Universidade Estadual de Feira de Santana Enfermagem na Sade do Adulto e do Idoso II I - 2013.1 Prof..

Ktia Santana Freitas Cuidado de enfermagem a pessoa em uso de drogas vasoativas

Contextualizao Drogas utilizadas somente em UTI; Efeitos potentes aes - determinam mudanas nos parmetros circulatrios ( PA e FC) e respiratrios( PaO2) Exigem monitorizao hemodinmica invasiva*; monitor cardaco, PAM, PVC, Swan-g Uso inadequado pode trazer efeitos colaterais indesejveis, graves e deletrios Suspenso imediata! Atuao da enfermagem Monitorao das pessoas submetidas a terapia medicamentosa Preparar, administrar e manipular doses / velocidade de infuso; Possuir conhecimento apropriado e atualizado sobre aes efeitos das drogas Avaliar resposta hemodinmica; Prestar assistncia de qualidade ( segurana x ocorrncias iatrognicas )

Quais as principais medicaes utilizadas na UTI?

Fisiologia da perfuso tissular Funo celular adequada = oferta e o consumo de oxignio e nutrientes adequada as necessidades metablicas Objetivo da circulao: perfuso tecidual e oxigenao celular DO2 (oferta de O2 )- medida da f circulatria Inadequada: Hipoxemia Tecidual - Disfuno orgnica -Morte VO2 ( consumo de O2)- medida da f metablica Demanda metablica elevada: Infeco, politrauma, choque, IC Parmetros que regulam o dbito cardaco: Indicaes CHOQUE*: desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio e nutrientes pelos tecidos Manifesta-se por instabilidade hemodinmica- hipotenso PAM <60 mmHg (VN=65 105 mmHg)*

Objetivo

Corrigir alteraes cardiovasculares para restaurar a oferta de O2 e de nutrientes aos tecidos, promovendo um equilibro entre a DO2 (oferta de O2 ) e VO2 ( consumo de O2). Manter a homeostase orgnica e tissular durante as mais diversas condies clnicas, evitando evoluo para disfuno de mltiplos rgos Usadas nos estados de choque circulatrio Restaurar e manter a perfuso efetiva dos rgos vitais a partir da correo alteraes cardiovasculares. No trata a causa do choque! Usar somente aps a reposio volmica

Definio Denominao dada aos medicamentos que tem a propriedade de atuar no endotlio vascular das veias ou artrias , podendo causar efeitos vasculares perifricos, pulmonares ou cardacos, sejam diretos ou indiretos. Apresentam respostas dose dependente de efeito rpido e curto, com pequenas doses, atravs de receptores situados no endotlio vascular (vasos, miocrdio e brnquios) Classificao Agentes simpatomimticos Catecolaminas: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina, Dobutamina No-catecolaminas: Fenilefrina, Vasopressina Vasodilatadores: Nitroprussiato de sdio, Nitroglicerina Catecolaminas So compostos qumicos derivados do aminocido tirosina. As catecolaminas so sintetizadas na medula da supra-renal, no crebro e em algumas fibras nervosas simpticas. Classificadas Segundo sua interao com receptores adren e dopa. Caractersticas: Alta potncia para estimular receptores alfa e beta, rpido incio de ao, inativao rpida (breve durao) , pequena penetrao no SNC ( no ultrapassam a barreira hemato-enceflica), no so administrados por via oral. Utilizadas para suporte cardiovascular

Indicao Precisos, rigorosos e a dose ideal titulada de acordo com a resposta clnica, hemodinmica e metablica desejadas, necessitando de cuidadosa monitorizao hemodinmica, no raramente por mtodos invasivos

Receptores adrenrgicos

So glicoprotenas que se localizam na superfcie da clula e possuem estrutura molecular especfica com a qual as molculas de uma determinada substncia, o mediador, reagem para causar uma resposta caracterstica ou especfica sobre a clula. So sensibilizados ou estimulados pelas catecolaminas - so denominados adrenrgicos Dois subtipos para cada receptor, possuindo estes distribuio, sensibilidade determinadas substncias farmacolgicas e efeitos diferentes.

