INSUFICIÊNCIA CEREBRAL: DELIRIUM, DEPRESSÃO E

DEMÊNCIA
Frente a uma paciente como acima descrita, quais escalas e testes presentes na avaliação
geriátrica ampla que você aplicaria e quais resultados esperaria?

Aplicaria escalas de avaliação de depressão (Yesavage), de funcionalidade (AVD por Barthel e AIVD por
Lawton), da cognição (Minimental, teste do relógio ou fluência verbal), avaliação de distúrbios de
comportamento.

Esperaria encontrar dependência funcional importante. Poderia encontrar resultado positivo para depressão
ou demência.

Como fazer o diagnóstico de síndrome demencial? Quais os principais tipos de demência?

Explique as principais características de cada tipo de demência primária. Qual o
tratamento principal?

Definição: As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo no domínio
cognitivo, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais
(funcionais). De acordo com a Sílvia, o diagnóstico das demências é feito através da avaliação da tríade:

 A – AVD/AIVD
 B – Behavior (comportamento)
 C – Cognition

Tipos de demência:

Primária x Secundária

Primária – é o grupo das chamadas doenças neurodegenerativas, de etiologia ainda não conhecida. Inclui:

 Doença de Alzheimer (DA)

 Doença por Corpos de Lewy (DCL)
 Doença Frontotemporal/de Pick (DFT)
 Doença de Parkinson
 Coréia de Huntington
 Paralisia supranuclear progressiva

Secundária – inclui os quadros demenciais secundários a alguma doença detectada. Inclui:

 Doença vascular cerebral

 Depressão
 Pseudodemência depressiva
 Hidocefalia de pressão normal
 Traumatismo cranioencefálico
 Causas tóxicas e metabólicas: episódios repetidos de hipoglicemia, hiperglicemia, complicações
do alcoolismo, doenças carenciais (deficiência de B12, nicotinamida, ácido fólico e B1), efeito
 colateral de medicamentos, hipotireoidismo e hipertireoidismo, hiperparatiroidismo e
hipoparatiroidismo, insuficiência renal crônica, insuficiência hepática, hipernatremia e hiponatremia,
anemia e policitemia.

 Doenças infecciosas: doença de Jacob-Creutzfeldt (priônicas), neurolues, leucoencefalopatia

multifocal, AIDS, neurocisticercose.

Diagnóstico: É essencialmente clínico, através da análise da tríade (ABC) pelos testes da Avaliação
Geriátrica Ampla, assistido por neuroimagem e exames laboratoriais, com a finalidade de afastar causas
reversíveis, como depressão, efeitos colaterais de medicamentos e deficiência de B12.

Os exames complementares são:

 Dosagem de B12  Glicemia

 Bilirrubina  TGO/TGP
 Creatinina  VDRL/FTAbs
 Hemograma  ECG (não é comum)
 VHS  Rastreamento toxicológico
 Sódio e potássio  Líquido cerebroespinhal (não é comum)
 Cálcio e fósforo  TC ou ressonância de crânio
 T4 livre e TSH  RX de tórax

Reversível x Irreversível

Reversível - são causas raras de demência. Entretanto, são importantes do ponto de vista diagnóstico, pois o
tratamento adequado pode reverter o declínio cognitivo.

 Hidrocefalia de pressão normal

 Pelagra (deficiência de vitamina B3 – ácido nicotínico)
 Deficiência de B12
 Hipotireoidismo
 Depressão

Demências irreversíveis – causadas pelas doenças neurodegenerativas.

Principais tipos de demência primária

1. Doença de Alzheimer

Apresentação clínica - início insidioso e deterioração progressiva. O prejuízo de memória é o evento

clínico de maior magnitude. Nos estágios iniciais, geralmente encontramos perda de memória episódica e
dificuldades na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções
cognitivas, tais como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e habilidades visuo-espaciais. Nos estágios
intermediários, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para
escolher a palavra adequada para expressar uma idéia, e também apraxia. Nos estágios terminais,
encontram-se marcantes alterações do ciclo sono–vigília; alterações comportamentais, como irritabilidade e
agressividade; sintomas psicóticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais.

