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Aula do dia 21/11 - REPOSIÇÃO VOLÊMICA (Continuação)

As soluções existentes atualmente são:

 Cristaloides: Solução de Ringer Lactato (RL); Solução Fisiológica (SF); e Solução Hipertônica  na
expansão cristaloide, o maior destino dessa solução é para o interstício (70%) e apenas os outros 30% desse volume vão
para o espaço intravascular (já é melhor do que as soluções de água com glicose), então já conseguimos expandir um pouco
o intravascular e essa tem sido a 1ª opção atualmente por causa do custo e acessibilidade (SF e RL tem em qualquer lugar);
 Sangue e hemoderivados: Concentrado de glóbulos; Plasma fresco congelado; e Crioprecipitado e plaquetas;
 Substitutos do sangue: Perfluorocarbonos; e Soluções carreadoras de oxigênio;
 Coloides: Amido; Dextran; e Albumina  tem sua indicação para expandir o volume intravascular, então essas
soluções geralmente apresentam características moleculares que as impedem de sair da corrente sanguínea. Elas contém
moléculas de proteínas e de outros componentes sintéticos que fazem com que elas fiquem restritas ao espaço intravascular
fazendo uma expansão exclusiva do espaço vascular.

Baseado nessa fisiologia, nós podemos decidir qual solução utilizar em cada situação. Geralmente, quando a gente
tem uma perda volêmica aguda, a primeira solução a ser pensada é a solução de cristaloide, apesar de haver expansão
intersticial com edema intersticial e outras repercussões. Muitas vezes você consegue estabelecer um equilíbrio
hemodinâmico e manter o paciente estável.

A expansão intersticial maciça/excessiva, principalmente com cristaloide, pode gerar:

 Edema periférico  Principalmente anasarca;

 Edema pulmonar  O capilar pulmonar é o mais frágil, principalmente quando se fala de resposta inflamatória
sistêmica;
 Má perfusão tecidual  No pulmão, essa expansão vai aumentar a distância entre o capilar e o alvéolo
dificultando a troca. No intestino o foco mais importante é o edema das alças / da mucosa que vai aumentar a distância entre
o lúmen intestinal e o capilar e é através do capilar que o sistema imunológico regula a flora intestinal. Logo, quando se
tem o prejuízo na vascularização da mucosa, vai haver translocação bacteriana que pode gerar uma sepse pulmonar. Às
vezes, o paciente tem uma situação de hipovolemia devido a um outro fator que nada tem a ver com o aparelho digestivo,
por exemplo infecção, e esse paciente hipovolêmico pode apresentar como sequência secundária a translocação bacteriana
intestinal porque há prejuízo da vascularização da mucosa tanto pela hipovolemia quanto pelo edema da mucosa com
prejuízo dessa perfusão.
 Má cicatrização de feridas

Por outro lado quando fazemos uma reposição agressiva, a sobrecarga salina do SF, por exemplo, pode levar a uma
acidose hiperclorêmica, que é geralmente a primeira consequência drástica da reposição maciça de cristaloide. Então todo
paciente que recebe grandes volumes de solução cristaloide, do tipo SF principalmente, apresenta acidose hiperclorêmica
por conta da sua osmolaridade (SF tem osmolaridade de 308 mEq sendo 154 mEq de sódio e 154 mEq de cloreto, ou seja,
possui uma forca de atração molecular muito potente), porém quando se administra grandes volumes dessa solução, essa
quantidade de cloreto (154 mEq) vai provocar um excesso dessa substância e, ao mesmo tempo, uma acidose porque o pH

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do SF é bem distante do pH fisiológico plasmático (o SF é muito ácido), então se você administra grandes volumes causa
acidose metabólica hiperclorêmica.

Os estados hiperosmolares também vão gerar repercussões  o que equilibra o impulso nervoso e a perfusão
tecidual é praticamente o pH e o estado osmolar, então quando a gente interfere muito na osmolaridade sanguínea, a gente
vai ter um distúrbio de regulação hidroeletrolítica que é muito sério dependendo do nível de perda de íons e de ânions
pra neutralizar uma acidose, logo vamos entrar em um quadro de deterioração de alguns tecidos. Além disso, no estado
hiperosmolar geralmente vai haver liberação de hormônio antidiurético (ADH)  vai ficar uma concentração elevada
de cátions na medula do rim e quando a urina passar pela alça de Henle vai haver uma maior reabsorção de água e o paciente
entra em oligúria (às vezes, anúria) e, mais tarde, acidose tubular renal e vasoconstrição renal. Outros sintomas também
relacionados são: náuseas, vômitos, dor abdominal, hiperventilação, cefaleia e sede que são consequências relacionadas
aos estados hiperosmolares como se fosse uma desidratação. O paciente está hipovolêmico, mas com excesso de íons por
conta da reposição.

