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Anlise biotica do diagnstico de morte enceflica e da doao de rgos em hospital pblico de referncia do Distrito Federal
Elienai de Alencar Meneses Mrcia Ferreira Brando Souza Regina Maura Baruzzi Mauro Machado do Prado Volnei Garrafa
Resumo O estudo faz uma anlise biotica do diagnstico de morte enceflica (ME) no contexto da captao de rgos para transplantes na instituio de referncia regional, o Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), tendo por base a Resoluo 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM), quanto a: i) grau de conhecimento mdico; ii) confiabilidade; iii) dificuldades para seguimento; iv) eficcia e segurana; v) adequao da estrutura e dos recursos do hospital para a adoo desses critrios. A pesquisa mostrou baixo ndice de doao efetiva (15,8%); significativo ndice de recusa familiar (27,2%); outras causas de perda (parada cardiorrespiratria, sorologia positiva etc.), 57%. A aplicao e interpretao de questionrios respondidos por 30 mdicos neurologistas e intensivistas do HBDF, indicaram os seguintes resultados: os critrios preconizados pelo CFM so conhecidos por mais de 93% dos entrevistados e considerados confiveis por 86,6% deles; por falta de recursos tecnolgicos e humanos, 63,4% acham que o hospital no est estruturado para prover um diagnstico de ME seguro; 80% dos entrevistados no assinariam um TDME baseado exclusivamente no exame clnico; 73,3% indicaram a angiografia cerebral como o exame complementar mais seguro para diagnosticar ME, embora o eletroencefalograma fosse o meio mais utilizado na instituio. Palavras-chave: Biotica. Morte enceflica. Diagnstico. Transplante de rgos. Aprovao CEP SES-DF n 62/04

Os transplantes de rgos fazem parte do cotidiano mdico do sculo XXI. Se por um lado trazem esperana de melhor qualidade de vida para milhares de pessoas, por outro, se apresentam como grande problema pelas dificuldades enfrentadas por aqueles que, dramaticamente, necessitam de rgos para continuar a viver.

H uma busca incansvel pelo desenvolvimento de novas tcnicas de transplantes e elaborao de normas mais adequadas que possibilitem a manuteno da vida do ser humano com qualidade, permitindo seu retorno ao status quo anterior. Consequentemente, nos ltimos trinta anos os transplantes de rgos experimentaram um notvel progresso
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devido ao maior conhecimento biolgico, s novas tcnicas cirrgicas, ao uso de medicamentos imunossupressores 1. No Brasil, a legislao vigente permite a disposio gratuita de tecidos, rgos e partes do corpo humano, em vida ou post mortem, para fins de transplante 2. No caso de doao entre pessoas vivas, sua efetivao s pode ser autorizada aps a realizao, no doador, dos testes de rotina para triagem do diagnstico de infeco e infestao. O doador vivo todo cidado maior de idade e capaz, nos termos da lei, que possa doar rgo ou tecido sem comprometimento de sua sade e aptides vitais. J a retirada post mortem de rgos destinados a transplante dever ser precedida indispensavelmente do diagnstico de morte enceflica, constatada e registrada por dois mdicos no participantes das equipes de remoo e transplante, mediante a utilizao de critrios clnicos e tecnolgicos definidos por resoluo especfica criada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A remoo do rgo ou tecido do doador-cadver, por sua vez, depender da autorizao do cnjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive, firmada em documentos subscritos por duas testemunhas presentes verificao da morte 2,3,4. Os rgos sero destinados a pacientes que necessitem de transplante e estejam aguardando sua vez em lista nica, definida pela Central de Transplantes da secretaria de sade de cada estado da Federao e controlada pelo Ministrio Pblico. Vrias so as indagaes que circundam a captao e distribuio de rgos e tecidos para transplantes. Entretanto, existem aspectos relativos aos procedimentos prvios a esse procedimento que merecem ateno especial, como os critrios utilizados pelos mdicos para o diagnstico de morte enceflica, objeto de anlise do presente trabalho.

