REPOSIÇÃO VOLÊMICA EM ANESTESIA

DISTRIBUIÇÃO DA ÁGUA CORPORAL TOTAL

A água corporal total(ACT) se distribui da seguinte forma em nosso organismo:

● ACT: 60% do peso do corpo é composto de água

● Volume intracelular: 40% do peso de uma pessoa é composto de água intracelular
● Volume extracelular: 20% do peso de uma pessoa é composto de água extracelular, a qual é divida em um
volume intersticial(3º espaço) e outro plasmático(dentro dos vasos)
o Volume Intersticial: Corresponde a 4/5 do volume extracelular, ou 16% do peso total da pessoa
o Volume Plasmático: Corresponde a 1/5 do volume extracelular, ou 4% do peso total da pessoa

Ou seja, em uma pessoa com 75kg, ela teria 3L de volume plasmático circulante (4% de 75kg)

VOLUME SANGUÍNEO CONFORME IDADE

O volume sanguíneo nos vasos varia conforme a idade, no qual conforme envelhecemos, menor o volume sanguíneo
proporcionalmente, pois mais água vamos perdendo, como visto na tabela abaixo:

FAIXA ETÁRIA VOLUME SANGUÍNEO

RN prematuro 90 a 100 mL/kg
RN à termo 80 a 90 mL/kg
3 meses a 1 ano 75 a 80 mL/kg
1 a 6 anos 70 a 75 mL/kg
Acima de 6 anos 70 mL/kg

PERDAS VOLÊMICAS PERIOPERATÓRIAS

Existem diversos fatores no período perioperatório que são responsáveis por gerar uma perda volêmica, como:

● Jejum: O ideal é o paciente tomar água até 2hrs antes da cirurgia para evitar este fator
● Transpiração
● Respiração: A respiração libera água em seu processo fisiológico, além do gás seco do ventilador mecânico
contribuir ainda mais
● Diurese
● Trauma cirúrgico: Quanto maior o trauma, seja cirúrgico ou pré-hospitalar, maiores as perdas volêmicas
● Sequestro volêmico: Como na sepse, que um aumento na permeabilidade capilar nos vasos gera perda de
volume para o 3º espaço
CLASSIFICAÇÃO DA PERDA VOLÊMICA POR HEMORRAGIA
O ATLS divide a perda volêmica por hemorragia em I a IV com base na estimativa da % de perda volêmica, no qual:

● Classe I: Até 15% da perda da volemia

● Classe II: De 15-30% de perda de volemia
● Classe III: De 30-40% de perda da volemia
● Classe IV: 40% ou mais da perda de volemia.

HEMORRAGIA GRAVE
Hemorragia grave é um conceito no qual houve uma perda volêmica muito grande por uma hemorragia
significativa, sendo definida como uma das situações abaixo:

● Perda equivalente a uma volemia (7 mL/kg) em 24h

● Perda de 50% do volume sanguíneo em 3h
● Perda sanguínea contínua de 150 mL/min,
● Perda sanguínea contínua de 1,5 mL/kg/min em 20 minutos
● Perda sanguínea rápida levando à descompensação e falência circulatória, a despeito da reposição de
volume e intervenção terapêutica

FISIOPATOLOGIA DA HIPOVOLEMIA
A hipovolemia gera diversas reações em nosso organismo para tentar suprir a perda de volume, pois a perda de
volume provoca uma queda no retorno venoso ao coração, gerando uma queda da pré-carga cardíaca pela menor
pressão de enchimento cardíaco, com isso, existe um menor débito cardíaco provocada pela queda na pré-carga.

A queda do DC por sua vez diminui o fluxo sanguíneo a diversas estruturas do corpo, levando a uma
vasoconstricção periférica de estruturas como a pele, músculos, intestinos e tecidos lesados, para que assim
garanta um fluxo adequado aos órgãos nobres, sendo eles o coração e o cérebro.

