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Apendicite Aguda

Autores:
Oly Campos Corleta
Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio de
Cirurgia Geral do HCPA.
Doutor em Clnica Cirrgica
Tiago Leal Ghezzi
Mdico coloproctologista do Hospital Moinhos de Vento e do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestre e
Doutorando em Cincias Cirrgicas da UFRGS.
ltima reviso: 11/06/2014
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Verso original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E.


Medicina Interna na Prtica Clnica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

Caso Clnico
Um paciente de sexo masculino, 28 anos, procura o servio de
emergncia por sentir dor abdominal. O quadro havia iniciado h 36
horas de sua chegada com o aparecimento de dor difusa em clica e
nuseas. Nas ltimas 12 horas, a dor passa a ser constante e
localizada no quadrante inferior direito, acompanhada de um episdio
de vmito e de temperatura axilar de 37,8C. A dor piora com
contrao da parede abdominal e deambulao. Ao realizar exame
fsico, o paciente encontra-se prostrado e imvel. palpao do
abdome, ele tem contrao involuntria da musculatura da parede
abdominal no quadrante inferior direito (defesa) e dor forte retirada
sbita de compresso manual nessa regio (rebote). A partir de
hemograma solicitado, evidencia-se leucocitose (14.000/mm ) com
desvio esquerda (11% de bastonados e 61% de segmentados).
3

Definio

A apendicite aguda a inflamao do apndice cecal, causada, na


grande maioria dos casos, por obstruo do lmen. Com a obstruo,
ocorre proliferao de microrganismos, principalmente gramnegativos e anaerbios, e infeco da parede do apndice, o que a
causa de grande parte dos sinais clnicos da sndrome que
acompanha essa doena.

Noes de anatomia do apndice cecal


O apndice uma protuberncia tubular do ceco que tem a base
constantemente localizada na confluncia das tnias, prximo
vlvula ileocecal, e o comprimento varivel, na maioria das pessoas,
entre 7 e 11 cm. Ele uma parte do intestino grosso rico em tecido
linfoide, mas sem funo especfica conhecida. A sua posio a partir
da base varivel, pois frequentemente est atrs do ceco
(retrocecal), atrs do leo distal (retroileal) ou na cavidade plvica
(Fig. 48.1).

A posio do apndice inflamado tem significativa influncia na


apresentao clnica da apendicite.

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Figura 48.1
Posies do apndice cecal.
Fonte: O'Connor e Reed e Skandalakis.

Patognese
O lmen do apndice cecal est em continuidade com o lmen do
ceco, portanto o seu preenchimento varia conforme o peristaltismo e
o contedo deste. O impedimento de esvaziamento do apndice o
mecanismo mais comum da inflamao. Esse impedimento causado
mais frequentemente devido a uma impactao arredondada de
fezes, conhecida como fecalito, mas tambm pode resultar de
hiperplasia linfoide, tumores, parasitas, corpo estranho ou aderncias.
A estase do material fecal no lmen apendicular a montante da
obstruo propicia a proliferao de microrganismos que, ento,

invadem a parede do apndice, causando inicialmente uma


inflamao, que, se no tratada, pode evoluir para necrose com
perfurao. Essa sequncia de eventos determina as fases dos
achados clnicos e anatomopatolgicos da apendicite: inflamao
aguda com edema, microabscessos (flegmo), necrose com
perfurao, que pode ser contida por tecidos adjacentes (peritonite
localizada, abscesso) ou extravasar na cavidade peritoneal (peritonite
difusa).

Epidemiologia
A apendicite aguda a causa mais comum de dor abdominal com
indicao cirrgica de urgncia (abdome agudo). Ela afeta indivduos
de ambos os sexos e de todas as faixas etrias, porm mais
frequente entre os 20 e os 30 anos e muito incomum antes dos 2
anos de idade. Ao longo da vida, 12 a 25% da populao ser
submetida apendicectomia. A apendicite aguda tambm a causa
mais comum de abdome agudo em gestantes, ocorrendo em uma a
cada 700 a 1.500 gestaes.

Sinais e Sintomas

Dor abdominal o sintoma mais caracterstico da doena, podendo


ocorrer em clica, difusa ou referida na regio periumbilical. A febre
em geral de menos de 38C. Queixas de anorexia, nuseas e
vmitos tambm fazem parte do quadro.
Vrios sinais podem ser encontrados nesses pacientes e devem ser
pesquisados, como os seguintes:
Sinal de Blumberg.
Sinal de Lapinsky (dor compresso do ceco enquanto a coxa direita
flexionada sobre a pelve).
Sinal de Lenander (diferena de temperatura axilar e retal maior do
que 1C).
Leucocitose.

