Claretiano – Centro Universitário de Rio Claro

DOR ABDOMINAL

LARA COCHETE MOURA FÉ

- GRADUAÇÃO EM MEDICINA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO
PARÁ (UFPA)
- CIRURGIA GERAL - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA (UEL)
- RESIDÊNCIA EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - SANTA
CASA DE LIMEIRA
Introdução
 Introdução

Raciocínio clínico:
 Anamnese 70%
 Exame Físico 90%

 Exames complementares
 Anamnese

 Deve ser completa, mas dirigida

 Existem pontos-chave que não podem ficar de fora
 Treino constante no seu dia-a-dia
 Anamnese

 Sexo / Idade
 Doença de jovem x Doença de idoso
 Diferentes apresentações da mesma doença
 Quanto maior a idade e + comorbidades, maior o risco

 Queixa e Duração
 “Selos”
 Características da dor:
 Início
 Duração
 Localização
 Migração
 Tipo
 Sintomas associados
 Fatores de melhora ou piora
 Hábito intestinal
 Anamnese

Queixa Principal:
 Palavras do paciente

 Dor abdominal
 Indigestão, saciedade precoce
 Vômitos, náuseas
 Disfagia e/ou odinofagia
 Regurgitação
Doenças no TGI?
 Halitose
 Sialorreia, xerostomia
 Alteração da função intestinal
 Icterícia
Anamnese
 Anamnese

Dor abdominal:
 EUA:
 + 1,5 mi de consultas ambulatoriais
 + 11 mi de consultas no serviço de emergência

 Padrões e Mecanismos:
 Dor visceral x Dor parietal
 Anamnese

 Dor abdominal:
 Dor visceral:
 Estímulo aos nociceptores viscerais
 Fibras não mielinizadas do tipo C
• “Dor lenta”, mal localizada, insidiosa,
persistente
 Pode vir acompanhada de resposta vagal
 bradicardia, hipotensão, sudorese, náusea,
palidez
 Percebida no segmento medular em que o
nervo espinhal responsável pela inervação do
órgão se insere
 TGI = Linha média

 Plexos nervosos perfazem o mesmo trajeto

que os grandes troncos arteriais
• Plexo celíaco, a. Mesentérica superior e a.
mesentérica inferior
 Anamnese

Dor abdominal:
 Dor visceral:
 Anamnese

Dor abdominal:
 Dor visceral:
 Órgãos abdominais ocos contraem-se de modo incomumente
vigoroso ou estão distendidos ou estirados
 Colonoscopia
 Fígado – estiramento da cápsula
 Isquemia também estimula as fibras de dor visceral
 Corrosão, queimação, cólica ou vaga e imprecisa
 Anamnese

Dor abdominal:
 Dor parietal:
 Originada da pele e do peritônio
parietal
 Fibras mielinizadas do tipo Aδ
 “Dor rápida”, aguda, bem
localizada
 Localização + precisa
 Tipicamente agravado pelos
movimentos ou tosse
 Preferem ficar deitados e
imóveis
 Anamnese

Dor abdominal:
 Dor visceral x parietal:
 Apendicite aguda
 Anamnese

Dor abdominal:
 Dor referida:
 Percebida longe do estímulo de origem
 P. ex. dor referida no ombro quando o diafragma é lesado
 Sinal de Lafond / Laffont
• Irritação peritoneal por sangue
• À direita
 Sinal de Kehr
• Infra-escapular
• À esquerda: Baço
 Anamnese

Dor abdominal:
 Investigação:
 ONDE dói (localização)?
 IRRADIA para algum lugar?
 QUANDO começou e POR QUANTO TEMPO durou (cronologia)?
 COMO é a dor (qualidade da dor)?
 QUANTO dói (intensidade da dor)?
 Fatores de MELHORA/PIORA?
 OUTRAS MANIFESTAÇÕES?
 Anamnese

Dor abdominal:
 Localização:
 Forma + comum de definir hipóteses diagnósticas
 Lembrar de dor parietal x visceral x referida
 Anamnese

Dor abdominal:
 Anamnese

Dor abdominal:
 Intensidade:
 Grande intensidade e duração > 6 horas: ↑ chance de cirurgia
 Dor que melhora em poucas horas: ↓ chance de cirurgia
 Anamnese

 Dor abdominal:
 Início:
 Súbito e sem sintomas prévios:
 Dor que acorda o paciente ou o incapacita durante o trabalho ou lazer

