RADIOGRAFIA DO ABDOME

Laryssa Cristina

RADRIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME

Por que se pede uma radiografia de abdome?
o Distribuição de gás
o Tubos e linhas radiopacas (cateter)
o Corpo estranho
o Pós-procedimento (laparotomia, cirurgia aberta de
abdome, etc)
o Passagem de contraste no intestino
o Cálculos renais

Várias alças distendidas e vários níveis hidroaéreos.

Obstrução de intestino grosso

Principais incidências: Ântero-posterior em decúbito

dorsal, ortostase e decúbito lateral (o ideal é que seja
decúbito esquerdo).

ROTINA DE ABDOME AGUDO Comentado [LA1]: Não é normal ver líquido no intestino
O paciente chega com uma dor abdominal a esclarecer. delgado. Se há líquido, há estase.

Incidências:
o Abdome AP decúbito dorsal:
o Abdome AP ortostase: ter noção dos níveis
hidroaéreos e da distribuição de gases.
o Tórax PA ortostase: sensível para pneumoperitônio. Parece um grão de café. Conhecido como volvo de sigmoide.

Caso o paciente não possa fica de pé, a rotina é modificada: Pneumoperitôneo

o Abdome AP decúbito dorsal

o Abdome AP decúbito lateral esquerdo
o Tórax AP decúbito dorsal

Por que é pedida a rotina de abdome agudo?

Distribuição gasosa – distensão intestinal
Nível hidroaéreo
Pneumoperitôneo
Gás fora das alças intestinais.
As setas azuis delimitam o cólon com gás, o que
normalmente tem. As setas verdes delimitam o diafragma e
Obstrução de intestino delgado as setas vermelhas o fígado. O espaço preto é gás.
Pneumoperitônio discreto. Sinal de rigler.
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o Bridas: aderências pós-cirúrgicas
o Neoplasia
o Hérnia
o Intuscepção
o Endometriose
o Abscesso
o Íleo biliar
o Corpo estranho
o D. Crohn
o Tuberculose
o Congênita
o Metabólico
Pneumatose intestinal
Na obstrução de intestino delgado, nós vemos alças
menores que podem parecer um empilhamento de moedas.
Pode-se ver também nível hidroaéreo.
O padrão do delgado é de pouco ou nenhum gás, e o seu
conteúdo costuma ser de líquido.
Nas radiografias abaixo, verifica-se o nível hidroaéreo, mas
não é observado o empilhamento.

Como ter certeza que é uma pneumatose intestinal e saber

se está em sofrimento de alça? Deve-se analisar o aspecto
do fígado na tomografia e no RX. Na TC acima, há no fígado
diversos pontos pretos, que indicam que há ar no fígado.

Câncer de vesícula

Válvula íleo-cecal competente

Se a válvula íleo-cecal for competente, esse gás não vai
passar direto do íleo para o ceco. Há um acúmulo de gás no
jejuno e no íleo.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Atresia duodenal – sinal da dupla bolha

Obstrução do intestino delgado
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Padrão típico de miolo de mão na flexura hepática, na

Estômago na bolha maior e duodeno com um pouco de gás flexura esplênica e no colo descendente. A seta verde
na bolha menor. mostra o reto com muitas fezes.

Obstrução do intestino grosso

Padrão mais periférico de distensão, muito gás, fezes, alças
maiores e bem dilatadas com perda de haustrações.
o Bridas
o Neoplasia
o Hérnia
o Volvo
o Abscesso
o Doença diverticular
o Corpo estranho
o Doença de Crohn
o Congênita
o Metabólico As alças intestinais ficam muito dilatadas. Nas setas verdes
já não são visualizadas mais haustrações.