Com isso, o corpo desencadeia uma resposta fisiológica para se contrapor a hipovolemia, sendo esta resposta uma
descarga simpática central, que promove um aumento da FC e consequentemente do DC para tentar manter o
fluxo estável, mas esta resposta pode se esgotar caso a hipovolemia seja intensa, ou levar a danos caso o estado de
hipovolemia se mantenha por um período prolongado.
HIPOVOLEMIA PERSISTENTE
A hipovolemia persistente é chamada de estado de hipofluxo ou hipoperfusão, a qual leva a diversas consequências
patológicas como:

● 1 - Desvio de líquidos do extracelular para o intracelular: A fim de se garantir o volume plasmático

● 2 - Oclusão de capilares por trombos e edema
● 3 - Alterações da microcirculação
● 4 - Ativação da cascata inflamatória
● 5 - Acúmulo de lactato com acidose metabólica
● 6 - Insuficiência de múltiplos órgãos

Portanto, a volemia deve ser rapidamente estabelecida a fim de se evitar a cascata de eventos acima

CONTEÚDO ARTERIAL X CONTEÚDO VENOSO DE O2

Deve-se entender o consumo de O2 que o organismo realiza para entender como a hipovolemia impacta no
funcionamento correto do organismo, no qual a diferença de O2 entre sangue arterial e venoso se dá através da
fórmula:

Consumo de O2 = Concentração arterial de O2 (CaO2) – Concentração venosa de O2 (CvO2)

O CaO2 por sua vez é calculado pela seguinte fórmula:

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)

Ou seja, a concentração de O2 no sangue arterial é diretamente dependente da concentração de hemoglobina

(reduzida em hemorragias e anemia), SaO2 e PaO2 da pessoa

Supondo uma pessoa com Hb de 15, SaO2 de 98% e PaO2 de 100mmHg, o valor da CaO2 seria de 200ml/L

Por sua vez, a concentração venosa de O2 é dada através da seguinte fórmula:

CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0,003 x PvO2)

Em condições normais a taxa de extração de O2 de uma pessoa é em torno de 25%, supondo uma PvO2 de 40mmHg
e uma SvO2 de 73%, chegaríamos a um valor médio de 150ml/L de concentração de O2 no sangue venoso da
pessoa

Logo, o consumo de O2 da pessoa em situações normais é de:

Consumo de O2 = CaO2 – CvO2 → Consumo de O2 = 200 – 150 → Consumo de O2 = 50ml/L

Ou seja, em situações fisiológicas as pessoas possuem uma grande sobra de O2, sendo que a extração pode
aumentar em processos patológicos, como na hipovolemia, sendo que isso será visto mais a frente

OFERTA DE O2 E CONSUMO DE O2
A oferta de O2(DO2) é calculada da seguintes forma, supondo um DC médio de 1000ml/min:

DO2 = DC x CaO2 → DO2 = 1000ml/min x 200ml/L → DO2 = 460-650ml/min/m2

Por sua vez, o consumo de O2 é calculado através da seguinte fórmula:

VO2 = DC x (CaO2 – CvO2), dando algo em torno de 96-170ml/min/m2

GRÁFICO – INTERRELAÇÕES ENTRE DO2 E VO2

Como dito, o sangue possui uma sobra de oxigênio, e, por conta disso, diante de situações patológicas o organismo
pode aumentar a extração de O2, que é dada através da seguinte fórmula:

ExtO2 = SaO2 – SvO2 / SaO2

O gráfico que mostra a relação entre a DO2 e a VO2 pode ser visto abaixo, devendo ele ser lido da direita para a
esquerda:

No gráfico acima é possível ver:

● Eixo Horizontal(DO2): O DO2 é a variável no eixo horizontal, no qual o consumo de O2(VO2) fica estável
mesmo com a queda da DO2 até certo ponto, visto que a ExtO2 (Curva preta) está aumentando, entretanto,
chega um momento na qual a ExtO2 não consegue se elevar mais, que é um valor em torno de 50%.
● Curva Verde(ExtO2): ExtO2 é a taxa de extração de O2, ou seja, o quanto o organismo tira o O2. Conforme
existe uma diminuição da oferta, nota-se que a curva preta da ExtO2 aumenta, para garantir a retirada da
quantidade de O2 demandada pelos tecidos.
● DO2 crítico: É o ponto em que a oferta se tornou tão baixa que o consumo de O2 pelo corpo começa a cair,
pois a extração chegou num limite, ou seja, neste ponto começa o estado de hipoperfusão tecidual.
● Cura Branca(VO2): A curva branca mostra o consumo de O2 pelo organismo, que se mantém estável e
INDEPENDENTE da curva de DO2 até o ponto de DO2 crítico, a partir da DO2 crítica, a VO2 torna-se
DEPENDENTE da DO2.
● Curva vermelha: A curva do lactato se mantém estável até o ponto do DO2 crítico, após chegar neste ponto
o lactato começa a elevar acentuadamente, gerando acidose metabólica.

