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DISTURBIOS HIDROELETROLÍTICOS e

ÁCIDO BÁSICO

Jefferson Deodoro

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O que aprender
• Distribuição de água pelo corpo

• Mecanismos de manutenção do balanço de água

• Principais distúrbios de sódio e suas relações com distúrbios de água

• Causas e repercussões dos distúrbios de sódio e potássio

• Distúrbios de cálcio, fósforo e magnésio

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Introdução

• Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se


em dois grupos principais:
• Variações de volume (hipo e hipervolemia)
• Variações de concentração (hiper
e hipo-osmolaridade).
• Para compreender esses distúrbios, são
necessárias algumas noções básicas sobre a
distribuição da água corporal e fundamentos
do metabolismo hidroeletrolítico.

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Fundamentos

• A água corporal total (ACT) corresponde a


aproximadamente 60% do peso corporal e
relaciona-se inversamente à quantidade de
gordura, devido às propriedades
hidrófobas do tecido adiposo.
• Consequentemente, ela encontra-se em menor
volume nas mulheres, nos indivíduos obesos
e na senescência .

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Fundamentos
• A ACT encontra-se distribuída, principalmente, nos
compartimentos Intracelular (IC) e extracelular
(EC).
• O espaço extracelular divide-se nos compartimentos
intersticial e intravascular.
• Do ponto de vista de importância clinica, são
considerados apenas estes dois compartimentos (IC e
EC).
• Um terceiro compartimento, chamado de Transcelular, é
representado pelo trato gastrintestinal, pelas
serosidades (p.ex.: pleura, peritônio) e pelo líquido
cefalorraquidiano. 5
Fundamentos

• Este Terceiro Espaço não possui relevância na reserva


líquida, mas torna-se importante nos casos de
seqüestro hídrico, acumulando líquidos, eletrólitos e
proteínas, situação que pode ser observada nos
pacientes com obstrução intestinal, peritonite,
queimaduras e traumas de partes moles.
• Apesar da neutralidade entre os diversos
compartimentos, no IC predominam os potássio e
magnésio e fosfato, sulfato e proteínas, enquanto que
no EC o predominante é o sódio e o cloreto e
bicarbonato.
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Eletrólitos no espaço extracelular

Eletrólitos Valores normais


Sódio 135-145
Potássio 3,5-4,5
Cloro 100-106
Bicarbonato 22-26
Cálcio 4,5-5,5
Magnésio 1,5-2,5
Fósforo 2,5-4,0 7
Homeostase
• O organismo está permanentemente em busca da
Homeostase Hidroeletrolítica.
• O Balanço Hídrico corporal representa esta tentativa
em se manter o equilíbrio entre a água ingerida e a
eliminada.
• A água livre na dieta e aquela presente nos alimentos
sólidos representam cerca de 90% do aporte hídrico
diário do organismo.
• A Água Endógena corresponde àquela produzida pela
combustão dos alimentos e responde por apenas 10%
do aporte hídrico, mas, nos estados hipercatabólicos,
pode chegar a 1.200 mL por dia.
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Homeostase
• A eliminação da água é controlada principalmente pelo
hormônio antidiurético (ADH) e este, por sua vez, é
estimulado pela hiperosmolaridade.
• O controle da natremia é feito pelos rins, via aldosterona que
se encontra aumentada nas situações de hipovolemia.

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MOVIMENTOS DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS
Se deslocam constantemente:
• → por difusão - partículas se deslocam de uma
área de menor para uma de maior concentração até
se distribuírem uniformemente no líquido,

• → por osmose – é o deslocamento de um solvente


(água) por uma membrana permeável a ele, e não
ao soluto (eletrólitos). A velocidade em que ela
ocorre depende entre outras, das concentrações do
soluto nas duas soluções. A concentração ou
pressão osmótica ou osmolaridade de uma solução
é expressa em osmol ou miliosmol/Kg de solução. 10
MOVIMENTOS DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS
• → por transporte ativo – é a passagem de substâncias
através da membrana celular por um processo químico
que permite à célula a admissão de moléculas maiores,
porém se difere da difusão e da osmose por exigir
atividade metabólica com consumo de energia.

• → por pressão líquida – é a pressão exercida pelos


diferentes tipos de líquidos para o deslocamento da
água de um compartimento para outro, funcionando
como mecanismo de regulação (defesa do organismo).

