leo Adinmico e Obstruo Intestinal

Flavio Antonio Quilici

Lisandra Carolina Marques Quilici
1. LEO ADINMICO
O leo adinmico, tambm denominado leo paraltico, reflexo, por inibio ou ps-operatrio,
definido como uma atonia reflexa gastrintestinal, onde o contedo no propelido atravs
do lmen, devido parada da atividade peristltica, sem uma causa mecnica1,2.
distrbio comum do ps-operatrio podendo-se afirmar que ocorre aps toda cirurgia
abdominal, como resposta "fisiolgica" interveno, variando somente sua intensidade,
afetando todo o aparelho digestivo ou parte dele3.
A recuperao da funo motora no ps-operatrio varia nos diferentes segmentos. O
intestino delgado o menos afetado, normalizando-se a motilidade e a absoro em
aproximadamente 24 horas aps a operao. J o esvaziamento gstrico fica prejudicado
entre 24 a 48 horas. O peristaltismo colorretal, o de recuperao mais lenta, vai desde 24 at
72 horas. Assim, o retorno da motilidade, com expulso de gases pelo reto, pode ser mais
tardio aps uma resseco do clon, quando comparado a outras cirurgias abdominais. Esta
ocorrncia normal, e o cirurgio precisa conhec-la para saber interpret-la2,3,4,6. Quando
o leo adinmico se torna anormalmente prolongado, pode representar um problema psoperatrio, por vezes de grande magnitude1,2,5. Nesse momento, importante diferenci-lo
da obstruo mecnica1,4,7.
A fisiopatologia do leo adinmico est relacionada a alteraes de vrios fatores: neural,
humoral e o metablico8,9. Os de origem neural decorrem da hiperatividade do sistema
simptico; o hormonal, da presena, no ps-operatrio, de uma substncia plasmtica
inibidora da motilidade, e o metablico, de alteraes hidreletrolticas ou isqumicas, que
rapidamente interferem, inibindo a motilidade do trato digestivo8,9. A multiplicidade de
situaes nas quais podem ocorrer e sua concomitncia, muitas vezes, impossibilitam a
definio de uma causa especfica. No entanto, os principais agentes etiopatognicos,
causadores do leo adinmico, podem ser relacionados ao trauma cirrgico, s infeces psoperatrias e a alteraes bioqumicas (Tabela 32.1).
Tabela 32.1
Agentes Etiopatognicos do leo Adinmico
Trauma Intra-Operatrio
manipulao intestinal
tempo de exposio intestinal
cirurgias alargadas
trao excessiva intestinal

trao excessiva mesenterial

resposta metablica ao trauma
Infeces Abdominais
peritonite
abscessos
deiscncia de anastornose
pancreatite
Infeces Extra-Abdominais
retroperitoneal
pulmonar
urinria
septicemia
Bioqumicos
distrbios hidreletrolticos
hemorragia intra-abdominal
anestesia
Diversos
atonia gstrica
atonia vagal
reteno urinria
imobilidade no leito
deiscncia da parede abdomina l
Com relao ao trauma intra-operatrio, so vrias as suas causas, tais como:
A maneira como o intestino manipulado durante a cirurgia; o tempo de sua exposio,
ocasionando o ressecamento das alas quando fora da cavidade peritoneal;
A trao excessiva ou intempestiva do intestino ou de seu meso, traumatizando a
vascularizao e podendo provocar uma isquemia intestinal que rapidamente inibe a sua
motilidade;
A resposta metablica ao trauma operatrio, principalmente nas cirurgias alargadas e
O tempo para a realizao da cirurgia
As infeces abdominais ps-operatrias so causas importantes do leo adinmico. So
originadas pela contaminao da cavidade abdominal ainda no intra-operatrio,

desencadeando uma peritonite, pela presena de abscessos cavitrios, deiscncia da

anastomose e pela pancreatite.P.O
As infeces extra-abdominais podem, tambm, causar o leo adinmico. As mais freqentes,
no ps-operatrio, so a septicemia, a infeco retroperitonal, a pulmonar e a urinria.
Os fatores bioqumicos que alteram a motilidade do trato intestinal so:
distrbios graves hidreletrolticos (hipopotassemia), irritaes qumicas provocadas pela
presena de sangue na cavidade abdominal e a toxicidade das drogas anestsicas.
Outros agentes que contribuem para a parada do peristaltismo so:
A atonia gstrica, por paralisia reflexa;
A atonia vagal, principalmente aps as vagotomias tronculares;
A reteno urinria, pela presena dos bexigomas;
A imobilidade do paciente no leito e
A deiscncia da sutura da parede abdominal.
2. OBSTRUO INTESTINAL
A obstruo intestinal mecnica ocorre quando o contedo gastrintestinal impedido de
progredir pelo do lmen, por qualquer obstculo mecnico permanente. No ps-operatrio,
sua incidncia rara, podendo estar relacionada com falhas tcnicas no intra-operatrio. Em
estudo retrospectivo do Hospital So Marcos, em Londres, numa srie de 1.302 casos de
cirurgia retal, ela ocorreu em 3%10.
As causas da obstruo intestinal no ps-operatrio das cirurgias abdominais so (Tabela
32.2):
Aderncias que ocorrem com mais freqncia nas cirurgias colorretais e plvicas2,4
Hrnias internas como, por exemplo, as herniaes de ala do delgado por brecha
mesentrica no fechada ou herniaes atravs do assoalho plvico, nas cirurgias retais
Vlvulo com a toro do pedculo vascular da ala (rotao inadvertida do mesentrio do
intestino)
Estenose das anastomoses
Inverso de ala interposta,
Drenos mal posicionados e
Fechamento inadvertido da boca proximal durante a realizao de estornias intestinais.
Tabela 32.2
Agentes Etiopatognicos da Obstruo Mecnica Ps-Operatria
Aderncias
Hrnias internas