 Paciente sabe referir exatamente o momento do início do sintoma

 Isquemia, perfuração de vísceras ou rotura de aneurisma abdominal

 Aumento progressivo de intensidade:
 Podem assumir um padrão sinusoidal cíclico de “piora-melhora-piora”

 Dor do tipo cólica

 Frequentemente associado a náuseas e vômitos

 Colecistite aguda, pancreatite aguda, obstrução do delgado proximal

 Desconforto vago e depois se localiza e aumenta de intensidade:
 Apendicite aguda, hérnia encarcerada, obstrução distal do delgado e
cólon, diverticulite, perfuração visceral bloqueada
 Anamnese

Dor abdominal:
 Irradiação:
 Para ombro e escápula D:
 colecistite aguda
 Para o dorso:
 pancreatite
 Região inguinal ou perineal:
 litíase renal/ureteral
 Anamnese

Dor abdominal:
 Fatores de melhora/piora:
 Melhora com a alimentação:
 Úlcera duodenal
 Piora com a alimentação:
 Úlcera gástrica, câncer de estômago, colelitíase, isquemia mesentérica
crônica
 Piora com a movimentação:
 Irritação peritoneal
 Anamnese

Dor abdominal:
 Outras manifestações:
 Vômitos:
 Consequentes à dor ou devido à doença abdominal:
• Dor precedendo vômitos: pensar em abdome cirúrgico – a dor leva
ao vômito por estímulo nervoso
Ex: apendicite
• Vômitos precedendo a dor: geralmente doenças clínicas
Ex: gastroenterite
 Anamnese

Dor abdominal:
 Outras manifestações:
 Funcionamento intestinal:
 Diarreia aquosa: gastroenterite

 Ausência de eliminação de gases e fezes: obstrução intestinal

 Outros:
 Dor abdominal + icterícia: doenças hepatobiliares

 Dor abdominal + hematúria: doenças urológicas

 Dor abdominal + amenorreia: gravidez ectópica

 Anamnese

SES-RJ 2014
Na avaliação de um paciente com dor abdominal,
com quadro de apendicite aguda, o comportamento
típico do vômito é a sua ocorrência:
 A) Em múltiplos episódios
 B) Antes do início da dor
 C) Independente da dor
 D) Após o início da dor
 Anamnese

HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG

2009
Com relação à dor abdominal, marque a alternativa
INCORRETA:
 A) Dor que acorda o paciente do seu sono deve ser considerada
significante
 B) Dor súbita e intensa sugere doença séria, porém doenças
sérias podem ocorrer na ausência de início súbito
 C) Episódios repetidos da mesma dor geralmente sugerem uma
causa com tratamento clínico, com raras exceções, como
isquemia mesentérica e colecistite
 D) O vômito quase sempre precede a dor em causas com
tratamento cirúrgico
 Anamnese

 Histórico pessoal
 Comorbidades
 Vícios
 Cirurgias prévias
 Uso de Medicamentos
 Pontos-Chave

 Dor em barra no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos
importantes
 Pancreatite aguda
 Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio D, irradiação escapular D, após
alimentação gordurosa
 Colecistite aguda - Sinal de:
 Murphy
 Dor súbita, mesogástrica, com massa pulsátil e hipotensão
 Ruptura de AAA
 Dor periumbilical que localiza na FID:
 Apendicite
 Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica
+ Fibrilação Atrial:
 Isquemia mesentérica aguda
 Dor abdominal difusa + distensão abdominal + hiperperistaltismo:
 Obstrução
Anamnese
Exame Físico
 Exame Físico

Exame Físico Geral

Exame Físico do Sistema Digestório
 Inspeção
 Palpação
Inspeção
Ausculta
 Percussão
Percussão
 Ausculta
Palpação
 Exame Físico

Exame Físico do Abdome:

 Exame Físico

Inspeção
 Exame Físico

Inspeção
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome normal ou atípico
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome globoso:
 Aumento do diâmetro antero-posterior

 Ascite, obesidade, gravidez

 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome escavado:
 Retração da parede abdominal

 Pessoas muito emagrecidas

 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome em batráquio:
 Aumento do diâmetro transversal em relação ao diâmetro
anteroposterior
 Decúbito dorsal
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome em avental:
 Sobreposição da parede abdominal sobre a raiz das coxas