Elienai de Alencar Meneses Mdica, especialista em Biotica pela Ctedra Unesco e programa de ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia (UnB), mestre em Cincias da Sade pela UnB. Trabalha no Programa de Sade Auditiva do Centro de Referncia de Sade do Trabalhador, Secretaria de Sade do Distrito Federal, Braslia/DF, Brasil

Mrcia Ferreira Brando Souza Farmacutica-bioqumica, especialista em Biotica pela Ctedra Unesco e programa de ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Trabalha no Hospital Regional de Taguatinga e como professora de tica na Escola Tcnica de Sade de Braslia, Secretaria de Sade do Distrito Federal, Braslia/DF, Brasil

Regina Maura Baruzzi Advogada, especialista em Biotica pela Ctedra Unesco e programa de ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia (UnB). Atua na Advocacia Geral da Unio, lotada na Consultoria Jurdica do Meio Ambiente, Braslia/DF, Brasil

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Mauro Machado do Prado Advogado e odontlogo, especialista em Biotica pela Ctedra Unesco e programa de ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia (UnB), mestre e doutor em Cincias da Sade pela UnB, professor adjunto da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois, Goinia/GO, Brasil

Os dilemas ticos e a necessidade de obter doadores para transplantes exigiram o estabelecimento de critrios clnicos e tecnolgicos para a constatao da morte enceflica, hoje, no Brasil, previstos na Resoluo CFM 1.480, de 21 de agosto de 1997 5. Esses critrios se baseiam na ausncia de atividade cerebral, incluindo o tronco cerebral, e foram disciplinados pelo Conselho no uso das atribuies conferidas pela Lei 3.268/57 6, regulamentada pelo Decreto 44.045/58 7 e, ainda, em ateno ao previsto no art. 3 da Lei 9.434/97 2 , que trata da remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante. Os critrios previstos na Resoluo CFM 1.480/97 5 devem ser estritamente seguidos pelos mdicos, no s para afastar dvidas quanto constatao da ocorrncia da morte enceflica como tambm para resguard-los perante a sociedade e o Estado, frente possibilidade de se tornarem alvo de processos administrativos e judiciais, em que lhes possa ser imputada responsabilidade por morte. O propsito do presente estudo fazer uma anlise biotica do diagnstico de morte enceflica e da doao de rgos, tendo como referncia um hospital pblico tercirio integrante do Sistema Nacional de Transplantes, o Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), com o objetivo de verificar a percepo de mdicos com relao segurana e eficcia de tal diagnstico, segundo os critrios previstos na Resoluo CFM 1.480/97 5. Evoluo do conceito de morte e fixao dos critrios para determinao de morte enceflica A morte assunto polmico no mbito da medicina, mais ainda ante a evoluo que a teraputica neurolgica alcanou nos ltimos anos. Contudo, por mais que se pesquise, sempre difcil precisar o exato momento de sua ocorrncia por no constituir fato instantneo, mas uma sequncia de fenRevista Biotica 2010; 18 (2): 397 - 412

Volnei Garrafa Bioeticista, doutor em Cincias pela Universidade Estadual Paulista (Unesp), ps-doutor em Biotica pela Universit La Sapienza de Roma, Itlia, presidente da Rede Latino-Americana e do Caribe de Biotica da Unesco Redbiotica, professor titular e coordenador da Ctedra Unesco e do programa de ps-graduao em Biotica (mestrado e doutorado) da Universidade de Braslia/DF, Brasil

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menos gradativamente processados nos vrios rgos e sistemas de manuteno da vida. O advento de meios artificiais de manuteno e suporte de vida dificultou ainda mais a definio precisa da morte. A fixao de critrios na determinao da morte enceflica, por sua vez, ganhou gradativamente maior importncia luz das normas editadas para a realizao dos transplantes. Tudo isso ensejou os mais variados debates sobre o assunto, na busca de uniformizao de conceitos 8. Em 1968, o Conselho das Organizaes Internacionais de Cincias Mdicas (Cioms), vinculado Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), reuniu-se em Genebra e estabeleceu critrios sobre morte cerebral (hoje, denominada morte enceflica), por unanimidade aprovados por todos os pases participantes. A declarao produzida est fundamentada sobre: (...) o que se deve entender por morte do doador em casos de transplantes: 1. Perda de todo sentido ambiente; 2. Debilidade total dos msculos; 3. Paralisao espontnea da respirao; 4.Colapso da presso sangunea no momento em que deixa de ser mantida artificialmente; 5. Traado absolutamente linear de eletroencefalograma 8. Vrios eventos cientficos foram realizados buscando-se a elaborao de documentos capazes de caracterizar a morte cerebral. Grande parte das vezes, tais discusses tm como referncia o texto original emitido em 1968 pelo Comit de Harvard 9, que passou a ser
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utilizado em muitos pases. Alguns preferem uma declarao anterior, a The Human Tissue Act, de 1961, instituda na Inglaterra 8. No Brasil, o primeiro protocolo de morte enceflica foi aprovado pelo Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul, em 1987. Posteriormente, o CFM editou, em 8 de agosto de 1991, a Resoluo 1.346/91 10, estabelecendo os critrios a serem adotados nos hospitais brasileiros a partir de ento. Com a edio da Lei 9.434/97 2, o CFM emitiu outra resoluo, a 1.480/97, adequandose aos novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos, pois a realizao dos transplantes imps critrios especficos na determinao da morte, ante as exigncias de rgos ntegros, viveis, hgidos e perfundidos, ao lado de novas tcnicas de controle da rejeio. Como era possvel supor a questo complexa, tornando necessria a considerao de vrios fatores para o estabelecimento dos critrios, uma vez que nenhum processo tecnolgico, isolado, se mostrou integralmente satisfatrio para definir com preciso o momento da morte 8. Os critrios para constatao da morte enceflica se diferenciam caso a caso e geram questionamentos. Alm disso, os mdicos constantemente vivenciam grandes dilemas na deciso de suspender os esforos de reanimao de um paciente, j que o diagnstico e a constatao de morte enceflica devem ser absolutamente seguros. Para compreender os parmetros clnicos para a avaliao da morte enceflica faz-se necessrio conhecer o conceito de coma. Esta pala-

