O Processo de Doao Transplante

Introduo
Desde o incio da histria dos transplantes, inmeras dificuldades so enfrentadas para efetiva implantao desta prtica teraputica, essencialmente no que diz respeito ao transplante de rgos slidos. O desconhecimento dos mecanismos de rejeio e todo o aspecto imunolgico que envolve o paciente transplantado, do ps-operatrio imediato ao tardio; as dificuldades tcnicas da captao e implantao e a melhor compreenso quanto conservao do rgo doado so algumas destas dificuldades que vm sendo superadas. Hoje temos os protocolos de imunossupresso; drogas imunossupressoras com menos efeitos adversos; novas tcnicas cirrgicas foram implementadas, de maneira que muitos passos foram dados para o sucesso do transplante como forma de tratamento.dessa forma de tratamento. O fato que apesar de todo esse esforo cientfico, ainda hoje, assim como a princpio, enfrenta-se a questo da obteno de rgos. Questo esta, envolta por mltiplos outros complicadores. A doao de rgos encontra-se em pauta tanto de discusses formais entre os profissionais da medicina, quanto de questionamentos da sociedade. Portanto, envolve aspectos legais que respaldem a doao e a atividade mdica; envolve aspectos ticos e morais; a necessidade de fazer da doao um assunto de conhecimento pblico. Assim, muitos outros passos ainda so necessrios para vencer a ainda atual desproporo entre nmero de pacientes em lista versus o nmero de transplantes, sendo o processo de doao uma etapa essencial.

 A legislao para doao um breve histrico

A histria dos transplantes no Brasil tem incio em por volta da dcada de 60, quando foi realizado, em 1964 o primeiro transplante renal. Os programas de transplante dos demais rgos, porm, sofreram uma estagnada, voltando atividade por volta de 1980. Em vigncia da realidade que se configurava, em 1995 foi encaminhada uma proposta ao Ministrio da Sade de organizao do transplante, que se assemelhava ao modelo que vigorava na Espanha, porm sem obter sucesso. Foi apenas a partir de 1996, que o nmero de transplante de outros rgos slidos, alm dos rins, tornou-se significativo. Em 1996, o transplante heptico conseguiu apresentar uma taxa que superava 1 transplante por milho de habitantes (pmp/ano), enquanto que a taxa de transplante cardaco permanecia em 0,5 pmp/ano. No entanto, mesmo na vigncia da Lei n 5.479, de 10 de agosto de 1968, posteriormente revogada pela Lei n 8.489 de 18 de novembro de 1992, que dispunha sobre a retirada e transplante de tecidos, rgos e partes de cadver para finalidade teraputica e cientfica, ainda no havia uma legislao apropriada que regulamentasse a realizao do transplante. O que existiam eram regulamentaes regionais, desenvolvidas informalmente quanto inscrio de receptores, ordem de transplante, retirada de rgos e critrios de destinao e distribuio dos rgos captados. Com a emergncia do servio de transplante no Brasil surgiu a necessidade de regulamentar esta atividade e de criar uma coordenao nacional para sistema de transplante, definindo critrios claros, tecnicamente corretos e socialmente aceitveis da doao, captao e implantao do rgo doado. Assim, em 4 de fevereiro de 1997 foi publicada a Lei n 9.434, sobre a disposio da remoo de rgo, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. De acordo com esta lei, ficava garantido o respeito vontade de cada um de ser ou no doador post mortem de rgos. Ou seja, passava a vigorar o consentimento informado, segundo o qual a deciso sobre a doao pertencia aos familiares do potencial doador. Alm disso, a Lei n 9.434 estabelecia outro ponto importante para o sistema de doao e captao de rgos: o conceito de morte enceflica como critrio legal para constatao da morte. Em junho de 1997, com o Decreto Lei n 2.268, o Ministrio da Sade criou o Sistema Nacional de Transplante (SNT) e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO), estabelecendo ainda a forma de distribuio dos rgos e tecido nas listas de espera. Em 26 de outubro de 2000 era publicada, no Dirio Oficial da Unio, a Portaria n 1183, que estabelecia mudanas no sistema de doao de rgos. A partir de ento, passava a vigorar a obrigatoriedade do registro da manifestao de vontade doador ou no doador das carteiras de identidade e de habilitao, o que posteriormente foi substituda pelo Registro Nacional de Doadores. No encontrando respaldo da sociedade, em 2001 foi sancionada a Lei n. 10.211, que restabelecia a obrigatoriedade de consulta famlia para a

autorizao da doao e retirada de rgos e ainda estabelecia critrios melhor definidos para a efetivao das doaes de rgos intervivos, sendo que naquelas em que receptor e doador no so parentes prximos ou cnjuges (exceo feita doao de Medula ssea), passou a ser exigida autorizao judicial para a realizao do procedimento.