Vlvulo
Toro do pedculo vascular
Rotao do mesentrio do intestino
Edema e/ou estenose da anastomose
Inverso de ala interposta
Drenos mal posicionados
Fechamento da boca proxirnal de estomia
3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial entre o leo adinmico e a obstruo intestinal pode, muitas vezes,
ser difcil8,9.
Para realiz-lo, necessrio avaliar, criteriosamente, o quadro evolutivo e os exames
complementares; mesmo assim, a diferenciao nem sempre possvel, da a importncia o
cirurgio acompanhar integralmente o ps-operatrio de todo paciente. Essa dificuldade
aumenta quanto mais precoce forem os seus sinais e sintomas ps-operatrios.
O quadro clnico do leo adinmico muito semelhante ao da obstruo na sua fase inicial.
inspeo, j se observa a distenso abdominal, geralmente uniforme, freqentemente por
estarem envolvidos todos os segmentos intestinais. A palpao abdominal no revela
tumoraes ou endurecimentos. No leo adinmico, geralmente, no h dor palpao,
exceto na regio da inciso cirrgica. Quando h dor, ela se deve a irritao peritoneal,
fazendo-se suspeitar de infeco intracavitria. No entanto, a dor com caracterstica de clica,
com perodos de remisso e intensidade progressiva, sugere uma obstruo mecnica.
Todavia, a ausncia de dor no permite afastar-se a obstruo intestinal.
percusso, h timpanismo generalizado, e ausculta, silncio abdominal, com ausncia dos
rudos hidroareos, mas ambos so de pouco valor nesse diagnstico diferencial.
Vmitos podem ou no ocorrer, mas quando o paciente realiza qualquer ingesto, geralmente
no autorizada pelo cirurgio, h o aparecimento de nusea, regurgitao e distenso gstrica
acentuada, tanto no leo adinmico quanto na obstruo. A presena, no ps-operatrio, de
taquicardia, taquisfigmia, oligria e diminuio da presso venosa central podem significar um
quadro de obstruo mecnica.
O acompanhamento evolutivo do paciente , tambm, muito importante na diferenciao
diagnstica entre as duas sndromes. O tempo de persistncia da distenso, da dor abdominal,
dos vmitos, da parada da eliminao de gases e fezes etc., no ps-operatrio, principalmente
aps o quarto dia, pode caracterizar a obstruo mecnica2,4.
Quando o paciente apresenta esses sintomas, no no ps-operatrio imediato, mas alguns
dias depois, melhorando com o tratamento conservador para recomearem os sintomas mais
tarde, so sugestivos de obstruo intestinal4.

O exame complementar mais importante para o diagnstico diferencial o radiolgico. A

radiologia simples de abdome, no leo paraltico, revela alas distendidas difusamente,
distenso gstrica, presena de ar no reto e discreta reteno hidroarea no delgado e no
clon. O espessamento de alas intestinais, indicativo de edema da mucosa intestinal, o nvel
lquido escalonado e a reteno hidroarea, ou no delgado ou no clon, so sinais sugestivos
de obstruo mecnica. A radiologia contrastada tambm pode auxiliar nessa diferenciao,
empregando-se contraste por via oral ou retal. No leo adinmico, por exemplo, o contraste
por via oral geralmente pode chegar ao ceco em at quatro horas, e na obstruo mecnica, a
coluna de contraste fica estacionria, permanentemente, num nico local do trato intestinal.
Os exames laboratoriais pouco contribuem para essa diferenciao. A leucocitose no psoperatrio indica complicao infecciosa; a anemia aguda pode contribuir para o diagnstico
de hemorragia intra-abdominal, e a dosagem plasmtica demonstra hipopotassemia,
hiponatremia e diminuio da osmolaridade, caracterizando e quantificando o distrbio
hidreletroltico.
4. TRATAMENTO CLNICO
A conduta no leo paraltico eminentemente conservadora. Inclui o tratamento clnico dos
principais sintomas e a busca da identificao e eliminao de qualquer agente etiolgico
especfico.
A intubao nasogtstrica, com aspirao contnua ou intermitente, muito eficaz, a tal ponto
que alguns cirurgies a usam como parte da terapia de toda operao abdominal, na tentativa
de minimizar a associao de distenso e desconforto. A intubao duodenal tambm
indicada, porm difcil realiz-la, pela ausncia de peristaltismo para a sua introduo.

