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MANEJO DE FLUIDOS E
ELETRÓLITOS NO PACIENTE
CIRÚRGICO
QUADRO DE CONCEITOS
Principais fluidos e sua composição
1. Soro fisiológico 0,9%: composto por água, sódio (154
mEq/L) e cloreto (154 mEq/L).
Vantagem: baixo custo, rápida expansão volêmica e menor
resposta inflamatória sistêmica.
Desvantagem: acidose metabólica hiperclorêmica, edema
e sobrecarga de sódio.
2. Ringer lactato: composto por água, sódio (129 mEq/L),
potássio (4 mEq/L), cálcio (2,7 mEq/L), cloreto (109
mEq/L) e lactato (26,8 mEq/L).
Vantagem: baixo custo, rápida expansão
presença de potássio na composição e adequado para
pacientes com alto risco de acidose metabólica, como
grandes queimados.
Desvantagem: maior resposta inflamatória sistêmica e
contraindicado em concomitância com derivados do
sangue pela presença do cálcio.
3. Plasma-Lyte: composto por água, sódio (140 mEq/L),
potássio (5 mEq/L), magnésio (3 mEq/L), acetato (27
mEq/L), cloreto (98 mEq/L) e gliconato (23 mEq/L).
Vantagem: solução balanceada, rápida expansão volêmica,
presença de magnésio na composição e adequado para
realizar a isquemia fria, CEC e transplante de órgãos.
Desvantagem: alto custo e sem benefício
administrado em grandes volumes.
4. Salina hipertônica 3%: composto por água, sódio (509
mEq/L) e cloreto (509 mEq/L).
Vantagem: baixo custo, rápida expansão volêmica e pouca
reação inflamatória (a menor entre os cristaloides).
Utilizada para o tratamento da hipertensão intracraniana.
Desvantagem: acidose metabólica hiperclorêmica, edema
e sobrecarga de sódio.
5. Soro glicosado 5%: composto por água e glicose (50 g/L)
Vantagem: bom para reposição volêmica, fonte calórica e
regulação da hipercalemia aguda.
Desvantagem: ausência de íons inorgânicos. Causa maior
perda de líquido para o terceiro espaço e estímulo à
diurese osmótica.
6. Coloides (Albumina 4 – 5% e Voluven® 6%): compo‐
sição variada envolvendo salina e frações do plasma,
como a albumina e o hidroxietilamido.
Vantagem: solução balanceada, ideal para manutenção da
volemia. Além disso, também causa menor resposta
inflamatória sistêmica, pois a albumina é uma substância
natural.
Desvantagem: alto custo e poucas evidências científicas de
diminuição da morbidade em grandes volumes, além de
estar associada a reação anafilática e coagulopatias.
Fórmulas para reposição e necessidade basal diária
1. Água: 25 a 35 ml/kg/dia. Necessidade diária média:
2.000 ml.
volêmica,
2. Sódio
Hiponatremia: deficit de sódio = 0,6 (0,5 em mulheres) x
Peso x (Na final - Na inicial).
Hipernatremia: deficit de água livre = água corporal total x
[(Na+ paciente / Na+ desejado) - 1]
Necessidade diária média: 2 a 4 g/dia (87 a 174 mEq/dia).
3. Potássio
Hipocalemia: utilizar solução salina 0,45% acrescida de KCl
10%, na velocidade de 10 a 40 mEq/h, numa concentração
de 40 mEq/L em veia periférica ou 60 mEq/L em veia
central.
Hipercalemia grave com alterações no ECG: reposição com
gluconato de cálcio, solução glicosada com insulina,
bicarbonato de sódio e β2-agonista.
quando
Necessidade diária média: 2 a 4 g/dia (50 a 100 mEq/dia)
INTRODUÇÃO
VIDEO_01_R3_CIR_03
COMPOSIÇÃO DOS PRINCIPAIS
FLUIDOS
Com a intensificação dos estudos voltados ao atendimento de
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
pacientes graves oriundos da Guerra do Vietnã, as forças
armadas norte-americanas começaram a se questionar sobre ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL
os diferentes tipos de soro disponíveis para reposição – AMRIGS
volêmica.
Quando administramos soro siológico aos pacientes, a
concentração de NaCl, em gramas, por mL, é:
Qual é o que causa maior inflamação? Qual é o que possui
osmolaridade mais semelhante ao plasma? Qual é o melhor
para situações de acidose metabólica? Qual é o que apresenta
a) , .
melhor relação custo-benefício? Para responder essas e outras
perguntas, precisamos conhecer a composição dos principais b) , .
tipos de soro utilizados e também dos fluidos corpóreos. c) .

d) .

CRISTALOIDES e) .

O termo cristaloide significa solução formada de íons

R. Algumas vezes, questões simples e conceituais podem
inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas dissolvidos
aparecer em provas de R ... Gabarito: letra B.
em água. São utilizados como expansores volêmicos, podendo
ser classificados como soluções hipo, hiper ou isotônicas em
comparação com o plasma sanguíneo. Os mais famosos são
descritos e comparados na Tabela 1. RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO

TABELA 1: PRINCIPAIS SOLUÇÕES CRISTALOIDES.