Então a reposição tem que ser agressiva ou restritiva? Os estados de reposição maciça levam ao edema intersticial,
edema periférico, má perfusão tecidual, entre outras complicações. Já os estados de reposição restritiva também tem
consequências que não são nosso objetivo. Qual solução utilizar então? Os trabalhos têm opiniões e resultados adversos.

Resposta a uma pergunta: O coloide vai fazer só expansão do volume vascular, mas ele não vai resolver e
estabelecer a volemia se não fizer uma adequada reposição de líquido em cada compartimento. Então tem que se utilizar
soluções adequadas não apenas para manter a hemodinâmica (FC), mas também tem que ter perfusão tecidual e transporte
de oxigênio. Ou seja, deve-se manter adequada a normovolemia, mas pensando em perfusão tecidual, porque se não
transfundir o tecido, as células teciduais não vão receber oxigênio e glicose para fazer a respiração aeróbica e,
consequentemente, vai entrar em anaerobiose, produzir ácido e lactato e, além disso, o tecido vai acumular alguns produtos
metabólicos que não vão conseguir ser extraídos. O coloide pode levar a repercussões tão graves quanto a acidose
hiperclorêmica.

Cada situação deve ser analisada individualmente. Vamos pensar no trauma em que tem lesão vascular no
compartimento fechado, por exemplo um TCE grave no qual o paciente tem perda de consciência, edema cerebral (por
causa da contusão) e hipovolemia. Qual solução eu devo utilizar em um primeiro momento levando-se em consideração o
tipo de trauma (por exemplo, trauma abdominal esplênico ou hepático continua com vaso sangrando)? Se eu repor esse
paciente de forma agressiva, isso vai aumentar a indicação de cirurgia (vai aumentar a indicação de laparotomia
exploradora) porque é como se fosse abastecer esse compartimento e ele vai aumentar o sangramento. Se você consegue
manter esse paciente em níveis de pressão sanguínea mais baixa, ele pode diminuir o sangramento e você fazer uma conduta
mais expectante, desde que você monitore os níveis de pressão para que sejam suficientes pra perfundir o cérebro. Então,
muitas vezes esse paciente não precisa de reposição volêmica maciça se ele está mantendo o transporte de oxigênio e tem
níveis de pressão arterial suficiente pra fazer perfusão cerebral. Eu não preciso ficar pensando em uso de volume de
cristaloide pra levar a pressão pra níveis normais. Então, em resumo, alguns casos a gente prefere manter o paciente
em hipotensão controlada ou coma induzido (que preserva a célula cerebral em níveis mais baixos de perfusão e de
oxigênio). Entendem? Eu posso fazer com que aumente a oferta de oxigênio ou posso fazer com que o consumo seja
diminuído, reestabelecendo o equilíbrio. Porque se eu quiser aumentar a oferta de oxigênio aumentando a volemia, de

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repente eu posso estar levando a uma outra situação de abordagem cirúrgica que vai aumentar a morbidade. Logo, muitas
vezes o paciente é monitorizado de imediato e a conduta é expectante. De qualquer forma, todo paciente admitido em caráter
de urgência com hipovolemia a primeira conduta é acesso venoso (de preferência central e calibroso) e reposição de
cristaloide  não com o objetivo de reestabelecer a pressão arterial, mas com objetivo de manter a perfusão tecidual
e o transporte de oxigênio.

