AULAS 10 e 11 – REPOSIÇÃO VOLÊMICA E DROGAS VASOATIVAS

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Repor volemia é controlar a pré-carga.

O objetivo final dessa reposição é manter a homeostasia celular, o equilíbrio entre oferta e demanda, evitando o
choque por não disponibilidade de oxigênio e nutrientes para a célula, ou seja, manter adequada perfusão tissular.

Quando realizada de maneira ineficaz, pode levar a edema tissular, sobrecarga volêmica, disfunções orgânicas e
alterações da coagulação, entre outros danos.

 CRISTALOIDES E COLOIDES
 OBJETIVOS
- Manter o volume intravascular = EUVOLEMIA (expandir o volume intravascular de maneira previsível e
sustentada);
- Manter pré-carga;
- Capacidade de carrear O2;
- Não apresentar interferência no equilíbrio ácido-base e hidroeletrolítico;
- Não apresentar extravasamento tissular, com pouco risco de infecções ou efeitos imunossupressivos;
- Não aumentar a morbimortalidade;
- Apresentar custo-benefício e estar amplamente disponível.

 PARÂMETROS GUIA
- SvO2: atrial < 70%
- Lactato arterial: > 4
- Base excess (BE): < -4
- Variação de CO2
- Outros: variação da pressão de pulso, PVD, pressão de perfusão na artéria pulmonar, etc.

 VARIÁVEIS RELEVANTES NA CONDUTA

- Necessidade hídrica diária
- Considerações cirúrgicas: perda de sangue, evaporação, perda para 3º espaço, drenos
- Status volêmico inicial: pode haver necessidade de reposição de perda prévia
- Doenças pré-existentes: como IR, ICC, hipoalbuminemia.
- Efeito das drogas: medicamentos de uso contínuo e drogas anestésicas na cirurgia conteúdo x contingente ( as
drogas podem aumentar ou diminuir a pré-carga e pós-carga, além da bomba cardíaca, que são os contingentes;
assim é preciso mexer no volume também, que é o conteúdo)

Gráfico mortalidade x volume reposição volêmica:

- Volume não pode ser dado em excesso nem em exagero, pois ambos os casos aumentam a chance de mortalidade
do paciente.

 REPOSIÇÃO VOLÊMIA GUIADA POR METAS

O controle da necessidade de reposição volêmica deve ser feito e guiado por metas a serem cumpridas.

- SvO2
- Variação CO2
- VVS ou VPP
- Lactato

A reposição volêmica deve ser bem-feita principalmente nas 2ª horas de choque do paciente (Golden Hours): é
importantíssima a euvolemia nessa situação, e, caso ocorra a hipervolemia, ela não é tão prejudicial nesses primeiros
momentos.

 LÍQUIDO CORPORAL
A água corporal total é em torno de 60% do peso do paciente.
- Criança: 70% de água
- Idoso: 50-55% de água.
Distribuição da água corporal:
- 2/3 intracelular
- 1/3 extracelular:
- ¾ está intersticial
- ¼ está intravascular
1/12 da água dentro do vaso (divide 1/3 por ¼).

 VOLUME SANGUÍNEO
Volume sanguíneo = 60-65 mL/kg

Volume plasmático = volume sanguíneo (plasma + volume celular) – hematócrito (volume celular) = 30-35 mL/kg.

Distribuição vascular = 15% arterial e 85% venoso (leito venoso é o que mais influencia no retorno venoso, portanto,
uma venodilatação aprisiona mais ainda o sangue no interstício).

 CONTROLE INTRA-EXTRACELULAR
O sangue e o interstício estão em equilíbrio.

Esse equilíbrio é mantido, principalmente, pela pressão oncótica (força motriz exercida pelas proteínas do sangue,
principalmente a albumina, que mantém a água dentro dos vasos sanguíneos) Ponc = 20 mmHg.

Os eletrólitos circulam livremente pelos espaços intravascular e intersticial, portanto, eles não exercem grande
influencia no controle do líquido dentro dos vasos sanguíneos, sendo mais, essa função, das macromoléculas.

K+:
- Intracelular pela bomba sódio/potássio ATPase

Na+:
- Extracelular pela bomba sódio/potássio ATPase
- Osmoticamente ativo
- Porém o sódio não repõe a célula, mas repõe o espaço extracelular (intravascular e extravascular)
- Hipotônico (< 0,9%): água de distribuição livre segundo a distribuição do volume de água pelo corpo
- Isotônico (0,9%): reposição extracelular
- Hipertônico (20%): retira água do meio intracelular
– Não há tempo hábil para repor a volemia do paciente (choque hemorrágico muito grave)
– Edema celular intenso (HIC)

Albumina:
- Principal proteína intravascular de controle osmótico
- Reposição intravascular

 NECESSIDADES DIÁRIAS
1,5-2,5 L de água

50-100 mEq de Na+ 5-10 g

40-80 mEq de K+ 4-8 g

 CÁLCULO DE REPOSIÇÃO
Necessidade diária proporcional ao número de horas de jejum
+
Perdas insensíveis
+
Perdas urinárias e sanguíneas
+
Fezes
+
Diálise?

É importante para entender o balanço hídrico do paciente.

o EXEMPLO DE BALANÇO HÍDRICO (BH)

Homem de 70 kg em PO na UTI

Entradas:
- HV (hidratação venosa): 2000 mL
- NE (nutrição enteral): 2000 mL
- Volume de aminas: 480 mL

Saídas:
- Diurese nas últimas 24 horas: 1500 mL
- Sonda gástrica para drenar secreção gástrica: 800 mL
- Dreno abdominal: 300 mL
- Perdas insensíveis: 440 mL (gira em torno de 800 mL/dia)
- Evacuações: 2x100 mL=200 mL

Quando o paciente é grave, no mínimo a cada 12 horas tem que calcular para ajustar se ele está fazendo o balanço
hídrico positivo ou negativo.
Dar volume demais é um problema, pois distancia o vaso da célula que precisa receber o nutriente e isso acaba
agravando uma situação de choque.