FEDERAL – SES-DF

Um paciente de sessenta e dois anos de idade foi admitido em

uma unidade de terapia intensiva devido a uma obstrução
intestinal iniciada havia seis dias. O paciente estava com dor e
distensão abdominal, além de desidratação classi cada como
grave. O coletor da sonda nasogástrica apresentava ml e o da
vesical mostrava ml. Os exames laboratoriais indicaram
hematócrito de %, concentração de K = , mEq/L, de Na =
mEq/L e de Cl = mEq/L. O paciente foi indicado para cirurgia
com reposição hidroeletrolítica pré-operatória. Acerca desse
caso clínico e dos aspectos relacionados a ele, julgue o item a
seguir. O soro siológico a , % tem mEq/L de cloro.

a) CE TO.

b) ERRADO.

R. Outras vezes, são as decorebas... Como sabemos, o soro

siológico , % possui mEq/L de sódio e mEq/L de
cloreto. Gabarito: letra A.

SORO FISIOLÓGICO
Solução hipertônica em relação ao plasma sanguíneo (308
mOsm/L x 290 mOsm/L), com pH ácido (5,4 – 7,0) e composta
de água, 154 mEq/L de cloreto e 154 mEq/L de sódio. Quando
lemos a indicação 0,9% de NaCl, devemos entender que
existem 0,9 g de cloreto de sódio (NaCl) em cada 100 ml de
solução. Ou seja, 9 g por 1 litro (1.000 ml).
 Suas principais vantagens são o baixo custo, baixo risco de
eventos adversos e rápida expansão volêmica. As
desvantagens são o risco de acidose metabólica
hiperclorêmica, edema e hipernatremia.

Figura 1: Soro fisiológico 0,9%.

Mas por que ocorre acidose metabólica hiperclorêmica?

Um erro comum é concluir que em cada 1 litro de soro

fisiológico existem 9 g de sódio. Muito cuidado!!! Não A acidose surge porque o excesso de ânion cloreto (Cl-)
confunda SÓDIO com CLORETO DE SÓDIO! Separando a acaba competindo com o bicarbonato (HCO3-) do plasma.
massa molecular do NaCl por íons, temos 3,5 g Como esses são os dois principais ânions extracelulares, a
correspondendo a massa do sódio (link 1) e 5,5 g a massa do resposta renal compensatória do corpo é aumentar a
cloreto (link 2). Quando somadas, totalizam 9 g de cloreto de excreção do bicarbonato, levando à acidose metabólica.
sódio. Chegamos a esse resultado utilizando as massas Além disso, o aumento do volume plasmático dilui o
moleculares de cada um dos elementos (Na = 23 e Cl = 35,5) e bicarbonato existente, agravando ainda mais o processo.
a famosa regra dos 3.

Por esse motivo, em situações de alto risco de acidose

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metabólica, como em grandes queimados ou sepse
complicada, damos preferência à solução de Ringer lactato.

RINGER
Solução com composição eletrolítica mais próxima ao plasma,
podendo ser encontrada da forma simples ou associada ao
lactato. O Ringer simples é semelhante ao soro fisiológico,
com a diferença de possuir uma quantidade menor de sódio
(147,5 mEq/L x 154 mEq/L) e o acréscimo de outros íons, como
o potássio (4 mEq/L) e o cálcio (4,5 mEq/L). A presença desses
últimos é importante para a manutenção da condução
nervosa, contração muscular e mecanismos de coagulação
sanguínea. Além disso, existem 156 mEq/L de cloreto para
garantir o equilíbrio de cargas negativas e positivas da
solução. Por esse excesso de cloreto, essa solução também não
é ideal para pacientes com acidose metabólica, como
discutimos anteriormente.

Figura 2: Ringer lactato e Ringer simples.
A solução acrescida com lactato (Ringer lactato) possui os
mesmos iôns do Ringer simples, mas em concentrações
diferentes: menos sódio (129 mEq/L) e cálcio (2, 7 mEq/L),
para tornar a osmolaridade da solução mais semelhante ao
plasma, e menos cloreto (109 mEq/L), que agora divide espaço
com o lactato (26, 8 mEq/L) como ânion. A presença do lactato
é importante para diminuir a acidose metabólica causada
pelo excesso de cloreto da soluções de Ringer simples,
ganhando, assim, importância na reposição volêmica de
grandes queimados.
TABELA 2: COMPOSIÇÃO DE SORO FISIOLÓGICO E RINGER
LACTATO.
Um contraponto interessante é o aumento da resposta
inflamatória sistêmica causada pela solução de Ringer lactato.
Tal fato se deve a uma provável dificuldade da mitocôndria
em utilizar o isômero D do lactato como fonte de energia,
levando ao seu acúmulo no plasma. Como existe toxicidade
desse isômero acumulado, ocorre aumento da ativação
neutrofílica e, consequentemente, da inflamação.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL
– AMRIGS
A mais alta ativação in amatória pós-choque hemorrágico é
observada quando a ressuscitação é realizada com:
a) Solução salina normotônica.
b) Solução salina hipotônica.
c) Solução salina hipertônica.
d) Ringer lactato.
e) Solução glicosada.
R. O Ringer lactato foi relacionado a uma excessiva ativação
neutro ílica e aumento da expressão de moléculas de adesão em
neutró los e endotélio, causando aumento da resposta
in amatória sistêmica. Gabarito: letra D.
Suas principais vantagens são a rápida expansão volêmica,
reposição de potássio, reposição de cálcio e menor incidência
de acidose metabólica hiperclorêmica. A desvantagem é a
maior resposta inflamatória causada pelo isômero D do
lactato. Existe ainda uma teórica contraindicação em se
administrar, em via única, sangue e Ringer lactato, pela
presença do cálcio. A justificativa é que a sua interação com
os elementos do sangue pode causar ativação da cascata de
coagulação e, consequentemente, coagular o sangue. Essa
recomendação é formal e deve ser seguida, mas estudos
recentes não demonstraram efeitos colaterais relevantes. Veja
abaixo como pode aparecer em provas.
VIDEO_04_R3_CIR_03
 Sódio 140 mEq/L
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PED O ERNESTO – Potássio 5 mEq/L
UERJ
Magnésio 3 mEq/L
Paciente que apresentou choque hemorrágico foi tratado com
infusão venosa de ringer lactato. Ele precisou receber, também,
Cloreto 98 mEq/L
concentrado de hemácias. Este não pode ser infundido com
aquele no mesmo equipo porque o ringer lactato contém:
Acetato 27 mEq/L