Quadro Clnico
Apesar de haver um quadro considerado como tpico de apendicite
aguda, em 30 a 50% dos pacientes o diagnstico clnico inicial
impreciso e esclarecido somente por meio de exames, evoluo
clnica ou cirurgia. A dor abdominal o sintoma mais caracterstico e
constante. Conforme mencionado anteriormente, a dor inicial
causada por contraes do apndice com obstruo luminal. Essa dor
do tipo em clica, difusa ou referida na regio periumbilical. Com
frequncia, ocorrem concomitantemente a essa dor anorexia e
nuseas. Ainda que possa haver queixa de diarreia, principalmente
em crianas, alterao do hbito intestinal no faz parte do quadro
clnico tpico, mas deve ser inquirida para fazer diagnstico diferencial
com outras doenas, como a gastrenterite infecciosa. Com a evoluo
do processo patolgico, o apndice torna-se inflamado, e o

comprometimento dos tecidos vizinhos, com inervao somtica,


responsvel pela localizao de dor e rigidez muscular. Com processo
inflamatrio prximo parede abdominal anterior, a liberao brusca
de uma presso manual na fossa ilaca causa dor forte, o denominado
sinal de Blumberg. Caso o apndice seja retrocecal, no h rigidez da
parede abdominal, mas o comprometimento do msculo psoas causa
dor ao flexionar a coxa sobre a pelve. O sinal de Lapinsky corresponde
dor quando se realiza compresso do ceco enquanto a coxa direita
flexionada sobre a pelve. Nessa fase, a infeco da parede
apendicular pode causar febre, geralmente menor do que 38C, e
leucocitose. A inflamao do peritnio plvico resulta em uma
elevao localizada da temperatura, o que determina diferena entre
a temperatura axilar e a retal maior do que 1C (sinal de Lenander).
Se o quadro progride para peritonite localizada, a contratura da
parede abdominal progressiva, bem como h agravamento do
comprometimento sistmico. Em casos de peritonite difusa, a dor, o
rebote doloroso e a contratura involuntria tornam-se generalizados
no abdome. H distenso abdominal em quadros de peritonite difusa
ou quando o flegmo englobar o leo distal, podendo ocasionar um
quadro de subocluso intestinal (Tab. 48.1).

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Diagnstico
O diagnstico de apendicite aguda tem como base a histria e o
exame fsico do paciente, e estes so, muitas vezes, suficientes para
a indicao do tratamento cirrgico. Nos casos considerados tpicos,
principalmente em homens jovens, pode ser desnecessria a
realizao de exames complementares. Porm, na maioria dos casos,
o diagnstico diferencial com doenas de tratamento no operatrio
deve ser investigado com exames. No hemograma, a alterao mais
comum o nvel de leucocitose moderado, at 18.000/mm, com
desvio esquerda. Se a taxa de leucocitose estiver acima de
20.000/mm, frequentemente associa-se esta ruptura do apndice.
No incio do quadro, o hemograma pode estar dentro dos padres
normais. O exame comum de urina deve ser realizado para auxiliar no
diagnstico diferencial com litase ureteral ou pielonefrite. Nos casos
em que o apndice inflamado est em contato com o ureter ou com a
bexiga, pode ocorrer leucocitria e hematria microscpica.
O raio X de abdome rotineiramente agudo no faz parte da
investigao usual de apendicite. Entre os possveis achados,
somente a incomum visualizao do fecalito altamente sugestiva de
apendicite. A ultrassonografia abdominal pode ser muito til para
confirmao diagnstica. Os achados sero de dor compresso com
o transdutor, estrutura tubular de fundo cego, sem peristalse, com
dimetro maior ou igual a 6 mm compresso com transdutor, com
lquido ao seu redor. A visualizao do fecalito e os outros sinais
ecogrficos praticamente diagnosticam a condio. Os valores
preditivos da ultrassonografia so superiores a 90% em algumas
sries. A tomografia computadorizada de abdome apresenta valores
iguais ou superiores aos da ultrassonografia. O uso desse exame
limitado devido a custo, exposio radiao e alergia ao contraste.
Apesar de alguns especialistas defenderem o uso liberal da
tomografia em pacientes com suspeita de apendicite, por diminuir
substancialmente o ndice de cirurgias no teraputicas, essa
indicao ainda tema de controvrsia na literatura. A ressonncia
nuclear magntica pode ser um exame substituto para a tomografia
computadorizada em pacientes gestantes, alrgicos ao contraste e
em crianas.
Mesmo com os avanos nas tcnicas de imagem do abdome, as taxas
de erro no diagnstico de apendicite pouco se alteraram nos ltimos
anos. Elas so de 22% em mulheres e 8% em homens. O valor de
variveis clnicas e laboratoriais foi estudado, e muitos escores so
encontrados na literatura, sendo o de Alvarado o mais conhecido.
Neste, so colocados em uma equao os seguintes dados: dor no
quadrante inferior direito, leucocitose, migrao da dor, desvio
esquerda, febre, nusea ou vmito, anorexia e cetonemia e sinal de
rebote.
Gestantes representam o grupo de pacientes que maior desafio
impe para a realizao do diagnstico de apendicite aguda. O

crescimento do tero desloca o apndice progressivamente para


posies mais craniais no abdome (Fig. 48.2). A dor, na maioria das
gestantes, permanece no quadrante inferior direito. O quadro clnico
tende a ser mais brando devido s alteraes imunolgicas normais
da gestante.

