Resumo

Abdome agudo
perfurativo
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1. Definição e epidemiologia
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início
súbito, devido a perfuração de víscera oca.

É a terceira síndrome abdominal aguda mais frequente. A taxa de mortalidade

varia entre 8 a 10% dos casos. Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica evolui
com perfuração em 10% dos casos, havendo uma prevalência do duodeno em relação
ao estômago (14:1).

2. Fisiopatologia
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios, como úlceras
pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos neoplásicos, obstrutivos e
infecciosos (como infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose
intestinal etc).

Inicialmente, com o extravasamento de secreção luminal na cavidade temos uma

inflamação peritoneal de natureza química de intensidade variável, seguida de invasão
bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e
sistêmicas. As bactérias comumente encontradas são:

Saída de Repercussão
Peritonite Invasão Peritonite
Perfuração conteúdo local e
química bacteriana bacteriana
luminal sistêmica

• Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella sp, E. coli.

No estômago e duodeno, as úlceras agudas e crônicas são as etiologias mais

comum. A perfuração nestes casos geralmente está associada a ingestão de álcool,
corticoides e AINES. Outras causas importantes são neoplasias e corpos estranhos.

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No intestino delgado, as perfurações proximais geram peritonite química

inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais
são acompanhadas de peritonite bacteriana.

• As principais causas são: abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal,

infarto intestinal, infecções, divertículo de Meckel, doença inflamatória
intestinal e corpo estranho.

No intestino grosso, a peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a

perfuração no colón direito é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos
germes e pela consistência líquida das fezes.

• Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno de alça fechada, quando a

válvula ileocecal é competente (em 80% dos casos), ou seja, não permite refluxo
do conteúdo cecal para o íleo, gerando distensão progressiva do ceco até sua
perfuração.
• As principais causas são: progressão da diverticulite ou apendicite, neoplasia,
obstrução intestinal em alça fechada, volvos de ceco e sigmoide, doença
inflamatória intestinal, megacólon tóxico, isquemia e necrose, corpo estranho,
Síndrome de Ogilvie.

As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e

difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clínico típico, ou então pode se
apresentar com dor e sinais localizados, representando a forma bloqueada, havendo um
retardo no diagnóstico.

3. Clínica
Depende do local e tempo de perfuração, tipo de secreção extravasada e
condições clínicas prévias. De um modo geral, temos:

✓ Intervalo curto entre o início da dor e a chegada a emergência

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✓ Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome
✓ Dor indolente pode ocorrer nos casos de abcesso e fístula
✓ Sinais de sepse, hipotensão ou choque são comuns
✓ Desconforto respiratório: o acumulo de gás pode comprometer a musculatura
diafragmática

A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradiarem

para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior que irritam o diafragma.
No exame físico averiguamos:

✓ Sinais de peritonite
✓ Pode ser focal nos casos de perfuração contida
✓ “Abdome em tábua”: devido contractura involuntária generalizada da parede
abdominal por peritonite difusa
✓ Distensão abdominal
✓ Ausência de macicez hepática: Sinal de Jobert
✓ Ausência de ruídos hidroaéreos

4. Diagnóstico
Se baseia na história clínica minuciosa, exame físico criterioso e exame de imagem.

Exames laboratoriais são inespecíficos.

Diagnóstico por imagem

A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal,

retroperitônio ou na parede dos órgãos.

• Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio

• Em 20-25% não achamos o pneumoperitônio devido ao bloqueio no local da

perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou a ausência de gás no segmento
perfurado.

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Imagem 1: presença de pequena quantidade de

gás livre em região subdiafragmática direita.

Case courtesy of Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID:

50302

A radiografia simples é o exame inicial de escolha.

• O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre – deve

ser avaliado cuidadosamente.

• Sensibilidade varia entre 50-70% - pode ser elevada se o paciente permanecer

na posição da incidência por 10-20 minutos.

Incidências:

• Tórax em ortostase em AP + decúbito lateral esquerdo com raios horizontais

• Decúbito horizontal: tem sensibilidade inferior, porém pode ser a única

incidência possível.

• Ortostase: ar entre o diafragma e o fígado ou estômago.

o 50%: acumula abaixo do fígado ou no espaço hepatorrenal → vemos uma

imagem linear ou elíptica

• Decúbito lateral: ar entre o fígado e a parede abdominal lateral.