 Obesos
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipos de Abdome:
 Abdome pendular:
 Semelhante ao avental

 Fraqueza da musculatura do abdome inferior

 Não necessariamente associado à obesidade

 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Cicatrizes
Exame Físico
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Abaulamentos:
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Hérnias
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Retrações:
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Evisceração
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Evisceração
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Circulação colateral
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Circulação colateral
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Tipo Porta
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Circulação colateral
 Tipo Veia Cava Inferior
 Exame Físico

Inspeção Estática:
 Equimoses:
 Hemorragia retroperitoneal
 Pancreatite aguda
 Exame Físico

Inspeção Dinâmica:
 Movimentos peristálticos:
 Se visível, sinal de luta - obstrução
 Ondas de Kussmaul
 ≠ Sinal e Respiração de Kussmaul
 Exame Físico

Inspeção Dinâmica:
 Pulsação Aórtica Abdominal
 Massas localizadas próximas ao vaso ou aneurismas
 Pessoas emagrecidas
 Exame Físico

Inspeção Dinâmica:
 Manobra de Valsalva
 Exame Físico

Ausculta:
 Motilidade intestinal e sopros
arteriais
 ANTES de percurtir e palpar
– estímulo do peristaltismo
 Quadrantes
 Um único ponto por 03 min
em cada área auscultada
 Exame Físico

Ausculta:
 Frequência e características
 Normal
 Cliques e borbulhamentos
 5-34 ruídos/min
 Hiperperistaltismo:
 > 34 ruídos/min
 Hipoperistaltismo:
 < 5 ruídos/min
 Aperistaltismo:
 Não se ausculta nenhum ruído
 Exame Físico

Percussão:
 Avaliar intensidade e distribuição dos gases do abdome
 Identificar possíveis massas sólidas ou preenchidas por líquido,
pontos dolorosos
 Determinar as dimensões hepáticas e se há aumento do baço
 4 quadrantes, até 3x cada área
 Exame Físico

Percussão:
 Timpânico
 Predominante (gases)
 Espaço de Traube
 Hipertimpânico
 Conteúdo aéreo está aumentado
 Pneumoperitônio, obstrução intestinal
 Maciço
 Área sólida
 Submaciço
 Menor conteúdo gasoso ou órgão maciço
 Exame Físico

Palpação
 Palpação superficial x profunda
 Em caso de dor, pedir para o paciente apontar o local
 Inicia-se longe da dor
 9 zonas, sentido horário
 FID – flanco D – HcD – Epigástrio – HcE – flanco E – FIE –
hipogástrio - mesogástrio
 Exame Físico

Palpação
 Palpação superficial:
 Identificar pontos dolorosos
 Consistência da parede abdominal
 Massas superficiais palpáveis
 Lesões de continuidade da parede abdominal
 Temperatura local
 Exame Físico

Palpação
 Palpação superficial:
 Temperatura local:
 Dorso das mãos

 4 quadrantes
 Exame Físico

Palpação
 Palpação superficial:
 Palpação unimanual
com os dedos juntos e
retos sobre a
superfície abdominal
 Movimento leve,
delicado e circular
 Exame Físico

Palpação
 Palpação profunda:
 Palpação bimanual com
as mãos sobrepostas
 Movimentos profundos e
circulares
 Presença de massas e
visceromegalias
 Localização

 Tamanho

 Formato

 Consistência

 Sensibilidade

 Pulsatilidade

 Mobilidade
 Exame Físico

Como descrever:
• A inspeção estática do abdome realizada no paciente apresenta
abdome plano, sem lesões elementares, sem circulação
colateral, sem retrações ou abaulamentos, sem cicatrizes
patológicas e herniações.
• A inspeção dinâmica apresenta padrão respiratório misto,
ausência de movimentos peristálticos ou pulsação da aorta
abdominal visíveis, ausência de herniações e massas na parede
abdominal.
• A ausculta abdominal do paciente apresenta ruídos
hidroaéreos de propulsão e mistura presentes e
normoaudíveis.
• A percussão abdominal do paciente apresenta som timpânico,
principalmente, nos quadrantes inferior direito e superior
esquerdo, apresentando som maciço nos quadrantes superior
direito e inferior esquerdo.
• A palpação superficial do abdome do paciente apresenta-se
Abd: plano, RHA+, indolor, sem alteração de temperatura, sem hiperestesia cutânea ou
s/ massas ou VCM massas palpáveis superficialmente.
• A palpação profunda do abdome do paciente apresenta
ausência de pontos dolorosos, ausência de massas palpáveis
profundamente ou visceromegalias.
 Exame Físico