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Figura 48.2
Posio do apndice cecal conforme a fase da gestao.
Fonte: Skandalakis e Baer e Arens.

Tratamento
O tratamento da apendicite aguda cirrgico em quase todos os
casos. Representa uma exceo o grupo de pacientes peditricos com
diagnstico tardio de plastro inflamatrio. Esses podem beneficiarse de tratamento com antibiticos e apendicectomia eletiva. O
procedimento cirrgico para tratamento da apendicite depende do
estgio da doena e caracteriza-se por remoo cirrgica do
apndice, lavagem da cavidade, drenagem de colees localizadas

ou, nos raros casos de comprometimento grave do intestino,


resseco parcial do colo direito. Em qualquer fase da doena, a
abordagem cirrgica pode ser realizada por laparotomia ou por
videolaparoscopia. Pode-se realizar laparoscopia se no houver
contraindicao (coagulopatia estabelecida, mltiplas cirurgias
abdominais prvias, hipertenso portal, instabilidade hemodinmica)
e se houver disponibilidade de equipamento e equipe treinada. A
videolaparoscopia, em relao laparotomia transversa geralmente
empregada para apendicectomia, tem a vantagem de propiciar
melhor avaliao do restante da cavidade peritoneal e, com isso,
fornecer tambm o diagnstico diferencial de outras causas de dor
abdominal. Essa vantagem potencialmente mais relevante em
mulheres, nas quais a doena inflamatria plvica representa um
diagnstico diferencial de difcil distino com a apendicite aguda.
Outro grupo de pacientes que se beneficia bastante dessa abordagem
o dos candidatos laparotomia mais extensa, os obesos e os com
suspeita de peritonite. A lavagem da cavidade peritoneal nas
peritonites totalmente factvel pela videolaparoscopia. Recente
metanlise, incluindo 44 estudos randomizados, observou que a
apendicectomia laparoscpica necessita de menos tempo de
internao hospitalar, menos dolorida, a recuperao mais rpida
e apresenta menor ndice de complicaes do que a apendicectomia
convencional, entre essas a taxa de infeco de ferida operatria.
O tratamento da apendicite aguda com antibiticos vem sendo
estudado e tem sucesso em aproximadamente 68% dos casos. Ainda
no h evidncia cientfica suficiente para recomendar essa prtica
na rotina.
A escolha do uso de antibiticos depende da fase da apendicite
aguda. A flora do apndice a mesma do intestino grosso,
predominantemente representada por germes gram-negativos, sendo
a Escherichia coli o mais comum, e por anaerbios, entre eles,
o Bacteroides fragilis o mais comum. Na fase inicial e flegmonosa, o
uso de dose nica de antibiticos na induo da anestesia a
conduta mais indicada. A administrao de cefoxitina muito
difundida para esse fim. Nos casos em que h abscesso ou peritonite,
o tratamento deve ser continuado por alguns dias at que haja
melhora dos parmetros clnicos. Nesses casos, o tratamento pode
ser realizado com algum regime que d cobertura flora mencionada,
e a cefoxitina no deve ser empregada, pois est associada induo
de resistncia. Os esquemas mais empregados so monoterapia
com ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulonato, moxifloxacino
e
carbapenmicos ou associaes, como cefalosporinas (ceftriaxona,
cefepima, cefuroxima), cipro ou levofloxacino e aminoglicosdeo
(gentamicina ou tobramicina) associados ao metronidazol.

Caso Clnico Comentado


O caso em questo pode ser considerado tpico de apendicite aguda
em fase flegmonosa. Quase todos os critrios do escore de Alvarado
esto presentes, aumentando muito a probalidade desse diagnstico.

O rebote positivo e a dor na realizao de mobilizao sugerem


envolvimento inflamatrio dos tecidos adjacentes e da parede
abdominal. Outros diagnsticos possveis so mais raros e de difcil
definio sem a explorao da cavidade peritoneal. Entre eles, os
principais so diverticulite de Meckel, diverticulite de ceco ou
sigmoide e doena de Crohn complicada. Um paciente jovem, como o
do caso, sem apresentar comorbidades, pode ser submetido
apendicectomia sem nenhum exame pr-operatrio. Os exames que
melhor complementariam a avaliao inicial seriam o exame do
sedimento urinrio e a ultrassonografia abdominal.