Doador com Morte Enceflica

No Brasil, o diagnstico de Morte Enceflico definido pela Resoluo do CFM n 1480/97, devendo ser registrado, em pronturio um termo de Declarao de Morte Enceflica, descrevendo os elementos do exame neurolgico que demonstram ausncia de reflexos do tronco cerebral, bem como o relatrio de um exame complementar. Para constatao de Morte Enceflica, inicialmente, necessrio certificar-se de que: - O paciente tenha identificao e registro hospitalar - A causa do coma seja estabelecida e conhecida - O paciente esteja hipotrmico (temperatura inferior a 35C) - O paciente no esteja usando drogas depressoras do Sistema Nervoso Central - O paciente no esteja em hipotenso Arterial Aps essas certificaes, o paciente deve ser submetido a dois exames neurolgico que avaliem a integridade do tronco cerebral. Estes exames so realizados por dois mdicos que no participam das equipes de captao e transplante, havendo um intervalo de tempo entre um exame e outro, o qual definido em relao idade do paciente (Resoluo CFM 1480/97) Aps o segundo exame clnico, realizado um exame complementar que demonstre ausncia de perfuso sangunea cerebral (por Doppler Transcraniano), que demonstre ausncia de atividade eltrica cerebral ou que certifique a ausncia de atividade metablica cerebral. Apenas aps confirmado o diagnstico de morte enceflica, a famlia orientada sobre o processo de doao de rgos. Hoje, defende-se que o ideal seja uma primeira abordagem com a famlia pelo prprio mdico do paciente ou pelo mdico da UTI e posteriormente, uma abordagem pelos membros da equipe da OPO Organizao de Procura de rgos. As principais causas de morte enceflica em nosso meio so: - Traumatismo Crnio Enceflico - Acidente Vascular Enceflico (hemorrgico ou isqumico) - Encefalopatia Anxica e Tumor Cerebral Primrio

 Doador com corao parado recente ou Doador sem Batimentos

Trata-se do doador com parada cardaca recente, no qual possvel as retirada de rgo. Abaixo temos os rgos que podem ser doados aps a parada cardaca. Tempo Mximo para Tempo mximo de preservao retirada extracorprea rgo/Tecido crneas 6 horas ps PC at 7 dias rins at 30 min ps PC at 48 horas ossos 6 horas ps PC at 5 anos

Doado em corao parado tardio

Trata-se de um cadver com parada cardaca no recente ( at 6 horas) que pode ser doador apenas de tecido.

Avaliao do Doador
A avaliao deve considerar a inexistncia de contra-indicaes clnicas e laboratoriais , trabalhando-se com as contra indicaes absolutas e relativas. As contra indicaes absolutas so: - pacientes portadores de insuficincia orgnica que comprometa o funcionamento de rgos ou tecido que possam ser doados, como, por exemplo, insuficincia renal, heptica, cardaca, pulmonar. -Sorologia positiva para HIV, HTLV I e II - Pacientes em Sepse ou em Insuficincia de Mltiplos rgos (IMOS) - Pacientes Portadores de Neoplasias Malignas, excetuando os tumores restritos ao sistema nervoso central, carcinoma basocelular e carcinoma de crvix uterino in situ. - Paciente com tuberculose em atividade As contra indicaes relativas so cada vez mais numerosas, o que se deve, essencialmente, a dois fatores. Um deles a maior capacidade de lidar com as complicaes provenientes dessas contra indicaes relativas no psoperatrio. Porm a maior flexibilidade na aceitao de doadores, que no se enquadram no padro ouro, deve-se escassez do doador ideal. Hoje, os centros transplantadores, as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO) enfrentam o grave problema da escassez de

rgos e esta uma realidade enfrentada no s aqui mas em todo o mundo. Em nosso meio, porm, admite-se que a falta de doadores esteja relacionada a dois elos: o mdico e a sociedade. No que concerne comunidade mdica, h ainda hoje um certo desconhecimento quanto ao diagnstico de morte enceflica. Apesar de conceito e critrios de morte enceflica j estarem estabelecidos na comunidade cientfica mundial h cerca de 30 anos, a morte enceflica no bem aceita nem pela sociedade mdica. A falta de informaes quanto aos aspectos ticos, morais e legais deste diagnstico e o despreparo das equipes para realizar os exames clnicos necessrios a sua confirmao, acabam por conduzir a posturas inadvertidas, que podem culminar na perda de um potencial doador ( potencial doador : aquele do qual extraiu-se ao menos um rgo slido com sua transplantao para um receptor). De acordo com a Associao de Medicina Intensiva Brasileira (2005), a cada 10 potenciais doadores, somente um notificado, o que faz com que tenhamos 6 doadores efetivos por milho de pessoas por ano (pmp/ano), contrastando com uma realidade de 33 pmp/ano na Espanha, por exemplo. O outro elo relacionado a escassez doadores diz respeito sociedade, cuja incompreenso quanto a este diagnstico ainda maior, de maneira que a recusa familiar situa-se dentre as razes mais comum para a no disponibilizao de rgos de doadores efetivos. No Estado de So Paulo, em 2006, notificaram-se 1.719 doadores, havendo uma perda de cerca 26% desses doadores por recusa familiar, segundo dados da Associao Brasileira de Transplante de rgos/2006. Na OPOHCMFMUSP esta porcentagem foi ainda maior, atingindo o valor de 37,8% (Secretaria do Estado de So Paulo 2007). Tais valores so considerados elevados de acordo com os padres aceitveis internacionalmente de 20%. Relacionam-se a esta recusa fatos como: a incompreenso do diagnstico de morte enceflica e a crena na reverso do quadro; o medo do comrcio de rgos, a falta de esclarecimento dado pelas equipes famlia, dentre outros.

