E AÍ, O QUE VOCÊ NÃO PODE

DEIXAR DE SABER DA CAUSA MAIS

IMPORTANTE DE ABDOME AGUDO:
A APENDICITE AGUDA?
ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO –
APENDICITE
AGUDA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
APENDICITE AGUDA
INTRODUÇÃO

IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Operação de urgência mais comum

em 7% da população.
Nos extremos da faixa etária (< 4 anos
e > 80 anos), o diagnóstico tende a ser
mais tardio, com maior incidência de
perfuração, chegando até 80%.
FISIOPATOLOGIA

Obstrução da luz do apêndice

੦ fecálito, aderência, aumento do tecido linfático, corpo
estranho, parasita ou tumor
Acúmulo de secreção → aumento da pressão
intraluminal: estímulo visceral
੦ (nervos aferentes T8 e T10) causando dor epigástrica
ou periumbilical
Pressão intraluminal → impede drenagem linfática e
posteriormente venosa/translocação bacteriana
੦ acometimento inflamatório da serosa → dor
localizada
Progressão → necrose e perfuração, abscesso, peritonite
FISIOPATOLOGIA

FASES EVOLUTIVAS
Hiperêmica: intraluminal, mucosa
Edematosa: edema da parede
Fibrinosa: extensão até a serosa
Flegmonosa: secreção purulenta no lúmen
Gangrenosa: isquemia
Perfurativa
ANAMNESE

HISTÓRIA TÍPICA
Dor em mesogástrio, em cólica, acompanhada de
náuseas ou vômitos e anorexia, que posteriormente
migra para FID, passando a caráter contínuo,
acompanhada de sinais inflamatórios.
SINTOMAS INICIAIS

ATÍPICOS/INESPECÍFICOS
Dispepsia
Alteração do hábito intestinal
Diarreia
Mal-estar generalizado
QUADRO CLÍNICO

EXAME FÍSICO
Exame físico aliado à história clínica tem uma
acurácia de cerca de 95% no diagnóstico.
Apresentação clássica em 2/3 dos casos.
QUADRO CLÍNICO

EXAME FÍSICO
Temperatura normal ou febre baixa.
Febre isolada não contribui para o diagnóstico de
apendicite.
Maior especificidade: quando associada a outros
sintomas (por exemplo: migração da dor para FID).
QUADRO CLÍNICO

EXAME FÍSICO
Dor e/ou plastrão palpável no ponto de McBurney
com DB+ é sinal independente preditivo de
apendicite.
Asset

Cai na prova
 #CAI NA PROVA
SINAIS DE APENDICITE
SINAIS
CORRESPONDÊNCIAS CLÍNICAS
PROPEDÊUTICOS
Descompressão brusca dolorosa após a palpação da FID no
Blumberg
ponto de McBurney
Dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca Esquerda (FIE),
Rovsing
ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco
Lennander Dissociação entre temperatura retal e axilar > 1 °C
Summer Hiperestesia na FID
Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente
Lapinski
que eleve o membro inferior direito
Punho-percussão Dor na FID a punho-percussão do calcâneo
Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida
Dunphy
quando se solicita ao paciente que tussa
Dor durante a rotação interna passiva da coxa direita
Obturador
flexionada
Dor na flexão ativa da coxa direita contra uma resistência
Psoas (ou dor na extensão passiva da coxa), com o paciente
deitado em decúbito lateral esquerdo
EXAME FÍSICO

SINAIS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sinal de Murphy
Sinal de Giordano
QUADRO CLÍNICO

VARIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO

Quadro clínico
੦ posição do apêndice
• dor flanco/dorsal, irradiação para a pélvis ou o
testículo
• disúria, urgência urinária, evacuação diarreica
ANATOMIA

POSIÇÃO DA EXTREMIDADE LIVRE

Retrocecal
Subcecal
Pré ou pós-ileal
Pélvica
ANATOMIA

Próximo à válvula ileocecal.

Convergência das tenias
colônicas no ceco.
Em média, 5 a 12 cm de
comprimento com 0,5 a 1,0 cm
de espessura.
Vascularização terminal pela
artéria apendicular, que é ramo
da artéria ileocólica.
HISTÓRIA NATURAL

PERFURAÇÃO
Média de 48 horas para necrose e 70 para
perfuração:
< 36 horas: < 2% perfurações;
> 36 horas: aumento de 5% a cada 12 horas.
Não espere o Sol raiar para operar uma apendicite!
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

HISTÓRIA NATURAL
Regressão espontânea possível (9% episódio
anterior idêntico; e 4%, mais de uma crise prévia*)
Peritonite
Fístula
Óbito

*LEWIS, F.R. et al. Appendicitis: a critical review of

diagnosis and treatment in 1,000 cases. Arch Surg.
1975;110:677-84.
APENDICITE PSEUDOTUMORAL

Massa palpável no quadrante inferior direito.