EXTRAÇÃO TECIDUAL DE O2
A partir da % de extração tecidual de O2 pode-se estimar se o indivíduo está normovolêmico, hipovolêmico ou em
choque hemorrágico, no qual:

● Normal: A ExtO2 está entre 20-30%

● Hipovolemia: A ExtO2 está entre 30-50%
● Choque hipovolêmico: A ExtO2 é >50%

METABOLISMO AERÓBICO X ANAERÓBICO

O metabolismo das células de nosso corpo em situações fisiológicas é aeróbico, visto que gera maior quantidade de
energia, entretanto, em situações de privação da oferta de O2, como na hipovolemia, existe desvio do
metabolismo aeróbico para o anaeróbico, o qual produz piruvato que é gera lactato e 2ATP, ou seja, uma eficiência
muito baixa para garantir o correto funcionamento do organismo.

O lactato por sua vez pode ser degradado e fornecer alta quantidade de energia(652kcal), porém apenas o coração
e cérebro são capazes de degradar o lactato e usá-lo como energia, enquanto o restante do corpo passa a sofrer
com a hipóxia

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO VOLÊMICO

Existem alguns parâmetros clínicos que podem ser usados para estimar o estado volêmico, sendo eles:

● Nível de consciência
● FC e FR: Que aumentam para garantir o DC e oferta de O2
● PA: Hipotensão é vista na hipovolemia
● Pulso periférico: Está filiforme, pois os vasos estão periféricos estão sob vasoconstricção, além da menor
quantidade de volume sanguíneo
● Aumento do TEC: Pela vasoconstricção periférica
● Diminuição da diurese: Pela diminuição do fluxo sanguíneo renal

AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Quando se trata da avaliação laboratorial, existem alguns parâmetros que podem ser usados para estimar o estado
volêmico, sendo eles:

● Queda da hemoglobina
● Hematócrito: Pode dar falsa impressão de valor dentro da normalidade, visto que existe perda de líquido e
celularidade proporcionalmente na hipovolemia. Além disso, o hematócrito pode estar falsamente baixo
quando começamos a repor volemia, por hemodiluição
● Lactato: Está aumentado >2mMol/l quando a DO2 crítica foi atingida
● Gasometria: Mostrando acidose
● Coagulograma: Caso sangramento persistente, os fatores de coagulação caem e o tempo de coagulação
aumenta
● pH gástrico: Reduz

ADEQUAÇÃO DA DO2
Para a DO2 estar corretamente adequada almeja:

● Meta de DC > 500ml/min/m2

● Ausência de acidose metabólica na gasometria
● Valor de lactato menor que 2mmol/L

MONITORIZAÇÃO DAS PERDAS VOLÊMICAS

A perda volêmica pode ser monitorada através de diversos aparelhos, como visto na imagem abaixo:
RESTAURAÇÃO DA VOLEMIA
Através da restauração da volemia, busca-se realizar:

● Manter estabilidade hemodinâmica: É o principal objetivo da restauração volêmica

● Proteção renal e esplâncnica
● Manutenção da coagulação
● Controle térmico

REPOSIÇÃO VOLÊMICA CONFORME CLASSE

Conforme a classe da hemorragia, que vai de I a IV, opta-se pelo uso de líquidos acelulares ou celulares:

● Classe I a III: Utiliza-se líquidos acelulares

● Classe IV: Utiliza-se líquidos celulares SOMADOS a líquidos acelulares, começando pelos acelulares e
posteriormente os celulares.

