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Autores:
Oly Campos Corleta
Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio de
Cirurgia Geral do HCPA.
Doutor em Clnica Cirrgica
Tiago Leal Ghezzi
Mdico coloproctologista do Hospital Moinhos de Vento e do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestre e
Doutorando em Cincias Cirrgicas da UFRGS.
ltima reviso: 11/06/2014
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Caso Clnico
Um paciente de sexo masculino, 28 anos, procura o servio de
emergncia por sentir dor abdominal. O quadro havia iniciado h 36
horas de sua chegada com o aparecimento de dor difusa em clica e
nuseas. Nas ltimas 12 horas, a dor passa a ser constante e
localizada no quadrante inferior direito, acompanhada de um episdio
de vmito e de temperatura axilar de 37,8C. A dor piora com
contrao da parede abdominal e deambulao. Ao realizar exame
fsico, o paciente encontra-se prostrado e imvel. palpao do
abdome, ele tem contrao involuntria da musculatura da parede
abdominal no quadrante inferior direito (defesa) e dor forte retirada
sbita de compresso manual nessa regio (rebote). A partir de
hemograma solicitado, evidencia-se leucocitose (14.000/mm ) com
desvio esquerda (11% de bastonados e 61% de segmentados).
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Definio
Figura 48.1
Posies do apndice cecal.
Fonte: O'Connor e Reed e Skandalakis.
Patognese
O lmen do apndice cecal est em continuidade com o lmen do
ceco, portanto o seu preenchimento varia conforme o peristaltismo e
o contedo deste. O impedimento de esvaziamento do apndice o
mecanismo mais comum da inflamao. Esse impedimento causado
mais frequentemente devido a uma impactao arredondada de
fezes, conhecida como fecalito, mas tambm pode resultar de
hiperplasia linfoide, tumores, parasitas, corpo estranho ou aderncias.
A estase do material fecal no lmen apendicular a montante da
obstruo propicia a proliferao de microrganismos que, ento,
Epidemiologia
A apendicite aguda a causa mais comum de dor abdominal com
indicao cirrgica de urgncia (abdome agudo). Ela afeta indivduos
de ambos os sexos e de todas as faixas etrias, porm mais
frequente entre os 20 e os 30 anos e muito incomum antes dos 2
anos de idade. Ao longo da vida, 12 a 25% da populao ser
submetida apendicectomia. A apendicite aguda tambm a causa
mais comum de abdome agudo em gestantes, ocorrendo em uma a
cada 700 a 1.500 gestaes.
Sinais e Sintomas
Quadro Clnico
Apesar de haver um quadro considerado como tpico de apendicite
aguda, em 30 a 50% dos pacientes o diagnstico clnico inicial
impreciso e esclarecido somente por meio de exames, evoluo
clnica ou cirurgia. A dor abdominal o sintoma mais caracterstico e
constante. Conforme mencionado anteriormente, a dor inicial
causada por contraes do apndice com obstruo luminal. Essa dor
do tipo em clica, difusa ou referida na regio periumbilical. Com
frequncia, ocorrem concomitantemente a essa dor anorexia e
nuseas. Ainda que possa haver queixa de diarreia, principalmente
em crianas, alterao do hbito intestinal no faz parte do quadro
clnico tpico, mas deve ser inquirida para fazer diagnstico diferencial
com outras doenas, como a gastrenterite infecciosa. Com a evoluo
do processo patolgico, o apndice torna-se inflamado, e o
Diagnstico
O diagnstico de apendicite aguda tem como base a histria e o
exame fsico do paciente, e estes so, muitas vezes, suficientes para
a indicao do tratamento cirrgico. Nos casos considerados tpicos,
principalmente em homens jovens, pode ser desnecessria a
realizao de exames complementares. Porm, na maioria dos casos,
o diagnstico diferencial com doenas de tratamento no operatrio
deve ser investigado com exames. No hemograma, a alterao mais
comum o nvel de leucocitose moderado, at 18.000/mm, com
desvio esquerda. Se a taxa de leucocitose estiver acima de
20.000/mm, frequentemente associa-se esta ruptura do apndice.
No incio do quadro, o hemograma pode estar dentro dos padres
normais. O exame comum de urina deve ser realizado para auxiliar no
diagnstico diferencial com litase ureteral ou pielonefrite. Nos casos
em que o apndice inflamado est em contato com o ureter ou com a
bexiga, pode ocorrer leucocitria e hematria microscpica.