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vra vem do grego koma (semelhante ao sono) e se caracteriza por respostas inadequadas ou ausncia de estmulos exteriores e/ou necessidades internas. Historicamente, essa necessidade adveio da constatao de que certos pacientes admitidos em servios de emergncia hospitalar apresentavam algum grau de distrbio da conscincia, o que motivou o surgimento de diversas propostas para monitorar a evoluo dos estados de coma. Da a necessidade de empregar critrios clnicos, laboratoriais e eletrofisiolgicos, entre eles, por exemplo, a clssica escala de Glasgow 11, tradicionalmente utilizada na avaliao da gravidade de danos cerebrais, ps-traumticos ou no, que serve como indicador na evoluo dos estados de coma. Vrios exames de extrema importncia para o diagnstico de morte enceflica avaliam a atividade eltrica cerebral, a atividade metablica e a perfuso sangunea cerebral, tais como: a tomografia computadorizada, a monitorizao da presso intracraniana, marcadores qumicos do lquido cefalorraquidiano, o eletroencefalograma, a angiografia cerebral, o doppler transcraniano, a cintilografia e potenciais evocados auditivos do tronco cerebral 12. Os critrios estipulados na resoluo do CFM devem ser estritamente observados pelos mdicos para que no surjam dvidas quanto constatao da ocorrncia de morte enceflica, bem como para resguard-los contra possveis processos administrativos e/ou judiciais que visem responsabiliz-los pela ocorrncia da morte, com base nos cdigos Penal e Civil.

A esses profissionais cabe especial destaque na elaborao e fixao dos critrios de morte enceflica, porque so os nicos com competncia para diagnostic-la e, portanto, precisam estar seguros quanto aos mesmos. Ademais, so enormes os dilemas ticos e morais vivenciados por eles, pois sua relao com os pacientes, tanto em mbito privado-individual quanto na dimenso pblico-coletiva, pode ser caracterizada no apenas como eventualmente conflitiva, mas sim como essencialmente conflitiva 13. Alm das dificuldades dos mdicos no diagnstico da morte enceflica, existem situaes especficas nas quais h a necessidade de comunicar ou discutir a situao com as famlias, sem falar nas caractersticas de cada paciente e de cada caso, que devem ser cuidadosamente analisadas pela equipe 14. Diante desse quadro de incertezas e conflito impossvel no evocar referenciais da biotica para tratar do presente tema, at porque existe una muy estrecha relacin entre la historia de los transplantes de rganos y la gnesis misma de la biotica 15. Objetivos O presente trabalho teve como objetivo geral estudar a situao de morte enceflica, a captao de rgos para transplantes no HBDF e o seguimento dos critrios previstos na Resoluo CFM 1.480/97 5. Os objetivos especficos foram: a) avaliar os termos de declarao de morte enceflica (TDME) e as notificaes de potencial doador (NPD), documentos de rotina emitidos nos casos de
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captao de rgos para transplantes realizados nesse hospital, no perodo de janeiro de 2000 a setembro de 2004; b) analisar o grau de conhecimento de mdicos neurologistas e intensivistas (mdicos que atuam em unidades de terapia intensiva UTI) acerca dos referidos critrios; c) verificar as dificuldades no seguimento dos critrios previstos na resoluo supracitada; d) obter a opinio desses mdicos no sentido de entenderem como segura ou no a declarao de morte enceflica, com base em tais critrios; e) analisar a percepo dos entrevistados sobre a eficcia do diagnstico da morte enceflica na captao de rgos; f) verificar se a instituio mdica estudada est adequadamente estruturada para possibilitar tal diagnstico; g) questionar se os mdicos includos na amostragem do estudo forneceriam um TDME baseado unicamente em exame clnico neurolgico; h) obter o relato sobre quais exames complementares consideram como mais seguros para o diagnstico de morte enceflica. Mtodo O processo de pesquisa foi dividido em dois momentos. O primeiro, anlise das informaes contidas nos TDME e NPD, nos casos de captao de rgos para transplantes no HBDF, obtidos na Central de Captao de rgos e Tecidos, no perodo de janeiro de 2000 a setembro de 2004. O segundo, diz respeito aplicao de questionrios a 30 mdicos neurologistas e intensivistas lotados no referido hospital e escolhidos aleatoriamente, com posterior anlise das respostas. A opo por mdicos neurologistas e intensivis402

