obstrutivo

ABDOME AGUDO
Tutorial 1
Módulo XXIV
Bruna Correa de Araújo Castro

Epidemiologia
Situação de emergência na qual há um fator obstrutivo em TGI responsável pelo quadroclínico.

2ª síndrome abdominal aguda mais frequente.

alta morbidade se atraso no diagnóstico ou manejo inapropriado → taxar elevadas de 20% (sofrimento de alças intestinais)
Aproximadamente 80% envolvem o intestino delgado, o fator etiológico mais comum em países desenvolvidos é a aderência
intestinal por cirurgia préveas.
Países em desenvolvimento: hérnias (30-40%), bridas (30%), tuberculose e doença de Crohn (10%)

Fisiopatologia independe da etiologia, a obstrução intestinal possui repercussão por localização:

Obstrução de intestino delgado

Distúrbios hidroeletrolíticos: Intestino delgado tem a função secretória e absortiva, obstruções nesse seguineto
interferem na funcionalidade, ocorrendo depleção hidroeletrolítica
Vômitos também exacerbam o distúrbio.
Hipocalemia e hipovolemia graves, pode levar a óbito ou complicações cirurgicas.

Distensão abdominal: O segmento anterior à obstrução terá absorção e eliminação de gases e fluidos pela mucosa
intestinal, assim terá distensão pelo acúmulo de componentes: colapso no sistema.
O influxo continuo de secreções biliares e pancreáticas agravam o aporte de fluidos nesse segmento.
O gás responsável pela distensão intestinal nos estágios iniciais é composto pelo ar ingerido que progressivamente aumenta
com os gases gerados pela fermentação das bactérias intestinais.
A distensão progressiva do segmento acometido ocasiona aumento da pressão luminal comprometendo a drenagem venosa
com aumento do influxo de água e eletrólitos para o lúmen, além de perda através da camada serosa para a superfície
peritoneal.

Oligúria: A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressivamente enquanto a função absortiva
permanece comprometida, ocasionando depleção do volume intravascular efetivo com redução da excreção urinária de sal e
água gerando oligúria e deslocamento de água do espaço extracelular para o intravascular.

Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA): Inicialmente pode haver aumento significativo da peristalse a fim de vencer o fator
obstrutivo, evoluindo posteriormente para fadiga da musculatura lisa com parada dos movimentos intestinais. Na
intussuscepção intestinal o segmento proximal do intestino é invaginado na porção distal adjacente. Essa condição é mais
comum em crianças de três a nove meses de vida. Em adultos, geralmente tumores estão envolvidos na gênese desse evento
e o acometimento ileocólico é o mais comum.

Intestino grosso
O comportamento da obstrução no intestino grosso é determinado pela competência da válvula ileocecal (VIC). 20 a 30% dos
pacientes, a VIC torna-se incompetente, reduzindo a pressão no lúmen do cólon com refluxo do conteúdo para o íleo.

Válvula Ileocecal (VIC): Uma obstrução em “alça fechada” - entre a VIC e o ponto de obstrução – ocorre caso a válvula
permaneça competente, levando à dilatação progressiva do cólon com posterior comprometimento vascular. Podendo gerar
necrose e perfuração do segmento acometido.
O ceco é o local mais vulnerável à perfuração devido à sua parede mais delgada que a do cólon esquerdo.

Volvo intestinal: O volvo intestinal é uma importante causa de obstrução em alça fechada, uma vez que o segmento
rotaciona sobre o mesentério, podendo levar a sofrimento vascular. Pode ser primário por má formação congênita ou
secundário por rotação através de um orifício ou de uma aderência.

Sofrimento vascular: se estrangulamento de alça intestinal por aderência ou por angulação pode haver comprometimento
vascular grave secundário ao aumento da pressão na parede intestinal resultando em redução da drenagem venosa e mais
tardiamente necrose por ausência do suprimento arterial.