Seta vermelha: cólon ascendente com perda das

haustrações. Há muito gás e hipertransparência.
O volvo de cólon são torções no colo.
Seta amarela: flexura esplênica. Apesar das haustrações
serem melhor visualizadas aqui do que no cólon
ascendente, a alça intestinal ainda está bastante dilatada.
Seta verde: corpo estranho engolido.
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Apendicite aguda
Patológico x Normal

CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO

Na imagem acima, além do apêndice estar aumentado, o
• Inflamatório: toda vez que tivermos um órgão na contraste não chega até ele por estar obstruído.
tomografia que está aumentado de tamanho e que a Acurácia da ultrassonografia:
gordura ao redor está borrada, pode-se falar que o
órgão está inflamado.  Sensibilidade 75% a 90%
• Perfurativo  Especificidade 86% a 100%
• Obstrutivo
• Vascular
• Hemorrágico

 Diverticulite
Diverticulite é uma inflamação caracterizada
principalmente por bolsas e quistos pequenos e salientes da
parede interna do intestino (divertículos) que ficam
inflamados ou infectados
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Na imagem acima há diverticulite, ar fora de alça intestinal

(pneumoperitônio) e fezes fora da alça do intestino.
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ESOFAGOGRAFIA A parede do esôfago não é regular e lisa, há várias
É ingerido um contrasta baritado. tumorações. Há uma falha de enchimento.
Objetivos:
o Funcionalidade orofaríngea – a deglutição é
avaliada
o Morfologia e mobilidade esofageanas
o Mucosa esofágica
o Junção esofagogástrica.
Incidências:
o Radiografia simples do tórax em PA
o Radiografia durante deglutição do contraste: em AP
e em oblíquas direita e esquerda.
Indicações:
o Disfagia
o Doença do refluxo gastroesofágico
o Hérnia de hiato Seta azul: sinal da maça mordida
o Epigastralgia
o Vômitos persistentes Sinal da ponta de lápis: é quando há um afilamento
o Fístulas e estenoses progressivo do esôfago. Também é conhecido como sinal do
o Globus hystericus bico de passáro.
o Suspeita de neoplasia e acalasia.

Sinal da prateleira

Durante a passagem do contraste há um estreitamente da

região de hipotransparência e depois volta ao normal.
Em geral esse sinal surge em casos de tumor.
Sinal da maçã mordida

Seta amarela: sinal da maçã mordida

Seta azul: sinal do bico de pássaro.
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Esôfago com uma mucosa mais avermelhada e com vários
anéis.
Acima são mostrados dois RAIO X de uma mesma pessoa
feito em diferentes dias.
Seta azul: indica que o contraste não está passando da
forma correta e que há um pólipo ou tumorações
interferindo na passagem.
Seta vermelha: sinal do bico de pato.
A membrana esofageana pode causar uma estenose.
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Acalásia: ausência do relaxamento do esfíncter esofagiano
inferior.
O esôfago apresenta uma parede lisa, porém bastante
dilatada.
A seta azul mostra o sinal do bico de pássaro. Na radiografia
acima a um afilamento abrupto do esôfago. É possível
observar que pouquíssimo contrastante passa para o
estômago.
ANATOMIA RADIOLÓGICA HEPÁTICA E HEPATOPATIAS
DIFUSAS
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V – O segmento V e VI são separadas pela veia hepática
direita.

VI -

VII – O segmento VII e VIII são divididos pela veia

hepática direita.

VIII - Os segmentos mais superiores VII e VII são

separados dos segmentos mais inferiores ( V e VI) pelo
ramo portal direito. Da mesma forma, no lobo hepático
Veias hepáticas direita, média e esquerda esquerdo, os segmentos IVa e II são separados do III e
do IVb através do ramo portal esquerdo.

Tronco portal direito Tronco portal esquerdo

tronco portal Corte superior do fígado: acima dos ramos portais

Pontos de referência na segmentação hepática:

o Ligamento falciforme e fissura falciforme

o Linha de Cantlie (fundo da vesícula biliar até a veia
cava inferior)
o Veias hepáticas: direita, média e esquerda
o Ramos portais
A Linha de Cantlie divide o fígado em lobo esquerdo e
lobo direito. A veia hepática média coincide com a linha
de Cantlie

I – Lobo caudado: próximo a veia cava inferior

II – O segmento II é separado do IVa e IVb pela fissura

do ligamento falciforme.
Corte abaixo dos ramos portais: porção mais inferior
IV – do fígado
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As fibroses mais iniciais, F1 F2 e F3, não geram muitas
alterações morfológicas no fígado.