tas justifica-se pelo fato de serem os responsveis pela realizao dos exames para diagnstico de morte enceflica e, juntos, vivenciarem os dilemas pertinentes ao tema estudado. Aps a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos participantes da pesquisa, foi esclarecido que as respectivas identidades ficariam no anonimato. O primeiro documento analisado, o TDME, serve para atestar a ocorrncia da morte enceflica. Os dados clnicos e complementares so registrados neste documento. Apresenta um campo destinado identificao do paciente e ao diagnstico clnico. A seguir, trata da causa do coma, sendo que o coma por hipotermia e por uso de drogas depressoras do sistema nervoso central interrompe o protocolo. Segue-se, ento, campo destinado ao exame neurolgico, que ser realizado em perodos predeterminados, conforme a idade do paciente. Os exames neurolgicos so denominados exame 1 e exame 2 e devem ser executados e assinados por dois mdicos, os quais no podem integrar a equipe de remoo dos rgos e transplante. Nesses exames so avaliados ainda os seguintes itens: coma aperceptivo, pupilas fixas e arreativas, ausncia de reflexo crneo-palpebral, ausncia de reflexos oculoceflicos, ausncia de reflexos s provas calricas, ausncia de reflexo de tosse e apneia. Por fim, realiza-se o exame complementar para que seja inequivocamente demonstrada a ausncia de circulao sangunea intracraniana, de atividade eltrica cerebral ou de atividade metablica cerebral, havendo observaes, tambm, quanto idade dos pacientes.

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O TDME, devidamente preenchido e assinado, bem como os exames complementares utilizados para o diagnstico de morte enceflica, deve ser arquivado no prprio pronturio do paciente, conforme determina o art. 8o da resoluo do CFM. Constatada e documentada a morte enceflica, o diretor-clnico da instituio hospitalar, ou algum por sua delegao, dever comunicar o fato aos possveis responsveis legais pelo paciente e Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado, como prescreve o art. 9 da resoluo, sendo que uma cpia do termo deve ser obrigatoriamente enviada ao rgo controlador estadual (item 7 do TDME). A NPD, por sua vez, contm um campo destinado identificao do possvel doador e outro para justificar as causas da no doao naqueles casos considerados inadequados (ausncia de condies clnicas, morte enceflica no confirmada, parada cardiorrespiratria, sorologia positiva para doenas infectocontagiosas, recusa familiar, famlia no localizada ou outras). Na segunda etapa do estudo, os questionrios aplicados aos 30 mdicos neurologistas e intensivistas continham sete perguntas de mltipla escolha, com indagaes sobre: 1. o conhecimento do conceito de morte enceflica; 2. a impresso do entrevistado sobre a confiabilidade do diagnstico de morte enceflica luz dos critrios previstos na resoluo do CFM; 3. as dificuldades em seguir os referidos critrios; 4. a eficcia do HBDF

na captao de rgos; 5. adequao da estrutura para diagnstico de morte enceflica no referido hospital; 6) o eventual fornecimento de um TDME baseado apenas em exame clnico; 7. quais exames complementares seriam considerados pelos pesquisados como os mais seguros para o diagnstico de morte enceflica. Resultados No primeiro momento da pesquisa, constatou-se que os TDME e as NPD no HBDF so preenchidos em consonncia ao que dispem a Resoluo CFM 1.480/97 e a legislao pertinente, sendo observados os procedimentos inerentes. A anlise dos TDME evidenciou que, para efeito de doao de rgos de pacientes com morte enceflica, so realizados dois exames neurolgicos, por mdicos diferentes e no integrantes da equipe de transplante, e que o exame complementar mais utilizado o eletroencefalograma. A Figura 1 apresenta os resultados obtidos das 676 notificaes de potencial doador examinadas, de janeiro de 2000 a setembro de 2004. Verifica-se que a mdia de doao efetiva ficou no patamar de 15,8%, a recusa familiar se situou na mdia percentual de 27,2% e as outras causas de perda de doao, que se referem s possibilidades de PCR (parada cardiorrespiratria), sorologia positiva, diagnstico de morte enceflica no confirmada, no doador em vida ou sem condies clnicas, apresentaram o ndice de 57%.
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Figura 1. Dados obtidos da anlise de 676 NPD no HBDF, janeiro/2000-setembro/2004


Fonte: pesquisa dos autores.