apendicite aguda
Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado em Cincias Mdicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurana do Paciente.
ltima reviso: 18/10/2013
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Introduo
Quanto anatomia, o apndice vermiforme est localizado na base do ceco, prximo da
vlvula ileocecal. O seu fornecimento de sangue a artria apendicular um ramo terminal da
artria ileoclica. Histologicamente, a parede do apndice contm todas as camadas da parede
do clon: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal e circular) e serosa. A mucosa e a
submucosa contm clulas linfoides B e T, que tm funo imunolgica no intestino e vo
atrofiando com o passar dos anos. Sua extremidade pode estar em diferentes posies:
retrocecal, subcecal, pr-ileal, ps-ileal e plvica.
O quadro patolgico segue um continuum que se inicia com inflamao da parede
apendicular, seguindo com isquemia localizada, perfurao e desenvolvimento de um abscesso
ou peritonite generalizada. A obstruo do apndice frequentemente implicada no
desenvolvimento da apendicite, porm nem sempre identificada. Esta obstruo do apndice
pode ser causada por fecalitos (massas de fezes duras), clculos, hiperplasia linfoide, processos
infecciosos e tumores benignos ou malignos. Em jovens, a principal causa a hiperplasia
folicular devido infeco. Em pacientes mais idosos, as causas mais comuns so fibrose,
fecalitos ou neoplasia (carcinoide, adenocarcinoma ou mucocele). Em reas endmicas,
parasitas podem causar obstruo em qualquer faixa etria.
Quando a obstruo do apndice a causa de apendicite, esta leva a um aumento na
presso luminal e intramural, resultando em trombose e ocluso dos pequenos vasos na parede
apendicular e estase do fluxo linftico. Com a progresso do comprometimento linftico e
vascular, a parede do apndice torna-se isqumica, chegando a ficar necrtica. Uma vez que
inflamao e necrose significativaa ocorrem, o apndice est em risco de perfurao, o que leva
formao de abscessos localizados ou peritonite difusa. Nesta situao, o apndice est sujeito
a crescimento de bactrias. Os organismos aerbios predominam no incio, mas a flora pode se
tornar polimicrobiana. Organismos envolvidos na apendicite gangrenosa e perfurada incluem
Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e espcies de Pseudomonas.

Como o apndice torna-se tenso, as fibras nervosas aferentes viscerais que entram na
medula espinal a T8-T10 so estimulados, levando a dor abdominal difusa ou periumbilical. A
dor mais localizada ocorre apenas quando a inflamao envolve o peritnio parietal adjacente.

Quadro clnico
Histria e exame fsico
A apendicite ocorre mais frequentemente na 2 e 3 dcadas de vida, sendo a maior parte
dos casos na faixa etria entre 10 e 19 anos. Quanto ao gnero, mais frequente entre os
homens.
O quadro clnico preponderante invariavelmente de dor abdominal. A apresentao
clnica clssica envolve dor abdominal em quadrante inferior direito (QID) do abdome, nuseas
e vmitos. Outros sintomas que podem ocorrer na evoluo do quadro so: indigesto,
flatulncia, irregularidade intestinal, diarreia, mal-estar e febre.
Inicialmente, a dor abdominal tende a ser periumbilical; depois, migra e se localiza no
QID medida que o quadro evolui. A despeito de ser muito caracterstica, esta localizao da
dor s ocorre em, no mximo, 60% dos casos, portanto, sua ausncia no descarta a hiptese de
apendicite. Isso ocorre devido s variaes anatmicas da posio do apndice. Estas variaes
anatmicas tendem a influenciar outros sintomas que podem surgir, como no caso de apndice
plvico que pode gerar disria ou sintomas retais.
A evoluo do quadro tende a ser rpida, nas primeiras 24 horas aps o surgimento dos
primeiros sintomas, com 90% dos pacientes apresentando inflamao do apndice neste
perodo, mas no obrigatoriamente necrose ou perfurao. Estudos mostram que 65% dos
pacientes com perfurao tm sintomas por mais de 48 horas.
O exame fsico no incio do quadro tem poucos achados. O paciente pode chegar na
vigncia de sndrome de resposta inflamatria, apresentando febre, mas isso no uma regra. A
dor abdominal pode ainda estar pouco ou nada localizada e sinais de peritonite podem estar
ausentes no incio do curso da doena. A dor localizada no QID s ocorre quando o apndice
entra em contato com o peritnio parietal e na evoluo do quadro.
Importante ressaltar que no h achados fsicos, tomados isoladamente ou em conjunto,
que confirmem definitivamente o diagnstico de apendicite. Entretanto, h vrios sinais que
podem auxiliar no diagnstico clnico:
dor no ponto de McBurney (cerca de 2 cm da espinha ilaca anterossuperior direita seguindo
uma linha em direo cicatriz umbilical) (sensibilidade de 50 a 94%, especificidade de 75
a 86%);
sinal de Rovsing: dor no QID quando o QIE palpado (sensibilidade de 22 a 68%,
especificidade de 58 a 96%);
sinal do psoas: associado a apendicite retrocecal. Dor no QID na extenso passiva do
quadril direito (sensibilidade de 13 a 42%; especificidade de 79 a 97%);
sinal do obturador: associado a apendicite plvica. Ocorre dor no QID quando se faz flexo
do quadril e joelho direitos seguida de rotao interna do quadril direito (sensibilidade de
8%; especificidade de 94%).