Um modo alternativo de ter certeza da variação de volume do paciente, principalmente na UTI, é o peso dele.

Balança para peso de paciente acamado UTI.

1. CRISTALOIDES
As soluções cristaloides são fluidos intravenosos compostos de eletrólitos e ânions orgânicos ou açúcares,
disponíveis em várias composições.

Podem ser hipotônicas, isotônicas ou hipertônicas em relação ao plasma.

Mesmo se caracterizando como uma solução segura, atóxica e barata, os cristaloides devem ser considerados uma
terapia que, como qualquer outra, deve ser utilizada com um objetivo específico, nesse caso, a manutenção e
restauração da perfusão tissular.

A rotina indiscriminada de se prescrever e administrar cristaloides sem objetivos claros e em quantidades empíricas
deve, portanto, ser combatida, a fim de se evitar a ocorrência de efeitos colaterais relacionados a sua utilização
excessiva.

 TIPOS DE SOLUÇÕES QUANTO À OSMOLARIDADE

Leva em consideração o conteúdo de sódio no sangue (natremia) = 135-145 mmol/L.

- Isotônica: sódio equivalente ao do sangue;

- Hipotônico: sódio em menor quantidade ao sangue;
- Hipertônico: sódio em maior quantidade ao sangue.
 o SOLUÇÕES ISOTÔNICAS
a) RINGER LACTATO
- É o fluido inicial de escolha na ressuscitação das hemorragias;
- Expansor volêmico mais utilizado na anestesia;
- Embora seja considerado um cristaloide isotônico, é discretamente hipotônico em relação ao plasma, devendo,
portanto, ser empregado com cautela nos pacientes com edema cerebral;
- Sua concentração de cloro é mais próxima à fisiológica, não desencadeando acidose metabólica hiperclorêmica;
- Possui lactato pode piorar os casos de acidose metabólica com ânion gap aumentado deve, consequentemente,
ser utilizado com cautela nos casos de falência hepática ou acidose metabólica grave.
- Possui potássio em sua composição (diferentemente do NaCl 0,9%), devendo, portanto, ser utilizado com cuidado
em casos de hipercalemia;
- Presença de cálcio em sua composição impede sua administração simultânea, na mesma linha de infusão, com
hemoderivados que contenham citrato como solução de preservação, assim como pode haver precipitação de outras
drogas (anfotericina B, tiopental).

b) PLASMA-LYTE
- Pode ser considerada a solução cristaloide com composição e osmolaridade mais próximas às do plasma;
- Embora possa ser considerado o mais fisiológico entre os cristaloides, a maioria dos estudos atuais diverge sobre
seu papel na redução da morbidade perioperatória relacionada à reposição volêmica, quando comparado com o
ringer lactato ou o NaCl 0,9%;
- Não está relacionado a complicações associadas aos outros cristaloides isotônicos, como acidose metabólica
hiperclorêmica e aumento da lactatemia sérica.

c) NORMOSOL
- É uma solução isotônica estéril, não pirogênica, de eletrólitos equilibrados em água para injeção.
- A solução é administrada por infusão intravenosa para a reposição parenteral
de perdas agudas de fluido extracelular.
- Composição: sódio, potássio, magnésio, cloreto, acetato e gluconato.

d) “SORO FISIOLÓGICO”/ NaCl 0,9%

- É o cristaloide mais utilizado no mundo;
- Embora seja considerada uma solução isotônica em relação ao plasma e amplamente conhecida como “soro
fisiológico”, sua composição é a menos fisiológica entre os cristaloides isotônicos (apresenta concentração
suprafisiológica de sódio e cloro ‘154 mEq/L’, o que pode facilmente levar a hipercloremia e acidose metabólica,
após administração de volumes superiores a 15 ml/kg)
- Em aproximadamente 20 minutos após sua administração, apenas cerca de 40% do volume infundido permanece
no intravascular esse percentual pode ser ainda menor em caso de lesão endotelial.

o SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS
Como o sódio está mais concentrado nessas soluções, haverá a tendência de expansão do espaço intravascular e
intersticial às custas de água intracelular.

a) SORO FISIOLÓGICO (HIPERTÔNICO E HIPERCLORÊMICO)

Usos:
- Injúria cerebral
- Alcalose metabólica hipoclorêmica
- Hiponatremia
- Diluição de CHM
- Hipercalemia (IR)

b) SALINAS HIPERTÔNICAS (NaCl 7,5%)

É o cristaloide com a maior capacidade de expansão volêmica, por causa de sua alta osmolaridade.

Em função da sua hipertonicidade, elas promovem uma restauração mais rápida de pressão arterial média, perfusão
tecidual e oferta de oxigênio aos tecidos com um menor volume infundido do que as soluções cristaloides isotônicas.
Usos:
- Ressuscitação volêmica: choque hemorrágico grave;
- Controle da PIC temporariamente (HIC);
- Hiponatremia grave.

o SOLUÇÕES HIPOTÔNICAS
Cristaloide hipotônico em relação ao plasma utilizado para fornecer água livre em casos de hipernatremia grave e/ou
desidratação hipertônica.

É bem menos efetivo que os cristaloides isotônicos e hipertônicos na restauração do volume vascular efetivo, não
devendo, portanto, ser utilizado com esse objetivo.

Apenas cerca de 8% do volume administrado permanece no intravascular.

Algumas complicações descritas em sua utilização são hiperosmolaridade hiperglicêmica, diurese osmótica e acidose
cerebral.

Usos:
- Correção de jejum;
- Correção de hipernatremia;
- Nutrição parenteral total (NPT).

2. COLOIDES
Soluções coloides, naturais ou sintéticas são expansores plasmáticos com capacidade de restauração do volume
circulante efetivo superior aos cristaloides, por causa de sua maior pressão oncótica.

Enquanto a meia-vida média intravascular dos cristaloides é de 20 a 30 minutos, a dos coloides variam entre 3 e 6
horas.