 Toque Retal
 O que buscar?
 Doenças anorretais
 Continência fecal
 Presença de massas
 Presença de sangue/melena
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Hepatimetria:
 Percussão para avaliar as dimensões hepáticas

 1º Percute-se a linha hemiclavicular D, iniciando-se no 2º EIC D em

sentido podálico até que se delimite a borda superior do lobo hepático D
(mudança do som claro pulmonar para maciço)
 2º Percute-se desde a crista ilíaca D em sentido cefálico até que se delimite
a borda inferior do lobo hepático D (mudança de timpânico para maciço)
 Dimensão do lobo hepático D (6-12 cm)
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Hepatimetria:
 Delimitação do lobo hepático E
• Desde a cicatriz umbilical (linha média) em sentido cefálico até que
se delimite a borda inferior do lobo E (mudança de timpânico para
maciço)
• Borda superior lobo abaixo do apêndice xifoide
• Lobo hepático E: 4-8cm
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Hepatimetria:
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Sinal de Jobert:
 Percussão na região da linha axilar
anterior D até a linha mediana,
abaixo do apêndice xifoide
• Timpanismo ao invés de macicez
• Sugestivo de Pneumoperitônio
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Sinal de Jobert:
 Exame Físico

 MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Manobra de Lemos-Torres
 Palpação do fígado

 Mão E na região dorsal D do paciente, fazendo tração anterior

 Mão D sobre o abdome, palpando com movimentos ondulantes desde a crista ilíaca D
até a borda inferior hepática D
 Determinar as características da borda hepática (consistência, regularidade da parede,
forma da borda), presença de pontos dolorosos e massas palpáveis
• Borda hepática lisa, consistência fibroelástica, fina e indolor
 Exame Físico

 MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Manobra de Mathiew
 Palpação do fígado

 Examinador posicionado à D do tórax do paciente (de frente para os pés)

 Mãos em garra, desde a crista ilíaca D até o rebordo costal D

 Determinar as características da borda hepática (consistência, regularidade da

parede, forma da borda), presença de pontos dolorosos e massas palpáveis
• Borda hepática lisa, consistência fibroelástica, fina e indolor
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Fígado:
 Sinal de Torres-Homem
 Dor à percussão na região da loja hepática

 Presença de abscesso inflamatório hepático

 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Vesícula Biliar:
 Sinal de Murphy:
 Dedo indicador e médio da mão D sobre o ponto cístico (junção do
rebordo costal D com a borda lateral do músculo reto abdominal)
 Compressão na Inspiração profunda

 Interrupção da inspiração ou relato de dor intensa

 Colecistite aguda
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Vesícula Biliar:
 Sinal de Courvoisier-Terrier:
 Vesícula bililar palpável e indolor

 Paciente ictérico

 Tumores periampulares
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Baço:
 Palpação na posição de Shuster:
 Decúbito lateral D, com a perna D estendida e a E flexionada
sobre a perna D (joelho encostado na maca) e a mão E sobre a
cabeça
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Baço:
 Palpação na posição de Shuster:
 Examinador à E

 Palpação com as mãos em garra da

crista ilíaca D em direção ao
rebordo costal E em encontro ao
baço
 Fisiologicamente, o baço não é
palpável
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Baço:
 Palpação na posição de Shuster:
 Esplenomegalia

 Classificação de Boyd:
• I – Baço palpável sob o rebordo
costal
• II – Baço palpável logo abaixo do
rebordo costal, entre o rebordo
costal e a cicatriz umbilical
• III – Baço palpável até o plano
horizontal ao nível da cicatriz
umbilical
• IV – Baço palpável abaixo do plano
horizontal ao nível da cicatriz
umbilical
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Baço:
 Espaço de Traube:
 Espaço semilunar que vai do 6º
ao 11º EIC E
 Normalmente apresentar
timpanismo à percussão
 Macicez = esplenomegalia
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Blumberg:
 Ponto de McBurney
• Junção do terço médio e lateral na linha traçada entre a cicatriz
umbilical e a crista ilíaca antero-superior D
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Blumberg:
 Superficial:
• Depressão do abdome no ponto de McBurney, com os dedos
indicador e médio da mão D com pressão firme e constante
• Retira-se subitamente os dedos – descompressão brusca
• Positivo se hiperestesia ou dor intensa
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Blumberg:
 Profundo:
• Comprime-se + profundamente o ponto de McBurney, até atingir a
víscera
• Retira-se subitamente os dedos – descompressão brusca
• Positivo se hiperestesia ou dor intensa
• Apendicite aguda
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 *Manobra de Descompressão Brusca:
 Verificar irritação peritoneal (peritonite) em todo o abdome
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Rovsing:
 Forçar o movimento antiperistáltico da camada gasosa dos
cólons, desde o sigmoide até a região ileocecal
 Doloroso na FID se inflamação do apêndice
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal do Psoas:
 Decúbito lateral E