a) Cloro. Gliconato 23 mEq/L

b) Cálcio.

c) Fósforo. Sua principal vantagem é o fato de ser uma solução mais

d) Potássio. balanceada e possuir magnésio em sua composição, sendo
muito utilizada em circulação extracorpórea, isquemia
fria, transplante multivisceral e manutenção. Não possui
R. Como acabamos de aprender, a interação do cálcio com os benefício quando utilizada para reposição de grandes
elementos do concentrado de hemácias em mesma via (no volumes. Ao contrário do Ringer simples e Ringer lactato,
mesmo equipo) pode ativar a cascata de coagulação. Gabarito: pode ser utilizado em concomitância com transfusão
letra B. sanguínea, já que não possui cálcio em sua composição.

PLASMA-LYTE SALINA HIPERTÔNICA

A salina hipertônica é uma solução idêntica em composição
O Plasma-Lyte é um tipo de cristaloide que tem como
ao soro fisiológico 0,9%, só que mais concentrada.
diferencial a presença do magnésio (3 mEq/L), gliconato (23
Encontramos muitos trabalhos utilizando uma solução padrão
mEq/L) e acetato (27 mEq/L) em sua composição. Em
de salina 3% para o tratamento de hipertensão intracraniana
contrapartida, possui uma menor concentração de cloreto (98
na literatura americana, mas a mesma não está disponível
mEq/L), sódio (140 mEq/L) e potássio (5 mEq/L), atuando como
dessa forma no Brasil.
uma solução alcalinizante (pH 6, 5 – 8, 0) e isotônica (294
mOsm/L). Como então podemos obter essa solução para uso
cotidiano?

TABELA 3: COMPOSIÇÃO DO PLASMA-LYTE. VIDEO_05_R3_CIR_03

Resumidamente, basta misturar 5 ampolas (100 ml) de NaCl
Nome do componente Quantidade
20% em 900 ml de S.F. 0,9% para obter uma solução de
salina com aproximadamente 3% (2,81%). O cálculo é chato de
Cloreto de sódio 526 mg fazer, por isso fica mais prático memorizar essa proporção de
5 ampolas para 900 ml de soro ou uma proporção aproximada
Gliconato de sódio 502 mg de 9: 1 (9 ml de S.F. 0,9% para cada 1 ml de NaCl 20%). Seguem
algumas variações com ampolas de 20 ml e bolsas de 500 ml
Acetato de sódio tri- 368 mg de soro fisiológico para consulta.
hidratado

➤ 900 ml S.F. 0, 9% + 5 ampolas (100 ml) NaCl 20%.

Cloreto de potássio 37 mg
➤ 450 ml S.F. 0, 9% + 2,5 ampolas (50 ml) NaCl 20%.

Cloreto de magnésio 30 mg

Hidróxido de sódio para ajuste de pH

pH 7,4 (6,5-8,0)

Concentração iônica

Nome Concentração iônica

 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS –
SES-GO

A solução de reposição volêmica que agrega atividade anti-

in amatória é:

a) Albumina.

b) Ringer lactato.

c) Plasma.

d) Salina hipertônica.

R. Ninguém sabe ao certo a razão, mas vários estudos

demonstraram que a solução de salina hipertônica possui efeito
imunomodulador de reduzir a resposta in amatória sistêmica
quando comparado aos demais cristaloides e coloides. Em
segundo lugar, temos a albumina, que também produz uma baixa
resposta in amatória por utilizar uma molécula natural.
Gabarito: letra D.

SOLUÇÕES HIPOTÔNICAS

SORO GLICOSADO
Figura 3: Solução de salina hipertônica 3% disponível Ao contrário das demais soluções, o soro glicosado não pode
apenas nos EUA.
ser classificado como uma solução cristaloide por não possuir
íons inorgânicos em sua composição. É composto
Sua principal vantagem é restaurar o volume intravascular exclusivamente por glicose e água, sendo encontrado nas
sem utilizar grandes volumes, já que o fluido hipertônico concentrações de 5%, 10%, 25% e 50%, sendo esta última
"puxa" a água dos compartimentos intersticial e intracelular, também chamada de Glicose Hipertônica.
diminuindo assim o edema. Para se ter ideia, em modelos
animais com choque hemorrágico, a utilização de 1 litro de
S.F. 0, 9% mostrou-se equivalente em resultados
hemodinâmicos a 120 ml de salina 7,5% e 182 ml de salina 5%.