TIPOS DE LÍQUIDOS
Existem três tipos de líquidos utilizados na reposição volêmica, sendo eles:

● Colóides: São compostos de proteínas, logo, não atravessam o vaso e ficam todos retidos no plasma.
● Cristalóides: Possuem concentração de sódio em seu interior, logo, se distribuem pelo volume extracelular,
ou seja, interstício e plasma.
● Soro Glicosado: É composto apenas de glicose, sem sódio, se distribuindo por todos os compartimentos do
corpo, como a maioria é intracelular, a reposição com soro glicosado fica contido sobretudo no volume
intracelular, sendo uma péssima escolha para reposição volêmica e contraindicado seu uso para este fim

VOLUME PLASMÁTICO
Como dito, a ACT do organismo em uma pessoa de 75kg se distribui da seguinte forma:

● Água corporal total: Corresponde a 60% do peso total, 45kg

● Volume Intracelular: Corresponde a 40% do peso da pessoa, ou seja, 30L
● Volume Extracelular: Corresponde a 20% do peso da pessoa, ou seja 15L
● Volume Intersticial: Corresponde a 4/5 do volume extracelular, ou 16% do peso total da pessoa
● Volume Plasmático: Corresponde a 1/5 do volume extracelular, ou 4% do peso total da pessoa
● Células: O hematócrito, em média, tem o valor de 40%, correspondendo a cerca de 2L.
CINÉTICA DA EXPANSÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
Como dito, a distribuição dos líquidos da reposição volêmica variam com base na escola do fluído escolhido, sendo
que a fórmula de volume plasmático expandido(VPE) segue a fórmula abaixo:

VPE = Volume Infundido(mL) x Volume Plasmático(L) / Volume de distribuição(L)

O volume de distribuição varia com base no fluído escolhido, por exemplo, reposição com glicose se distribui por
todo a ACT (45L), os cristalóides se distribuem pelo volume extracelular (15L) e os colóides apenas pelo volume
plasmático(3L).

EXEMPLO - REPOSIÇÃO COM SG 5% (SOLUÇÃO HIPOTÔNICA)

Tomando como exemplo uma reposição de 1L com SG 5% em uma pessoa de 75kg, abaixo existe a conta do VPE
que seria encontrado:

VPE = Vol. Infundido X Vol. Plasmático / Vol. Distribuição

VPE = 1000 X 3 / 45 → VPE = 1000 / 15 → VPE = 66,6ml

Ou seja, de 1000mL, apenas 66,6mL ficariam efetivamente no plasma do paciente para a expansão volêmica

Portanto, não existe expansão volêmica com SG 5%, dada a sua grande ineficácia

EXEMPLO – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDES

Abaixo existe o exemplo de reposição volêmica com 1l de solução cristalóides:

VPE = 1000 X 3 / 15 → VPE = 200ml

Ou seja, 200ml vão para o intravascular e 800ml para o intersticial (20%)

EXEMPLO – COLÓIDES
Abaixo existe o exemplo de reposição volêmica com 1l de solução colóide:

VPE = 1000 X 3 / 3 → VPE = 1000ml

Ou seja, 100% da solução colóide teoricamente iria para o plasma

RESUMO GERAL
Ou seja, quando se expande alguém a % com base na solução é de:

● SG 5%: Expande 6,6% do total infundido

● Cristaloide: Expande 20% do total infundido
● Coloide: Expande 100% do total infundido

Abaixo será falado das principais soluções de reposição volêmica

SORO GLICOSADO
Como visto anteriormente, por se distribuir por toda ACT, o SG não deve ser utilizado como líquido para reposição
volêmica, apenas para situações de disglicemias como DM, hipoglicemia, pacientes com ressaca

CRISTALOIDES
Os cristalóides se chamam assim pois eles possuem Sódio (Cristal), tendo concentração de eletrólitos semelhantes
ao plasma, no qual:

● Soro Fisiológico(NaCL 0,9%): É hipernatrêmico(154mOsm) em relação ao plasma, e também é ácido, logo,

caso seja utilizado de forma volumosa pode gerar hipernatremia e acidose metabólica hiperclorêmica pela
alta concentração de cloro.
● Soro Ringer Lactato: Possui Na+ em concentração mais baixa (130), além disso, foi adicionado potássio, e
deixou a concentração de outros íons semelhantes ao plasma, além de ter a adição de lactato para fazer
um tampão na solução e elevar seu pH, que gira em torno de 6.5
● Plasma-Lyte: É um cristalóide mais refinado, porém mais caro e menos disponível que o SRL, é o mais
parecido com o plasma dentre os cristalóides. O tampão é feito com acetato e gluconato.