Essa tabela precisa ser atualizada. Aqui já temos plasma lyte, que é a solução mais moderna, do ponto de vista de
cristaloide, pra fazer reposição. Observamos que o plasma possui osmolaridade em torno de 289 e o pH plasmático gira em
torno de 7,4. Observem o SF 0,9%  osmolaridade de 154 mEq de sódio e 154 mEq de cloreto que resulta em osmolaridade
de 308. Comparado com a osmolaridade do plasma, o SF vai ter um poder de atração molecular da água muito maior do
que o do próprio plasma. Seria interessante essa solução pra fazer expansão volêmica, porém esse tipo de cristaloide vai
expandir 2 vezes mais o interstício do que o volume intravascular e vai levar a um edema periférico, edema intersticial e,
além disso, o pH do SF é muito ácido em relação ao do plasma, logo a reposição volêmica agressiva com SF vai levar
consequentemente a acidose e hipercloremia.

O RL tem um pouco menos de sódio (130 mEq) e de cloreto (109 mEq) além de ter potássio, cálcio e lactato. Então
a osmolaridade do RL é menor do que do SF (153), mas em contrapartida o pH do RL é menos ácido do que do SF, logo
fazendo reposição maciça de cristaloide, o RL seria mais fisiológico do ponto de vista de pH do que o SF. Quando temos
só essas 2 opções qual seria a melhor indicada? SF ou RL? Os dois! Você vai lançar mão de diminuir um pouco a sua
osmolaridade, mas vai diminuir um pouco a possibilidade de fazer acidose. Se só tem essas 2 opções de cristaloide, utiliza
as duas, não utiliza só o SF! O SF é mais potente, mas ele vai trazer uma repercussão indesejada que é acidose
hiperclorêmica mais cedo do que o RL. Já o RL tem também uma desvantagem porque ele tem lactato  pra fazer
a leitura da situação da perfusão e oxigenação, o lactato do RL pode gerar um falso positivo do lactato plasmático e
aí você perde um pouco dos seus parâmetros.

O “salgadão” (NaCl 7,5%) – que é a solução hipertônica que a gente prepara com cloreto de sódio e água destilada
ou até mesmo SF – tem uma quantidade de 1283 mEq de sódio e de cloreto, logo sua osmolaridade é de 2567. Então, essa
é uma solução utilizada de forma restrita ao paciente que tem perda maciça e você não consegue repor esse volume
em tempo curto. Então, vamos supor que houve uma lesão de grande vaso, por exemplo aorta ou cava por perfuração de
arma branca com ruptura de câmara cardíaca, essa é uma situação em que o paciente não tem pressão. Você precisa repor
a pressão, aí você tem 2 opções: passar balão intra-aórtico (você leva até a saída da aorta e você insufla esse balão e segura
a pressão sanguínea dentro do coração pra poder manter a perfusão cerebral e a perfusão das coronárias e o resto do corpo

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vai ficar excluído temporariamente, mas você vai ter tempo de lançar mão de procedimentos necessários pra tratar esse
paciente). Então, esse tipo de solução é de uso restrito, exclusivamente pra pacientes que estão praticamente sem volemia,
sem débito nenhum. É uma solução que lançamos mão de forma heroica pra tratar uma hipovolemia severa em tempo hábil.

E, por último, o plasma lyte, que seria o estado da arte da reposição volêmica com solução de cristaloide. O plasma
lyte trouxe a opção de um pH igual ao do plasma e com uma osmolaridade (295) relativamente alta em relação ao
RL (próxima da osmolaridade do próprio plasma e da osmolaridade do SF). Além disso, ao invés de usar lactato
como ânion ele usa o acetato que ajuda a neutralizar os ácidos que estão sendo produzidos em um estado de
hipovolemia. Ele possui íons em quantidade suficiente para fazer reposição iônica e não provocar repercussões como
a acidose hiperclorêmica (porque o cloreto está em uma concentração bem menor do que no SF e no RL) além de
expandir volume com água. Então, essa solução que nós poderíamos considerar a melhor! Por que não usamos plasma
lyte em todas as situações ao invés de usar SF ou RL? Porque como tudo que é novo, é caro. Pra usar tem que fazer relatório,
então só usa em casos especiais que não se pode ou não adianta usar SF ou RL. O professor espera que a longo prazo chegue
a um valor mais acessível. Além disso tudo, essa solução do plasma lyte ainda tem o magnésio que é um íon muitas vezes
não considerado na reposição volêmica, mas a repercussão tardia do choque hipovolêmico geralmente também causa um
comprometimento da concentração plasmática do magnésio e, às vezes, precisa de reestabelecer essa concentração (ele
auxiliar, por exemplo, na manutenção do tônus vascular). O cálcio utilizamos de rotina  a cada 3 bolsas de sangue / de
hemácias, a gente deve dar cálcio.