Laboratrio
Quanto aos achados laboratoriais, o mais frequente a presena de leucocitose leve e/ou
desvio esquerda, que ocorre em 80% dos pacientes (sensibilidade de 80%, especificidade de
55%). Elevaes de bilirrubinas normalmente esto associadas perfurao do apndice
(sensibilidade de 70%, especificidade de 86%). Um teste de gravidez deve ser realizado por
todas as mulheres em idade frtil para garantir o diagnstico diferencial.
Importante notar que os nveis de leuccitos so maiores quanto pior o quadro de apendicite:

apendicite aguda: 14.500 7.300 leuccitos/microL;


apendicite gangrenosa: 17.100 3.900 leuccitos/microL;
apendicite perfurada: 17.900 2.100 leuccitos/microL.

Imagem
Quanto aos exames de imagem, h achados sugestivos em diversas modalidades, como
radiografia simples, ultrassonografia, tomografia e ressonncia magntica.
A radiografia simples (RX) de abdome geralmente no til para estabelecer o
diagnstico de apendicite. No entanto, os seguintes achados radiolgicos tm sido associados
com apendicite aguda: presena de fecalitos no QID, leo localizado no QID, perda da sombra
do msculo psoas, pneumoperitnio, deformidade do contorno do ceco, aumento da densidade
de partes moles no QID.
Normalmente, a ultrassonografia (USG) constitui-se como modalidade de menor risco
para o paciente, alm de auxiliar em diagnsticos diferenciais para dor abdominal ou de QID no
pronto-socorro. A despeito de sua utilidade, a sensibilidade do exame depende do operador, e o
achado de maior acurcia para apendicite um dimetro de apndice > 6 mm.
A tomografia computadorizada (TC) vem ganhando mais notoriedade como exame de
escolha, por apresentar maior sensibilidade e especificidade que a USG. Normalmente, o exame
feito com contraste oral e venoso. Os achados sugestivos de apendicite aguda so: dimetro do
apndice > 6 mm com o lmen ocludo, espessamento da parede do apndice > 2 mm,
densificao na gordura periapendicular, parede do apndice densificada, fecalitos (presente em
25% dos pacientes), gs extraluminal, no preenchimento do apndice com contraste oral e
presena de abscesso local.
A ressonncia nuclear magntica (RNM) tende a ser utilizada como opo tomografia no
caso de gestantes. Um apndice cheio de fluido e com > 7 mm de dimetro considerado
anormal, enquanto um apndice com um dimetro de 6 a 7 mm considerado inconclusivo.

Diagnstico clnico
O diagnstico de apendicite iminentemente clnico, sendo os exames laboratoriais e de
imagem absolutamente complementares. Um mdico emergencista experiente capaz de
diagnosticar o quadro mesmo sem realizar exame de imagem. Vrios estudos verificaram que a
acurcia diagnstica da avaliao clnica isolada chega a ser de 75 a 90%. Este dado to
importante que absolutamente aceitvel proceder apendicectomia diante de um diagnstico
de um mdico experiente, no devendo se atrasar a conduta para realizao de exame de
imagem.
O diagnstico de apendicite aguda pode ser difcil em algumas situaes especficas:
crianas com menos de 3 anos de idade;
adultos com mais de 60 anos de idade;
mulheres no 2 e 3 trimestres da gravidez.

No existe uma nica caracterstica ou combinao de caractersticas que sejam preditores


de apendicite aguda com extrema preciso. Entretanto, vrios sistemas de pontuao tm sido
propostos para padronizar a correlao de variveis clnicas e laboratoriais para chegar ao
diagnstico de apendicite aguda.
O escore de Alvarado modificado a ferramenta mais utilizada para o diagnstico de
apendicite. O escore atribui uma pontuao para cada um dos seguintes critrios diagnsticos:
dor migratria para fossa ilaca direita (1 ponto);

anorexia (1 ponto);
nuseas/vmitos (1 ponto);
dor/endurecimento na fossa ilaca direita (2 pontos);
descompresso brusca positiva na fossa ilaca direita (1 ponto);
febre > 37,5 C (1 ponto);
leucocitose (2 pontos).