adinamia muscular11,12. Por isso, associado ao risco que representa para as suturas do trato
digestivo e ao agravamento dos enfermos portadores de peritonite ou obstruo, no
utilizado. Goligher usou-o, excepcionalmente, com bons resultados, quando diagnosticou o
leo dramaticamente prolongado4.
Os hormnios estimulantes da contrao da musculatura lisa, como a motilina, cerulena e
colecistocinina, no tm utilidade, e os laxativos e colinrgicos so contra-indicados2,11,12.
Assim, alm do tratamento conservador apropriado, h que se observar um tempo de psoperatrio para a resoluo do leo adinmico, sendo fundamental que o cirurgio tenha bom
senso, aguardando e acompanhando a evoluo de cada paciente13.
5. TRATAMENTO CIRRGICO
A cirurgia no leo adinmico indicada somente sob clrcunstncias incomuns, como nas
distenses macias com risco de ruptura intestinal e na presena de infeco abdominal.
Como regra de conduta, num primeiro instante, o tratamento conservador at a definio da
possibilidade de obstruo mecnica, quando ento a cirurgia se impe. A laparotomia no
pode nem deve ser encarada como ltima soluo. A reoperao, no raro, pode ser a
primeira deciso a ser tomada. Pacientes reoperados em estado muito grave no suportam
cirurgias extensas; nesses casos, deve-se fazer o menor trauma operatrio para aliviar a
obstruo, como uma ileostomia ou colostomia.
O prognstico da obstruo intestinal ps-operatria grave, sendo os ndices de mortalidade,
em servios de alto padro, de at 20%2,4,6,7.
O fator que mais agrava o prognstico a deciso de relaparotomia feita tardiamente.
BIBLIOGRAFIA

O tratamento clnico tambm inclui o suporte hidreletroltico, com reposio rigorosa das
perdas, a preveno da infeco pela antibioticoterapia e, em casos especiais, o uso da
nutrio parenteral. Os enemas retais so de pequeno valor para estimular o peristaltismo,
nunca devendo ser empregados nas cirurgias com anastomoses colorretais, colo-anais ou
ileorretais4,6. Pelo mesmo motivo, a sondagem retal contra-indicada. Esse estmulo tambm
pode ser conseguido atravs de supositrio de glicerina.
H grande variedade de drogas empregadas na tentativa de estimular o peristaltismo1,2,5. O
cloreto de potssio na dose de 2 a 4g endovenoso, nas 24 horas, quando a diurese est
mantida, um estmulo importante para a motilidade intestinal. A metoclopramida, por ser
antagonista da dopamina, incrementa a motilidade intestinal, sem provocar espasmos na
musculatura e, como tal, empregada no ps-operatrio por alguns cirurgies2,7.
O brometo de prostigmina (neostigmina), por ser colinrgico, produz uma vigorosa atividade
peristltica, restabelecendo a motilidade intestinal entre 10 e 30 minutos, na dose de 0,5 a
1,0mg por via subcutnea. Esse estmulo temporrio e, aps, o paciente tem agravada sua

1. Bockus HL. Gastroenterology. 3. ed, Philadelphia. Saunders, 1976.

2. Rocha PRS & Souza C. Abdome agudo. 1a ed, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1982.
3. Schwartz SI. Princpios de cirurgia. 4a ed, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1984.
4. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 3a ed, London. Bailliere Tindall, 1976.
5. Sleisenger MH & Fordtran JS. Gastrointestinal disease. 2a ed, Philadelphia. Saunders, 1978.
6. Corman ML. Colon and rectal surgery. 1a ed, Philadelphia. Lippincott, 1984.
7. Adloff M.Occlusion intestinale aige de l'adulte.Urgences. In: Encycl. Md. Chir., Paris, p. 24059-A10, 1984.
8. Koch NG. An experimental analysis of mechanism engaged in reflex inhibition of intestinal motility. Acta Physiol.
Scand, 47:164, 1959.
9. Landman MD, Longnllre Jr WP. Neural and hormonal influences of pernonitis ou paralytic ileus. Am. Surg. 33:756,
1967.
10. Goligher JC, Lloyd-Daves OV, Robeason CT. Small-gut obstruction following combined excision of the rectum, with
special reference to strangulation round the colostomy. Brit J Surgy, 38:467, 1951.
11. Catachpole BM. Ileus:use of sympathetic blocking agents in its treatment. Surgery, 66:811, 1969.
12. Heimbach DM, Crout JR.Treatment of paralytic ileus with adrenergic
neuronal blocking drugs. Surgery, 69:582, 1971.
13. Reis Neto JA, Reis Jr. JA. Obstruccion intestinal funcional. Rev Col Gastroent 2 (2): 50, 1987.
14. Sabiston DC Jr. Tratado de Cirurgia. 15ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999.