Utilização:
- Hemorragia aguda;
- Grandes queimados;
- Sepse;
- Perioperatório de cirurgias de grande porte, etc.

Basicamente: macromoléculas de uso IV.

3 tipos: amido, proteínas e gelatinas.

o PROTEÍNAS
Mais utilizada: Albumina.

a) ALBUMINA
Isotônica 5% promove pressão oncótica 20 mmHg por 16h.

Sua principal função é manter a homeostase do balanço hídrico entre os compartimentos corporais e restabelecer a
pressão oncótica do plasma.

Possui capacidade de se ligar a cátions, ânions e toxinas, o que a torna importante na manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico e acidobásico, além da capacidade tampão de radicais livres e transporte de proteínas e drogas.

Usos:
- Hemorragia aguda: restauração do volume circulante efetivo;
- Manejo de queimaduras graves;
- Hipoproteinemia.
Em razão de seu alto custo e aparente ausência de superioridade em relação aos outros expansores plasmáticos ou
soluções cristaloides, ela só deve ser utilizada em situações específicas.

A albumina humana possui menor risco de reação alérgica que a gelatina e risco semelhante ao dos amidos
sintéticos.

o GELATINAS
Gelatinas são coloides sintéticos produzidos com base na degradação do colágeno bovino.

Apresentam a maior associação com reações alérgicas mediadas por histamina entre os coloides.

As gelatinas são rapidamente excretadas do plasma por filtração glomerular e apresentam algum grau de
metabolismo plasmático, o que limita sua meia-vida intravascular e faz com que doses repetidas sejam
necessárias para a manutenção da expansão plasmática.

Embora classicamente não apresentem interferência na coagulação, estudos recentes questionam essa
característica.

Apresentam maior risco de IRA que os cristaloides.

a) DEXTRAN
Dextran 70 6% é aproximadamente igual a albumina 5%.

Induzem reações anafiláticas, IRA e redução da adesão plaquetária.

o AMIDO
São coloides sintéticos.

a) HIDROXIETILAMIDOS (HEA)
Os hidroxietilamidos (HEA) são coloides sintéticos derivados da batata ou do milho e preparados por hidroxilação
enzimática dos amidos.

Possuem efeitos hemodinâmicos comparáveis aos da albumina.

Podem induzir coagulopatia, toxicidade renal e depósito tecidual.

Voluven 6% HES 130/0,4.

CRISTALOIDES COLOIDES
Vantagens: Vantagens:
Barato Ressuscita volume intravascular
Fácil acesso Reduz a perda para o 3º espaço
Ressuscita volume intracelular
Desvantagens:
Desvantagens: Caro
Perda para o 3º espaço (interstício) Acesso mais difícil
Pode passar membrana inflamada
Aumenta a mortalidade no TCE
Pode dar discrasia sanguínea
Alergia
Prurido
  REGRA 4-2-1 DE MANUTENÇÃO HORÁRIA

Esse tipo de reposição tende a ser hipervolêmica.

Ainda é usada para crianças.

Nos primeiros 10 kg do paciente repõe 4 mL/kg/hora.

Nos segundos 10 kg repõe 2 mL/kg/hora.
A partir dos terceiros 10 kg repõe 1 mL/kg/hora.

EXEMPLO: Criança de 15 kg:

- Nos primeiros 10 kg 4 mL/kg/hora x 10 kg = 40 mL/hora.
- Nos segundos 10 kg, ela tem só 5 kg 2 mL/kg/hora x 5 kg = 10 mL/hora.
Volume de reposição basal: 40+10= 50 mL/hora.

- Se a criança opera em jejum de 10h, ela chega num déficit de 50 mL/kg/hora x 10 horas= 500 mL.
- Então vai ter que repor 500 mL de déficit além dos 50 mL/hora, só que não pode repor 500 mL na primeira hora,
pois sobrecarregaria a criança de volume, tem que fracionar o déficit dá metade do déficit na 1º hora e a outra
metade nas próximas 2 horas. Assim:
– 1º hora: 250 mL (meio déficit) + 50 mL/hora = 300 mL na 1º hora
– 2º hora: 125 mL (250/2) + 50= 175 mL/hora
– 3º hora: 125 mL (250/2) + 50= 175 mL/hora
– A partir daí: 50 mL/hora

 REPOSIÇÃO LIBERAL
Sob efeito de droga vasodilatadora há um aumento do continente (vasodilatação) repor o conteúdo antigamente:
toda raque e peridural fazia um volume de ataque para compensar a vasodilatação hoje não é mais recomendado.

Reposição de fluido é baseada:

- CVE (compensar vasodilatação anestésica) 5-7 mL/kg
- Déficit (jejum, desidratação) volume de manutenção x horas
*Reestabelecer a diurese
- Perdas Sanguíneas (1 mL = 3 mL cristaloide)
Evaporação (vísceras expostas = 1 L água/h)
3º espaço (4-6 mL/kg/h)
  ESTRATÉGIA RESTRITIVA
Repor exatamente o que precisa.

Repor sangue = 1 mL:1 mL coloide.

Não repor DU ou perdas para 3º espaço e interstício.

Não fazer reposição anterior à indução anestésica.

Bolus de coloide quando sinais de hipovolemia.

Excesso de líquidos = EDEMA + ÍLEO

Restrição de fluidos PO + diuréticos se aumento do peso > 1 kg.

 RESTRITIVA x LIBERAL
LIBERAL RESTRITIVA
Apropriada para eletivas Edema = risco
Pacientes saudáveis Emergências
Cirurgias menores Mais graves, inflamados
Cirurgias maiores (tórax e abdome)

 CONCLUSÕES
- Manter a euvolemia
- DU durante a anestesia não necessariamente indica hipovolemia (marcadores inflamatórios e NGAL)
- Monitorar a Hb seriada
- PA invasiva delta PP
- Outras monitorizações
- Reposição volêmica

 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Não é reposição volêmica!!!!!