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Diagnóstico – definitivamente, só pode ser feito por análise histológica. Caracteriza-se pela deposição de
placa senil (proteína B-amiloide) e ENFs (emaranhados neurofibrilares). As características que corroboram
para um provável diagnóstico de DA são:

a. Demência estabelecida por exame clínico e documentada pelo Mini-Exame do Estado

Mental ou avaliação similar, confirmada por testes neuropsicológicos;
b. Déficits em duas ou mais áreas da cognição;
c. Piora progressiva da memória e outras funções cognitivas;
d. Ausência de distúrbio da consciência;
e. Início entre os 40 e 90 anos, mais freqüentemente após os 65 anos; e
f. Ausência de doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais que por si só possam provocar
declínio progressivo de memória e cognição.
g. Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas como linguagem (afasia),
habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia);
h. Prejuízo nas atividades do dia-a-dia e padrões anormais de comportamento;
i. História familiar de demência (particularmente se confirmada por exame neuropatológico);
j. Exames de TC com atrofia cerebral

2. Doenças por Corpos de Lewy (DCL)

Apresentação Clínica - O diagnóstico clínico é feito quando o declínio cognitivo é flutuante,

acompanhado por alucinações visuais e sintomas extrapiramidais. O quadro demencial apresenta-se com
rápido início e declínio progressivo, com déficits proeminentes na função executiva, resolução de
problemas, fluência verbal e performance audiovisual. O paciente tem a síndrome demencial e a
parkinsoniana dentro de 12 meses juntas, não importa a ordem de aparecimento. Este critério operacional
pretende excluir pacientes com doença de Parkinson que se tornaram demenciados depois. O
parkinsonismo se caracteriza por hipomimia, bradicinesia, rigidez e, menos comumente, tremor de
repouso.

Diagnóstico - Os eventos patológicos marcantes são os corpúsculos de Lewy, que são inclusões
intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas, encontrados geralmente no córtex cerebral e no tronco encefálico.
As catacterísticas

• A característica central necessária para o diagnóstico de DCL é um declínio cognitivo progressivo

de magnitude suficiente para interferir com a função social ou ocupacional. Prejuízo proeminente
ou persistente de memória pode não ocorrer necessariamente nos estágios iniciais, mas é
normalmente evidente com a progressão do quadro.

• Déficits atencionais e de habilidades fronto-subcorticais e visoespaciais podem ser proeminentes.

Duas das seguintes características centrais são essenciais para o diagnóstico de DCL PROVÁVEL:

a) Cognição flutuante, com pronunciada variação na atenção e no estado de alerta;

b) Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem formadas e detalhadas;
c) Características motoras espontâneas de parkinsonismo.

3. Doença de Pick/frontotemporal (DFT)

Apresentação Clínica - A DFT tem início seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os
pacientes nos estágios iniciais da doença mostram discreto comprometimento da memória episódica, mas
exibem importantes alterações comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais alterações incluem mudanças
precoces na conduta social, desinibição, rigidez e inflexibilidade mentais, hiperoralidade, comportamento
estereotipado e perseverante, exploração incontida de objetos no ambiente, distraibilidade, impulsividade,
falta de persistência e perda precoce da crítica. Na DFT os prejuízos cognitivos começam tipicamente nas
funções executivas. Os déficits mais característicos da DA envolvem a memória episódica, refletindo o
prejuízo funcional nas áreas cerebrais mais susceptíveis à patologia da DA (lobo temporal médio).

Diagnóstico – Os critérios diagnósticos para demência frontotemporal, propostos pelos grupos de Lund e
Manchester.

• Início insidioso e progressão lenta;

• Sinais precoces de desinibição (como hipersexualidade, comportamento violento, jocosidade);
• Orientação espacial e praxia preservadas (habilidades intactas para interagir com o ambiente).
• Acinesia (tardia), rigidez, tremor;
• Exame neuropsicológico alterado (graves prejuízos nos testes dos lobos frontais, na ausência de
amnésia significativa, afasia, ou distúrbio espacial).

Demências secundárias

1. Hidrocefalia de pressão normal - caracteriza-se pela tríade clássica: demência, ataxia e incontinência
urinária. Pode ser idiopática ou secundária a condições que interfiram na absorção liquórica, como
meningite ou hemorragia subaracnóide. A demência é freqüentemente leve e de início insidioso, e é
tipicamente precedida por distúrbio de marcha e incontinência urinária. A deterioração da memória é
comum, mas o aparecimento de apraxia e agnosia é incomum.

2. Deficiência de B12 - A demência é caracterizada por disfunção cognitiva global, lentificação mental,
perda de memória e dificuldade de concentração.

3. Pelagra - Manifesta-se por diarréia, glossite, anemia e lesões cutâneas eritematosas. Pode produzir
demência, psicose, estados confusionais, sinais cerebelares e extrapiramidais, polineuropatia e neuropatia
óptica.

4. Demência vascular – Constituem a segunda maior causa de demência. Três elementos são
fundamentais: síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal razoável entre ambas: início
da demência dentro de três meses após um AVC reconhecido; deterioração abrupta das funções cognitivas;
ou flutuações, progressão em “degraus” dos déficits cognitivos. O início é súbito, seguido por um curso
flutuante e gradativo caracterizado por rápidas alterações no funcionamento, em vez de progressão lenta.
Tomografia computadorizada de crânio e imagem por RM geralmente evidenciam múltiplas lesões
vasculares do córtex cerebral e estruturas subcorticais.