Dessa forma, a vantagem dos cristaloides isotônicos é o baixo custo (com exceção do plasma lyte), porém como
desvantagem são soluções que levam a uma expansão intersticial, alteração de coagulação (hipercoagulabilidade) e
acidose hiperclorêmica.

Agora, quando eu tenho que pensar em administrar sangue? Já utilizei cristaloide e até mesmo o plasma lyte e ainda
tenho um paciente que está hipovolêmico ou que não tem equilíbrio na perfusão e oxigenação. Qual seria o limite pra
indicação de sangue? Seria baseado apenas no hematócrito? Existem algumas sugestões que são baseadas em valores
encontrados no exames de sangue, mas não é bem assim. O hematócrito (HT) ideal é aquele em torno de 30 (o professor
falou esse valor mesmo na aula), acima de 30 a viscosidade aumenta e o fluxo diminui e abaixo de 30 gera uma
desproporção de hemoglobina e oxigênio. Então HT abaixo de 20 compromete bastante a PO2. Mas não é só isso, não é
só um valor laboratorial, cada paciente vai ter um HT ideal para transporte ou uma situação específica para ser o seu gatilho
de transfusão. Por exemplo, um jovem que tem condições hemodinâmicas de utilizar o SNA simpático para manter a FC e
a pressão sanguínea, se ele tiver hipovolemia ele consegue fazer um mecanismo compensatório dessa hipovolemia, mas um
idoso não. O gatilho para transfusão sanguínea no jovem é abaixo do que o gatilho no idoso.

E se o paciente for portador de DPOC? Geralmente esse paciente associado a idade avançada e fibrose pulmonar com
deterioração de alvéolo, ele vai precisar de um HT alto, então o HT ideal de transporte dele vai ser acima de 30 (em torno
de uns 50). Quando ele chega em 30 ele já está equivalente ao HT de 20 de um paciente jovem que não tem doença nenhuma.
Então esse gatilho não é apenas resultado de exames de laboratório, ele tem que ser baseado também em parâmetros
clínicos nos quais você vai observar a perfusão e medir dados de pressão, FC e débito cardíaco. Um paciente doente
renal crônico frequentemente tem HB em torno de 6 e ele está vivo e você não precisa fazer reposição pra 10, 11 ou 12.

Anelise Oliveira de Morais

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A transfusão tem que avaliar muitos fatores, por exemplo, doenças transmitidas pelo sangue, possíveis reações
alérgicas (inclusive reações anafiláticas), injúria pulmonar aguda, reação hemolítica fatal, intoxicação pelo citrato,
alterações ácido-base, hiperpotassemia (porque as células sofrem hemólise e há liberação de potássio), hipotermia
(se o sangue estiver gelado), microêmbolos e outras reações transfusionais diversas.

Em relação à doenças, atualmente a principal doença transmitida pela transfusão é a hepatite B. Hoje a triagem
dos pacientes doadores é feita com muito mais cuidado, mas ainda pode ser que alguém receba transfusão contaminada com
determinado agente que a gente ainda não conheça. Por exemplo, existe um agente contaminante que a maioria dos métodos
de esterilização cirúrgica não consegue resolver (nem mesmo autoclave, teria que ser radiação) que fica impregnado no
instrumental chamado príon.

Em relação à perda sanguínea, vocês vão ouvir falar que se perder mais de 20% da volemia tem repercussão
hemodinâmica, mas não necessariamente é esse valor exato! Se for um paciente idoso ou até mesmo um paciente pediátrico,
ou seja, extremos etários ou até mesmo um paciente portador de DPOC, não precisa de 20% pra ter repercussão não. Com
uma perda sanguínea aguda de 10% ele já entra em insuficiência e já pode ter repercussão no transporte de oxigênio! O
recém-nascido (RN) ainda tem aquela hemoglobina fetal que não é eficiente pra transportar oxigênio do ar, então ele pode
descompensar com valor de HB praticamente normais, logo pra cirurgias de RN a gente precisaria ter avaliação mais
criteriosa desses valores. Há várias situações. Por exemplo, paciente ventilador dependente tem que ter uma HB, às vezes,
maior do que 12. Paciente que vai realizar grande cirurgia como cardíaca ou artroplastia de quadril tem que ter um HB de
10 pelo menos. Tudo vai depender do local e da situação.