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REGULAÇÃO DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS
• Os líquidos orgânicos são regulados pela
ingestão e eliminação líquidas e pelo controle
hormonal:
 Regulação da Ingestão Líquida – a sede é o
principal mecanismo. O centro do controle da
sede está localizado no hipotálamo. Os
principais estímulos fisiológicos para o centro
de sede são o aumento da osmolaridade
plasmática e a diminuição do sangue
circulante - controladas pelas células
osmorreceptoras. 12
REGULAÇÃO DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS

 Regulação da Eliminação de Líquidos – a água é


eliminada:
 pelos rins – principal órgão regulador do equilíbrio
hídrico - produzem diariamente 1500 ml de urina.
 pela pele – regulada pelo sistema simpático – que
ativa as glândulas sudoríparas (que podem ser
ativadas por esforço físico, temperatura ambiente
elevada ou aumento do metabolismo.
 pelos pulmões – eliminam cerca de 400 ml de água
diariamente (que pode aumentar de acordo com o
aumento e amplitude da respiração)
 e pelo trato gastrointestinal – cerca de 100 ml em
24 hs (podem aumentar com a ocorrência de
vômitos ou diarréias).
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REGULAÇÃO DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS

 Regulação Hormonal
 Os principais hormônios que afetam o equilíbrio
hidroeletrolítico são o hormônio antidiurético – ADH –
(produzido na hipófise – ele diminui a produção de
urina estimulando a reabsorção da água nos túbulos
renais), ele é estimulado pelo aumento da
osmolaridade sanguínea.
 O aldosterona é um mineralcorticóide (produzido pelo
córtex supra renal) que regula o equilíbrio entre o
sódio e o potássio. Este hormônio leva os túbulos
renais a eliminar potássio e a reabsorver o sódio,
resultando na reabsorção de água.
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Hipovolemia

• Este é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum e


caracteriza-se por um estado de hipovolemia e normo-
osmolaridade decorrente da perda de sangue ou
secreções corporais isotônicas.
• O paciente hipovolêmico apresenta-se adinâmico, com
hipotonia muscular, hiporreflexia, Pressão Venosa
Central (PVC) baixa, taquicardia e hipotensão postural
ou de decúbito.
• Os sinais periféricos de desidratação tendem a se
instalar apenas tardiamente, mas pode-se observar
oligúria mesmo nos casos mais brandos.
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Hipovolemia

• O nível de torpor varia de acordo com a


intensidade da hipovolemia e o Choque
instala-se quando as perdas alcançam
30-40% da volemia.
• Laboratorialmente: aumento do hematócrito,
hipocalemia e aumento da relação uréia/
creatinina
• Causas de hipovolemia: Vômitos, Diarreia,
Hemorragias agudas; Uso de diuréticos;
Diabetes Melito; Queimaduras extensas

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Tratamento
• Reposição com sangue caso o hematócrito seja
inferior a 32%. Nas demais situações, podem ser
utilizados solução salina a 0,9% ou ringer lactato.
• A diurese é um dos melhores parâmetros clínicos
para avaliar o andamento da reposição.
• Nos pacientes mais graves, recomenda-se
monitorização invasiva por cateter de Swan-Ganz.
• Corrigir a alteração de base (p.ex.: controle do foco
hemorrágico ou tratamento da obstrução intestinal
nos casos de hipovolemia) é fundamental.

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Hipervolemia

• Em geral, a hipervolemia é iatrogênica (super-


hidratação), mas pode ocorrer em pacientes
submetidos à reposição volêmica porém com
dificuldade para eliminar a sobrecarga hídrica.
• Causas de hipervolemia: Infusão excessiva de líquidos;
Insuficiência renal ; Insuficiência cardíaca; Insuficiência
hepática; Insuficiência pulmonar; Desnutrição.
Sinais e sintomas:
• Ganho ponderal é a manifestação clínica mais precoce..
• Alterações cárdio-pulmonares, taquicardia com tendência à
hipotensão arterial,
• Aumento da PVC, queda do hematócrito e
hipoproteinemia.
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• A natremia em geral encontra-se dentro da normalidade.
Hipervolemia

• Tratamento: correção do distúrbio de


base (p.ex.: suspender a infusão de soluções endovenosas,
corrigir a
insuficiência cardíaca congestiva, etc).

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Balanço hídrico

GANHOS PERDAS
Água 300ml Urina 1500 ml
endógena

Líquidos livres 1200 ml Fezes 100 ml


na dieta

Líquidos em 1000ml Perdas 900 ml


alimentos insensíveis
sólidos
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PRINCIPAIS DISTÚRBIOS
HIDROELETROLÍTICOS

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HIPONATREMIA

• Hiponatremia, resulta de uma sobrecarga hídrica


associada a um distúrbio de
excreção.
• Boa parte dos pacientes com hiponatremia (sódio
plasmático abaixo de 130 mEq/L) não possui
deficiência de sódio, mas excesso de líquidos
(hiponatremia dilucional).
• Causas: Hiponatremia dilucional (é a mais comum);
Insuficiência hepática ; Insuficiência cardíaca; Insuficiência
renal ; Desnutrição; Síndrome de secreção inapropriada do
ADH; Pneumopatia aguda; Hemorragias graves; Uso de
diuréticos sem restrição hídrica; Cirrose Hepática; Neoplasias;
Hiperglicemia; Diarréia; Uso de drogas que aumentam a
excreção de ADH (p.ex.: meperidina,
ciclofosfamida, carbamazepina). 23
HIPONATREMIA

• Tratamento: deve ser iniciada descartando-se a pseudo-


hiponatremia e isto pode ser feito utilizando-se a
determinação da osmolaridade plasmática.
• Pacientes com hiponatremia e hiperosmolaridade
apresentam pseudo-hiponatremia por aumento dos níveis
circulantes de glicose.