Mais de uma semana de evolução.
Tratamento inicialmente clínico, com drenagem
eventual.
Apendicectomia eletiva.
APENDICITE CRÔNICA

Entidade controversa
Quadros recorrentes de apendicite aguda
Hipótese de exceção
EXAMES COMPLEMENTARES

Sangue

Urina

Imagem
EXAMES LABORATORIAIS

ß-hCG em mulheres na idade fértil

Urinálise
੦ hematúria ou piúria podem estar presentes na
apendicite (próximo à bexiga ou ureter)
Hemograma completo
੦ leucocitose > 10.000: baixo valor preditivo
quando isolado, sensibilidade de 76% e
especificidade 52% (Cardall, 2004)
Proteína C reativa: sensibilidade e especificidade
baixas.
EXAMES LABORATORIAIS

Leucocitose, desvio à esquerda e PCR:

੦ 2 ou mais exames alterados: maior risco;
੦ 3 critérios normais: baixo risco.

Se avaliados juntamente com exame físico e

história clínica, podem contribuir, mas não fazem
diagnóstico definitivo!
 #PEGADINHA

IMAGEM
Radiografia simples
Ultrassonografia
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética
RADIOGRAFIA SIMPLES

Raramente faz o diagnóstico.

Exame rápido e disponível.
Auxílio em diagnósticos diferenciais: volvo,
intussuscepção, nefrolitíase.
Sinais radiográficos:
੦ íleo paralítico na FID;
੦ fecálito no apêndice;
੦ borramento na região do psoas;
੦ pneumoperitônio.
Nenhum dos sinais é sensível ou específico para
concluir o diagnóstico.
RADIOGRAFIA SIMPLES
ULTRASSONOGRAFIA

Não há exposição a radiação:

੦ gestante e crianças.
Sensibilidade e especificidade variam muito
nos estudos.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA

Fonte: BIRNBAUM, B. A.; WILSON, S. R. Appendicitis at the

millennium. Radiology 2000;215:337-348.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Compressão gradativa do transdutor.
Apêndice normal – estrutura tubular compressível
com diâmetro máximo de 5 mm.
Apendicite – estrutura em fundo cego, imóvel, não
compressível, com lúmen anecoico, mucosa
ecogênica e parede muscular espessada e
hipoecoica com diâmetro > 6 mm.
Coleções líquidas, fleimão e apendicólito.
Doppler colorido – aumento do fluxo sanguíneo no
apêndice inflamado – “anel de fogo”.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA

Fonte: BIRNBAUM, B. A.; WILSON, S. R. Appendicitis at the millennium.

Radiology 2000;215:337-348.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Critérios diagnósticos:
੦ diâmetro maior que 6 mm;
੦ dor à compressão;
੦ fecálito na luz;
੦ líquido peritoneal ao redor.
Sensibilidade – 75 a 90%.
Especificidade – 86 a 100%.
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER

Fonte: BIRNBAUM, B. A.; WILSON, S. R. Appendicitis at the

millennium. Radiology 2000;215:337-348.
ULTRASSONOGRAFIA

DIFICULDADES
Apêndice não visualizado (25 a 35% dos exames)
Visualização parcial
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 #IMPORTANTE

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
Métodos de imagem
੦ tomografia computadorizada
• sensibilidade 87 a 100%
• especificidade 95 a 100%
• considerado o exame de maior confiabilidade
no diagnóstico de apendicite aguda
• critério de Alvarado 4 a 6
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Fonte: BIRNBAUM, B. A.; WILSON, S. R. Appendicitis at the

millennium. Radiology 2000;215:337-348.
TOMOGRAFIA

Sensibilidade maior que o US.

Especificidade semelhante ao US.
Auxílio em outros diagnósticos.
Desvantagens:
੦ radiação;
੦ demora (quando usado contraste oral);
੦ efeitos colaterais do contraste intravenoso quando
utilizado: nefropatia ou reação alérgica.
Alto custo?
* Diminui internações e apendicectomias desnecessárias,
diagnóstico precoce em população específica (idosos).
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

The American College of Radiology:

੦ TC é o exame mais acurado para a avaliação de
pacientes sem diagnóstico clínico claro de
apendicite;
੦ o uso rotineiro de CT para avaliar a apendicite
mostrou diminuição dos custos totais de US$ 447
para 1,412 dólar por paciente; e diminuição da
taxa de apendicectomia negativa de 42,9% para
7,1% entre mulheres com idade de 18 a 45 anos.
 #CAI NA PROVA

ESCORES DE DIAGNÓSTICO
Escore de Alvarado (1986)
੦ MANTRELS
• migration of pain, anorexia, nausea or vomiting,
tenderness in RLQ, rebound tenderness, elevation
of temperature, leukocytosis, leftward shift
੦ interferência
• acurácia afetada pelo gênero e idade
• triagem
੦ pontuação < 3: risco muito baixo de apendicite
੦ pontuação ≥ 7: apendicite em 93% dos homens e
78% das mulheres
ESCORE DE ALVARADO