Baseado na pontuao obtida, temos as seguintes condutas:


pontuao de 0 a 3: considerado como baixo risco de apendicite e, dependendo da situao
social, pode receber alta com sintomticos e orientao de retorno se no houver melhora
dos sintomas;
pontuao de 4 a 6: o paciente deve ser admitido para observao da evoluo do quadro.
Se no h melhora aps 12 horas de observao, recomendada interveno cirrgica;
pontuao de 7 a 9: caso seja paciente do sexo masculino, deve ser encaminhado
diretamente para apendicectomia. Caso seja paciente do sexo feminino que no esteja
grvida, deve ser realizada videolaparoscopia, indicando apendicectomia a depender dos
achados intraoperatrios. Importante ressaltar que, em uma reviso sistemtica de 42
estudos, uma pontuao elevada (= 7) s teve sensibilidade de 82% e especificidade de
81%.

Ainda importante saber que h um sistema de pontuao para apendicite aguda, que tem
correlao com a gravidade do caso:
grau 1: inflamada;
grau 2: gangrenosa;
grau 3: perfurada com lquido livre localizado;
grau 4: perfurada com abscesso regional;
grau 5: perfurada com peritonite difusa.

Diagnstico por imagem


Embora alguns estudos sugiram que o aumento na realizao de exames de imagem
diminua a taxa de apendicectomias no teraputicas, recomendado que o cirurgio realize a
cirurgia mesmo sem imagem, desde que haja fortes evidncias clnicas para o quadro de
apendicite. Isso porque diversos estudos apontam que a preciso do diagnstico de um cirurgio
experiente comparvel tomografia computadorizada quando o quadro clnico duvidoso. No
entanto, em um estudo retrospectivo, a tomografia computadorizada mudou o tratamento em
58% dos pacientes. Vale lembrar que diferenas em estudos podem ser decorrentes da
experincia dos cirurgies e de diferenas das populaes avaliadas.
O diagnstico por imagem deve ser realizado quando o diagnstico clnico de apendicite
inconclusivo, ou seja, quando a imagem vai determinar uma possvel mudana de conduta, por
exemplo nas populaes de difcil diagnstico como crianas, idosos ou mulheres em idade
frtil. Alguns outros grupos de pacientes podem ter apresentaes atpicas no quadro clnico e
tambm seriam beneficiados por exames de imagem. Estes grupos incluem pacientes com
diabetes, obesidade e imunossupresso.
A USG h muito tempo tem sido considerada o exame de imagem inicial devido ao baixo
custo e ampla disponibilidade. A sensibilidade e a especificidade da USG no diagnstico de
apendicite varia de 35 a 98% e de 71 a 98%, respectivamente. A despeito de serem descritas
diversas alteraes sugestivas de processo inflamatrio no apndice, o melhor achado um
dimetro > 6 mm (sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo
positivo de 98%). Os outros achados atribuveis a uma apendicite USG so: fecalitos no

apndice, ausncia de peristaltismo e gs no apndice, alteraes de gordura periapendicular e


alteraes de fluxo vascular ao Doppler.
As vantagens da USG frente TC so a ausncia de exposio radiao, ausncia de
exposio a meios de contraste, baixo custo e alta disponibilidade. Entretanto, suas
desvantagens so: menor preciso diagnstica, ser operador-dependente e tecnicamente difcil
em pacientes obesos ou que tenham muito gs presente nas alas durante a realizao do exame.
Apesar de ser um excelente exame para confirmar o diagnstico clnico de apendicite aguda, ele
no confivel para excluir o diagnstico.
J a TC, quando realizada com contraste oral e IV (duplo contraste), apresenta
sensibilidade e especificidade de 91 a 98% e 75 a 93% respectivamente. Os achados
caractersticos de apendicite aguda so: dimetro > 6 mm com o lmen obstrudo, parede do
apndice > 2 mm, densificao da gordura periapndice, densificao da parede do apndice e
presena de fecalitos no interior do apndice. A vantagem de uma TC abdominal completa
visualizar todo o abdome, sendo que, em at 15% dos casos suspeitos de apendicite, na verdade
h outro diagnstico diferencial. Outra vantagem da TC que encontrar ar no apndice ou
lmen preenchido por contraste, tendo um aspecto normal, praticamente exclui o diagnstico de
apendicite. Entretanto, se no for possvel visualizar o apndice, isso no exclui o diagnstico.
Uma grande desvantagem da TC com duplo contraste o tempo para administrar o contraste
oral (cerca de 2 horas). Alm disso, a TC envolve exposio radiao e contraste intravenoso,
seu custo maior e sua disponibilidade menor.
Algumas outras estratgias de realizao de TC so realiz-la sem contraste ou apenas
focada na visualizao do apndice com contraste retal apenas.
A TC sem contraste pode ser til em pacientes que sofrem de insuficincia renal ou que
esto instveis clinicamente. Isso porque no necessrio usar contraste endovenoso iodado, e o
tempo de exame tende a ser de 5 a 15 minutos. Uma srie de estudos demonstra que a TC sem
contraste chega a ter sensibilidade de 88 a 96%, especificidade de 91 a 98% e acurcia
diagnstica de 94 a 97% para apendicite aguda. Uma importante limitao do TC sem contraste
a capacidade diminuda para diagnosticar outras doenas abdominais restringindo seu papel
quando h incerteza de diagnstico. Sendo assim, nos pacientes onde h incerteza diagnstica
suficiente para justificar uma TC para apendicite, ou ela deve ser feita com duplo contraste ou
deve se optar por explorao cirrgica.
A TC focada no apndice pode ser realizada com contraste retal apenas, tornando a
realizao do exame mais rpida. Os achados mais comuns para apendicite aguda na TC focada
com contraste retal foram: gordura abdominal concentrada no QID (sensibilidade: 100%);
espessamento focal do ceco (especificidade: 69%); adenopatia (sensibilidade: 63%). O uso desta
tcnica restrito, uma vez que tecnicamente no to simples. H tambm a limitao quanto
possibilidade de outros diagnsticos diferenciais, pois o estudo limitado.