Fisiologia dos receptores adrenrgicos AdrenoReceptores - Dopaminrgico 1 e 2 = dopa 1 e dopa 2 - Alfadrenrgico 1 e 2 = alfa 1 e alfa 2 - Betadrenrgico 1 e 2 = beta 1 e beta 2

Receptor Alfa 1 e 2

Localizao Vasos, corao

Efeito Vasoconstrico perifrica, (cutneo, renal e esplanico) inotropismo + cardaco Inotropismo + e Cronotropismo cardaco Vasodilatao Taquicardia Broncodilatao Vasodilatao renal e esplanica , Inotropismo e Cronotropismo cardaco

Drogas afins Noradrenalina Dopamina Adrenalina Dobutamina Adrenalina

Beta 1 e 2

Corao Vasos da esqueletica

musc

Dopaminrgico 1

Corao, rins

vasos,

Dopamina

Noradrenalina Principal neurotransmissor do sistema nervoso simptico neuro mediador adrenalina um dos mais potentes vasopressores Aes: e precursor endgeno da

- vasoconstrico: resistncia perifrica na rede vascular sistmica e pulmonar, esplnica efeitos em rins, pulmes, musculatura esqueltica e pele. Excreo: renal Metabolizao: heptica Meia vida de 2 a 3minutos

Indicao: Elevao da PA para pacientes com baixa RVS (vasoplegia) Pacientes hipotensos, que no responderam a ressuscitao por volume Ex: choque sptico, choque neurognico, choque hipovolmico, pos operatrio de cir cardaca na presena de choques Preparo e administrao Nome comercial: norepinefrine, levoped Apresentao: ampola de 4 ml (4mg) =1mg/ml Soluo padro 1: - 1 amp em 246ml SG 5% ou SF 0,9%* = Conc: 16mcg/ml Soluo padro 2: - 4 amp em 234ml SG 5% ou SF 0,9%* = Conc: 64mcg/ml Dose: menor dose possvel entre 0,01 e 3mcg/kg/min pH: 3 a 4,5 Efeitos colaterais Arritmias Oligria Necrose e ulceraes lcera por presso Desconforto respiratrio Cuidados especficos Monitorizar efeito arritmognico

Aumento consumo oxignio pode acentuar a isquemia miocrdica , Combinao Nora + Dobuta (choque cardiognico) Atentar para isquemia de extremidades Monitorizar a funo renal (IRA) Evitar administrar em grvidas Evitar o uso em altas doses e por tempo prolongado Dopamina Precursor metablico imediato da noradrenalina ocorre naturalmente no SNC, nos gnglios da base onde atua como neurotransmissor Interage com receptores , e dopaminrgicos Meia vida: 1,7 minutos Eliminao: renal Metabolizao: heptica

Indicao: falncia cardaca, choque cardiognico, estado de baixo DC com volemia controlada ou aumentada, choque c/ RVS diminuda ( ef. alfa), hipotenso, bradicardia sintomtica no responsiva a atropina ou marcapasso.

Preparo e administrao Nome comercial: Dopamin, Revivan Apresentao: ampolas de 10ml com 50 mg Sol. Padro: 5 ampolas diludas em 200 ml SG 5% ou SF 0,9% Sol concentrada 10 ampolas Concentrao: 1 mg/ml Dose: 2 a 20 mcg/kg/min Max: 50 mcg/kg/min pH: 2,5 a 5,0

Cuidados especficos: Atentar para os efeitos colaterais: naseas, vmitos, arritmia ventricular, angina, acentuao da hipoxemia (vasocont. Pulmonar) necrose tecidual e descamao

Vasopressina
Provoca vasoconstrio pela interao com receptores V1 presentes na musculatura lisa vascular Exerce efeito antidiurtico pela ativao de receptores V2 presentes nos ductos coletores renais. Em baixas concentraes plasmticas, promove vasodilatao coronariana, cerebral e na circulao pulmonar. Indicaes: diabete insipido, PCR (SAV-AESP, assistolia, TV, FV) e choque sptico Dose: Bolus de 40 ui, infuso continua 0,01 a 0,1 u/min Apresentao: ampolas de 0,5, 1 e 10 ml com 20ui/ml. preparo?: ampola de 20ui em 250ml de Sg ou SF, em BI

Dobutamina
Catecolamina sinttica, Interage com receptores Inotrpico positivo seletivo Consumo de oxignio do miocrdio Meia vida: 2minutos Excreo renal e metabolismo heptico.