• Decúbito dorsal:

o Sinal de Rigler: vemos o delineamento da parede gástrica ou intestinal

pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal

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o Sinal do ligamento falciforme: o gás tende a delinear estruturas que

normalmente não são vistas (ligamento falciforme, ligamentos
umbilicais). Assim, o ligamento se torna radiopaco.

o Sinal do úraco: o úraco torna-se radiopaco

o Sinal do “V” invertido: os ligamentos umbilicais laterais são visualizados.

Lopes AC et al., 2006.

Case courtesy of Dr Ayush Goel, Radiopaedia.org, rID: 32812

Imagem 2: Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com alças do

intestino delgado distendidas por gás (setas pretas), associado a
gás fora da luz intestinal (setas brancas), delineando a parede da
alça (ponta de seta branca), caracterizando o sinal de Rigler.

Imagem 3: Raio-X de abdome em decúbito dorsal evidenciado o

sinal de Rigler.

Imagem 4: Raio-X de abdome em decúbito dorsal, com imagem

linear radiopaca (setas brancas), delineado por ar livre na
Lopes AC et al., 2006.
cavidade abdominal, caracterizando o sinal do ligamento
falciforme.

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5 6

http://learningradiology.com/archives2007/COW
%20264-Pneumoperitoneum/freeaircorrect.htm

Image courtesy of Dr. Matt Maxwell.

Imagem 5: Raio-X de abdome em supina com sinal do ligamento falciforme (seta branca), sinal de Rigler
(seta verde) e aumento da translucência hepática devido à grande quantidade de ar na cavidade (seta
vermelha).
Imagem 6: Raio-X de abdome em supina mostrando grande quantidade de pneumoperitônio delineando
os ligamentos umbilicais laterais em região pélvica, chamado de sinal do V invertido (setas vermelhas).

7 8

https://www.emnote.org/emnotes/hollow-organ-perforation

https://www.emnote.org/emnotes/hollow-organ-perforation

Imagem 7 e 8: Raio-X de abdome em supina apresentando linha vertical radiopaca entre a bexiga
e o umbigo (seta vermelha e preta), sugestivo do ligamento médio umbilical (ou úraco), também
chamado de sinal do úraco.

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Diagnósticos diferenciais na imagem:

▪ Síndrome de Chilaiditi: quando há alças interpostas entre a superfície

hepática anterior e a cúpula diafragmática
▪ Gordura subdiafragmática retroperitoneal ou entre o fígado e o diagrama
▪ Pneumotórax e atelectasias basais
▪ Distensão de vísceras ocas
▪ Abcessos
▪ Divertículo no estômago

A tomografia computadorizada é um método excelente, com sensibilidade e

especificidade elevada. Tem como características:

• Sensibilidade superior a radiografia simples

• Localização precisa e distribuição do gás – utiliza-se a “janela pulmonar”

• Visualização de abcessos, sinais sugestivos de obstrução ou de isquemia

Imagem 9: TC apresentando grande quantidade de

ar livre na cavidade (ponta de seta), anteriormente
ao estômago e ar livre em topografia da bolsa
omental (seta branca), sugerindo perfuração
estomacal.

https://www.researchgate.net/figure/68-year-old-woman-with-perforation-
of-posterior-wall-of-gastric-body-and-this-complicates_fig8_23964378

Como confirmar se o gás está no espaço intraperitoneal ou retroperitoneal?

Mudança de decúbito!
O gás retroperitoneal migra muito pouco e fica confinado nos planos fasciais.

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A videolaparoscopia pode ser útil principalmente nos paciente em unidade

intensiva onde não há os parâmetros dos sinais e sintomas clínicos.

4. Tratamento
A abordagem inicial consiste em medidas de suporte, com monitorização e
manejo inicial dos casos de hipotensão e choque. A antibioticoterapia de amplo
espectro pode ser feita antes do tratamento definitivo ou no intra-operatório, podendo
manter-se posteriormente.

O tratamento é cirúrgico e objetiva a sutura da perfuração, com ou sem

epiplonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da área
comprometida, podendo fazer ressecção com anastomose primária ou com ostomia (na
impossibilidade de se realizar a anastomose: imunossupressão, desnutrição, infecção).

Referências bibliográficas

1. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna.

19.ed.
2. Lopes AC et al. Abdome agudo: Clínica e Imagem. Atheneu, São Paulo, 2006. Cap.
5, p. 51-57.
3. Brunetti A, Scarpelini S. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2007; 40 (3):
358-67.
4. Feres O, Parra RS. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2008; 41 (4): 430-36.
5. Cahalane MJ et al. Overview of gastrointestinal tract perforation. Uptodate,
nov/2017. Disponível em: < http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
23/09/2018

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Resumo de Abdome agudo perfurativo 10

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