No que tange avaliao dos questionrios, verificou-se que os mdicos neurologistas e intensivistas entrevistados estavam na faixa etria de 26 a 53 anos. Entre esses, 93,3% tinham conhecimento dos critrios da Resoluo CFM 1.480/97 para constatar, de modo indiscutvel, a ocorrncia da morte enceflica. Em relao ao motivo da dificuldade em seguir os critrios da referida resoluo, alguns pesquisados marcaram mais de um item, produzindo-se o seguinte resultado: 57% o imputam falta de recursos tecnolgicos, 53% entendem que a dificuldade reside na carncia de recursos humanos e apenas 17% apontam para a escassez de recursos financeiros. Para a maioria (86,6%), a constatao segura, desde que seguidos os critrios

da resoluo. Foi constatado, ainda, que 80% no forneceriam um TDME baseado exclusivamente em exame clnico neurolgico, sem exame complementar, e 63,4% consideram que o HBDF no est estruturado de modo a possibilitar tal diagnstico com segurana. Com relao indagao a respeito dos exames complementares mais seguros, mais de um item foi escolhido pelos respondentes. Observou-se que 73,3% dos entrevistados indicaram a angiografia cerebral, 63,3% escolheram o doppler transcraniano, 56,6% apontaram o eletroencefalograma, 19,9% preferiram a cintilografia e 6,7% escolheram o potencial eltrico, como mostra a Figura 2.

Figura 2. Exames complementares mais seguros para o diagnstico da morte enceflica, segundo mdicos intensivistas do HBDF
Fonte: pesquisa dos autores.
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Discusso A partir da necessidade e obrigatoriedade de o mdico seguir os critrios previstos na Resoluo CFM 1.480/97 para diagnosticar e constatar a morte enceflica, cria-se uma ponte para anlise do assunto luz da biotica. O presente estudo objetiva, entre outros aspectos, analisar a necessidade do diagnstico de morte enceflica ser absolutamente seguro e indiscutvel para a segurana do potencial doador e de sua famlia (nos casos de doador-cadver), alm de resgatar a necessria proteo classe mdica, na hiptese de processo administrativo ou judicial visando sua responsabilizao. A partir da anlise dos TDME e NPD constatou-se que o HBDF segue, no preenchimento desses documentos, o previsto nas leis 9.434/97 2 e 10.211/01 3 e na resoluo do CFM j mencionada. Ou seja, a instituio e seus mdicos vm pautando a conduta com base nas normas nacionais que regem a questo. Contudo, a Figura 1, produzida aps as anlises dos NPD, evidencia que a captao de rgos no est sendo eficaz, haja vista a diminuio da doao efetiva de rgos nos quase cinco anos pesquisados. Neste perodo, a doao efetiva, que passava dos 20% nos anos 2000-2001, baixou para apenas 10% no perodo 2003-2004. Em paralelo, a recusa familiar, fator preponderante na captao de rgos, que estava significativamente abaixo dos 10% em 2000, subiu para aproximadamente 30% nos anos seguintes, provavelmente pela forma inoportuna e inbil como o