Os cristaloides são os fluídos de escolha pois possuem baixo custo e fácil acesso, sendo que o de escolha é o
plasma-lyte, porém dificilmente é encontrado, sendo na maioria das vezes usado o SRL.

Abaixo será falado algumas particularidades sobre alguns cristaloides:

1 - SOLUÇÃO SALINA
A reposição com NaCl 0,9% não é indicada pois tem diversos efeitos colaterais, sendo eles:

● Hipernatremia
● Hipercloremia
● Hipertonicidade: Pois possui alta osmolaridade de Na+
● Acidose metabólica hiperclorêmica
Nos rins, a reposição salina promove os seguintes efeitos adversos:

● Vasoconstrição renal
● Redução da perfusão cortical
● Redução da TFG
● Insuficiência renal

Com isso, caso se dê muita solução salina, devido aos danos renais e acidose metabólica, existem piores desfechos
clínicos

Ou seja, a reposição com SF num 1º momento só em um cenário de guerra no qual não existem outras opções
disponíveis.

Entretanto, existem duas situações na qual a reposição com soro fisiológico é a 1ª escolha, sendo elas:

● 1 – Grandes perdas de cloreto: Como vômitos incoercíveis

● 2 – Única opção de solução para reposição volêmica disponível

2 - REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE HIPERTÔNICO

A reposição salina com NaCl 7,5% + Dextran é realizado apenas em situações limitadas, como em resgates de
helicóptero, mordida de tubarão, dentre outros

A expansão com essa solução é realizada em pequeno volume, de 4ml/kg, visto que ele expande em 5-7x o volume
injetado, pois a solução também puxa água dos outros espaços devido a sua alta osmolaridade.

Outros possíveis efeitos benéficos são a queda da PIC em pessoas com HIC e aumento da contratilidade miocárdica

Entretanto, o salgadão possui diversas desvantagens como:

● Hipernatermia
● Hipercloremia
● Desidratação celular
● Aumento de sangramento: Não se faz o salgadão com sangramento ativo, visto que a expansão iria
aumentar o sangramento ainda mais.
● Efeito transitório

3 - CRISTALÓIDES ISOTÔNICOS
Os cristalóides balanceados são o SRL e o Plasma-Lyte, não fazendo destes o soro fisiológico, sendo os cristaloides
isotônicos os fluídos mais recomendados para ressuscitação volêmica

Abaixo será falado dos dois cristalóides isotônicos

SORO RINGER LACTATO
O SRL é a solução mais disponível para uso em ressuscitação volêmica nos hospitais, mas deve-se tomar cuidados
ao utiliza-lá, pois:

● Solução hipotônica: Podendo gerar edema cerebral

● Lactato: Por possuir lactato como tampão em sua composição, o uso de SRL em situações nas quais o
metabolismo do lactato esteja afetado, como insuficiência hepática ou sepse, o lactato pode piorar ou
acumular no corpo da pessoa, piorando ainda mais a situação
● Potássio: Devendo-se tomar cuidado com nefropatas, visto que a principal via de excreção do potássio é
renal, porém a insuficiência renal não contraindica o uso de SRL
● Hemocomponentes: NÃO SE DEVE USAR SRL E HEMOCOMPONENTES NO MESMO ACESSO, pois o cálcio
presente no SRL quela o citrato presente no sangue e pode precipitar. O SF 0,9% e Plasma-lyte são
compatíveis com o sangue.

PLASMA-LYTE
O plasma-lyte não possui cálcio, portanto, pode ser usado em conjunto com os hemoderivados

Possui diversas vantagens frente ao SRL, como:

● Ausência de lactato: Por isso, tem metabolismo pouco afetado em situações patológicas (insuf. Hepática)
● Acetato: É o tampão presente no lugar do lactato, que é uma molécula com diversas vias de degradação, não
sendo afetado em situações como a do SRL.
● Composição semelhante ao plasma: Dos três cristalóides, o plasma-lyte é o com maior semelhanças ao
plasma sanguíneo

Entretanto, o plasma-lyte é caro e pouco disponível no país

COLÓIDES
Os colóides são moléculas com proteínas, portanto, ficam contidas no plasma, podendo ser os cristaloides
sintéticos ou naturais:

● Colóides naturais: Albumina

● Coloides sintéticos: Dextran, gelatina, amidos. Entretanto, os colóides sintéticos possuem maiores chances
de gerar complicações como anafilaxia, lesão renal, coagulopatias e risco de sangramento.