Para avaliação de fibroses mais incipientes, F1 F2 e F3,

existem dois métodos diagnósticos disponíveis:

o Fibroscan: ultrassom para identificar fibrose

o Elastografia por ressonância magnética
Normal Cirrótico

ESTEATOSE HEPÁTICA

Acúmulo de triglicerídeos nos hepatócitos (resistência à

insulina, diabetes mellitus e predispõe doenças
cardiovasculares).

CIRROSE HEPÁTICA

A ultrassonografia possui uma baixa acurácia na esteatose

hepática.

A tomografia, por sua vez, tem uma boa sensibilidade e uma

alta especificidade.

À esquerda é um fígado normal, com superfície lisa,

bordos finos e fissuras fechadas.

À direita é um fígado cirrótico, com superfícies

irregulares, com bordos mais rombos e as fissuras são
mais alargadas.
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Para analisar a tomografia hepática, você olha a densidade
do fígado e compara com a do baça.
Na imagem 1, o fígado apresenta uma área maior que a do
baço, caracterizando um fígado normal. Na figura 2, o fígado
apresenta uma área/densidade menor que a do baço,
caracterizando uma esteatose hepática.
A ressonância magnética é o exame padrão ouro para a
quantificação não invasiva de esteatose hepática.
Existem 3 métodos para fazer a quantificação de esteatose
hepática.
Desvio químico
Paciente 1: a imagem da esquerda (de cima) representa a
soma do sinal da água com o sinal da gordura. Já a imagem
da direita representa a subtração do sinal da água em
relação a gordura. A imagem da esquerda é muito igual a da
direita. Isso é característico de um paciente normal.
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Paciente: na imagem da esquerda de baixo é visto que na
soma dos vetores da água com a gordura tem-se um fígado
bem brilhante, enquanto que na subtração tem-se um
fígado bem escuro. Isso significa que esse fígado tem uma
grande quantidade de gordura, caracterizando a esteatose
hepática.
PDFF – Pronto density fat fraction
Na imagem da esquerda é visto um fígado normal com uma
porcentagem de gordura de apenas 2,3% de fração de
gordura. Enquanto no fígado da direita, visualiza-se um
fígado bastante esteatótico com uma porcentagem de
gordura de 28%.
A vantagem é a possibilidade de visualizar todo o órgão.
RM – Espectroscopia
Consegue dosar todos os metabólitos hepáticos e
quantificar as moléculas de gordura.
A principal desvantagem é a impossibilidade de avaliar todo
o órgão.
HEMOCROMATOSE
Deposição de ferro no parênquima hepático.
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A tomografia computadorizada tem baixa sensibilidade e
alta especificidade.

O critério utilizado é uma densidade do fígado acima de 72

UH.
PANCREATITES E TUMORES PANCREÁTICOS
Do lado esquerdo tem-se um fígado normal, do lado direito
Cabeça do pâncreas Processo uncinado do pâncreas
tem-se um fígado com uma densidade bastante elevada,
caracterizando uma deposição de ferro.

A ressonância magnética é o padrão ouro para a

quantificação de ferro no parênquima hepático. A técnica
utilizada é a razão de intensidade de sinal.

Coluna 1: paciente normal

Coluna 2: paciente com uma deposição leve a moderada de

ferro

Coluna 3: paciente com grande concentração de ferro no

parênquima hepático.

Veia mesentérica sup. Artéria mesentérica sup.