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Hipernatremia
• Hipernatremia e decorre da perda excessiva
de água em relação à perda de sódio, do
aumento de solutos em relação ao ganho de
água ou do aumento de solutos
associado à perda de água. (normalmente
não acontece se os mecanismos de sede
estiverem intactos)
• O cenário clínico mais comum da
Hiperosmolaridade é a Desidratação
Verdadeira, mas esta alteração
hidroeletrolítica também pode ser
encontrada em paciente com diabetes 25
insipidus ou sobrecarga de solutos.
Hipernatremia
• Causas: Privação hídrica ; Febre alta e prolongada; Outros
estados de sudorese profusa; Diabetes melito; Diabetes
insípido Outros estados de diminuição dos níveis de ADH.
Reposição hídrica insuficiente; Superdosagem de diurético
osmótico; Nutrição parenteral total; Hiperfunção da
adrenal; Síndrome de Cushing; Hiperaldosteronismo;
Taquipnéia

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Hipernatremia
• Consequências da hipertranemia:
• Mortalidade em adultos com mais de 48h de
hipertranemia (sódio acima de 160 Meq/l é de
cerca de 60%
• Manifestações clínicas:
• sede intensa, febre, confusão mental (podendo evoluir para
coma), perda ponderal, pele seca e quente, língua
geográfica, densidade urinária reduzida e
hemoconcentração.

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Hipernatremia
• Tratamento:
• solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia,
recomenda-se solução salina a 0,45%.
• Havendo hipernatremia sem sinais de desidratação, deve-se
diminuir a oferta de sódio por via oral ou parenteral.
• Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber reposição
de ADH (p.ex: 01 a 02 gotas instiladas por via nasal de
8/8h).

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Instilação nasal de DDAVP

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HIPOCALEMIA
• A hipocalemia (concentração sérica baixa de
potássio ) é uma concentração sangüínea de
potássio inferior a 3, mEq/l de sangue.
• O potássio pode ser eliminado na urina por várias
razões. A mais frequente é o uso de determinados
tipos de diuréticos que fazem com que os rins
excretem sódio, água e potássio em excesso.
• Outras causas de hipocalemia são raras.

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HIPOCALEMIA

• Causas: aporte inadequado, redistribuição


celular, perdas gastrintestinais e perdas
renais.
• Consequências da hipocalemia:
• Sistema neuromuscular: impedindo a condução do
impulso e da concentração muscular. Insuficiência
respiratória
• Sistema cárdio circulatório: arritmias
• Sistema renal: poliúria e redução do ritmo de
filtração glomerular.;
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HIPOCALEMIA
• Sintomas
• Reduções leves da concentração sérica de potássio
normalmente não causam sintomas.
• Uma redução mais importante (concentrações
inferiores a 3,0 mEq por litro de sangue) pode causar
fraqueza muscular, contrações e inclusive paralisia.
• O coração pode apresentar arritmias (ritmos cardíacos
anormais), especialmente nos indivíduos com uma
cardiopatia.

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HIPOCALEMIA

• Tratamento:
• determinar e tratar a causa, potássio pode ser reposto de um
modo relativamente simples, através da ingestão de alimentos
ricos deste mineral ou da administração oral de sais de
potássio (cloreto de potássio).
• em pacientes graves requer reposição urgente. De 10 a 20
mEq/h

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HIPERCALEMIA
• A hipercalemia acontece com concentração de
potássio superior a 5,0 mEq/l.
• Em geral, a hipercalemia é mais perigosa que a
hipocalemia.
• Uma concentração de potássio superior a 5,5 mEq por
litro de sangue começa a afetar o sistema de
condução elétrica do coração.
• Geralmente, a hipercalemia ocorre quando os rins não
excretam uma quantidade suficiente de potássio.
• A causa mais comum da hipercalemia leve é o uso de
drogas que bloqueiam a excreção renal de potássio
(p.ex., triantereno, espironolactona e inibidores da
enzima conversora da angiotensina).
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HIPERCALEMIA
• Sintomas
• A hipercalemia leve produz poucos ou nenhum sintoma.
• Geralmente, a hipercalemia é diagnosticada inicialmente nos
exames de sangue de rotina ou quando se observa alterações em
um eletrocardiograma. Ocasionalmente, ocorrem sintomas como
um batimento cardíaco irregular, o qual pode ser percebido pelo
indivíduo como palpitações.