Poder Executivo e o Congresso Nacional encaminharam e promulgaram, na poca, a chamada Lei da Doao Presumida, depois revogada, que tanta desconfiana gerou na populao 16. A maior razo para a perda das doaes detectada no grupo estudado, porm, incide no item outras causas, que se apresenta com mdia de 57,7% no perodo. Essas, consubstanciam-se em: parada cardiorrespiratria, sorologia positiva (hepatite, HIV/Aids ou outros problemas), diagnstico de morte enceflica no confirmado, declarao de no doador em vida e ausncia de condies clnicas. O Brasil teve avanos significativos nos ltimos anos com relao aos aspectos legislativos do setor sade. Sua Constituio considerada das mais avanadas do mundo no que diz respeito sade 13. As leis 9.434/97 e 10.211/2001, bem como a Resoluo CFM 1.480/97, foram editadas seguindo esse avano constitucional. No entanto, apesar de todo esse progresso legislativo na rea da sade, em especial no campo dos transplantes de rgos e tecidos humanos, a pesquisa mostrou que existe ineficcia na captao de rgos no HBDF, o que implica em longa permanncia das pessoas na fila, aguardando um rgo. O fato de que os benefcios para a sociedade estejam muito aqum do que se deveria esperar, apesar do pas contar com legislao adequada, aponta que a prtica coletiva est emperrada, longe de acompanhar os progressos proporcionados pela lei 13. Adicionalmente, como as recusas familiares no campo da doao subiram gradativamente a um patamar elevado, entende-se que os
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familiares no se sentem seguros quanto ao processo que envolve a doao e o transplante de rgos. Essa desconfiana pode estar relacionada tanto com o cumprimento regular do complexo processo dos transplantes na sua totalidade como, particularmente, aos critrios utilizados para a constatao da morte enceflica no HBDF, o que se pde inferir a partir das respostas obtidas junto aos especialistas entrevistados. Nesse contexto, as pessoas esto em posio de vulnerabilidade por provavelmente desconhecerem os procedimentos que envolvem a doao de rgos ou por no estarem sendo devidamente esclarecidas a respeito, em especial quanto ao conceito de morte enceflica. O Estado, por fora do que dispe o pargrafo nico do art. 10 da Lei 9.434/97 2, tem o dever e a responsabilidade de realizar campanhas de esclarecimento pblico e estmulo doao de rgos, o que permitiria populao compreender o significado do conceito de morte enceflica e toda a dimenso tica que envolve a questo. No que se refere ao segundo momento da pesquisa, relacionado anlise dos questionrios, observou-se que a maioria dos entrevistados informou conhecer os critrios da resoluo do CFM relacionados constatao da ocorrncia de morte enceflica. Os poucos respondentes que afirmaram desconhec-la possivelmente no trabalham rotineira e diretamente com os procedimentos de transplante de rgos. Todavia, a grande maioria dos mdicos ouvidos estava devidamente ciente de todos os procedimentos que devem ser seguidos para se diagnosticar a morte enceflica, o que fundamental para
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que possam atuar com compromisso e responsabilidade, propiciando os benefcios to esperados pelos pacientes da lista de espera de rgos. Segundo as respostas obtidas pela pesquisa, a maior dificuldade em seguir os critrios da referida resoluo, na realidade do HBDF, residia na falta de recursos humanos e tecnolgicos suficientes para o bom funcionamento institucional. O mdico tem sua conduta orientada no sentido de maximizar os benefcios, minimizar os riscos e danos e evitar qualquer prejuzo aos pacientes, buscando sempre contribuir para o seu bem-estar 17. o que se extrai dos princpios da beneficncia e da no maleficncia, respectivamente, ambos histricos referenciais da tradio hipocrtica de, acima de tudo, realizar o bem e evitar o mal. Nesse ponto, deflagra-se grande conflito vivenciado pela classe mdica. No af que lhe peculiar de proporcionar a continuao da vida a um ser humano que aguarda um rgo, v-se impedida de contribuir para esse bem maior, devido ao fato de a instituio onde atua no estar estruturada de modo adequado a possibilitar o diagnstico de morte enceflica com segurana. Torna-se, assim, patente o caso de maleficncia por omisso. Inflige-se um mal, um dano, s pessoas que esto aguardando um rgo para poderem continuar a viver, pelo fato de a instituio hospitalar no estar dotada de recursos humanos e tecnolgicos necessrios para que se operacionalize o transplante de rgos. O princpio da no maleficncia mostra a obrigao de no se infligir nenhum dano

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ao paciente e deriva da mxima primum non nocere, assegurando que sejam evitados, ou pelo menos minorados, os danos fsicos ao mesmo. Torna-se necessrio, ento, um comportamento interventivo dos poderes pblicos responsveis (Ministrio da Sade e Ministrio Pblico), buscando sanar tais deficincias, para que o transplante de rgos se torne eficaz. H que se ressaltar, ainda, a vulnerabilidade qual submetido o mdico, pela falta de condies decorrente do no cumprimento da legislao por parte da instituio na qual trabalha, passando, por omisso, a ficar exposto a processos profissionais e judiciais. Para grande parte dos pesquisados, a constatao da morte enceflica segura, desde que sejam seguidos os critrios da resoluo do CFM. A maioria afirmou que no forneceria um TDME baseado somente em exame clnico neurolgico, sem exame complementar. Os entrevistados consideraram a angiografia cerebral como o exame complementar mais seguro para o diagnstico de ME (73,3% das respostas), seguido do doppler transcraniano (63,3% das respostas) e do eletroencefalograma (56,6% das respostas). No entanto, nossa pesquisa constatou que essa terceira opo o eletroencefalograma foi o meio mais utilizado na instituio como exame complementar para constatao de ME, conforme resultados das anlises dos TDME. Alm disso, 63% entenderam que o HBDF no est estruturado para possibilitar tal diagnstico com segurana. A presente discusso pode ser enriquecida com os referenciais propostos no contexto dos

