Práticas Funcionais: Aula 2 (Unidade 1 -Dor)

Dor Abdominal:
Considerações gerais:

A dor abdominal de forma geral é uma queixa importante que precisa ser levada em consideração
porque ela acaba sendo uma das principais responsáveis pelas admissões nos serviços de emergência(5
a 10%).
A dor abdominal aguda em grande parte dos casos(5%) acaba evoluindo ou sendo direcionada para
cirurgia. Por isso é uma sintomatologia que precisa ser considerada e de muita importância.
Em até 30% dos casos desse tipo de queixa acaba não levando a um diagnóstico preciso sobre a sua
origem e melhor conduta que se vai levar, porque a dor abdominal acaba sendo algo muito
indeterminado e subjetivo. As vezes é uma dor localizada, as vezes é uma dor difusa ou irradiada.
Existem vários tipos de dor que podem acometer a região abdominal e complicar o método diagnóstico.
Outro ponto importante na avaliação da dor abdominal é pacientes idosos e imunocomprometidos
porque esses pacientes são pessoas que apresentam um quadro metabólico e imunológico muito
diferente e particular, os idosos porque tem metabolismo totalmente alterado e modificado pela idade,
sistema imunológico bastante debilitado assim comos os imunocomprometidos e as crianças pela
questão do relato, dificuldade de descrever a sintomatologia, dificuldade de identificar essa
sintomatologia, dificuldade inclusive de observar que a criança está tendo algum tipo de altreção antes
que essa alteração se torne importante ao ponto de levar a uma terapêutica mais agressiva. Além disso,
pacientes idosos e imunocomprometidos tem apresentações clínicas atípicas e muito inespecíficas,
fazendo com que eu tenha associação de diferentes tipos de situações de debilidade da saúde que fazem
com que eu tenha uma exacerbação nos sintomas, comprometimento maior do organismo desse
paciente. É preciso ter muita atenção quando um paciente idoso ou imunocomprometido chega na
urgência e emergência com dor abdominal.
Outro fator muito importante nesses casos de dor abdominal e que precisa ter muita atenção é em
relação a admnistração de analgésicos e antibióticos. Porque em algumas situações eu posso mascarar a
etiologia dessa dor abdominal. Se o paciente chega no PS, eu faço uma anamnese, exame clínico e não
consigo chegar em um diagnóstico de apendicite e admnistro antibótico no paciente junto com
analgésico eu mascaro esse quadro de apendicite e posteriormente ele vai vir a ter um sinal clínico muito
mais importante ou até uma sepse em decorrência do macaramento inicial desse quadro clínico. Então
analgésicos, antibióticos, analgésicos narcóticos(Opióides) precisam ser criteriosamente escolhidos e
indicados para tratamento da dor abdominal.
Primeiramente preciso identificar a onde é essa dor, qual sua origem, preciso observar o paciente e se
essa dor vai evoluir, regredir, estar associada a outra sintomatologia. Preciso observar muito bem o
paciente antes de medica-lo. De um modo geral, a dor abdominal é de curso agudo que acontece de
forma súbita e espontânea cuja principal manifestação é dor abdominal que exige tratamento cirúrgico.
Grande parte dos casos vão ser encaminhados ao tratamento cirúrgico. Dentro das admissões em
urgência e emergência nós temos até 42% dos pacientes adultos sendo admitidos por dor abdominal e
63% em pacientes com mais de 65 anos.
Anamnese: busca ativa pela dor
A anamnese é FUNDAMENTAL em se tratando de dor abdominal. Ela é fundamental porque através dela
+ exame físico já é um método de diagnóstico para apendicite ou exclusão dela por exemplo. Ela precisa
ser muito bem feita porque a dor abdominal está presente de vários tipos e localização e de acordo com
esses dois fatores ela apresenta etiologias diferentes.
Tipos de dor abdominal: Dor abdominal súbita(acontece de uma vez), Dor abdominal progressiva, Dor
abdominal difusa, Dor abdominal localizada, Dor abdominal cólica, Dor abdominal variável, Dor
abdominal intensa, Dor abdominal moderada.
Eu preciso avaliar tudo isso, qual a história desse paciente, qual o tempo de dor que ele ta sentindo, qual
foi as situações que ele se encontrou nas últimas horas, minutos, dias que podem ter levado essa dor
abdominal, preciso avaliar se ele tem sintomas associados como vômito, diarréia, tontura, vertigem,
febre, preciso avaliar quantidades de vômito, se a dor começou antes ou depois desse vômito, se o
intestino dele ta funcionando bem ou não(10/15 dias sem defecar, o que provavelmente pode ser
facaloma), se tem distenção.
Sintomas urinário: como está a urina desse paciente(disúria, polaciúria, hematúria, alteração na cor).
História ginecológica: pesquisar em qual fase do ciclo menstrual ela está, perguntar se ela usa DIU(pode
estar causando a dor por ter deslocado e estar na cavidade abdominal, ter perfurado períneo, cavidade
abdominal), se ela passou por alguma cirurgia prévia que pode ter ocasionado sepse, infecção ou alguma
complicação cirurgia causando dor, perguntar se teve febre ou sintomas associados como icterícia,
colúria, acolia fecal, hematoquesia, hematêmese e melena.
Conclui-se que a ANAMNESE é de muita importância nesses casos de dor abdominal que é algo
impreciso, generalizado e as vezes muito subjetivo.
Exame físico: junto com a anamnese é muito fundamental. Ele que vai me permitir fazer alguns testes de
palpação capazes de fechar o diagnóstico e permitirem que eu consiga identificar apendicite(por
exemplo) logo na fase inicial.
Geral:
Abdominal:
Inspeção: distenção, peristaltismo visível, cicatrizes, equimoso periumbilical ou no flanco.
Ausculta: RHA.
Percussão: diferenciação na distensão de gás ou líquido, se tem dor.
Palpação: sinais de Blumberg, Murphy, Lapinsky, Rowsing e alça de Wohll(manobras muito importantes
quando se tratando de dor abdominal).
Inclusive exame físico e anamnese são suficientes quando eu tenho um caso clássico de apendicite, pois
basta eu ter sinais e sintomas clássicos de apendicite para que eu encaminhe o paciente diretamente ao
centro cirúrgico sem solicitar exame complementar. Posso encaminhar direto o paciente para o centro
cirúrgico se ele apresentar sinais e sintomas clássicos da apendicite sem solicitar exames
complementares.
Exames complementares:
Laboratoriais: hemograma(leucograma), dosagem de uréia, creatinina, eletrólitos e gasometria
arterial(todos os marcadores bioquímicos relacionados com pâncreas, fígado, rins, porque são os órgãos
abdominais que podem dar mais problemas gerando uma dor abdominal aguda - ex: pancreatite),
bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, gama GT, amilase, coagulograma e contagem de plaquetas
e exame de urina.
Preciso esperar o resultado dos exames para encaminar o paciente? Não, porque os exames de imagem
podem auxiliar muito mais nesse quesito. Os imagens de imagem vão mostrar claramente se o paciente
está tendo uma alteração do tipo inflamatória que está acontecendo na região abdominal.
Imagem: Raio X de abdome(o problema é que ele não deixa muito visível alterações de tecidos moles.
Pode ser que eu consiga ver sombreado na região o que pode me auxiliar a fechar o diganóstico mas ele
não é preciso). Mais recomendado: Ultrassom/TC(preferencialmente, se não tiver, ai usa Raio X).
Cintilografia, endoscopia, colonoscopia, paracentese abdominal e laparoscopia.
Em locais sem recursos de imagem(ex: interior do PA), fecho diagnóstico só pela anmnese e exame físico,
se for 90% de chance de ser apendicite, faço cirurgia. Abriu o paciente e não tem apendicite? Faço
cirurgia exploratória.