Além disso, também apresenta a menor taxa de ativação

neutrofílica dentre todos os cristaloides, causando menos
inflamação sistêmica. A desvantagem para soluções de
elevada concentração (isto é, a partir de 10%) é o seu efeito
irritativo, podendo causar ardência e flebite. Por esse motivo,
não deve ser utilizada em infusão rápida por veia periférica,
mas sim em acessos venosos centrais.
Veja como esse conceito pode aparecer em provas...
 RESIDÊNCIA MÉDICA R –
HOSPITAL ISRAELITA ALBE T EINSTEIN – HIAE

Mulher, anos de idade, foi submetida à gastrectomia total D ,

com reconstrução em y de Roux, devido a adenocarcinoma
gástrico. No pós-operatório imediato, foi prescrito a seguinte
solução endovenosa, a cada horas: Soro glicosado % ml
+ Cloreto de Sódio % ml + Cloreto de potássio ,% ml.
Qual é a nalidade da glicose nesta solução?

a) Manter metabolismo basal.

b) Manter osmolaridade da solução.

c) Evitar hemólise.

d) Evitar hipoglicemia.

e) Evitar edema tecidual.

R. No pós-operatório imediato, fornecemos o mínimo de aporte

calórico aos nossos pacientes com g de glicose ( kcal)
distribuídos em bolsas de soro glicosado com o intuito de se
evitar a acidose e cetose do jejum. Vale lembrar que esse aporte
Figura 4: Soro glicosado 5%.
calórico tem como único objetivo evitar a hipoglicemia, já que as
necessidades calóricas basais vão muito além de kcal por dia.
Seu principal uso é como líquido de reposição e fonte de Podemos obter g de glicose com . ml de soro glicosado
energia, já que a glicose é o principal substrato energético % ou . ml de soro glicosado %. Gabarito: letra D.
utilizado pelas células. As soluções de 5% são mais usadas
para reposição volêmica e as demais como fonte de calorias,
dispensando o consumo de lipídios e proteínas como fonte VIDEO_06_R3_CIR_03

energética e, consequentemente, a acidose e cetose oriundas
de seus metabolismos.
Como não possui sódio e cloreto, não deve ser utilizado
isoladamente para expansão volêmica, pois grande parte do
seu volume seria deslocado para os compartimentos
intracelular e intersticial, além de estimular a diurese
osmótica. Por esse motivo, muitos médicos optam pelo seu uso
concomitante às soluções cristaloides, que podem ser
prescritas na forma de bolsas de soro intervaladas ou
ampolas de salina e KCl acrescidas no soro glicosado. Veja
abaixo alguns exemplos de esquemas de hidratação de
manutenção em 24 horas para pacientes em jejum.

➤ 2 bolsas de 500 ml de S.G. 5% + 2 bolsas de 500 ml de S.F.

0, 9% alternadas durante 24 horas + 50 ml de glicose 50%
em cada bolsa de S.F. 0, 9%.
Obs.: necessidade diária mínima de calorias para evitar a
cetose: 400 kcal ou 100 g de glicose.

➤ 4 bolsas de 500 ml de S.G. 5% em 24 horas (1 bolsa de 6/ 6

horas) + 20 ml de KCl 10% por bolsa + 25 ml de NaCl 10%
por bolsa.
Obs. 1: necessidade diária de sódio: 2 a 4 g/dia.
Obs. 2: necessidade diária de potássio: 100 mEq/dia.

COLOIDES
Os coloides são soluções produzidas à base de salina e frações
do plasma sanguíneo, o qual é termicamente tratado para
evitar a transmissão de vírus. O mais utilizado é a albumina 4
e 5%, mas também existem coloides sintéticos, dentre eles o
dextran, a gelatina (Gelafundin®) e os coloides à base de
amido (Voluven®). Os coloides ganharam notoriedade por
possuírem inúmeras vantagens teóricas em estudos com
animais, mas as mesmas acabaram não se confirmando na
prática.

Figura 6: Comparação de volumes equivalentes –

Figura 5: Coloide – Voluven® 6%.
albumina 25% x albumina 5% x Plasma-Lyte.

Uma dessas vantagens teóricas é a menor reação inflamatória Suas principais precauções são o risco de reação anafilática,
gerada quando comparado aos cristaloides, provavelmente a associação com distúrbios de coagulação e a lesão renal.
por ser composto por uma molécula natural, a albumina. Essa Além disso, possuem custo elevado e estudos demonstraram
característica não se estende aos coloides sintéticos. Além que seu uso não foi relacionado com aumento de
disso, necessitam de um menor volume de solução para sobrevida. Atualmente, são utilizados na reposição volêmica
realizar a expansão volêmica quando comparado aos de grandes queimados após as primeiras 24 horas,
cristaloides. Colocando em números, sabemos que 500 ml de diminuindo a necessidade de grandes volumes utilizados com
albumina 5% equivalem a 1. 000 ml de Ringer lactato no que cristaloides.
diz respeito a expansão volêmica.