O raio X de abdome rotineiramente agudo no faz parte da
investigao usual de apendicite. Entre os possveis achados,
somente a incomum visualizao do fecalito altamente sugestiva de
apendicite. A ultrassonografia abdominal pode ser muito til para
confirmao diagnstica. Os achados sero de dor compresso com
o transdutor, estrutura tubular de fundo cego, sem peristalse, com
dimetro maior ou igual a 6 mm compresso com transdutor, com
lquido ao seu redor. A visualizao do fecalito e os outros sinais
ecogrficos praticamente diagnosticam a condio. Os valores
preditivos da ultrassonografia so superiores a 90% em algumas
sries. A tomografia computadorizada de abdome apresenta valores
iguais ou superiores aos da ultrassonografia. O uso desse exame
limitado devido a custo, exposio radiao e alergia ao contraste.
Apesar de alguns especialistas defenderem o uso liberal da
tomografia em pacientes com suspeita de apendicite, por diminuir
substancialmente o ndice de cirurgias no teraputicas, essa
indicao ainda tema de controvrsia na literatura. A ressonncia
nuclear magntica pode ser um exame substituto para a tomografia
computadorizada em pacientes gestantes, alrgicos ao contraste e
em crianas.
Mesmo com os avanos nas tcnicas de imagem do abdome, as taxas
de erro no diagnstico de apendicite pouco se alteraram nos ltimos
anos. Elas so de 22% em mulheres e 8% em homens. O valor de
variveis clnicas e laboratoriais foi estudado, e muitos escores so
encontrados na literatura, sendo o de Alvarado o mais conhecido.
Neste, so colocados em uma equao os seguintes dados: dor no
quadrante inferior direito, leucocitose, migrao da dor, desvio
esquerda, febre, nusea ou vmito, anorexia e cetonemia e sinal de
rebote.
Gestantes representam o grupo de pacientes que maior desafio
impe para a realizao do diagnstico de apendicite aguda. O
Figura 48.2
Posio do apndice cecal conforme a fase da gestao.
Fonte: Skandalakis e Baer e Arens.
Tratamento
O tratamento da apendicite aguda cirrgico em quase todos os
casos. Representa uma exceo o grupo de pacientes peditricos com
diagnstico tardio de plastro inflamatrio. Esses podem beneficiarse de tratamento com antibiticos e apendicectomia eletiva. O
procedimento cirrgico para tratamento da apendicite depende do
estgio da doena e caracteriza-se por remoo cirrgica do
apndice, lavagem da cavidade, drenagem de colees localizadas
apendicite aguda
Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado em Cincias Mdicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurana do Paciente.
ltima reviso: 18/10/2013
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Introduo
Quanto anatomia, o apndice vermiforme est localizado na base do ceco, prximo da
vlvula ileocecal. O seu fornecimento de sangue a artria apendicular um ramo terminal da
artria ileoclica. Histologicamente, a parede do apndice contm todas as camadas da parede
do clon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal e circular) e serosa. A mucosa e a
submucosa contm clulas linfoides B e T, que tm funo imunolgica no intestino e vo
atrofiando com o passar dos anos. Sua extremidade pode estar em diferentes posies:
retrocecal, subcecal, pr-ileal, ps-ileal e plvica.
O quadro patolgico segue um continuum que se inicia com inflamao da parede
apendicular, seguindo com isquemia localizada, perfurao e desenvolvimento de um abscesso
ou peritonite generalizada. A obstruo do apndice frequentemente implicada no
desenvolvimento da apendicite, porm nem sempre identificada. Esta obstruo do apndice
pode ser causada por fecalitos (massas de fezes duras), clculos, hiperplasia linfoide, processos
infecciosos e tumores benignos ou malignos. Em jovens, a principal causa a hiperplasia
folicular devido infeco. Em pacientes mais idosos, as causas mais comuns so fibrose,
fecalitos ou neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma ou mucocele). Em reas endmicas,
parasitas podem causar obstruo em qualquer faixa etria.
Quando a obstruo do apndice a causa de apendicite, esta leva a um aumento na
presso luminal e intramural, resultando em trombose e ocluso dos pequenos vasos na parede
apendicular e estase do fluxo linftico. Com a progresso do comprometimento linftico e
vascular, a parede do apndice torna-se isqumica, chegando a ficar necrtica. Uma vez que
inflamao e necrose significativaa ocorrem, o apndice est em risco de perfurao, o que leva
formao de abscessos localizados ou peritonite difusa. Nesta situao, o apndice est sujeito
a crescimento de bactrias. Os organismos aerbios predominam no incio, mas a flora pode se
tornar polimicrobiana. Organismos envolvidos na apendicite gangrenosa e perfurada incluem
Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e espcies de Pseudomonas.
Como o apndice torna-se tenso, as fibras nervosas aferentes viscerais que entram na
medula espinal a T8-T10 so estimulados, levando a dor abdominal difusa ou periumbilical. A
dor mais localizada ocorre apenas quando a inflamao envolve o peritnio parietal adjacente.