Entretanto, apesar de serem excelentes na teoria, sendo mais eficientes que cristaloides, eles reduzem a morbidade
mas não reduzem a mortalidade, portanto, os cristalóides persistem como 1ª escolha

TERAPIA TRANSFUSIONAL
A terapia transfusional possui como única razão para indicar a transfusão a seguinte ocasião:

Restaurar ou manter a liberação de oxigênio

Ou seja, a indicação de terapia transfusional deve ser feita quando a Hb estiver baixa a ponto de afetar o
transporte de O2 para os órgãos, no qual a reposição volêmica não corrigiria isso

Embora o uso de hemotransfusão possa ser vital em alguns casos, ela está associada a muitas complicações, por
isso, seu uso deve ser corretamente indicado com base no mencionado acima

Como dito anteriormente, sempre será necessária a expansão prévia com líquidos acelulares antes da
hemotransfusão
INDICAÇÕES CONFORME O NÍVEL DE HB
Com base no nível de hemoglobina, pode-se indicar a hemotransfusão, no qual:

Hemoglobina <6: Habitualmente se indica

Hemoglobina entre 6 e 10: Avaliar risco de complicações por oxigenação inadequada

O gatilho de hemoglobina em todas as situações é desaconselhável

SUBSTITUTOS SANGUÍNEOS
Existem alguns hemoderivados sintéticos, como o hemopure, porém estes foram utilizados raramente, como em
guerras, e existem poucas evidências que suportem seu uso, além de seu preço extremamente caro e rara
disponibilidade.

FÓRMULA HOLLIDAY E SEAGER – MANUTENÇÃO DO VOLUME

Após realizar a ressuscitação, deve-se fazer a manutenção do volume com cristaloides com base na regra de
Holliday e Seager, a qual varia com base no peso da pessoa, onde:

FAIXA DE PESO VOLUME DE MANUTENÇÃO

0 ATÉ 10KG 4ml/kg/hr até 40ml/hr (10kg)

10 ATÉ 20KG 40ml + 2ml/kg para cada kg acima de 10, até 60ml/hr

20KG OU MAIS 60ml + 1ml/kg para cada kg acima de 20

Ou seja, sempre se soma o valor anterior a próxima faixa etária, por exemplo, alguém de 70kg teria a seguinte
conta:

Vol. Manutenção = 60 + 1 X (50) → Vol . Manutenção = 60 + 50 → Vol. Manutenção = 110ml/hr

Quando se trata da reposição em 12hrs, a conta seria 110x12, que daria 1320ml/12hrs de solução cristalóide
GOTAS
A cada 20 gotas existe 1ml da solução, logo, no exemplo acima que a pessoa precisa de 110ml/hr, realiza-se as
seguintes contas:

Calcular os milímetros necessário por minuto: 110/60 = 1,83ml/min

20 gotas possuem 1mL, logo, por regra de 3, ele precisaria de 36 gotas por minuto (1,83 x 20).

Ou seja, a prescrição final do paciente com 70kg seria 1320ml/12hrs com 36 gotas/min

CÁLCULO
Ou seja, para se calcular a prescrição final, deve-se seguir os seguintes passos:

1º PASSO - CALCULAR O VOLUME DE REPOSIÇÃO: Em mL/hr, com base na fórmula de Holiday

2º PASSO - TRANSFORMAR O ML/HR EM ML/MIN: Dividindo o valor de mL/hr em 60

3º PASSO - FAZER A REGRA DE 3 PARA ENCONTRAR AS GOTAS: Com base no valor em mL/min e considerando 20
gotas como 1mL

EFEITOS ADVERSOS DA REPOSIÇÃO EXCESSIVA

Caso a reposição seja feita de forma excessiva, os seguintes efeitos adversos podem acontecer:

● Risco de edema periférico e pulmonar

● Má perfusão tecidual/cicatrização de feridas
● Redução do hematócrito
● Diminuição da capacidade carreadora de O2
● Redução dos fatores de coagulação e plaquetas
● Hipotermia
● Aumento da PA
● Quebra dos coágulos formados
● Ressangramento/ciclo vicioso de hipotensão