TABELA 4: VALOR COMERCIAL DAS PRINCIPAIS SOLUÇÕES

COMERCIALIZADAS.

Solução Custo (R$)

SF 0,9% 500 ml 4,40

SF 0,9% 1.000 ml 6,00

Ringer 500 ml 4,80

Ringer lactato 500 ml 5,09

Plasma-Lyte 500 ml 101,89

Albumina 20% 10 ml 52,25

Albumina 20% 50 ml 212,69

Voluven 6% 500 ml 97,68

 Gelafundin 500 ml
SECREÇÕES GASTROINTESTINAIS
67,00
ÁGUA CORPORAL
VIDEO_07_R3_CIR_03 O primeiro passo para se entender a distribuição e reposição
de água corporal é compreender a "teoria dos três
compartimentos". O nome assusta, mas o conceito é bem
simples e, por incrível que pareça, cobrado em provas!

Outra noção que todo cirurgião precisa ter é sobre a

A água pode se acumular em três compartimentos diferentes:
composição eletrolítica das principais secreções corporais,
intracelular, intravascular (plasma) e intersticial. O
para que essas possam ser contabilizadas no cálculo de
intracelular é o maior de todos, sendo responsável por 40% do
reposição. A principal situação em que isso ocorre é no pós-
peso corporal total e 2/ 3 do total de água. Menor, mas não
operatório de pacientes que desenvolvem as temidas fístulas
menos importante, o intravascular tem seu volume
digestivas. Veja na tabela abaixo a composição eletrolítica
correspondendo a 5% do peso corporal total. Por fim, o
estimada de cada uma das secreções baseada no Schwartz 11ª
interstício (também chamado de terceiro espaço) corresponde
edição.
a 15% do peso corporal total. É nele onde a água pode se
acumular e circular livremente entre linfáticos, espaço
intravascular e, até mesmo, espaço intracelular.
TABELA 5: Composição eletrolítica das secreções
gastrointestinais.

VIDEO_09_R3_CIR_03

Figura 7. Composição iônica dos principais

MANEJO PERIOPERATÓRIO DOS compartimentos de fluidos.

FLUIDOS E ELETRÓLITOS Quem define essa distribuição?

Agora que conhecemos nossas ferramentas (os fluidos de

reposição) e os pontos de complicação (perdas de secreções
fisiológicas), chegou a hora de reunir essas informações para
começar a construir um importante conceito que utilizaremos
DIARIAMENTE como cirurgiões: o cálculo de reposição
volêmica e eletrolítica.
A pressão osmótica! Quanto maior a pressão osmótica de um
determinado compartimento, maior será a força que "puxa" a
água para o seu interior.
E quem cria essa pressão?

Por ser um dos componentes mais importantes e complexos

Os solutos orgânicos e inorgânicos, mas principalmente o
da prescrição médica, optamos por aprendê-lo aqui,
sódio. Ou seja, quanto maior a concentração de sódio em um
separadamente, e depois aplicá-lo em situações práticas e
determinado compartimento, maior será a sua pressão
exercícios de treinamento em nossas próximas apostilas. Para
osmótica e, consequentemente, maior será o seu volume
facilitar, vamos estudar cada componente separadamente:
proporcional de água. As proteínas plasmáticas são
água, sódio e potássio. O cloreto não será visto por não estar
responsáveis por um tipo especial de pressão osmótica entre o
associado a nenhum distúrbio frequente, e os distúrbios da
interstício e o espaço intravascular (plasma) chamada de
dupla cálcio/magnésio serão melhor estudados na apostila de
pressão coloidosmótica. Como essas estão mais presentes no
Cirurgia Endócrina, junto com as doenças das paratireoides.
plasma, o líquido tende a migrar do interstício para o
intravascular.
É por isso que soluções hiperosmolares (elevada pressão ➤ 4 ml/kg/h para os primeiros 10 kg
osmótica), como a salina hipertônica e os coloides, são mais
eficazes para expansão volêmica do que as hiposmolares, ➤ 2 ml/kg/h para os próximos 10 kg
como o soro glicosado 5%. Lembrando que quando falamos ➤ 1 ml/kg/h para todo kg acima de 20 kg
em "expansão volêmica", estamos nos referindo ao aumento
do volume exclusivamente do espaço INTRAVASCULAR! Os
Exemplo de cálculo para paciente de 45 kg
demais compartimentos não fazem diferença no status
hemodinâmico do indivíduo.
➤ 10 kg x 4 ml/kg/h = 40 ml/h

➤ 10 kg x 2 ml/kg/h = 20 ml/h
E qual é a necessidade basal de água (fluidos) de cada
indivíduo?
➤ 25 kg x 1 ml/kg/h = 25 ml/h
Taxa de manutenção = 85 ml/h

Para chegarmos a esse valor de forma simplificada,

calculamos a necessidade basal de água de acordo com o peso Exemplo de cálculo para paciente de 70 kg
do paciente, podendo variar entre 25 e 35 ml/kg/dia. Por
exemplo, em um indivíduo de 70 kg, utilizamos um volume ➤ 10 kg x 4 ml/kg/h = 40 ml/h
entre 1. 750 e 2. 450 ml. Ou seja, aproximadamente 2. 000 ml ➤ 10 kg x 2 ml/kg/h = 20 ml/h
por dia.
➤ 50 kg x 1 ml/kg/h = 50 ml/h
Taxa de manutenção = 110 ml/h