Quadro clnico
Histria e exame fsico
A apendicite ocorre mais frequentemente na 2 e 3 dcadas de vida, sendo a maior parte
dos casos na faixa etria entre 10 e 19 anos. Quanto ao gnero, mais frequente entre os
homens.
O quadro clnico preponderante invariavelmente de dor abdominal. A apresentao
clnica clssica envolve dor abdominal em quadrante inferior direito (QID) do abdome, nuseas
e vmitos. Outros sintomas que podem ocorrer na evoluo do quadro so: indigesto,
flatulncia, irregularidade intestinal, diarreia, mal-estar e febre.
Inicialmente, a dor abdominal tende a ser periumbilical; depois, migra e se localiza no
QID medida que o quadro evolui. A despeito de ser muito caracterstica, esta localizao da
dor s ocorre em, no mximo, 60% dos casos, portanto, sua ausncia no descarta a hiptese de
apendicite. Isso ocorre devido s variaes anatmicas da posio do apndice. Estas variaes
anatmicas tendem a influenciar outros sintomas que podem surgir, como no caso de apndice
plvico que pode gerar disria ou sintomas retais.
A evoluo do quadro tende a ser rpida, nas primeiras 24 horas aps o surgimento dos
primeiros sintomas, com 90% dos pacientes apresentando inflamao do apndice neste
perodo, mas no obrigatoriamente necrose ou perfurao. Estudos mostram que 65% dos
pacientes com perfurao tm sintomas por mais de 48 horas.
O exame fsico no incio do quadro tem poucos achados. O paciente pode chegar na
vigncia de sndrome de resposta inflamatria, apresentando febre, mas isso no uma regra. A
dor abdominal pode ainda estar pouco ou nada localizada e sinais de peritonite podem estar
ausentes no incio do curso da doena. A dor localizada no QID s ocorre quando o apndice
entra em contato com o peritnio parietal e na evoluo do quadro.
Importante ressaltar que no h achados fsicos, tomados isoladamente ou em conjunto,
que confirmem definitivamente o diagnstico de apendicite. Entretanto, h vrios sinais que
podem auxiliar no diagnstico clnico:
dor no ponto de McBurney (cerca de 2 cm da espinha ilaca anterossuperior direita seguindo
uma linha em direo cicatriz umbilical) (sensibilidade de 50 a 94%, especificidade de 75
a 86%);
sinal de Rovsing: dor no QID quando o QIE palpado (sensibilidade de 22 a 68%,
especificidade de 58 a 96%);
sinal do psoas: associado a apendicite retrocecal. Dor no QID na extenso passiva do
quadril direito (sensibilidade de 13 a 42%; especificidade de 79 a 97%);
sinal do obturador: associado a apendicite plvica. Ocorre dor no QID quando se faz flexo
do quadril e joelho direitos seguida de rotao interna do quadril direito (sensibilidade de
8%; especificidade de 94%).
Laboratrio
Quanto aos achados laboratoriais, o mais frequente a presena de leucocitose leve e/ou
desvio esquerda, que ocorre em 80% dos pacientes (sensibilidade de 80%, especificidade de
55%). Elevaes de bilirrubinas normalmente esto associadas perfurao do apndice
(sensibilidade de 70%, especificidade de 86%). Um teste de gravidez deve ser realizado por
todas as mulheres em idade frtil para garantir o diagnstico diferencial.
Importante notar que os nveis de leuccitos so maiores quanto pior o quadro de apendicite:
Imagem
Quanto aos exames de imagem, h achados sugestivos em diversas modalidades, como
radiografia simples, ultrassonografia, tomografia e ressonncia magntica.
A radiografia simples (RX) de abdome geralmente no til para estabelecer o
diagnstico de apendicite. No entanto, os seguintes achados radiolgicos tm sido associados
com apendicite aguda: presena de fecalitos no QID, leo localizado no QID, perda da sombra
do msculo psoas, pneumoperitnio, deformidade do contorno do ceco, aumento da densidade
de partes moles no QID.
Normalmente, a ultrassonografia (USG) constitui-se como modalidade de menor risco
para o paciente, alm de auxiliar em diagnsticos diferenciais para dor abdominal ou de QID no
pronto-socorro. A despeito de sua utilidade, a sensibilidade do exame depende do operador, e o
achado de maior acurcia para apendicite um dimetro de apndice > 6 mm.