Indicao: melhorar a funo ventricular (contratilidade cardaca) e o desempenho cardaco pouca interferncia na FC e no consumo de O2 Principal indicao: baixo Debito Cardaco c/ volemia normal ou controlada

Ex: Choque cardiognico, ICC, ps operatrio cardaco: RVM, transplantes, disfuno miocrdica induzida por sepse* Dose inicial - 3 a 15 mcg/kg/min - Aumento da contratilidade miocrdica sem elevao significativa da frequncia cardaca. -Aumenta DC, transporte e VO2( menos). *** Pela ao com receptor beta 2 pode favorecer a hipotenso ( associao com vasopressora). Dose > 20 - 30 mcg/kg/min- favorece o aparecimento de arritmias Preparo e administrao Nome comercial: Dobutrex Apresentao: 12,5 mg/ml ampolas de 20ml (250mg) Soluo padro: 1 ampola diluda em 230 ml SG 5% ou SF 0,9% Sol concentrada( restrio hidrica) conc. Final: 2000mcg/ml pH: 2,2 a 5,5 Cuidados especficos No administrar em pacientes portadores de hipotenso arterial severa ( est beta ) Administrar EV usando BI para controlar a velocidade de fluxo Atentar para os efeitos colaterais: arritmias cardacas, cefalia tremores

outra droga

Nitroprussiato de sdio
Promove dilatao arteriolar e venosa Devido a liberao de oxido ntrico que produz o relaxamento da musculatura lisa vascular, ocorrendo vasodilatao nas arterolas e vnulas. Resultando: diminuio resistncia vascular sistmica (arterolas), do retorno venoso, do dbito cardaco, e FE do VE ( vnulas). Efeitos teraputicos diminuio da resistncia perifrica total (diminui a PA) e pulmonar Aumenta o debito cardaco por reduo da ps-carga diminuio consumo de oxignio pelo miocrdio Indicaes crises hipertensivas ( inicio de ao rpido e meia vida curta) Reduo de pr-carga e/ou ps-carga cardaca choque circulatrio - com presses de enchimento ventricular e resistncia perifrica aumentadas Ex. Edema agudo de pulmo Preparo e administrao Nipride Ampolas de 2 ml (50mg) 1 ampola diluda em 248 ml de SG 5%*

Conc: 200mcg/ml Dose 0,5 a 8 mcg/kg/min Efeitos colaterais Hipotenso Intoxicao por Cianeto uso prolongado- acima de 5 mcg/kg/min 10mg/dl Tratamento - dilise e uso de tiossulfato de sdio Disfuno renal

Cuidados especficos Manter o monitoramento PA rigorosamente Atentar para a hipotenso (descontinuidade da infuso) Nunca realizar infuso bolus hipotenso irreversvel e choque; Utilizar apenas soro glicosado 5% para sua diluio; Utilizar frasco do soro e extenso do equipo e do conector revestidos com material radiopaco A troca da soluo dever ser realizada a cada 24 horas; Atentar para a interao com outros anti- hipertensivos Atentar e reconhecer os sinais de intoxicao por cianeto. Pode-se manifestar atravs: acidose metablica, fraqueza, hipxia, naseas, espasmos musculares, confuso mental, cefalia, diarria, e taquicardia. Monitorizar nveis de tiocianato se uso > 72h Atentar para hepatopatas e nefropatas Efeitos adversos das DVAs Associados a extenso de suas aes farmacolgicas Principais efeitos: Taquicardia excessiva Arritmias cardaca Isquemia Hipotenso/ hipertenso ( hemorragia intracraniana) Vasocontrico exagerada que compromete a perfuso de orgos e tecidos vitais

Cuidado de enfermagem Sistematizado

Histrico de enfermagem Avaliao ( checagem) com levantamento de problemas reais e potenciais Diagnsticos de enfermagem Ansiedade Debito cardaco diminudo Troca gasosa prejudicada Perfuso tissular prejudicada ( perifrica e renal) Dficit de volume de lquido Risco para integridade da pele prejudicada