RESIDÊNCIA MÉDICA R –
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO
Resumidamente, basta somar 40 ao peso da pessoa em kg que
FEDERAL – SES-DF teremos o valor do fluxo de manutenção em ml/h. Veja um
exemplo abaixo do cálculo para um paciente com 70 kg.
No que concerne aos cuidados de pacientes no período pós-
operatório, julgue o item que se segue. Na reposição hídrica, a
necessidade diária de água no jejum não complicado é cerca de Fluxo (ml/h) = 40 + Peso (kg)
metade do resultado do cálculo do peso corporal multiplicado
por , e dividido pela altura do paciente em centímetros.
Fluxo (ml/h) = 40 + 70

a) CE TO. Fluxo = 110 ml/h

b) ERRADO.

Volume total = 110 ml/h x 24 h

R. O cálculo das necessidades hídricas diárias NÃO

COMPLICADAS (isto é, desconsiderando ístulas e perdas Volume total = 2.640 ml
externas) é baseado unicamente no peso do paciente, não
importando a altura do mesmo. Esse valor varia de ml/ kg/dia
a ml/kg/dia, totalizando uma média de . ml por dia para No final, as duas acabam resultando em valores muito
um adulto de kg. Gabarito: letra B. semelhantes. O mais importante é conhecê-las.

Existe também uma forma mais complexa, citada no Sabiston

20ª edição, que não é utilizada na prática e nunca apareceu
em provas. É o chamado "Soro de manutenção". Apenas para
fins de CURIOSIDADE, vamos deixar abaixo a fórmula
utilizada para seu cálculo.

TABELA 6: FÓRMULA PARA CÁLCULO DE VOLUME DO

FLUIDO DE MANUTENÇÃO.

Cálculo do Soro de Manutenção

Cálculo de soro de manutenção IV

 ■
Perda Extrarrenal (Na urinário < 20 mEq/L): desidratação,
RESIDÊNCIA MÉDICA diarreia, vômitos, perda para terceiro espaço
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO (queimaduras, pancreatite, trauma).
- UFF ■
Perda Renal (Na urinário > 20 mEq/L): diuréticos,
nefropatia perdedora de sal, deficiência

O volume médio diário relacionado com as perdas insensíveis mineralocorticoide, síndrome cerebral perdedora de sal,

(pulmões e pele) a ser reposto no pós-operatório imediato de bicarbonatúria e alcalose metabólica.

paciente com kg submetido a vagotomia troncular com

piloroplastia eletiva é de: B. Hiponatremia euvolêmica: SIAD, endócrina
(hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal).

a) menos de ml
b) a ml C. Hiponatremia hipervolêmica: aumento da água corporal
c) a ml por aumento de ADH ou incapacidade de excretar água.
d) a ml
e) a ml ■
Na urinário < 20 mEq/L: síndrome nefrótica, ICC, cirrose
com ascite.
R. ■
Na urinário > 20 mEq/L: insuficiência renal oligúrica.
VIDEO_ _R _CIR_

Dessas todas, a que mais aparece em provas é a SIAD

SÓDIO
O sódio é a principal molécula responsável pelo movimento
da água entre os três compartimentos, sendo, por isso, o
principal determinante da osmolaridade sérica. Como vimos
anteriormente, a necessidade diária basal de sódio de um
indivíduo varia de 2 a 4 g, que equivalem a 87 a 174 mEq, e
sua concentração plasmática normal fica entre 135 e 145
mEq/L. Esse valor é regulado pela sede e ADH (hormônio
antidiurético).
Valores abaixo de 135 caracterizam a hiponatremia,
considerada o distúrbio eletrolítico mais frequente em
pacientes hospitalizados, e acima de 145 a hipernatremia.
Vamos relembrar as principais causas, indicações de correção
parental e fórmulas para calcular a reposição de cada um
desses distúrbios?
(síndrome da antidiurese inapropriada ou, segundo o nome
mais conhecido: SIADH – Secreção Inapropriada de ADH).
Nesta síndrome, há uma hiperfunção do ADH – este
hormônio, como vimos, promove a retenção renal de água
livre, causando hiponatremia. Suas principais causas são pós-
operatório (especialmente as cirurgias abdominais em
mulheres), doenças do SNC, carcinoma de pulmão oat cell,
tumor carcinoide, pneumopatias, drogas e aids.
O tratamento dessa condição é feito com S.F. 0, 9%, para as
causas hipovolêmicas, e restrição hídrica associada à
furosemida para hipervolêmicas.
Para hiponatremia aguda sintomática, temos como objetivo
aumentar a natremia em 3 a 6 mEq/L nas primeiras 3h e 8 a
10 mEq/L até completar as primeiras 24h. Para tal, utilizamos
salina hipertônica 3% e a seguinte fórmula para calcular
quantos mEq devem ser repostos.

HIPONATREMIA
Podemos dividir as causas de hiponatremia em três grupos
distintos, de acordo com a volemia do paciente: hipovolêmica,
euvolêmica e hipervolêmica. Veja alguns exemplos de cada
grupo abaixo.