Migração da dor 1

SINTOMAS Anorexia 1

Náusea e/ou vômitos 1

Defesa de parede no
quadrante inferior direito 2
SINAIS do abdome
Dor à palpação 1
Elevação da temperatura 1
Leucocitose 2
LABORATÓRIO
Desvio à esquerda 1
TOTAL 10
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Sem radiação.
Exame demorado.
Pouco disponível e de alto custo.
Na gravidez: exame seguro para a gestante, mas o
contraste com gadolínio ultrapassa a membrana
placentária e deve ser evitado no primeiro
trimestre especialmente.
LAPAROSCOPIA

Diagnóstica e terapêutica.
Invasivo como diagnóstico.
Realizado principalmente em mulheres.
Roberta “Mas, afinal, na suspeita de apendicite,
que exame de imagem eu devo pedir?”
IMAGEM

COLÉGIO AMERICANO DE RADIOLOGIA

A apendicite pode ser diagnosticada clinicamente,
no entanto, a imagem aumenta a sensibilidade e
especificidade de diagnóstico.
Em geral, a TC é o exame de imagem mais preciso
para avaliar a suspeita de apendicite e etiologias
alternativas de dor abdominal no quadrante inferior
direito.
Em crianças, US é o exame inicial preferido, pois é
quase tão preciso quanto CT para o diagnóstico de
apendicite, sem exposição à radiação ionizante.
Em mulheres grávidas, os dados crescentes apoiam
o uso de RNM após US equívoco ou inconclusivo.
DIAGNÓSTICO

Considerar como diagnóstico diferencial em todo

paciente com dor epigástrica, umbilical ou
localizada na FID/flanco D

Exames complementares:
੦ laboratoriais;
੦ de imagem.
 #IMPORTANTE

CONDUTA - TRATAMENTOS PROPOSTOS

Drenagem
੦ 1901 – Frederic Trevis – Rei Eduardo VII, filho da
Rainha Victória, dias antes de sua coroação
Apendicectomia
੦ tratamento padrão há mais de 100 anos, com
evolução para laparoscopia, portal único e
robótica
Antibioticoterapia
੦ conduta não consensual, sugerida para alguns
casos iniciais em pacientes hígidos
 #IMPORTANTE

CONDUTA

Tratamento clínico?
TRATAMENTO

CLÍNICO: ANTIBIOTICOTERAPIA EXCLUSIVA

Conduta não consensual
Possíveis alguns casos selecionados em fase inicial e
paciente hígido (!?)

Risco de insucesso e necessidade de cirurgia (em

piores condições! Maior risco!?)
1/3 dos pacientes necessita de cirurgia

Fitzmaurice et al.; Can J Surg (2011)

Wilms et al.; Cochrane Database Syst Rev (2011)
Asset

Mednews
TRATAMENTO

“Mesmo com apendicite, Rafael Nadal disputa

Masters de 1000 de Xangai” (07.10.2014)

Disponível em: http://sportv.globo.com/site/eventos/masters-

1000/noticia/2014/10/mesmo-com-apendicite-rafael-nadal-disputa-
masters-de-1000-de-xangai.html.
TRATAMENTO

“Com apendicite, Nadal luta, vacila e cai na estreia

em Xangai para López” (08.10.2014)

Disponível em: http://sportv.globo.com/site/eventos/masters-

1000/noticia/2014/10/com-apendicite-nadal-luta-mas-cai-na-estreia-
em-xangai-para-lopez.html.
TRATAMENTO

“Após cirurgia de apendicite, Nadal recebe alta e

deixa hospital na Espanha” (05.11.2014)

Disponível em: https://www.terra.com.br/esportes/tenis/apos-

cirurgia-de-apendicite-nadal-recebe-alta-e-deixa-hospital-na-
espanha,4ae491cb61089410VgnCLD200000b1bf46d0RCRD.html.
TRATAMENTO

Fonte: Leonid Ivanovich Rogozov, 1961.

 #IMPORTANTE

CONDUTA

Cirurgia
TRATAMENTO

Cirurgia é o tratamento
definitivo de apendicite aguda
TRATAMENTO CIRÚRGICO

ABORDAGEM NO PRONTO-SOCORRO
Hidratação
Antibiótico
੦ não complicada: cefoxitina
੦ outras: ceftriaxona, ciprofloxacino, associação
com metronidazol, ampicilina, ...
Analgesia, antiemético
TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgia convencional
੦ custo
Laparoscopia
੦ recuperação precoce (?)
੦ menor: dor e infecção de ferida operatória
੦ maior: abscesso intra-abdominal (?)
੦ melhor avaliação da cavidade abdominal
੦ preferencial:
• mulheres, diagnóstico indeterminado,
peritonite difusa/perfurado, obesidade, ...
E AÍ, O QUE VOCÊ NÃO PODE
DEIXAR DE SABER DA CAUSA MAIS
IMPORTANTE DE ABDOME AGUDO:
A APENDICITE AGUDA?