A hemodiluição é uma opção terapêutica que a gente lança mão ao invés de dar sangue. Por exemplo, se você
vai fazer uma grande cirurgia. Se eu não dou nenhum volume de cristaloide pra esse paciente (dou só um pouquinho só pra
manter acesso), quando ele sangrar, ele vai sangrar um sangue total que vai fazer uma grande repercussão na sua volemia.
Agora se eu expandir esse paciente com cristaloie ANTES de ter sangramento, quando ele perder sangue, ele vai perder
sangue diluído! Aí depois do procedimento, quando a hemostasia tiver terminado, o que restou no seu compartimento
sanguíneo é uma quantidade de sangue proporcionalmente maior do que se tivesse perdido apenas sangue, então a
hemodiluição é uma opção.

Por exemplo, paciente com úlcera de pressão. Esses pacientes geralmente têm anemia porque estão subnutridos e não
realizam atividade física. Esse paciente quando vai fazer uma cirurgia grande vai ter uma perda sanguínea de média a alta.
A melhor opção não seria esperar ele perder pra depois dar sangue. A sugestão é fazer hemodiluição antes. Vai fazer um
hemotranfusão venosa de veia calibrosa antes do procedimento, retirar um volume de sangue (em torno de 10 a 15% da
volemia) e terminada a coleta do sangue do paciente, faria uma reposição com cristaloide SF e RL de 3 a 4 vezes o volume
retirado pra não ter repercussão na PA e na FC, aí volta a um estado de normovolemia. Esse paciente vai fazer cirurgia e
vai sangrar, mas ele vai sangrar sangue diluído. Quando terminou a hemostasia, o sangue da bolsa é retornado ao paciente.
No final do procedimento de um paciente submetido a hemotransfusão comparativamente a um que não foi submetido 
mostrou-se vantagem nesse paciente que utilizou o próprio sangue e com isso não teve risco de contaminação, então é uma
opção. Tem várias outras opções como o uso de um aspirador contínuo do sangramento da cirurgia e esse sangue é retornado
pro paciente após um processo de filtração.

Anelise Oliveira de Morais

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A Associação Americana de Anestesia já traz essa sugestão:

 Anemia aguda com HB < 6 = transfusão, exceto nos pacientes renais crônicos que já tem um estado de anemia
crônica. A anemia é aguda se a oxigenação é inadequada.
 HB entre 6 a 10 vai depender da oxigenação estar adequada ou não, ou seja, vai fazer gasometria. Se o paciente
tiver HB de 10, mas ele está com oferta boa de oxigênio, a opção pra aumentar a oferta de oxigênio depois que o volume
está reestabelecido geralmente é sangue. Então se oxigenação não tiver adequada, vamos dar sangue.
 HB > 10 raramente indicamos sangue. Ter reserva de sangue é um cuidado que se deve ter, mas administrar seria
só em casos de indicação absoluta baseada em resultado de exames clínicos.

OBS.: a adequada capacidade de transporte de oxigênio pode ser obtida com hemoglobina de 7g/dL ou menor, se o
volume intravascular está adequado para uma boa perfusão.

Então, um paciente séptico que está com sinais de hipovolemia (está chocado)  choque não é avaliação de pressão
e parâmetros hemodinâmicos apenas. Tem que avaliar a perfusão também. Se está apresentando taquipneia já sinaliza uma
situação de troca respiratória inadequada.

A reposição volêmica nós chamamos também de ressuscitação volêmica. A primeira solução que vamos utilizar
é cristaloide. Se for um paciente renal crônico não pode ser submetido a grandes soluções com água porque não
urina, então utilizamos coloide. E sangue em qualquer paciente quando se tem indicação! Paciente com hemorragia,
tem que avaliar se é externo ou interno. Se for interno manter uma hipotensão controlada e manter oxigenação, por
exemplo, aumentar oferta de O2 com máscara ou intubar se for necessário. Deve-se tentar aumentar a oferta de
oxigênio de forma otimizada e deixar o paciente hipovolêmico pra ele poder chegar ao estancamento definitivo do
sangramento.

Anelise Oliveira de Morais