A. Hiponatremia hipovolêmica: o estado hipovolêmico

estimula a liberação de ADH. É a causa mais comum de Figura 8: Fórmulas para reposição venosa de sódio.
hiponatremia.

Uma vez calculados quantos mEq de sódio devemos repor nas

primeiras três horas, devemos definir quantos mililitros de
salina 3% são necessários para obter essa quantidade.
Para simplificar, após achar o valor do sódio, você poderia Vamos então aplicar a fórmula do deficit de água livre:
usar um atalho para chegar ao valor final da salina em
mililitros. Basta multiplicar o número de mEq por " 2".

Mas de onde vem este "2"?

Figura 9: Fórmula para reposição de água livre.

VIDEO_12_R3_CIR_03
Em caso de correção rápida, existe o risco de síndrome de
Obs. 1: "(Na/ 140)" pode representar o mesmo que "(Na
desmielinização osmótica, também chamada de mielinólise
paciente / Na desejado )".
pontina. Essa complicação é grave e não possui tratamento,
por isso é de suma importância a prevenção.
Obs. 2: cuidado com a matemática. A expressão pode ser
colocada de outra forma em alguns livros, mas representando o

HIPERNATREMIA mesmo cálculo. Exemplos: água corporal total x [ 1 - ( 140 /

Na)] ou água corporal total x [(Na - 140 ) / 140 ].

É uma condição característica de pacientes mais propensos à

desidratação por perda cutânea (suor), fecal (diarreia) e Obs. 3: normalmente, o percentual de água corporal total
urinária (diabetes insipidus) e que não têm a capacidade de equivale a 60% do peso nos homens e 50% nas mulheres. No
beber líquidos (crianças, idosos, comatosos e debilitados). entanto, devemos lembrar que estes pacientes estão
desidratados e que seria tecnicamente correto reduzir o total de
água corporal nesta fórmula para 50% (homens) e 40%
Portanto, as principais causas são aquelas que cursam com
(mulheres).
perda de fluidos contendo apenas água ou contendo sódio e
água, neste caso a perda de água excedendo a perda de sódio.
As principais são: VIDEO_13_R3_CIR_03

Perda cutânea: clima quente, exercício físico extenuante,

POTÁSSIO
➤

queimadura;
➤ Perda fecal: diarreia osmótica (gastroenterite); Assim como o sódio é o principal íon extracelular, o potássio é
➤ Perda urinária por diabetes insipidus (central ou o principal intracelular. Sua concentração plasmática deve ser
nefrogênico), ingestão de etanol (poliúria aquosa mantida em uma pequena faixa de normalidade, entre 3, 5 e
transitória), furosemida, diurese osmótica (ex.: diabetes, 5, 5 mEq/L, para evitar distúrbios neuromusculares. A
manitol), diurese pós-obstrutiva, diurese por necrose necessidade basal de potássio, coincidentemente, também
tubular aguda. varia entre 2 e 4 g, que equivalem a 50 a 100 mEq/dia.

Raramente, a hipernatremia é causada pelo ganho corporal

de sódio: afogamento em água salgada, ingestão excessiva de
sal, fórmulas alimentares hipertônicas para crianças, infusão
de bicarbonato de sódio, hiperaldosteronismo primário,
síndrome de Cushing.

O grande problema do hipernatrêmico é estar desidratado!

Bom, se o problema é o deficit de água, a terapia só pode ser
baseada na reposição de água livre. Mas cuidado... Da mesma
forma que na hiponatremia não podíamos corrigir
rapidamente o sódio plasmático, o mesmo valerá para a
hipernatremia, mas agora pelo risco de edema cerebral.

Assim, os casos de hipernatremia aguda sintomática precisam

ser corrigidos em caráter de emergência, mas sempre
respeitando um limite que não deve baixar a natremia em
mais de 1 mEq/L/h na fase inicial, nem 10 mEq/L nas
próximas 24h.
 RESIDÊNCIA MÉDICA R – HIPOCALEMIA
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO
Existem basicamente dois mecanismos principais que levam à
FEDERAL – SES-DF hipocalemia: as perdas externas (vômitos, diarreia e fístulas
digestivas) e a entrada do potássio para o interior das células
Um paciente de sessenta e dois anos de idade foi admitido em
(insulina e β2-agonistas).
uma unidade de terapia intensiva devido a uma obstrução
intestinal iniciada havia seis dias. O paciente estava com dor e
distensão abdominal, além de desidratação classi cada como As principais alterações desse distúrbio são as
grave. O coletor da sonda nasogástrica apresentava ml e o da eletrocardiográficas, por isso todo paciente precisa de um
vesical mostrava ml. Os exames laboratoriais indicaram ECG. As mais precoces são o achatamento da onda T, onda U
hematócrito de %, concentração de K = , mEq/L, de Na = proeminente (U > T), onda P apiculada e infradesnível do ST, e
mEq/L e de Cl = mEq/L. O paciente foi indicado para cirurgia as mais graves são o aumento do intervalo PR e alargamento
com reposição hidroeletrolítica pré-operatória. Acerca desse do QRS.
caso clínico e dos aspectos relacionados a ele, julgue o item a
seguir. Por ser o potássio um íon predominantemente
extracelular, sua perda é excessiva pela sonda nasogástrica. RESIDÊNCIA MÉDICA R –
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO
a) CE TO. SE VIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE
b) ERRADO.
Um paciente que apresenta, no eletrocardiograma, depressão do
segmento ST, achatamento da onda T e aumento da onda U,
provavelmente tem:
R. O potássio é o principal cátion INTRACELULAR, enquanto o
sódio é o principal extracelular. Gabarito: letra B.