quatro ps necessrios para o exerccio de uma biotica responsvel no sculo XXI 18: precauo, preveno, prudncia e proteo. Na Conferncia RIO 92 foi formalmente proposto o princpio da precauo, entendido como (...) a garantia contra os riscos potenciais que, de acordo com o estado atual do conhecimento, no podem ser ainda identificados. Este princpio afirma que a ausncia da certeza cientfica formal, a existncia de um risco de um dano srio ou irreversvel, requer a implementao de medidas que possam prever este dano 19. Por natureza, esse princpio busca afastar o perigo de dano, em situaes de incertezas. Implica em uma ao cautelosa frente ao risco, caracterizando a conduta da maioria dos mdicos entrevistados ao afirmarem que no forneceriam um TDME baseado apenas em exame clnico neurolgico, sem exame complementar. A ideia da preveno, por sua vez, tem por foco a necessidade de administrao e controle no momento anterior ao evento indesejado. Contudo, no caso em estudo, sua aplicabilidade esbarra nos problemas estruturais do HBDF, informados pelos entrevistados. Em suas respostas, os mdicos demonstraram ser prudentes em seus atos, ou seja, cuidadosos, cautelosos. A anlise dos dados revela que pautam sua atividade no no agir precipitadamente, para a proteo de seus pacientes; mostra que pretendem atuar na rea dos transplantes com respaldo legal, objetivando maior segurana para todos os envolvidos. A virtude da prudncia essencial para a atividade mdica no tocante aos transplantes de
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rgos, j que habilita o profissional a executar habitualmente o que est certo, o que convm, o que verdadeiramente bom para o paciente. Essa postura apresenta-se coerente com a atividade desenvolvida pelos mdicos da amostra estudada, vez que a grande maioria no forneceria um TDME com base apenas em exame clnico neurolgico, sem exame complementar. Da mesma forma, essa postura est em consonncia com o fato de no se contentarem com a escolha de um nico exame complementar, o que est de acordo com que um dos grandes problemas do diagnstico de morte enceflica que nenhum processo tecnolgico isolado, neste sentido, se mostrou integralmente satisfatrio 8. A questo da proteo, por sua vez, entendida por Schramm como (...) as medidas que devem, necessariamente, ser tomadas para proteger a indivduos e populaes que no dispem de outras medidas que lhes garantam as condies indispensveis para levar adiante uma vida digna 20. Ou seja, a discusso protetora aqui ganha duas vias, segundo a perspectiva dos entrevistados: a da situao do doador-cadver, que requer segurana no diagnstico de morte enceflica para que os rgos sejam retirados; e a do paciente que est na lista de espera, aguardando por um rgo salvador. Ambos, portanto, devem estar protegidos. Assim, indiscutvel que, para os mdicos entrevistados, o seguimento dos critrios preconizados pelo CFM indispensvel para o fim a que se prope a legislao relacionada com a doao de rgos no pas, j que lhes d
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a segurana que necessitam para exercer as atividades alusivas aos transplantes. Porm, a eficcia dos transplantes se v obstaculizada pelo fato de os profissionais sentirem dificuldades em seguir os referidos critrios, por questes relativas insuficincia ou carncia de recursos humanos e tecnolgicos. No campo da captao de rgos necessrio que se avance de uma cincia eticamente livre para outra eticamente responsvel, de uma tecnocracia que domina o homem para uma tecnologia que esteja a servio da humanidade do prprio homem (...) de uma democracia jurdico-formal a uma democracia real que concilie liberdade e justia 21. Consideraes finais Na dcada de 90, o tema dos transplantes de rgos ganhou notoriedade. Aps a promulgao da Constituio Federal de 1988, foram editadas as leis 9.434/97 e 10.211/01 relacionadas ao campo da sade, bem como a Resoluo CFM 1.480/97, visando operacionalizar e legalizar todo o procedimento da captao de rgos no pas. A presente pesquisa, realizada no HBDF, mostrou haver dificuldade na implementao prtica das conquistas legais, em especial no que diz respeito segurana no diagnstico da morte enceflica. Naquela instituio a eficcia deste diagnstico est obstaculizada por problemas estruturais relacionados com carncia de recursos humanos e tecnolgicos. O elemento catalisador de todo processo de captao de rgos o diagnstico precoce de morte enceflica. A demora em estabelec-lo inviabiliza os rgos para doao.

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Ainda de acordo os dados levantados, no se pode esquecer o alto ndice de recusa familiar, nos ltimos quatro anos, que tambm inviabiliza os transplantes. Pode-se inferir que os familiares no se sentem seguros quanto ao processo de transplante de rgos, possivelmente por desconhecerem o procedimento de doao de rgos, por no terem confiana no sistema pblico de sade para definio da morte enceflica ou por no estarem sendo

devidamente esclarecidos a respeito, em especial quanto ao conceito de morte enceflica propriamente dita. A pesquisa sinaliza para a necessidade de se passar das adequadas disposies constitucionais brasileiras prtica do fazer e do transformar, para se ter consagrada a esperana de quadros epidemiolgicos mais dignos no que se refere sade dos brasileiros 13.