Diagnstico diferencial
Uma variedade de condies inflamatrias e infecciosas no QID podem imitar os sinais e
sintomas de apendicite aguda.
diverticulite cecal;
diverticulite de Meckel;
ilete aguda;
yersiniose aguda;
doena de Crohn;
abscesso tubo-ovariano;
doena inflamatria plvica;
cisto ovariano roto;
Mittelschmerz;

toro do ovrio e das tubas uterinas;


endometriose;
sndrome de hiperestimulao ovariana;
toro testicular;
epididimite;
toro do apndice testicular ou apndice do epiddimo.

importante lembrar os casos de apendicite crnica e recorrente. A apendicite crnica


refere-se ao achado patolgico de inflamao crnica ou fibrose do apndice. Estes pacientes
so clinicamente caracterizados por > 7 dias de dor no quadrante inferior direito, geralmente
intermitente, associada a leuccitos normais. A maioria dos pacientes tem resoluo de dor com
apendicectomia. A apendicite crnica pode estar presente em 14 a 30% dos adultos submetidos a
apendicectomia, mas muito mais rara em crianas. A apendicite recorrente pode ser causada
por um tumor carcinoide ou um corpo estranho retido (por exemplo, um fecalito) no lmen do
apndice. H uma forma de apendicite recorrente que est relacionado apendicectomia
incompleta que deixa um coto excessivamente longo aps a cirurgia aberta ou laparoscpica.

Tratamento
O objetivo da terapia de apendicite aguda o diagnstico precoce e a interveno cirrgica
imediata. Muitos cirurgies utilizam uma abordagem agressiva, aceitando um certo nmero de
apendicectomias negativas (no teraputicas), sendo atualmente aceitvel que esta taxa no
seja mais de 10%.
A grande maioria dos pacientes com apendicite aguda so tratados cirurgicamente. A
apendicectomia continua sendo o padro-ouro de tratamento. Em ensaios clnicos
randomizados, alguns pacientes respondem teraputica apenas com antibiticos, mas esto em
risco considervel para doena recorrente.
A apendicectomia realizada pelo mtodo convencional aberto ou por laparoscopia. A
abordagem operatria em pacientes com suspeita de apendicite depende da confiana no
diagnstico, histria de cirurgia prvia, idade, sexo do paciente, padro fsico do paciente (p.
ex., obesos) e das habilidades do cirurgio. A escolha de apendicectomia laparoscpica ou
aberta melhor decidida pelo cirurgio com base na experincia pessoal, capacidades
institucionais e a gravidade da doena. Existem situaes clnicas em que a laparoscopia pode
ser a abordagem preferida. Estas situaes incluem:
diagnstico incerto: a abordagem laparoscpica oferece uma vantagem em pacientes nos
quais o diagnstico incerto, uma vez que permite a inspeo de outros rgos
abdominais. Este benefcio pode ser maior para as mulheres em idade frtil, que
tradicionalmente tiveram taxas de apendicectomia negativa mais elevados, e em quem a
laparoscopia pode revelar outras causas de patologia plvica;
pacientes obesos: a apendicectomia laparoscpica til no paciente com sobrepeso ou
obesidade, uma vez que a exposio do quadrante inferior direito durante a apendicectomia
aberta pode exigir maiores incises levando a mais morbidade e mortalidade;
idosos: os idosos podem se beneficiar significativamente a partir de uma abordagem
laparoscpica. Para apendicite sem complicaes, a apendicectomia laparoscpica
associada a menor tempo de internao hospitalar, menos complicaes e menor taxa de
mortalidade. Caso seja apendicite perfurada, ainda valem os benefcios de menor tempo de
internao e menos complicaes, mesmo sem impacto em mortalidade.

O preparo pr-operatrio de pacientes com apendicite aguda envolvem hidratao


adequada com fluidos intravenosos, correo dos distrbios eletrolticos e antibiticos
perioperatrios. Sinais vitais do paciente e diurese devem ser cuidadosamente monitorados.