Abdome agudo: dor abdominal

Tipos:
Inflamatório: (ex: apendicite), Obstrutiva, Perfurativa, Hemorrágica, Vascular.
Essas dores abdominais de acordo com seu tipo e etiologia podem se localizar no quadrante superior
direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo. Isso esta relacionado com o órgão
acometido, com a posição(localizada, difusa, acomete peritôneo).

Situações clínicas: que podem vir a desencadear dor abdominal

Cutâneas: infecção por varicela-zoster, radiculopatia sensorial.
Parede abdominal: hematoma da bainha do reto.
Intoxicação: ferro, álcoois, chumbo, privação de narcóticos.
Metabólicas/genéticas: febre do mediterrâneo, porfiria aguda intermitente, deficiência aguda de
glicocorticóides, hipercalcemia, cetoacidose diabética.
Cardiopulmonares: infarto do miocárdio, pneumonia.
Infecções abdominais: adenite mesentérica, perionite bacteriana espontânea, enterite infecciosa.
Urológicas: epididimite, prostatite, nefroureterolitíase.
Moléstias infecciosas: malária, tétano, sífilis terciária.
Vasculites: febre das montanhas rochosas, lúpus.
Hematológicas: anemia falciforme, edema angioneurótico, púrpura de Henoch-Schonlein.
Neurológicas: enxaqueca, epilepsia.
Essas doenças podem cursar com dor abdominal.