Trabalho de pesquisa desenvolvido na Ctedra Unesco de Biotica para o programa de ps-graduao em Biotica da Universidade de Braslia (UnB).

Resumen Anlisis biotico del diagnostico de muerte enceflica y de la donacin de rganos en el hospital publico de referencia del Distrito Federal, Brasil El estudio hace un anlisis biotico del diagnostico de muerte enceflica (ME) en el contexto de la captacin de rganos para trasplante en el Hospital de Base del Distrito Federal (HBDF), institucin de referencia regional, con base en la Resolucin 1.480/97 del Consejo Federal de Medicina (CFM) en lo referente a: i) grado de conocimiento mdico; ii) confiabilidad; iii) dificultades para su seguimiento; iv) eficacia y seguridad; v) adecuacin de la estructura y de los recursos del hospital para adopcin de estos criterios. La investigacion mostr bajo ndice de donacin efectiva (15,8%); significativo ndice de recusa familiar (27,2%); otras causas de perdida de la donacin sumaron 57% (parada cardiorrespiratoria, serologa positiva etc.). La aplicacin e interpretacin de cuestionarios contestados por 30 mdicos neurlogos e intensivistas del HBDF, que mostraron los siguientes resultados: los criterios preconizados por el CFM son conocidos por ms del 93% de los entrevistados y considerados confiables por 86,6% de ellos; por falta de recursos tecnolgicos y humanos, 63,4% piensan que el hospital no est estructurado para proveer un diagnstico de ME seguro; 80% de los entrevistados no firmaran un TDME basado exclusivamente en el examen clnico; 73.3% indicaron la angiografa cerebral como el examen complementario ms seguro para diagnosticar ME, aunque el electroencefalograma fuese el
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medio ms utilizado en la Institucin. Palabras-clave: Biotica. Muerte enceflica. Diagnstico. Trasplante de rganos. Abstract Bioethics analysis of the diagnosis of brain death and organs donation in a public hospital of reference in the Federal District, Brazil The present study consists of a bioethical analysis of the diagnosis of brain death in the context of obtaining organs for transplantation in a public hospital in the Federal District of Brazil. The following aspects were analyzed: physicians knowledge concerning the criteria established by Resolution number 1.480/97 from the Federal Council of Medicine; the difficulties in observing these criteria; the physicians view on the effectiveness and security of brain death diagnosis; the structure offered by the medical center; and the complementary exams considered safe for the diagnosis under debate. The methodological procedure was comprised of two moments: 1) the analysis of documents - Brain Death Declaration Forms (BDDF) and Notifications of Potential Donors (NPD) - issued from January/2000 to September/2004; and 2) application and interpretation of questionnaires answered by thirty physicians and residents. The study showed low efficiency of the analyzed hospital in obtaining organs for transplantation. It also showed that the hospital is not prepared to determine brain death with effectiveness and safety, and that brain electroencephalography is the safest complementary exam for that diagnosis. Key words: Bioethics. Brain death diagnosis. Organ transplantation. Referncias 1. Berlinguer G, Garrafa V. O mercado humano: estudo biotico da compra e venda de partes do corpo. 2 ed. Braslia: Editora UnB; 2001. p.19-53. 2. Brasil. Lei n 9.434, de 2 de fevereiro de 1997. Dispe sobre a retirada de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Dirio Oficial da Unio 21 ago 1997;seo I. 3. Brasil Lei n 10.211, de 23 de maro de 2001. Altera dispositivos da Lei n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. Dirio Oficial da Unio 24 mar 2001;edio extra. 4. Brasil. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Cdigo Civil. Braslia: Cmara dos Deputados; 2002. 5. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.480, de 8 de agosto de 1997 [Internet]. 410
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Recebido: 17.2.2010 Contatos

Aprovado: 16.6.2010

Aprovao final: 25.6.2010

Elienai de Alencar Meneses - elienai.alencar@gmail.com Mrcia Ferreira Brando Souza - marcia.fbs@click21.com.br Regina Maura Baruzzi - regina.baruzzi@agu.gov.br Mauro Machado do Prado - mmprado@odonto.ufg.br Volnei Garrafa - bioetica@unb.br Volnei Garrafa - Ctedra Unesco de Biotica, Universidade de Braslia, Caixa Postal 04451 CEP 70904-970. Braslia/DF, Brasil.

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