Risco para infeco

Intervenes de enfermagem
A execuo da prescrio mdica depende da interpretao da terapia farmacolgica. Entender o objetivo da terapia para avaliar necessidade de administrao, monitorar efeitos, conhecer condies fisiopatolgicas Drogas de adm IV, inicio rpido, efeito fugaz, afetam parmetros hemodinmicos vitais e demandam cuidados semelhantes. Cuidados gerais Conhecer o efeito das drogas (ao, estabilidade e interao), seus princpios farmacolgicos e efeitos adversos das drogas Estabelecer e/ ou conhecer critrios para a diluio das drogas por meio de protocolos institucionais Atentar para os 6 certos Observar aspecto da soluo antes e durante administrao; Utilizar tcnica assptica no preparo e administrao das drogas, assim como as trocas de sistema equipo e soluo no mximo em 24h. Explicar ao cliente e familiares sobre a terapia Estimar o peso do paciente para o clculo correto da dosagem Hemodinmica: Manter o paciente continuamente monitorizado devido aos efeitos deletrios, se possvel monitorizao invasiva Aferir e Monitorizar a presso arterial rigorosamente Atentar para alteraes no traado eletrocardiogrfico (arritmias) e assim monitorizar FC e ritmo Realizar ECG Monitorizar SSVV e SpO2 Medir PVC 1/1h Zerar PVC e PAM a cada 6hs ou mobilizao do paciente; Funo renal Controlar volume urinrio Debito Urinario (0,5 a 1ml/kl/h) Atentar para variaes na funo renal: Ureia, cratinina, DU Realizar rigoroso controle hdrico - BH Realizar o controle glicmico Atentar para sinais de desidratao antes de iniciar a infuso das drogas Perfuso Avaliar perfuso perifrica de extremidades e aquecer membros No garotear membros, rodizio de manguito de PA e sensores Realizar mudana de decbito e massagem de conforto Aplicar aliviadores em sacra, trocnteres e calcneos

Cuidados especficos da administrao de DVAs Diluir adequadamente as drogas (protocolo) para o manuseio com base nas concentraes finais Identificar os frascos das solues com etiquetas de fcil visualizao contendo: Nome do paciente, leito, soluo, descrio do contedo, data e hora. Preparar a bomba para a infuso (BI), testar o funcionamento e manuteno preventiva Proteger medicaes sensveis da luz Controlar a velocidade de infuso das drogas Administrar preferencialmente por via venosa central- evita complicaes advindas da puno perifrica, como flebite, extravasamento gerando inflamao e necrose. Dopa e nora pH baixssimos. Manter via exclusiva para a infuso da droga vasoativa, isto , no administrar medicao ou volume na via de infuso das drogas vasoativas, Evitar infuso de altas doses bolus quando se administra as medicaes de horrio e volume. Ideal que os pacientes estejam em uso de acesso bi ou trilmen. Manter as BI e equipos de drogas vasoativas identificados, principalmente naqueles em uso de mltiplas drogas No administrar catecolaminas com solues alcalinas na mesma via ( inativao parcial) Preparar previamente soluo, pois infuses no devem ser interrompidas abruptamente, para que no ocorra instabilidade hemodinmica (meia vida curta Evitar o trmino da soluo, checando freqentemente a a vazo/ dosagem recebida No desabilitar os sensores das BI Orientar familiares Cuidados para controle e preveno de infeco hospitalar Realizar a manipulao drogas conhecendo a dose em g, a fim de observar os efeitos advindos desta dosagem g/kg/min = g/ml x ml/h / 60 x peso do pac Avaliar a resposta clnica do cliente em uso de amina vasoativa: PA, DC, Volemia (PVC) Discutir com equipe mdica a possibilidade de incio do desmame Avaliao da eficcia Correo dos parmetros hemodinmicos, ou seja, a melhora do quadro clnico Ausncia de ocorrncias adversas Referncias Bibliogrficas PADILHA, K.G.; VATTIMO, M.F.F.; SILVA, S.C.; KIMURA, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente critico. So Paulo: Manole, 2010. CINTRA, E.A.; NISHIDE, V.M.; NUNES, W.A. Assistncia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2001. KNOBEL, Elias. Terapia Intensiva: hemodinmica. So Paulo: Atheneu, 2003. KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2006. 2 v. OSTINI, F. M.; ANTONIAZZI P.; PAZIN FILHO, A.; BESTETTI, R.; CARDOSO, M.C.; Basile-Filho, A. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva.Medicina, Ribeiro Preto.v.31, p. 400-411, jul./set. 1998. SWEARINGEN, P. L. Manual de Enfermagem no Cuidado Crtico: intervenes em enfermagem e problemas colaborativos. 4 ed - Porto Alegre: Artmed, 2005 CHEREGATTI, A.L.; AMORIM, C.P. As principais drogas utilizadas em UTI. So Paulo: Martinari, 2009.