Corte mais cranial

Corpo pancreático Cauda pancreática

A técnica de imagem com maior acurácia é a ressonância

magnética – relaxometria R2 e R2* Veia porta Veia esplênica
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PANCREATITES
Os achados tomográficos devem ser analisados sob a luz
do consenso de Atlanta.
 Pancreatites intersticiais edematosas:

Coleção substituindo todo parênquima pancreático. Nessa

coleção, há uma atenuação heterogênea, com uma área
mais densa que a outra. Ela caracteriza a necrose
pancreática.
 Pancreatites necrotizantes:

É um caso de pancreatite aguda edematosa intersticial.

1. Leve aumento volumétrico da glândula sem
coleções peripancreáticas e sem áreas de necrose.
2. Aumento volumétrico da glândula com áreas de
edema ou até coleções peripancreáticas.
3. Pâncreas com dimensões aumentadas e coleções
peripancretáticas. Não é possível identificar áreas
de necrose pancreática.

Coleção substituindo o corpo pancreático. No interior dessa

lesão, é possível identificar focos gasosos, caracterizando
uma pancreatite infectada.

Na tomografia anterior, observa-se a cabeça pancreática

com um leve edema peripancreático e uma coleção na raiz
do mesentério.

Extensa necrose pancreática com vários focos gasosos no

interior.
 Coleções fluidas peripancreáticas agudas:
 Pseudocistos pancreáticos:
 Coleção necrótica aguda:
 Sequestro pancreático:
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Nem todos os casos de pancreatite aguda evoluem para a

hepatite crônica. Pacientes com pancreatite crônica
possuem um pâncreas com dimensões reduzidas e
calcificações no seu interior.

Relembrando o pâncreas normal: o pâncreas é um órgão em

que a cabeça e o processo uncinado se encontram em um
nível mais caudal do que o corpo e a cauda que se
encontram em um nível mais cranial. É um órgão que possui
um realce homogêneo e os seus contornos são levemente
lobulados. Aespessura do ducto pancreático principal fica
em torno de 2 a no máximo 3mm.
Na tomografia 1 acima é possível observar que a cauda tem
um tamanho pequeno e que há calcificações no interior.
Ademais, observa-se também um processo inflamatório O adenocarcinoma pancreático é um tumor tipicamente
agudo adjacente ao pâncreas hipovascular, ou seja, ele tende a realçar menos que o
parênquima pancreático na fase arterial.
Na tomografia 2 acima, observa-se um pâncreas com
múltiplas calcificações, dimensões reduzidas e leve
dilatação do ducto pancreático principal. Adjacente a esse
pâncreas, verifica-se uma coleção heterogênea, típica de
um pseudocisto.

Outro achado bastante comum é a obstrução do ducto

pancreático principal, que fica dilatado a montante, com um
calibre em torno de 6 a 8mm.

Na tomografia acima observa-se um paciente com

pancreatite crônica reagudizada com calcificações no
interior do parênquima e edema da gordura
peripancreática. No estudo pós-contraste, é possível
verificar uma área que parece a formação de uma coleção.
No controle evolutivo tomográfico, podemos observar o
aumento dessa coleção e no seu interior o aparecimento de
um foco gasoso, caracterizando uma pancreatite infectada.
ADENOCARCINOMAS PANCREÁTICOS
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No caso acima, é um insulinoma, o qual produzia insulina,
ocasionando múltiplos episódios de hipoglicemia no
paciente.
Massa hipervascularizada na cauda pancreática com
infiltração para o corpo pancreático, associada a metástases
vasculares no parênquima hepático.

Tumores neuroendócrinos não funcionantes não

determinam sintomatologia quando possuem dimensões
reduzidas. Somente levam a sintomas os pacientes que
possuem verdadeiras massas em seu pâncreas.

TUMORES NEUROENDÓCRINOS
Normalmente se apresentam como lesões
hipervascularizadas no parênquima pancreático.
Apresentam um realce mais intenso do que o parênquima
na fase arterial.
Geralmente os tumores neuroendócrinos não levam a
dilatação do ducto pancreático principal como os
adenocarcinomas.

1. Fase arterial
2. Fase portal