Manuteno do Doador Cuidados Bsicos

Garantia de acessos venosos Tratamento de hipotenso: reposio volmica ( cristalides e colides) Dopamina (10 micg/Kg/min) Ventilao: volume inspiratrio 10mL/Kg de peso PEEP: 5cm de gua Gasometria arterial rigorosa Controle da hipotermia: focos de luz Infuso e ventilao aquecidas Reposio de eletrlitos Uso de antibiticos profilticos Correo da hiperglicemia com insulina regular

 Processo de Doao
Esquematicamente, o processo de doao fluxograma abaixo: pode ser representado pelo

(fonte: Secretaria de Sade de SP site: http://www.saude.sp.gov.br/programas_projetos/transplantes)

1 Passo identificao do potencial doador O processo inicia-se com a Identificao de um paciente com Morte Enceflica, o que deve respeitar todas as orientaes da resoluo n 1.480/97 do CFM, para todos os pacientes com suspeita de morte enceflica, independentemente da possibilidade de doao de rgos. Aps a identificao, o hospital notifica a Central de Transplante sobre um paciente com morte enceflica (doador). 2 Passo Notificao No Estado de So Paulo a captao ocorre de maneira dita regionalizada, assim a Central de Transplantes repassa a notificao para uma OPO (Organizao de Procura de rgo) que cobre a regio do hospital notificador. 3 Passo Avaliao Durante todo o processo a manuteno do potencial doador deve buscar a estabilidade hemodinmica, garantindo assim a viabilidade e qualidade dos rgos passveis de doao. Desta forma, uma vez ocorrida a notificao, a OPO dirige-se ao hospital e avalia o doador: histria clnica; sorologias para afastar molstias infecciosas; viabilidade dos rgos; teste de compatibilidade com possveis receptores.

Nesta etapa a famlia abordada sobre a doao. Podendo autorizar ou no a remoo do paciente pela OPO para outro hospital com melhor estrutura para manuteno hemodinmica do paciente. 4 Passo Informao do doador efetivo A OPO informa Central de Transplante se Doador vivel. 5 Passo Seleo Receptores * Os receptores so cadastrados na Lista nica de Receptores do Sistema Nacional de Transplantes do Ministrio da Sade. No momento em que uma OPO informa quanto efetividade de um doador, a Central de Transplante emite uma lista de receptores desta lista que so compatveis com o doador. No caso dos rins, deve-se realizar uma nova seleo por compatibilidade imunolgica. 6 Passo - Resposta do Laboratrio de Imunogentica Aps a realizao do teste de compatibilidade imunolgica, os laboratrios enviam a lista com os receptores compatveis para a Central de Transplante. 7 Passo Equipes de Transplantes Uma vez com a lista definitiva de transplantes, a Central de Transplantes informa a equipe de transplante sobre o doador. Cabe equipe transplantadora a deciso da utilizao do rgo doado. 8 Passo Transplante Em caso de aprovao pela equipe de transplante, realizada a captao e efetivado o transplante. Terminada a captao, que ocorre no hospital em que o doador est internado, as equipes dirigem-se para seus hospitais de origem para realizarem a transplantao. O corpo do doador entregue famlia condignamente recomposto, sendo fornecida toda orientao necessria para a famlia.

Causas de No efetivao de Potenciais Doadores

Falta de notificao Recusa Familiar Parada Cardaca Contra indicao mdica Problemas logsticos

Referncias : 1. 2. 3. 4. 5. Lamb D. Transplante de rgos e tica. Trad. Jorge Curbelo. So Paulo: Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos/ Editora Hucitec, 2000. Neto MLS. Histria dos transplantes Moraes EL. A recusa familiar no processo de doao de rgos e tecidos para transplante: USP-Escola e enfermagem/2007 Roza BA. Efeitos do Processo de doao de rgos e tecidos em familiares: Intencionalidade de uma nova doao: UNIFESP-Escola Paulista de Medicina/2005 Bitencourt AGV, Neves FB, Dures l . T Diogo, Neves N. Avaliao do Conhecimento de Estudante de Medicina sobre a morte enceflica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol 19, n 2, abril-junho,2007

Na internet: 1. Site da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo: www.saude.sp.gov.br 2. Site do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=1004 http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/legislacao.htm# 3. Site da Associao Brasileira de Transplante de rgos: www.abto.org.b

I Reunio de Diretrizes Bsicas para Captao e Retirada de Mltiplos de rgos Tecidos da ABTO 23 a 30mao de 2003 Campos do Jordo, SP