 SANGUE
Sangue é um órgão.

É um fluido com uma fase líquida (plasma) e outra particulada (células) que corre através de tubos de diâmetros
variáveis e necessita de volume circulante e composição adequada para cumprir suas funções de transporte de
oxigênio e nutrientes, hemostasia e manutenção da pressão oncótica.

Função do sangue importantes na transfusão sanguínea: transportar oxigênio e nutrientes; realizar coagulação.

 HEMOTERAPIA
A transfusão sanguínea tem função de repor elementos sanguíneos ou plasma: problemas no transporte de oxigênio
e/ou coagulação.

o GRUPOS E COMPATIBILIDADE SANGUÍNEA

Uma transfusão sanguínea demora cerca de 40 minutos para ocorrer é preciso realizar os testes de compatibilidade:
fenotipagem sanguínea e a prova cruzada.

1. TIPAGEM ABO
A determinação do tipo sanguíneo do paciente é extremamente importante, pois a transfusão de tipos incompatíveis
pode causar reações graves, resultantes de anticorpos naturais (anti-A e anti-B) que levam a ativação de
complemento e hemólise.

Anticorpos anti-A ou anti-B, ou ambos, são formados quando o indivíduo não possui antígeno A, B ou ambos.
 2. GRUPO RH
O antígeno D é muito comum na população e um dos mais propensos ao desenvolvimento de imunização.

Cerca de 60% a 70% dos indivíduos Rh- produzem anticorpos anti-D se entrarem em contato com sangue Rh+.

85% da população possui o antígeno D e é classificada como Rh+ e 15%, Rh-.

3. PROVA CRUZADA (CROSSMATCHING)

A prova cruzada (ou reações cruzadas) de sangue refere-se ao ensaio, que é realizado antes de uma transfusão de
sangue, a fim de determinar se o sangue do dador é compatível com o sangue de um receptor.

A compatibilidade é determinada por meio de harmonização de diferentes sistemas de grupo sanguíneo, o mais
importante dos quais são o sistema ABO e Rh.

Consiste essencialmente em realizar uma transfusão teste em um tubo de ensaio, no qual o sangue do doador e do
receptor é misturado para a detecção de reações.

Pode ser feita em 45 a 60 minutos e é dividida em três fases: fase imediata, fase de incubação e fase antiglobulina.

- Pacientes de transfusão eletiva e agendada (anemia falciforme, renal crônico grave, etc): a fenotipagem do sangue
é extremamente necessária, pois, por receber tantas transfusões, pode ocorrer reação com o enxerto.
- Cirurgia eletiva: não necessariamente fazem a fenotipagem, mas sempre fazem a prova cruzada; se houver tempo
hábil, é bom esperar a tipagem.
- Quando não há tempo para realizar fenotipagem e prova cruzada: em situações extremas em que o paciente está
em hemorragia grave O negativo e torce para dar certo.

o OBJETIVOS
- Distúrbios da capacidade de transporte de O2
- Correção de distúrbios de coagulação

1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
Possui a mesma quantidade de hemoglobina do sangue total, mas muito menos plasma.

Valor do hematócrito do CHM = 70% (no sangue total = 40%).

CHM pode ser diluído com algumas soluções cristaloides ou coloides:

- Deve-se ter cuidado com soluções que contenham cálcio em contato com o concentrado de hemácias promove
sua coagulação.
- O diluente deve ser hipotônico quando comparado ao plasma evitar a lise das hemácias.
 o INDICAÇÕES
- Otimizar o transporte de oxigênio aos tecidos;
- Expansores de volume (mas não devem ser utilizados com essa finalidade).

o IDADE CONCENTRADO DE HEMÁCIA

A validade da bolsa é em torno de 35 dias.

Adequado: < 14 dias

Quanto mais velha a bolsa menor 2,3-DPG no sangue menos a Hb vai liberar o O2.

Quando não faz diferença: choque hemorrágico (os benefícios são maiores que os riscos).

o DECISÃO DE TRANSFUNDIR
- Perdas sanguíneas > 30% (1,5-2L)
- Distúrbios de perfusão e oxigenação
- Hemoglobina

Como fazer?
- Otimizar no pré-operatório: ferro e eritropoietina

NÃO TRANSFUNDIR HB > 10 mg/dL!

TRANFUNDIR HB < 6 mg/dL!

- Cirúrgicos: Hb = 8 mg/dL
- Isquêmicos: Hb = 10 mg/dL

1 bolsa:
- Aumenta 1 g/dL Hb aumenta 3% hematócrito
- = 300-350 mL

Transfusão autóloga:
- Paciente faz uma transfusão para si mesmo;
- É melhor do que receber sangue de outra pessoa;
- Não é completamente isento de riscos: troca de bolsa, contaminação da bolsa, etc.

Cell saver:
- Todo sangue é aspirado do próprio paciente, vai para um aparelho e depois volta para ele mesmo;
- Recicla o sangue autóloga;
- Muito utilizado nas cirurgias cardíacas.
  POLITRAUMA
Perda sanguínea aguda e mal tolerada.

Sangue total para transfusões maciças > 30% volemia.

Não consegui sangue total:

- 1 CHM: 1 plaqueta: 2 plasma (PFC)
- 1,5 CHM: 1 plasma E 6 CHM: 1 plaqueta

 PLAQUETAS
Função de agregação plaquetária tampão plaquetário estancar lesões nos vasos sanguíneos.

O concentrado de plaquetas pode ser obtido por meio de quatro a seis doadores de sangue total ou por aférese de
um doador.

Quando estocados em temperatura ambiente, eles podem ser utilizados até cinco dias após sua coleta.

Para cirurgia e procedimentos que não sejam grandes = 50 mil células/mm3.

Acima de 100 mil células/mm3 ideal para procedimentos, inclusive neurocirurgia.

1 concentrado de plaquetas/10 kg = 50.000 plaquetas (exemplo: paciente pesa 60 kg 6 concentrados de plaquetas).