Abdome agudo obstrutivo:

Clinicamente: alteração de estado geral, presença de desidratação, taquisfigmia, geralmente sem febre,
hipotensão arterial, complicação respiratória aguda e parada de eliminação de fezes e gases.
Abdominal: dor em cólica(não tem eliminação das fezes, aparece fecaloma no US), distensão, pode
aparecer peristaltismo visivel(aumento do peristaltismo para expulsar conteúdo obstrutivo), desconforto
à palpação, RHA aumentados em número e com alteração do timbre(metálico).
Rx: distensão de alças do delgado principalmente com níveis hidroaéreos.

Abdome agudo perfurativo: quadro inflamatório.

Comprometimento do estado geral do paciente: alteração de taquisfigmia, febre com sudorese fria, pode
ter presença de hipotensão arterial, dor abdominal aguda em facada, dor superficial e profundo.
Geralmente nesses casos de agudo perfurativo com inflamação do peritônio, o individuo apresenta
contração involuntária do abdome(abdome em tábua), essa alteração pode estar presente também em
indivíduo com apendicite(apêndice supurado e líquido vaza para dentro da cavidade(causa peritonite)).
Quando temos essa quadro, tanto em decorrência de apendicite supurativa quanto em peritonite ou
infeção de mesentério, a gente precisa fazer uma laparoscopia aberta com lavagem para poder tirar, só
na incisão de McBurney eu não consigo remover e se eu fechar eu complico a vida do paciente.
Abdome: dor à palpação superficial e profunda de todo abdome, abdome em tábua, RHA diminuido ou
ausente, percussão dolorosa em todo o abdome com desaparecimento da micecez hepática(sinal de
Jobert).
Rx: pneumoperitônio.

Abdome agudo hemorrágico:

Palidez cutânea e mucosa intensa, pulso fino e rápido, hipotensão arterial grave, taquicardia, dor difusa a
palpação, rebaixamento de nível de consciência, sudorese fria.
Essa dor abdominal pode ter um sinal de dor na descompressão brusca, mas essa dor é mais difusa, não
é localizada. Isso faz com que eu faça um diagnóstico diferencial do agudo para o hemorrágico. Dor
difusa a palpação superficial e profunda de fraca intensidade, descompressão brusca, dolorosa e difusa e
RHA diminuido.
Isso pode acontecer em casos de paracentese abdominal e lavado peritoneal, então eu preciso fazer
também uma cirurgia do tipo laparoscopia aberta ali onde terei de fazer toda a lavagem para tirar o
sangue coagulado da cavidade peritoneal. Posso fazer também ultrassom para identificar a presença
líquida livre na cavidade paritoneal.

Abdome agudo vascular:

Presença de alteração de pulso, pulso fino, hipotensão arterial grave, pulso rápido, alt do ritmo
respiratório, cianose de extremidades, febre pode estar presente e extremidades frias, dor abdominal
mal definida, vômitos de líquido escuro e de odor necrótico e presença de claudicação abdominal.
Abdome: dor à palpação superficial e profunda, dor na descompressão brusca(nem sempre presente),
distensão abdominal devida alteração das pressões intravasculares, RHS ausente ou diminuido, toque
retal com saída de líquido necrótico, temperatura retal mais baixa que a axilar(característico de abdome
agudo vascular, confirma certeza de dianóstico).
Rx: pobreza da gases em alças intestinais. Paracentese: líquido necrótico na cavidade(praticamente
patogmônico).

Abdome agudo inflamatório: é basicamente a apendicite.

Alteração do estado geral, febre, vômitos, taquisfigmia, desidratação, palidez cutâneo mucosa, posso ou
não ter dor localizada, dor pode ser fossil iliaca esquerda e não direita(causando dúvida), pode ser
epicôndrio esquerdo e não direito(causando dúvida porque o apêndice é localizada na porção final do
ceco podendo se projetar pra frente, pra trás, esquerda e direita. Quando ela esta para trás a
sintomatologia muda, porque o paciente sente dor na região de quadrante superior direito do que na
fossa ilíaca direita, podendo sentir dor dorsal e não só ventral).
Abdome: dor a palpação superficial e profunda, resistencia abdominal a palpação voluntária e
involuntária, descompressão brusca dolorosa, diminuição dos ruídos hidroaéreos, palpação de plastrão,
a percussão abdominal determina a mesma reação que a descompressão brusca.
Quadro Clínico: suficiente para definir o diagnóstico, quando se apresentar de maneira
clássica(apendicite: dor localizada em quadrante inferior direito a descompressão).
Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda.
Rx: alça intestinal distendida.
US: confirma diagnóstico etiologico pois é possivel visualizar um aumento da espessura da mucosa.