a) Hipomagnesemia.

b) Hipocalemia.
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
c) Hipocalcemia.
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL
d) Hiponatremia.
– AMRIGS
e) Hipercalcemia.
Na reposição hidroeletrolítica por via parenteral, a necessidade
básica de potássio de um paciente adulto é de:
R. Como vimos, essas são alterações eletrocardiográ cas típicas
da hipocalemia. Gabarito: letra B.
a) mEq/kg.

b) mEq/kg.
Para a reposição, temos algumas restrições como não
c) mEq/kg. ultrapassar a velocidade de 40 mEq/h e utilizar concentração

d) mEq/kg. máxima de 60 mEq/L na veia central e 40 mEq/L na veia

periférica.

R. A necessidade de ingestão básica de potássio de um adulto

gira em torno de a mmol/ dia. Como o potássio é um
cátion monovalente, podemos dizer que mmol é equivalente a
mEq, ou seja, a necessidade diária gira em torno de
mEq/dia. Dividindo esses valores pelo peso médio de um adulto
( kg), encontramos um intervalo de , a , mEq/kg/dia.
Melhor resposta: opção A.
A reposição venosa é utilizada apenas em casos de distúrbio
gastrointestinal e hipocalemia grave com alteração no ECG. É
realizada adicionando-se KCl 10% na salina 0, 45% para
a
administração de 10 a 20 mEq/h. O potássio deve ser dosado a
cada 2h e nunca devemos utilizar soro glicosado no lugar da
salina, pois a glicose estimula a liberação de insulina que, por
sua vez, pode baixar transitoriamente o potássio por deslocá-
lo para o meio intracelular.

Assim como a natremia é controlada pelo ADH, o potássio é

controlado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Dentre todos os assuntos que encontraremos nesta apostila, os HIPERCALEMIA
distúrbios do potássio ficam em segundo lugar em frequência
de questões de prova, perdendo apenas para perguntas sobre
os diferentes tipos de soluções. Sendo assim, vamos relembrar
os conceitos mais importantes sobre os dois tipos de distúrbio.
Da mesma forma que na hipocalemia, também existem dois
RESIDÊNCIA MÉDICA R –
mecanismos que levam à hipercalemia: retenção corporal
(insuficiência renal e hipoaldosteronismo) e saída do UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
potássio do interior das células para o plasma
(rabdomiólise, cetoacidose diabética**, acidose metabólica, Um homem de anos de idade, previamente hígido, está no °

betabloqueadores, intoxicação digitálica, etc.). pós-operatório de laparotomia exploradora, por ferimento por
projétil de arma de fogo. Apresenta desconforto abdominal e
piora do estado geral. Exame ísico: sonolento, descorado ++/ +,
As alterações eletrocardiográficas são opostas à hipocalemia, desidratado, acianótico, com vasoconstrição periférica. Pulso:
sendo a mais precoce a onda T alta e apiculada e a mais bpm, rítmico; PA: / mmHg; FC= bpm; T= , °C;
grave o achatamento e desaparecimento da onda P (ritmo Frequência respiratória: ipm. Pulmões: Murmúrio Vesicular
"sinoventricular" ou padrão "ondas em sino"). Presente Bilateralmente, pouco diminuído em bases; Coração:
Bulhas taquicárdicas; Abdômen: distendido, difusamente
doloroso à palpação, com sinais de irritação peritoneal;
Na hipercalemia grave com alteração do ECG, quatro medidas
Extremidades frias e mal perfundidas. Glicemia (dextro):
estão indicadas:
mg/dl. Passada sonda vesical, com retorno de ml de diurese
muito concentrada. Gasometria arterial: pH: , ; pO :
1. Gluconato de cálcio (mais importante): o cálcio protege mmHg; CO = mmHg; Bicarbonato: mEq/dl; BE: - , ;
o coração contra a hipercalemia, prevenindo a PCR, Lactato = , mmol/dl (normal até , mmol/ dl); SaO = %;
mesmo sem baixar os níveis séricos de potássio; Na+: mEq/dl; K+: , mEq/dl; x tórax: elevação decúpulas
Obs.: não está indicado na ausência de alterações no ECG; diafragmáticas; ECG: ilustrado a seguir. Cite medidas para
tratamento da hipercalemia, neste doente.
2. Glicose + insulina: estimula a entrada do potássio para o
meio intracelular;

3. Bicarbonato de sódio: a alcalinização do meio estimula a

excreção renal de potássio;

4. β2-agonista: assim como a insulina, estimula a entrada do

potássio para o meio intracelular.

Em caso de hipercalemia refratária ou recidivante e

insuficiência renal, existe a indicação de diálise de urgência,
sendo a hemodiálise a opção mais eficaz.

R.
VIDEO_ _R _CIR_