Indicações: suspeita de disfunção plaquetária presença de um potente agente antiplaquetário; by-pass

cardiopulmonar; disfunção plaquetária congênita e sangramento.

Principal complicação: contaminação bacteriana (terceira maior causa de morte relacionada a transfusão) o risco
aumenta quando o crescimento bacteriano fica entre 20 e 24°C (se a pessoa recebeu um concentrado de plaquetas e
desenvolva febre em até 6 horas pode estar iniciando um processo de sepse ocasionado por ele).

Plaquetoférese: o sangue é retirado do baço do doador passa em um kit estéril e descartável em um separador de
células por centrifugação sangue não entra em contato com a máquina as plaquetas são separadas e coletadas e o
sangue do doador retorna para ele.

 PLASMA FRESCO CONGELADO

É obtido no momento em que ocorre uma doação.

Plasma fresco = “sangue – células sanguíneas”.

É o plasma restante de 1 CHM.

Conteúdo:
- Todos os fatores de coagulação;
- Albumina;
- Fibrinogênio.
Possui cerca de 200 mL.

o INDICAÇÕES
- Correção de excessivo sangramento microvascular (exemplo: coagulopatia) na presença de RNI > 2 na
ausência de heparina.
- Correção de excessivo sangramento microvascular secundário à deficiência de fator de coagulação nos
pacientes transfundidos com mais que uma bolsa de sangue (aproximadamente 70 mL.kg-1) e quando TP,
RNI ou TTPa não puderem ser obtidos em tempo hábil;
- Reversão urgente de terapia com warfarin, quando o concentrado de complexo protrombínico não
estiver disponível;
- Correção de conhecida deficiência de fatores de coagulação quando os concentrados específicos não
estão disponíveis.

10-15 mL/kg quando TAP e PTT estão 1,5 acima do controle (alargados).

o CONTRAINDICAÇÕES
- Se TP, RNI e TTP estiverem normais.
- Unicamente para aumentar o volume plasmático ou a concentração de albumina.

o COMPLICAÇÕES
- Sensibilização: por conter muitas proteínas exógenas pode ocorrer cascatas de reações alérgicas simples até
choque anafilático;
- Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (Transfusion-Related Acute lung Injury, TRALI);
- Sobrecarga circulatória associada a transfusão;
- Outros problemas menos frequentes.

 CRIOPRECIPITADO
É uma centrifugação na qual ocorre a retirada de água do plasma.

Corresponde ao precipitado do plasma de 1 CHM.

Possui cerca de 50 mL.

Conteúdo:
- Fator VIII:C;
- Fator VIII:vW;
- Fibrinogênio;
- Fator XIII;
- Fibronectina.

o INDICAÇÕES
- Pacientes que não podem receber muito volume (IC grave);
- Reposição específica de fibrinogênio (< 100 mg/dL) na presença de sangramento excessivo;
- Teste de atividade do fibrinogênio indicar fibrinólise.
- Adjuvante na transfusão maciça: quando as concentrações de fibrinogênio não podem ser mensuradas
em tempo hábil;
- Pacientes com deficiência congênita de fibrinogênio.

Deve ser empregado com cuidado, respeitando o tipo ABO sanguíneo do paciente: apesar de possuir baixas
concentrações de anticorpos, o crioprecipitado pode sensibilizar especialmente os pacientes O negativo.

Principal complicação: infecção, apesar de todos os cuidados tomados em sua preparação.

 FATOR VII ATIVADO

É um fator isolado.

Muito caro.
É preciso ter indicação de uso.

 RISCO DAS TRANSFUSÕES

TRALI (Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão):
- Principal causa de morte relacionada à transfusão sanguínea;
- Acontece 6h após a transfusão;
- Se manifesta como edema pulmonar de origem não cardiogênica, sem excesso de volume vascular ou falência
cardíaca;
- Sintomas e sinais típicos: febre; dispneia; fluido no tubo endotraqueal e hipóxia severa (caso o paciente esteja
anestesiado, espera-se uma queda na saturação)
- Rx de tórax: edema pulmonar;
- Todos os componentes do sangue podem desencadear essa condição (o principal parece ser o plasma fresco);
- Terapia específica:
1. Suspender a transfusão;
2. Instalar medidas de cuidados intensivos para esse paciente.
3. O banco de sangue deve ser notificado, os compostos transfundidos devem ser postos em quarentena, todos
os crossmatch devem ser repetidos.
– Caso disponível, deve-se obter resultados de HLA.
– Os pacientes tendem a melhorar em até 96 horas.

Reação hemolítica transfusional:

- Transfusão do tipo sanguíneo errado (não combinação do sangue do enxerto e do hospedeiro);
- Pior reação: hemólise intravascular há um ataque direto às células transfundidas do doador pelos anticorpos e
sistema complemento do receptor;
- Reações hemolíticas transfusionais extravasculares são menos graves que as intravasculares;
- Sintomas podem ser: febre; calafrios; dor no peito; hipotensão; náusea; dispneia; hemoglobinúria e ruborização;
- Se tratada de forma adequada, a morte é rara;
- É fundamental a preservação dos rins e evitar a coagulação intravascular disseminada (CIVD)
- O tratamento é:
4. Parar a transfusão;
5. Manter o débito urinário entre 75-100 mL.h-1 através de:
a. administração vigorosa de fluidos intravenosos e até mesmo manitol 12,5 a 50 g a cada 5-
15 minutos;
b. se a medida anterior não for efetiva, utilizar 20-40 mg de furosemida intravenosa.
6. Alcalinizar a urina; como o bicarbonato é preferencialmente excretado na urina, somente 40 a 70
mEq de bicarbonato de sódio a cada 70 kg é necessário para aumentar o pH urinário para 8; deve-
se repetir a determinação do pH urinário para avaliar a necessidade de nova reposição.
7. Medir a concentração de hemoglobina na urina e no plasma.
8. Determinar a contagem de plaquetas, o tempo de tromboplastina parcial e os níveis séricos de
fibrinogênio.
9. Repetir o crossmatch sanguíneo no banco de sangue.
10. Mandar amostra de sangue e urina para o banco de sangue realizar a análise.
11. Prevenir hipotensão, para garantir fluxo renal adequado.