Translocação bacteriana: Se houver translocação bacteriana através da parede intestinal danificada gerando peritonite
localizada ou difusa.
 Obstrução funcional Tutorial 1
Módulo XXIV
Distúrbios metabólicos: e/ou hidroeletrolíticos podem ocasionar obstrução intestinal Bruna Correa de Araújo Castro
sem fator mecânico.

Síndrome de Ogilvie: l há pseudo-obstrução intestinal com distensão colônica por disautonomia nervosa, sem fator
mecânico. Pode levar a sofrimento vascular e isquemia intestinal.

Clínica
Variável, dependente de alguns fatores (local, tempo de obstrução, complicações, grau de contaminação e status clínico do
paciente.
Geralmente apresentam dor abdominal de início súbito, evoluindo com náuseas, vômitos e parada da eliminação das
fezes.
Distensão abdominal geralmente central na obstrução de intestino delgado e em flancos nas obstruções baixas (em molduras).
Podem ser divididos em sinais e sintomas de acordo com o sítio de obstrução.

Obstrução intestinal alta (intestino delgado)

A parada de eliminação de fezes e gases é um sinal que ocorre tardiamente durante a evolução da obstrução, uma vez que
o conteúdo colônico é esvaziado normalmente nas fases iniciais.
Os RHA podem estar aumentados inicialmente na tentativa de vencer o fator obstrutivo, a chamada peristalse de luta,
apresentando aumento do timbre, conhecido caracteristicamente como som metálico, e gradualmente podem desaparecer
devido à fadiga da musculatura lisa.
Dor constante, de início súbito e com aumento da intensidade pode sugerir comprometimento vascular.

Obstrução intestinal baixa (transição ileocecal e intestino grosso)

Na obstrução do cólon, normalmente há parada de eliminação de fezes e flatos precocemente associada à distensão
abdominal importante.
A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar a comprometimento vascular com isquemia, necrose e perfuração. A
perfuração ocorre principalmente em pacientes com VIC competente (75%), gerando obstrução em “alça fechada”,
habitualmente na presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide.

Complicações
Exame físico: pode apresentar sinais de desidratação ou choque hipovolêmico. A presença de sensibilidade/reatividade à
palpação abdominal pode sugerir peritonite secundária ao estrangulamento de alças.
A presença de massas abdominais sugere processo inflamatório ou neoplásico.

Diagnóstico
anamnese + exame físico minucioso.
Avaliar estado geral, confirmar o diagnóstico e identificar a condição subjacente
ao quadro obstrutivo.
Exames complementares ajudam no diagnóstico diferencial e na diferenciação
entre obstrução funcional ou mecânica, sitio de obstrução e identificação de complicações.
Rx em decúbito dorsal e ortostase: podem evidenciar dilatação de alças com nível líquido intraluminal proximais à obstrução,
sugerindo o nível do processo obstrutivo.
Dilatação do jejuno podem-se verificar válvulas coniventes com aspecto de empilhamento de moedas.
Dilatações ileais apresentam válvulas menos demarcadas.
Dilatação colônica, normalmente verifica-se dilatação com padrão de “moldura” delineando a parede abdominal
marginalmente. Não se evidencia gás no reto abaixo do fator obstrutivo.
No vólvulo de sigmoide identifica-se a dilatação da alça associada ao megacólon. Ainda nesses casos pode haver
impactação fecal com imagens em “miolo de pão” dentro da alça.

Estudos contrastados

Tratamento
Objetivos:
Reposição hidrovolemica
Descompressão gastrointestinal
Analgesia
Terapêutica definitiva
Conduta conservadora: pode ser escolhida em alguns casos.
Se aderências >75% resolução conservadora (não pode apresentar sinal de estrangulamento)
Obstruções de intestino delgado: dificilmente serão resolvidas sem cirurgia se não apresentar melhora em 48 horas do
tratamento conservador.