Tratamento Principal

O tratamento baseia-se em medidas não farmacológicas e farmacológicas. De modo geral, o tratamento

farmacológico da DA baseia-se na tentativa de minimizar o déficit de acetilcolina existente. As drogas
iniciais são os inibidores da acetilcolinesterase (AChE), que aumentam a disponibilidade da acetilcolina.
São conhecidos donezepil, rivastigmina e galantamina. O aumento da acetilcolina (ACh) tem como efeito
adverso o aumento do peristaltismo, o que pode provocar vômito, diarreia e bradicardia.
Os inibidores do NMDA (receptor inotrópico ativado pela presença do glutamato) também são usados. O
uso é comum na fase moderada e avançada da demência em associação com inibidores da
acetilcolinesterase. O principal tipo é a Memantina.

Nos pacientes com demência em consequência de depressão, evitar o uso dos antidepressivos tricíclicos
devido ao efeito anticolinérgico dos mesmos.

Transtorno Cognitivo Leve (TCL)

Transtorno em que o idoso apresenta queixas de perda de memória, mas não preenche os requisitos para
demência. Nenhum dos sintomas tem gravidade suficiente para demência ou delirium.

Critérios diagnósticos:

1. Queixa de memória (preferencialmente confirmada por informante)

2. Déficit de memória indicado por testes
3. Funções congnitivas gerais intactas
4. Ausência de demência

Não há terapia medicamentosa para TCL. A reabilitação é essencialmente cognitiva. 20% dos TCL não
tratados evoluem para demência durante 1 ano. Não há tratamento farmacológico que evite a evolução de
TCL para demência.

Tipos:

• TCL com comprometimento de memória

• TCL com comprometimento de múltiplos domínios
• TCL com comprometimento de domínio cognitivo (linguagem, visuoespacial, função executiva)
sem comprometimento de memória

Testes diagnósticos:

• MEEM
• Teste do relógio
• Subteste da escala Weschler
• Teste de aprendizagem áudio-verbal de Rey
• Stroop
• Trail Making Test e fluência verbal

Como diagnosticar o transtorno depressivo em idosos e como ele se manifesta nesse grupo
etário? Quais as principais classes de antidepressivos?

Fisiopatologia: existem dados sugestivos de que alterações no sistema de neurotransmissores podem ocorrer
como consequência de mudanças no número, assim como na sensibilidade dos neuroceptores pré e pós-
sinápticos no SNC, sem que haja alteração na quantidade do neurotransmissor.

Diagnóstico: é essencialmente clínico, devendo ser dada ênfase à história clínica atual e pregressa,
incluindo a história psiquiátrica do próprio paciente e de seus familiares e ideação suicida, uso de
medicamentos, funcionalidade, avaliação psicológica (eventos estressores), cognitiva e social, inserções
laborativas, de lazer, suporte social/familiar, rede de relacionamentos e estrutura econômica.
Subtipos:

• Depressão vascular – redução do interesse, retardo psicomotor, possível piora na incapacidade,

dentre os sintomas cognitivos mais presentes estão o déficit na fluência verbal e a anomia. Suspeitar
quando ocorre acima de 85 anos e não guarda relação com histórico familiar.

• Síndrome da depressão – disfunção executiva, retardo psicomotor, redução no interesse, dano nas
AIVD, insight limitado e sinais vegetativos. Requer acompanhamento muito intenso.

• Depressão psicótica – mais frequente em idosos, associa-se a alucinações e/ou delírios (culpa,
hipocondria, niilismo, persecutório e de ciúmes), com risco de auto-lesão.

• Depressão melancólica – incapacidade de reagir a estímulos positivos, piora do humor pela manhã,
sentimento de culpa excessivo, despertar precoce, perda de apetite ou peso.

**Pseudodemência – depressão associada a déficit cognitivo que melhora com o

tratamento da depressão. Evolui para demência em 3 anos se não tratado, em 40% dos casos,
podendo a depressão ser uma manifestação precoce da demência.

Manifestações clínicas no idoso (peculiaridades):

• Sensação subjetiva de perda de memória e dano cognitivo

• Queixam-se mais de danos somáticos que de humor deprimido, sintomas afetivos ou culpa
 • Menor história familiar
• Maior prevalência de demência
• Piora no desempenho de testes neurológicos
• Dano auditivo neurossensorial

Tratamento da depressão: a escolha do fármaco para o tratamento deve estar baseada no perfil dos efeitos
colaterais, na interação com outras substâncias, concomitantemente avalia-se a qualidade dos sintomas e a
presença de comorbidades.

Fases do tratamento da depressão:

1. Resposta ao tratamento/remissão parcial

2. Remissão total
3. Manutenção: aumento da dose devido às recaídas (as recaídas situam-se dentro do tratamento)
4. Recorrência: é o acontecimento de “recaídas” após o término do tratamento.