Contaminação bacteriana:
- A incidência de contaminação por bactérias depende de cada produto hemoderivado;
- Diferença na temperatura de estocagem, em torno de 20-24°C na de plaquetas, é o principal fator proposto;
- A duração da estocagem é outro fator importante e possui relação direta com a probabilidade de infecção;
- Sinais clínicos costumam estar presentes no momento da transfusão e devem levar à interrupção do processo para
pesquisa de contaminação na bolsa.

Infecções virais:
- Vários tipos de vírus podem ser transmitidos: HIV-1, HIV-2, HTLV 1 e 2, HVB, HVC, CMV, vírus da febre do Nilo e Zika
vírus;
- A chance de transmissão diminuiu bastante com o advento de novos testes de detecção dos agentes.
Imunossupressão: toda transfusão sanguínea gera uma imunossupressão (principalmente nos pacientes oncológicos)
diminui com leucorredução induzida pelo CHM.

Risco metabólico:
- Acúmulo de H+ e K+
- Redução de 2,3-DPG: menor liberação do O2 para os tecidos.
- Citrato: metabolizado para bicarbonato
- Hipocalcemia
- Hipotermia:
– Sangue estocado a 4 ºC pode provocar queda importante na temperatura;
– Temperatura corporal a 30ºC o ventrículo irritável favorece sua fibrilação;
– Sangue deve ser aquecido até a temperatura corporal antes de ser infundido (serpentinas com água morna).
- Distúrbios da coagulação:
– Transfusões múltiplas podem ocasionar coagulopatias ou piorá-las, se previamente existentes;
– Paciente recebendo transfusões múltiplas em estado de má perfusão e hipotensos diluição dos fatores de
coagulação coagulopatia intravascular disseminada like (acidose hipóxica tissular, com estagnação do fluxo
sanguíneo libera tromboplastina tissular de forma direta ou através da liberação de algumas toxinas
moduladas pela proteína C depósitos disseminados de fibrina na microcirculação necrose de vários tecidos
e órgãos).

AMINAS VASOATIVAS
Envolvem o coração e a pós-carga.

Os fármacos vasopressores e inotrópicos são agentes, frequentemente, utilizados nos pacientes críticos para
otimizar a pressão arterial, o débito cardíaco e a perfusão tecidual.

Os fármacos vasopressores provocam vasoconstrição, aumentando a resistência vascular periférica e a pressão

arterial.

Os fármacos inotrópicos aumentam a contratilidade do miocárdio.

Objetivos dessas drogas:

- Otimizar a pressão arterial;
- Aumentar o débito cardíaco;
- Melhorar a perfusão tecidual.

 VASOCONSTRITORES
Quando a reposição volêmica adequada não é suficiente para normalizar a pressão arterial e a perfusão tecidual no
paciente com choque circulatório, o uso de agentes vasopressores deve ser iniciado.

Eles basicamente são agentes simpaticomiméticos que elevam a pressão arterial através do aumento a resistência
vascular periférica.

Incluem agentes como as catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina), fenilefrina e vasopressina, entre
outros.

 ADRENALINA
A adrenalina é considerada o protótipo das drogas simpaticomiméticas.

Sua ação é mediada pelos receptores adrenérgicos dos subtipos:

- Alfa: vasoconstrição e aumento da pressão arterial;
- Beta: nas células miocárdicas efeito inotrópico positivo e nodo sinoatrial e cronotrópico positivo.

Beta 1 + Alfa 2 dose <0,04 mcg/kg/min.

Beta 1 + Alfa 1 0,04-0,12 mcg/kg/min.

Alfa 1 > 0,12mcg/kg/min.

A ação da adrenalina nos receptores beta da musculatura lisa dos brônquios produz broncodilatação.

Outros efeitos da adrenalina são o aumento da concentração plasmática de glicose, ácidos graxos e lactato e
diminuição do potássio.

Como Diluir: 1 ampola de Adrenalina= 1 mg em 1 ml

10 ml de Adrenalina
90 ml de SF
100ml de solução 100mcg/ml começar 5ml/h e titular
(60kg: 500mcg/h: 60 min: 60kg=013mcg/kg/min)

É sempre feita infusão venosa, pois, por via oral, é metabolizada no fígado pelas enzimas MAO e COMT.

Indicações:
- PCR: efeito α, aumentando a pressão diastólica da aorta melhora o fluxo sanguíneo coronariano;
- Choque anafilático: aumenta a pressão arterial e combate o laringoespasmo e o broncoespasmo (efeito
broncodilatador beta-2)
- Choque séptico
- Choque neurogênico tem como objetivo aumentar a pressão arterial mediante seu efeito α-adrenérgico nos
vasos e β-adrenérgico no coração.
- Broncoespasmo: utilizada nas crises de broncoespasmo associada à asma (geralmente por via subcutânea), embora
agentes simpaticomiméticos beta-2 seletivos (salbutamol, fenoterol), tenham preferência por apresentam menor
incidência de efeitos adversos.

Efeitos adversos:
- Taquicardia com consequente aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio;
- Arritmias cardíacas;
- Cefaleia;
- Ansiedade;
- Hiperglicemia;
- Hipopotassemia;
- Elevação dos níveis plasmáticos de ácido láctico por aumento da velocidade da via glicolítica.

 NORADRENALINA
É o principal neurotransmissor do sistema nervoso autônomo e tem importante atividade agonista α-adrenérgica.

Droga mais interessante e de escolha, pois tem efeito mais predominante alfa-1, desse modo não afeta tanto a FC,
sendo isso melhor para titular a PA.

Não induz broncodilatação (diferentemente dos outros simpatomiméticos).