Antibiticos profilticos so importantes para a preveno de infeco da ferida e abscesso


intra-abdominal aps a apendicectomia. A flora a ser coberta inclui aerbios gram-negativos e
anaerbios. Os pacientes devem receber antibiticos profilticos dentro de 60 minutos antes da
inciso inicial. Em pacientes com apendicite no perfuradas, uma dose nica de antibitico properatrio para a profilaxia da ferida cirrgica suficiente. So possibilidades de antibitico:
uma dose nica de cefoxitina (1 a 2 g IV), ampicilina/sulbactam (3 g IV), a combinao de
cefazolina (2 g se < 120 kg ou 3 g se = 120 kg IV) com metronidazol (500 mg IV). Em
pacientes alrgicos a penicilinas e cefalosporinas, deve-se usar clindamicina associada a
ciprofloxacino, levofloxacino, gentamicina ou aztreonam. Em pacientes com apendicite
perfurada/complicada, o regime de antibiticos passa a ser teraputico. A sugesto de escolha
inicial de um antibitico cefalosporina de 3 gerao ou fluoroquinolona mais metronidazol (p.
ex., ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) por perodo de 5 a 7 dias. Em
caso de culturas positivas, o tratamento pode ser guiado por antibiograma.
A complicao mais comum da apendicectomia a infeco (uma infeco da ferida
simples ou um abscesso intra-abdominal). Ambos ocorrem geralmente em pacientes com
apendicite perfurada. Irrigao abundante e antibiticos de forma teraputica so utilizados para
minimizar a incidncia de infeces ps-operatrias. Pacientes submetidos a apendicectomia
laparoscpica tendem a ter um nmero significativamente menor de infeces incisionais em
comparao a pacientes submetidos a uma apendicectomia aberta. Em compensao, pacientes
submetidos a apendicectomia laparoscpica so significativamente mais propensos a ter
infeco intra-abdominal. Uma complicao rara a pileflebite, que se refere trombose e
infeco do sistema venoso portal. Ela pode ocorrer aps uma infeco intra-abdominal. Esta
complicao tornou-se extremamente rara na era moderna dos antibiticos, mas deve ser
considerada em pacientes com febre e testes de funo heptica anormais.
Se um apndice no inflamado encontrado em uma apendicectomia, importante
procurar outras causas de sintomas do paciente, incluindo ilete terminal, diverticulite cecal ou
de sigmoide ou um carcinoma do clon com perfurao, uma diverticulite de Meckel, uma
adenite mesentrica ou uterina ou doena ovariana em caso de mulheres. Se necessrio, a
inciso no quadrante inferior direito pode ser estendida para se obter a exposio medial para os
rgos plvicos esquerdos. Mesmo que o apndice parea normal, alteraes inflamatrias
intramurais ou serosas j podem ser encontradas em avaliao microscpica. Portanto, o
apndice de aspecto normal deve ser removido. Alm disso, se houver dor recorrente no QID,
apendicite j pode ser excluda do diagnstico diferencial.

Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, et al. Greenfield's Surgery. 4th ed, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, PA 2005.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran: pathologic basis of disease, 7th ed, Saunders
Elsevier, Philadelphia, PA 2007.
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery, 18th ed,
Saunders Elsevier, Philadelphia, PA 2007
Martin RF. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Disponvel
em:www.uptodate.com. Acessado em 20 de setembro de 2013.
Smink D, Soybel DI. Acute appendicitis in adults: management. Disponvel em: www.uptodate.com.
Acessado em 20 de setembro de 2013.
Izbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, et al. Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and
prospective analysis of 686 patients. Eur J Surg 1992; 158:227.
Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective
study. Ann Surg 1995; 221:278.

8.

9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.
16.
17.

Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and
ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;
141:537.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT combined with contrast material administered only
through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997; 169:1275.
Alshehri MY, Ibrahim A, Abuaisha N, et al. Value of rebound tenderness in acute appendicitis. East Afr
Med J 1995; 72:504.
Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K, et al. Comparison of clinical judgment and diagnostic
ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis: experience with a score-aided diagnosis. Eur
J Surg 1997; 163:433.
Lee SL, Ho HS. Ultrasonography and computed tomography in suspected acute appendicitis. Semin
Ultrasound CT MR 2003; 24:69.
McKay R, Shepherd J. The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform
computed tomography for acute appendicitis in the ED. Am J Emerg Med 2007; 25:489.
Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute
appendicitis: a meta-analysis. World J Surg 2010; 34:199.
Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, et al. Laparoscopic vs open appendectomy in overweight
patients. Surg Endosc 2001; 15:387.
Mussack T, Schmidbauer S, Nerlich A, et al. [Chronic appendicitis as an independent clinical
entity].Chirurg 2002; 73:710.
Leardi S, Delmonaco S, Ventura T, et al. [Recurrent abdominal pain and "chronic appendicitis"].
Minerva Chir 2000; 55:39.

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