.
“Vejo acidose metabólica e penso logo em diabetes” o que vai diferenciar é: primeiro que a ATR2 é
hiperclorêmica, porque como eu não reabsorvo bicarbonato que é um ânion eu acabo reabsorvendo mais
cloreto no lugar; segundo que a urina estará alcalina, o que não acontece em um indivíduo diabético.

Depois que eu reabsorvo tudo isso, depois que eu reabsorvo o sódio, cloreto, bicarbonato, glicose,
aminoácido, eu crio um gradiente para que a água seja absorvida, então a água é reabsorvida por osmose
eu só reabsorvo a água se eu tiver uma concentração alta de um lado para que a água passe, por isso para
que eu retorno a água aqui do lúmen, eu preciso primeiro reabsorver sódio, glicose, aminoácido,
bicarbonato, cloreto e só depois a água vem. A água passa aqui no túbulo contorcido proximal
principalmente pela membrana celular onde eu tenho tanto na membrana apical quanto na membrana
basolateral esse transportador de água conhecido como aquaporina coexistente aí é a aquaporina tipo 1,
tá presente na membrana apical então água entra e está presente também na membrana basolateral
portanto a água sai voltando para o nosso organismo, então daí eu consigo fazer reabsorção de água.