Possui maior efeito na arteríola eferente renal aumenta a fração de filtração, diurese e função renal em pacientes
em choque, desde que ressuscitados volemicamente.

Indicações: hipotensão arterial grave e no choque após reposição volêmica adequada.

Geralmente administrada em infusão venosa contínua.

A administração via oral não é eficaz, pois a noradrenalina é inativada no fígado pelas enzimas MAO e COMT.

Alfa 1: doses 0,02-0,25mcg/kg/min.

Como diluir: 1 ampola de noradrenalina= 4mg em 4ml

16ml de noradrenalina
 234ml de SF
250ml de solução 64mcg/ml começar 10ml/h e titular
1ml/h= 1 mcg/min; dividir ml/h pelo peso.
(2ml/h= 2 mcg/min: 60kg= 0,03mcg/kg/min)

Efeitos adversos:
- Ansiedade;
- Arritmias cardíacas;
- Isquemia com necrose das extremidades.

Ao contrário da adrenalina, ela não aumenta a produção de lactato, pois não estimula a via glicolítica.

 DOPAMINA
Neutotransmissor monoaminérgico, pela descarbonização de DOPA.

Sintetizada a partir do aminoácido tirosina.

Produzida pela substancia nigra e na área tegmentar ventral (AVT).

Possui a capacidade de estimular receptores dopaminérgicos (DA) e adrenérgicos, dependendo da dose em que ela é
empregada.

Age nos receptores: D1-D5; alfa-1 e beta-1.

É a precursora da adrenalina e da noradrenalina.

Dose dopaminérgica/dose renal vasodilatação renal e mesentérica: doses baixas de 0,5 a 2 mcg/kg/min.

Dose beta-1 miocárdio inotropismo e cronotropismo positivos dose intermediárias de 2 a 10 mcg/kg/min.

Dose alfa-1 vasoconstrição doses elevadas > 10mcg/kg/min.

Também produz vasoconstrição das veias pulmonares, o que pode provocar aumento da pressão capilar pulmonar
quando aferida por monitoração hemodinâmica com um cateter de artéria pulmonar.

Dependendo da dose utilizada, a dopamina pode ser empregada com o objetivo de aumentar a contratilidade
miocárdica (doses intermediárias) e a resistência vascular sistêmica (doses elevadas).

Sua utilização em doses α ou β só está indicada nos estados de choque, após reposição volêmica adequada.

Como Diluir:
Ampola 5mg/ml 10ml:
- (Padrão) 5 Amp(=50ml)+200ml SF ou SG5% BI (250ml de 1mg/ml) (60kg10ml/h a 1mg/ml 3mcg/kg/min)
- (Concentrada) 2mg/ml=10 amp (=100ml)+ 150ml SF ou SG 5% IV BI (60kg a 10,8ml/h= 6mcg/kg/min)

Efeitos adversos:
- Taquicardia;
- Arritmias cardíacas;
- Náuseas;
- Vômitos;
- Cefaleia;
- Isquemia tecidual.
- Redução da concentração plasmática de todos os hormônios produzidos pela hipófise anterior, exceto o ACTH
redução da produção de prolactina reduz a imunidade enquanto a diminuição de hormônio do crescimento diminui
a velocidade de cicatrização das feridas.

 VASOPRESSINA (ADH)
É o ADH: descobriram primeiro um depois o outro, e depois chegaram à conclusão de que se tratava da mesma
substância.
Arginina vasopressina (AVP) ou argipressina ou hormônio antidiurético (HAD) é um nanopeptídeo produzido no
hipotálamo e secretada neurohipófise:
- Osmolaridade e barorreceptores são os principais fatores que controlam a liberação e ação da vasopressina.
- Estímulo da angiotensina II, do estimulo simpático e da hiperosmalidade vasopressina é liberada pela
neurohipófise com o aumento da reabsorção da água aumenta a volemia aumenta a pressão arterial, o que pode
ser considerado também um mecanismo anti-choque.

Desempenha importante papel no metabolismo da água e do sódio e, em doses elevadas, produz vasoconstrição,
com consequente elevação da PA.

Doses: 0,01 a 0,04 Ul/min.

Como diluir: 1 ampola= 1 ml com 20 Ul/ml

1 Ampola 20 Ul de AVP
200ml de SF ou SG5%
200ml de solução 0,1 Ul/ml começar 1ml/h/10kg e titular
Ex: se o paciente tem 60kg 6ml/h

Indicação: para aumento da PA, RVP e diurese em pacientes portadores de choque séptico refratário a
catecolaminas.

Efeitos adversos: pode produzir isquemia miocárdica (deve ser utilizada com cuidado em pacientes portadores de
cardiopatia isquêmicas).

Estudos recentes sugerem que a vasopressina pode apresentar efeitos anti-inflamatórios.

 INOTROPISMO
Drogas utilizadas para melhorar a contratilidade cardíaca.

São utilizadas quando a reposição volêmica e as drogas vasoconstritoras não são mais capazes de ressuscitar o
choque.

Essas drogas visam melhorar o débito cardíaco, preferencialmente aumentando o volume sistólico e atingindo
menos a frequência cardíaca (o aumento inverso aumenta o consumo de O2 pelo miocárdio, podendo precipitar
uma isquemia cardíaca ou reduzir o tempo de enchimento ventricular, piorando o DC).

Mecanismos de ação:
- Beta-1 agonistas cardíacos;
- Sensibilizadores de canais de cálcio;
- Inibidores da fosfodiesterase III.

 DOBUTAMINA
Inotrópico mais utilizado.

Catecolamina sintética.

Estimula adenilatociclase aumenta AMPc proteínas kinases aumenta cálcio estimula o miocárdio.

Predomina efeito beta-1 (inotropismo > cronotropismo).

Efeitos:
- Aumenta o débito cardíaco (por meio de seu efeito agonista β1);
- Pode reduzir a resistência vascular periférica e a pressão arterial (efeito agonista β2);
- Melhora a perfusão capilar por ação direta na microcirculação;
- Inibição da ativação do fator nuclear kappa B;
- Aumento do clearance de água pulmonar.