Formas de diagnóstico diferencial:

Apendicite:
Alto risco: gravidez, grande obeso, idoso, imunodeprimido, diagnóstico presuntivo de gastroenterocolite
em pacientes acima de 45 anos, pacientes com leucocitúria discreta(leucócitos na urina é fator de risco,
significa que o paciente esta tendo um comprometimento do sist urinário), refratariedade ao tratamento
inicial(apendicite novamente mesmo após remoção do apêndice), > 4-6h na UPA e doente que retorna a
unidade com a mesma queixa.
Apendicite geralmente acomete faixa etária de 10 a 30 anos(mas não posso descartar apendicite em
pacientes menor de 10 anos e nem em idosos, nem mesmo em pacientes que tiveram o apendice
removido. Pacientes com apendice removido geralmente durante a cirurgia de rececção do apendice,
deixa-se um coto da região basal do apendice e esse coto pode vir a inflamar novamente).

Apendicite X exame físico

Avaliação por descompressão brusca: apendicite com alta sensibilidade 63% a 76% e especificidade 53%
a 69%. Paciente sentiu dor intensa, localizada em fossa ilíaca direita na descompressão brusca(pode
quase levar para o centro cirurgico pois é apendicite).
Febre: valor duvidoso, nem sempre paciente apresenta febre.
Hemograma: sem valor. Paciente pode ter hemograma e leucograma normal.
US: 93% de exatidão em constatar apendicite.
Rx: mostra muito pouco.
Tomografia computadorizada: 90% a 97%, é a que melhor constata apendicite.
Considero no exame físico: dor aguda, localizada em fossa ilíaca direita na descompressão brusca e
exame complementar de US ou TC. Fechou diagnóstico de apendicite.

Sinais na US de apendicite:
Apêndice: vejo diametro do intestino >6mm, espessura da parede da mucosa da região do ceco >2mm,
distensão desse abdomem mas com ausência de peristaltismo porque o peristaltismo vai indicar que há
obstrução, presença de líquido livre no quadrante inferior direito e presença do fecalito(agente causal:
mistura de corpo estranho + fezes solidificadas = obstrução do esfincter que faz comunicação entre ceco
e apêndice), presença de abscesso peri-cecal ou flegmão.
Vejo principalmente na tomografia que não vejo na US, que fala É APÊNDICITE: borramento da gordura
peri-cecal, gordura peritoneal mais acinzentada, borrada. Quando a pessoa ta no desenvolvimento de
apendicite e peritonite essa imagem fica muito branca(borramento da gordura peri-cecal), imagem
localizada próximo ao ceco. Em peritonite e apendicite supurativa isso estará espaçada, presença do
líquido peri-cecal, não contrastação do apêndice(não vejo ele pois esta obstruido).

Conduta:
Primeiro: Anamnese(história) e exame físico sugestivos de apendicite? Rx abdome, hemograma.
Segundo: deu positivo apendicite? mando rapidamente o paciente para o centro cirúrgico. Inoconclusivo
ou duvidoso? IMC>30(sim: super obeso(risco) faço laparoscopia ou encaminho ele para uma TC para
conseguir visualizar adaqueadamente - conclusivo? - Tratamento cirúrgico/Inconclusivo? - Observação).
IMC>30(não - US - conclusivo? - tratamento cirurgico/inconclusivo? - TC - conclusivo? cirurgia/não
conclusivo? - Observação).
Se o paciente tiver duvidoso de apendicite, eu não mando embora para casa. Vou observar esse paciente
em no máximo 6h, vou reavaliando sem mandar para casa.
Em casos de dúvidas de diagnóstico, principalmente no sexo feminino, considerar utilização de
laparoscopia.
Ta em estado grave, com sinais e sintomas alterados - centro cirúrgico.
Da pra esperar? - faz exames complementares para confirmar diagnóstico, aguarda em observação.
Tratamento:
Casos iniciais de apêndice: intervenção cirúrgica e ressecção do apêndice.
Casos avançados: com necrose do apêndice, peritonite, perfuração e abscesos: faz ressecção do
apêndice, lavagem e uso de antibióticos por alguns dias. Em caso de dúvida diagnóstica:
videolaparoscopia.

Obs: por conta do tamanho do apêndice(4 até 20cm), por mais que ele seja no quadrante inferior
direito, a dor pode se localizar no lado esquerdo porque o apêndice está deitado na cavidade abdominal.
Quando inicia o processo isquêmico(causa dor), começa no ápice do apêndice(parte menos irrigada)
fazendo com que eu acabe tendo dor na parte terminal do apendice que também pode estar localizado
no lado esquerdo. Esse tamanho do apêndice pode dificultar diagnóstico pois comumente ele deve doer
do lado direito.
Apendicite é a inflamação do apêndice, um pequeno órgão linfático parecido com o dedo de uma luva,
localizado no ceco, a primeira porção do intestino grosso. Na maioria dos casos, o problema ocorre por
obstrução da luz dessa pequena saliência do ceco pela retenção de materiais diversos com restos
fecais.