 Extensão forçada da coxa D do paciente – estiramento do psoas

 Dor = irritação peritoneal adjacente ao psoas

 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal do Obturador:
 Decúbito dorsal, estende-se a perna E e flexiona-se a coxa D na
altura do quadril, com o joelho fletido, fazendo-se uma rotação
interna do quadril
 Dor no hipogástrio = processo inflamatório adjacente ao
músculo obturador - peritonite
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Lapinsky:
 Compressão da FID na elevação da perna D estendida

 Dor durante a manobra ou flexão da perna

 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Apêndice vermiforme:
 Sinal de Lenander:
 Diferença >= 1ºC entre a Tax e a Tretal (maior)

 Processo inflamatório intra-abdominal

 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Rins:
 Punho-percussão de Murphy
 Direta x Indireta

 Ângulo costo-vertebral (borda inferior da 12ª costela e processos

vertebrais lombares superiores)
 Exame Físico

MANOBRAS ESPECIAIS
 Rins:
 Percussão de Giordano
 Percussão das regiões lombares
em 3 pontos utilizando a borda
ulnar da mão
 Sinal de Giordano = Dor ou
reação exuberante do paciente
durante a punho-percussão
Apendicite

Sinal
Sinal
Sinal
Sinal Descrição
Descrição
Descrição
Descrição
Dor
Dor
Dorààààdescompressão
Dor descompressão
descompressãobrusca
descompressão brusca
brusca
brusca
Blumberg
Blumberg
Blumberg
Blumberg no
no
noponto
no ponto
pontode
ponto de
deMcBurney
de McBurney
McBurney
McBurney
Dor
Dor
Dorreferida
Dor referida
referidana
referida na
naFID
na FID
FIDenquanto
FID enquanto
enquanto
enquanto
Rovsing
Rovsing
Rovsing se
se
sepalpa
palpa
palpa aa
a FIE
FIE
FIE
se palpa a FIE
Dor
Dorreferida
Dor referidana
referida naFID
na FIDquando
FID quando
quando
Dunphy
Dunphy
Dunphy
Dunphy ooopaciente
paciente tosse
tosse
paciente tosse
Temperatura
Temperatura
Temperaturaretal
Temperatura retal
retal----Temperatura
retal Temperatura
Temperaturaaxilar
Temperatura axilar
axilar>>>>
axilar
Lenander
Lenander
Lenander 1⁰C
1⁰C
1⁰C
1⁰C

Summer
Summer
Summer
Summer Hiperestesia na
Hiperestesia na FID
FID

Dor
Dor
Dorna
Dor na
naFID
na FID
FIDenquanto
FID enquanto
enquantose
enquanto se
setraciona
se traciona
tracionaoooo
traciona
Ten
Ten Horn
Horn testículo
testículo
testículodireito
direito
direito
testículo direito

Dor
Dor referida
referida na
na FID
FID após
após um
um estímulo
estímulo
Percussão
Percussão
Percussãodo
Percussão do
docalcâneo
do calcâneo
calcâneo
calcâneo mecânico
mecânico (“pancada”)
(“pancada”) no
no calcâneo
calcâneo
direito
direito

Dor
Dor
Doraaaacompressão
Dor compressão
compressãoda
compressão da
daFID
da FID
FID
FID
Lapinsky enquanto
enquanto
enquanto eleva-se o membroinferior
enquanto eleva-se
eleva-se
eleva-seoo
o membro
membro
membro inferior
inferior
inferior
direito
direito
direitoesticado
direito esticado
esticado
esticado
 Linfonodo de
Virchow

Sinal de Troisier
Por hoje........

Obrigada!