Sua eficácia diminui após administração prolongada, possivelmente pela down-regulation dos receptores
adrenérgicos.
A dobutamina produz menos taquicardia e arritmia que a dopamina, porque não estimula a liberação de
noradrenalina pelo coração.

Ao contrário da dopamina, a dobutamina reduz a resistência vascular pulmonar e sistêmica e não altera o fluxo
plasmático renal.

Doses: 5-20mcg/kg/min.

Como Diluir: 1 ampola=250mg em 20ml

1 ampola 20ml
230ml de SF
250ml de solução 1mg/ml começar 20ml/h

(60kg: 20ml/h= 5,55mcg/kg/min)

Indicação inotrópico positivo:

- Insuficiência cardíaca;
- Choque cardiogênico;
- Disfunção miocárdica associada à sepse;
- Paciente crítico com o objetivo de aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos (DO2).

Hipotensão arterial em pacientes hipovolêmicos e taquicardia podem ocorrer por aumentar a FC.

 ISOPROTEREROL/ISOPRELINA
Simpatomimético que atua nos receptores beta-adrenérgicos.

Pouco usado.

 LEVOSIMENDAN
Moderadamente lipofílica.

2 mecanismos de ação:
- Liga na Tropo C (Maior sensibilidade ao cálcio) = Inotrópico + Vasodilatação coronariana e periférica + abertura
Canais K+ sensíveis ao ATP;
- Efeito menos significativo: Inibidor da PDE2.

Sem efetivo aumento do consumo miocárdico de O2: aumenta a contratilidade cardíaca do coração sem aumentar o
consumo de O2 pelo miocárdio evita descompensar o paciente já descompensado (vantagem).

Indicações:
- Principal indicação é a insuficiência cardíaca grave, especialmente na insuficiência ventricular direita (superior à
dobutamina);
- Reversão da disfunção microcirculatória em pacientes com choque séptico (efeitos superiores à dobutamina e
milrinona).

Pode provocar redução da pressão arterial por ser vasodilatador.

Contraindicações: insuficiência hepática ou renal graves.

Metabólito ativo (OR 1896) atua 14-18d após 24h de infusão.

Inicial 12mcg/kg/min por 10’+ 0,1- 0,4 mcg/ kg/min por 24h.
Como Diluir: 1 Ampola= 250mg em 20 ml
1 Ampola 20 ml
230ml de SF
250ml de solução 1mg/ml começar 20ml/h
(60kg: 2 ml/h= 5,55 mcg/kg/min)

 AMRINONA E MILRINONA
Inibidores da Fosfodiesterase III (PDE3) no miocárdio e na musculatura lisa vascular aumenta AMPc aumento da
contratilidade do miocárdio e vasodilatação.

Os efeitos hemodinâmicos dos inibidores da FDE III:

- Aumento do índice cardíaco;
- Redução da resistência vascular sistêmica e pulmonar;
- Diminuição da pressão capilar pulmonar aferida pelo cateter de artéria pulmonar.

Inotrópico e lusitrópico principalmente quando há downregulation de receptor beta por uso crônico de
simpatomiméticos (IC crônica).

Milrinona 15x mais potente que a Amrinona (e com 6x menos plaquetopenia).

Podem utilizados na insuficiência cardíaca refratária e nos pacientes críticos nos quais está indicado um aumento do
índice cardíaco.

Ataque: 50mcg/kg em 10’.

Manutenção em BI 0,375-0,75mcg/kg/min (não ultrapassar 1,13 mg/kg).

Como diluir: Milrinona 1 ampola= 20mg em 20 ml

1 ampola 20ml
230ml de SF ou SG 5%
250ml de solução 1mg/ml começar 20ml/h
(60Kg: 2ml/h= 5,55 mcg/kg/min)

Efeitos adversos:
- Hipotensão arterial (devem ser utilizados com cuidado em pacientes hipotensos);
- Trombocitopenia;
- Arritmias;
- Hepatotoxicidade.

 VASODILATADORES
Atuam em leito arterial e venoso 85% do sangue está nas veias atuam principalmente no leito venoso.

 NITRATOS
Atravessam o endotélio liberam NO aumentam AMPc vasodilatação.

Muito utilizados nas emergências hipertensivas graves: pico hipertensivo (> 200 mmHg) pela lesão de órgão alvo,
como cérebro, coração, rins ou fígado.

Efeitos:
- Diminui CMO2;
- Aumenta perfusão coronariana;
- Efeito antiagregante plaquetário.

o NITROGLICERINA
Venoso (Robin Hood rouba do rico para dar por pobre): vasodilatação faz com o que o sangue flua das áreas com
melhor irrigação (desobstruídas) para as áreas com baixo fluxo sanguíneo melhora a isquemia.
Pode ser diluída tanto em SF 0,9% quanto em SG 5%.

o NITROPRUSSIATO
Arterial (toxicidade cianeto, hidroxicobalamina).

Mais potente que a nitroglicerina.

Efeito Robin Hood reverso/roubo coronariano (rouba do pobre para dar mais para o rico): vasodilatação das
arteríolas coronarianas o sangue, ao invés de irrigar uma área que possui uma vasodilatação concêntrica, ou seja,
que possui luz menor flui para o caminho mais fácil piorando a situação do tecido mal irrigado.

EM CASOS DE PICO HIPERTENSIVO ASSOCIADO À CORONARIOPATIA: NITROGLICERINA (TRIDIL) E NÃO

NITROPRUSSIATO!

NTP 0,5 a 10mcg/kg/min (ideal até 2).

NTG.

Como diluir: 1 ampola=50mg em 2ml

1 ampola 2 ml
500ml de SF (NTG) e SG5% (NTP)
500ml de solução 100mcg/ml começar 10ml/h

 VASODILATADORES PULMONARES