Antidepressivos tricíclicos (ADT): bloqueio da recaptação da serotonina, norepinefrina (anticolinérgico)

e dopamina (em menor grau).
Efeitos colaterais – relacionados com o bloqueio dos receptores colinérgicos muscarínicos
(transtorno da memória, visão turva, boca seca, obstipação e retenção urinária), bloqueio dos receptores H1
de histamina (sonolência, ganho ponderal) e bloqueio dos adrenérgicos alfa-1 (tontura e hipotensão), além
do bloqueio de canais de sódio no coração e cérebro (arritmias, PCR, convulsões em superdosagem).
Exemplos – amitriptilina, clomipramina, imipramina, maproptilina, nortritilina. O mais indicado
para o idoso é a nortritilina.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): é a classe de fármacos mais utilizada para o
tratamento de depressão em idosos, devido a menor possibilidade de efeitos colaterais.

Efeitos colaterais – quando surgem, estão relacionados ao efeito da serotonina em outros locais que
não as vias relacionadas ao processo de desenvolvimento da depressão, no qual agem terapeuticamente.
Ocorre hiponatremia por secreção inapropriada de ADH, tremor e diarreia. Instabilidade postural por
depleção da reserva de sódio.
Exemplos – citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.

Inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina (ISRN): melhora humor, apatia, fadiga,

alentecimento psicomotor, melhorando funcionamento social. Não é a primeira terapêutica de escolha.
Exemplos – reboxetina.

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN ou dual): mertazapina gera

sono e aumento do apetite.

Inibidores da recaptação da norepinefrina e dopamina (IRND): é uma pró-droga. Bupropiona não

interfere na libido e traz sensação de bem-estar (aumento da dopamina) e é útil em pacientes que não
toleram os efeitos da serotonina.

Definir delirium, como diagnosticar, fatores predisponentes, perpetuantes e

predisponentes e como tratar.
Definição: Quadro confusional agudo, de curso flutuante, associado a alterações do nível de consciência e
desorganização do pensamento. Podem estar presentes ainda desorientação temporoespacial, prejuízo da
memória, alteração da atenção e da sensopercepção com ilusões a alucinações visuais. Em 10 a 30% de
idosos admitidos no setor de emergência, o delirium está associado a uma condição de doença grave e
ameaçadora à vida.

Fatores de risco: sexo masculino, idade avançada, incapacidade cognitiva prévia, história prévia de
delirium, doença grave associada ou não a comorbidades, desnutrição, desidratação, baixa acuidade visual
e auditiva e polifarmácia, em especial anticolinérgicos, sedativos, anti-histamínicos e narcóticos.

Fatores perpetuantes: internação preso ao leito, isolamento social.

Diagnóstico: envolve duas etapas essenciais: estabelecer o diagnóstico sindrômico e determinar a sua
etiologia.

• Sindrômico - realizado com base na história, exame físico e pela aplicação dos critérios diagnósticos
específicos, que podem ser realizados por instrumentos de avaliação, como, por exemplo, o CAM
(Confusion Assessment Method).

• Etiológico - feito a partir de uma investigação clínica e laboratorial. São solicitados, habitualmente,
hemograma, exames bioquímicos, análise de urina, culturas e raios X de tórax, na investigação de
condições comuns que podem desencadear o delirium, que são os distúrbios metabólicos,
hidreletrolíticos e os processos infecciosos. Todos os fármacos, especialmente os que têm ação
anticolinérgica, devem ser considerados como fatores etiológicos potenciais

Tratamento: O tratamento do delirium já instalado envolve a correção da causa básica e o tratamento de

suporte e sintomático. É condição fundamental a identificação dos fatores etiológicos envolvidos bem como
sua terapêutica.

• Correção da causa básica - doenças infecciosas, metabólicas, cardiovasculares e cerebrovasculares,

que se manifestam muitas vezes de forma atípica no idoso, devem ser minuciosamente investigadas e
tratadas o mais precocemente possível. A retirada súbita de álcool ou sedativos também deve ser
sempre considerada como possível fator desencadeante.

• Suporte: visa corrigir condições frequentes encontradas em pacientes idosos com delirium, como
desidratação, desequilíbrio hidreletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão, aspiração, entre outras
complicações da imobilidade. Esta terapêutica envolve a participação de diversos profissionais e
deve ser iniciada precocemente.

• Terapêutica sintomática - tratamento sintomático é habitualmente realizado com condutas não

farmacológicas que consistem em medidas psicossociais e ambientais. O suporte psicossocial pode
ser fornecido pela equipe de saúde, familiares ou amigos. Correção de déficits sensoriais como
óculos, aparelho auditivo estão inclusos.