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Tratamento
• O tratamento imediato é essencial quando a
concentração sérica de potássio é superior a 5 mEq
por litro de sangue em um indivíduo com uma
disfunção renal ou é superior a 6 mEq por litro de
sangue em um indivíduo com uma função renal
normal.
• Indução de diarréia e da administração de uma preparação
contendo uma resina que absorve o potássio.
• Diurético para aumentar a excreção do potássio.
• Quando é necessário um tratamento ainda mais rápido, é
realizada a administração de uma solução intravenosa
contendo cálcio, glicose ou insulina. O cálcio ajuda a proteger
o coração contra os efeitos da concentração alta de potássio.
• Quando essas medidas não surtem efeito ou quando o
indivíduo apresenta insuficiência renal, a diálise pode ser 36
necessária.
DESEQUILÍBRIOS DE CÁLCIO

• O cálcio é fundamental para a execução de


várias atividades biológicas como o
acoplamento excitação-contração muscular,
secreção neuro-humoral, atividades
enzimáticas, divisão e movimento celular.
• É essencial para a atividade normal do sistema
cardiovascular, crescimento e reparo do
organismo.
• Também é importante para o metabolismo
ósseo.
• O cálcio contido nos líquidos orgânicos
representa uma pequena porcentagem do
cálcio total; a maior parte dele se encontra nos
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ossos e dentes.
DESEQUILÍBRIOS DE CÁLCIO

• O cálcio contido nos líquidos extracelulares são


regulados pela ação das paratireóides e tireóide. O
hormônio da paratireóide regula o equilíbrio entre o
cálcio contido nos ossos, a absorção de cálcio pelo
trato gastrointestinal e a eliminação do cálcio pelos
rins.
• O hormônio produzido pela tireóide (tireocalcitonina)
também desempenha papel determinante no controle
dos níveis séricos de cálcio, pois inibem a reabsorção
de cálcio pelos ossos.
• Hipocalcemia – diminuição do cálcio no organismo.
Pode ser resultado de várias doenças (pancreatite e
neoplasias), algumas das quais afetam a tireóide e
as paratireóides.
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Hipocalcemia

• Sinais e sintomas – Cardiovasculares: hipotensão,


redução de contratilidade, arritmias, assistolia.
Musculares: tetania (contratura dolorosa), espasmo
musculares, parestesias (alucinações sensoriais,
distúrbios de sensibilidade) e fraqueza.
• Exames de Laboratório níveis séricos de cálcio < 4,5
mEq/L 144 mEq/L.
• Tratamento: reposição com controle dos níveis
séricos.
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Hipercalcemia
• A gravidade está associada à intensidade da elevação sérica
de cálcio.
- Níveis até 11,5mg/dl são normalmente assintomáticos .
- Entre 11,5 e 13mg/dl pode haver anorexia.
- Acima de 13mg/dl ocorrem vômitos, fraqueza e
desidratação.
- Podem também ocorrer diminuição do tônus muscular,
náuseas, sonolência, dores lombares (cálculos
renais),diminuição da consciência e parada cardíaca.

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Hipercalcemia
• Tratamento: identificação da causa primária, seguida de
expansão volêmica com SF 0,9% que dilui o cálcio e favorece
a excreção renal, diuréticos, calcitonina (hormônio que
aumenta a excreção urinária de cálcio).

• Causas Comuns: tumores metastáticos nos ossos,


hiperparatireodismo, osteoporose. Raras: intoxicações por
vit. D, excesso da ingestão de Ca ++, imobilização prolongada,
insuficiência renal.

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DESEQUILÍBRIOS DE CÁLCIO - Hipercalcemia

• Exames de Laboratório níveis séricos de cálcio > 5,8 mEq/L ou de 10


mg/ml, exame radiológico revelando osteoporose generalizada,
presença disseminada de cistos ósseos e cálculos renais.

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TRATAMENTO DE ENFERMAGEM NOS
DESEQUILIBRIOS HIDROELETROLÍTICOS
• Monitorar a entrada e saída de líquidos pelo menos a cada 8h.
• Monitorar os sinais vitais
• Avaliação de sinais de desidratação.
• Avaliação do nível de consciência.
• Avaliação da concentração urinária.
• Identificar os pacientes de risco
• Monitorização cardíaca
• Observar sinais de fraqueza muscular
• Avaliação da aceitação da dieta e líquidos.
• Os pacientes que recebem digitálicos merecem maior atenção.
• Análise dos valores dos exames.
• Mobilizar o paciente.
• Encorajar a ingestão via orla de líquidos.
• Precauções para convulsões 43
• Material de emergência.
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