A tomografia computadorizada (TC) vem ganhando mais notoriedade como exame de
escolha, por apresentar maior sensibilidade e especificidade que a USG. Normalmente, o exame
feito com contraste oral e venoso. Os achados sugestivos de apendicite aguda so: dimetro do
apndice > 6 mm com o lmen ocludo, espessamento da parede do apndice > 2 mm,
densificao na gordura periapendicular, parede do apndice densificada, fecalitos (presente em
25% dos pacientes), gs extraluminal, no preenchimento do apndice com contraste oral e
presena de abscesso local.
A ressonncia nuclear magntica (RNM) tende a ser utilizada como opo tomografia no
caso de gestantes. Um apndice cheio de fluido e com > 7 mm de dimetro considerado
anormal, enquanto um apndice com um dimetro de 6 a 7 mm considerado inconclusivo.
Diagnstico clnico
O diagnstico de apendicite iminentemente clnico, sendo os exames laboratoriais e de
imagem absolutamente complementares. Um mdico emergencista experiente capaz de
diagnosticar o quadro mesmo sem realizar exame de imagem. Vrios estudos verificaram que a
acurcia diagnstica da avaliao clnica isolada chega a ser de 75 a 90%. Este dado to
importante que absolutamente aceitvel proceder apendicectomia diante de um diagnstico
de um mdico experiente, no devendo se atrasar a conduta para realizao de exame de
imagem.
O diagnstico de apendicite aguda pode ser difcil em algumas situaes especficas:
crianas com menos de 3 anos de idade;
adultos com mais de 60 anos de idade;
mulheres no 2 e 3 trimestres da gravidez.
anorexia (1 ponto);
nuseas/vmitos (1 ponto);
dor/endurecimento na fossa ilaca direita (2 pontos);
descompresso brusca positiva na fossa ilaca direita (1 ponto);
febre > 37,5 C (1 ponto);
leucocitose (2 pontos).
Ainda importante saber que h um sistema de pontuao para apendicite aguda, que tem
correlao com a gravidade do caso:
grau 1: inflamada;
grau 2: gangrenosa;
grau 3: perfurada com lquido livre localizado;
grau 4: perfurada com abscesso regional;
grau 5: perfurada com peritonite difusa.
Diagnstico diferencial
Uma variedade de condies inflamatrias e infecciosas no QID podem imitar os sinais e
sintomas de apendicite aguda.
diverticulite cecal;
diverticulite de Meckel;
ilete aguda;
yersiniose aguda;
doena de Crohn;
abscesso tubo-ovariano;
doena inflamatria plvica;
cisto ovariano roto;
Mittelschmerz;
Tratamento
O objetivo da terapia de apendicite aguda o diagnstico precoce e a interveno cirrgica
imediata. Muitos cirurgies utilizam uma abordagem agressiva, aceitando um certo nmero de
apendicectomias negativas (no teraputicas), sendo atualmente aceitvel que esta taxa no
seja mais de 10%.
A grande maioria dos pacientes com apendicite aguda so tratados cirurgicamente. A
apendicectomia continua sendo o padro-ouro de tratamento. Em ensaios clnicos
randomizados, alguns pacientes respondem teraputica apenas com antibiticos, mas esto em
risco considervel para doena recorrente.
A apendicectomia realizada pelo mtodo convencional aberto ou por laparoscopia. A
abordagem operatria em pacientes com suspeita de apendicite depende da confiana no
diagnstico, histria de cirurgia prvia, idade, sexo do paciente, padro fsico do paciente (p.
ex., obesos) e das habilidades do cirurgio. A escolha de apendicectomia laparoscpica ou
aberta melhor decidida pelo cirurgio com base na experincia pessoal, capacidades
institucionais e a gravidade da doena. Existem situaes clnicas em que a laparoscopia pode
ser a abordagem preferida. Estas situaes incluem:
diagnstico incerto: a abordagem laparoscpica oferece uma vantagem em pacientes nos
quais o diagnstico incerto, uma vez que permite a inspeo de outros rgos
abdominais. Este benefcio pode ser maior para as mulheres em idade frtil, que
tradicionalmente tiveram taxas de apendicectomia negativa mais elevados, e em quem a
laparoscopia pode revelar outras causas de patologia plvica;
pacientes obesos: a apendicectomia laparoscpica til no paciente com sobrepeso ou
obesidade, uma vez que a exposio do quadrante inferior direito durante a apendicectomia
aberta pode exigir maiores incises levando a mais morbidade e mortalidade;
idosos: os idosos podem se beneficiar significativamente a partir de uma abordagem
laparoscpica. Para apendicite sem complicaes, a apendicectomia laparoscpica
associada a menor tempo de internao hospitalar, menos complicaes e menor taxa de
mortalidade. Caso seja apendicite perfurada, ainda valem os benefcios de menor tempo de
internao e menos complicaes, mesmo sem impacto em mortalidade.
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