Demência

Síndrome clínica adquirida caracterizada por prejuízo progressivo das habilidades

cognitivas, severo o suficiente para interferir nas atividades sociais e ocupacionais
habituais do indivíduo.

Critérios para demência da associação de Alzheimer

Sintomas cognitivos ou comportamentais que:
• Interferem nas atividades habituais;
• Representam um declínio funcional;
• Não são explicados por delirium ou doença psiquiátrica;
• Alteração cognitiva é detectada pela história relatada pelo paciente ou informante +
teste cognitivo objetivo;
• Alteração cognitiva ou comportamental envolve no mínimo 2 dos seguintes domínios:
- Memória;
- Funções executivas (raciocinar, julgar, planejar);
- Habilidades visuoespaciais (localização);
- Linguagem;
- Personalidade ou comportamento (apatia, isolamento, irritabilidade).

Uma vez que a demência é diagnosticada, é importante fazer anamnese com paciente e
cuidados; início, duração e evolução dos sintomas; caracterizar declínio cognitivo e
funcional; avaliar e pesquisar sintomas psiquiátricos comportamentais; fatores de risco;
medicamentos em uso e excluir delirium (isso excluiria diagnóstico de demência).

É importante pensar também em causas potencialmente reversíveis:

- Distúrbios psiquiátricos (depressão);
- Lesões expansivas (tumor, hematoma subdural);
- Hidrocefalia de pressão normal;
- Metabólicas (hipo/hipertireoidismo, hipo/hipercalcemia);
- Nutricionais (deficiência de B12, folato, tiamina);
- Toxinas (álcool, medicamentos);
- Infecciosas (neurossífilis, HIV).

As causas irreversíveis são a maioria dos casos:

• Degenerativas: doença de Alzheimer, demência por corpúsculos de Levy, demência
fronto-temporal, demências subcorticais;
• Vascular;
• Demência mista (Alzheimer + vascular).

Demência de Alzheimer
A fisiopatologia envolve principalmente placas senis extracelulares contendo proteína B-
amilóide e emaranhados neurofibrilares intracelulares contendo proteína tau
hiperfosforilada. Essas proteínas são os marcadores neuropatológicos mais importantes
da DA.
Admite-se que existam fases pré-clínicas da doença em que os sintomas não se
manifestam mas nas quais todas essas alterações patológicas já estejam acontecendo no
cérebro.

O quadro clínico começa mais frequentemente após os 60 anos (existem as formas pré-
senis, com evolução mais agressiva). A piora é progressiva, gradual e contínua a despeito
do TTO. A progressão é variável, entre 2 e 20 anos. O diagnóstico é via
anatomopatológico, algo que não se faz na prática clínica.

Normalmente a doença passa por uma fase leve (2 a 3 anos) que é negligenciada pela
família/paciente.
• Prejuízo de memória recente, memória remota preservada;
• Desorientação, perda de habilidades visuoespaciais;
• Anomia, dificuldade em geração de listas de palavras;
• Erros de cálculo;
• Pode ocorrer: irritabilidade, indiferença e sintomas depressivos.

Depois ocorre um estágio moderado (2 a 10 anos).

• Prejuízo mais intenso de aprendizado e memória recente;
• Piora da linguagem e do reconhecimento;
• Dificuldade maior para a realização de tarefas complexas;
• Alteração do julgamento, planejamento e abstração;
• Perda funcional: atividades instrumentais e até básicas;
• Sintomas comportamentais mais proeminentes (normalmente é o que mais chama
atenção da família).

Na fase mais avançada (6 a 12 anos), existe um grave comprometimento de todas as

funções cognitivas com incapacidade total para atividades da vida diária. Há alterações
progressivas de linguagem e comunicação até mutismo. Há piora progressiva da
mobilidade, complicações clínicas (disfagia e imobilismo) e sintomas comportamentais
bastante variáveis (muita alteração ou até fase mais apática).

Demência vascular
A fisiopatologia envolve lesões primárias hemorrágicas e/ou isquêmicas. Elas podem ser
do subtipo grandes vasos (demência pós-infarto com início agudo) e de pequenos vasos
(demência subcortical/lacuna com início subagudo que pode parecer DA).

O quadro clínico normalmente envolve início abrupto de déficits (funções executivas),

declínio em “degraus" (alteração-estabilidade-novo declínio se novo evento etc),
presença de fatores de risco cerebrovasculares, evidências clínicas e de neuroimagem da
doença cerebrovascular e correlação temporal entre insulto vascular e sintomas de até 3
meses.

Exame clínico das demências

- DA: sem achados específicos;
- Demência vascular: sinais neurológicos focais a depender do local;
- Demência dos corpos de Lewy: parkinsonismo;
- Achados mais significativos são da avaliação cognitiva/funcional.

Essa avaliação é normalmente feita por:

• Avaliação cognitiva breve
- MMEE, MoCA;
- Teste de fluência verbal;
- Teste do desenho do relógio;
- 10-CS;
- Avaliação neuropsicológica mais extensa quando existe dúvidas, precisando de mais
tempo e profissionais mais capacitados.

• Avaliação funcional
- Atividades básicas e instrumentais.
• Avaliação de humor e comportamento.

Exames complementares
Os exames laboratoriais serão bastante gerais (hemograma, eletrólitos, função hepática e
renal, B12 e ácido fólico, sorologias) e com o objetivo de excluir diagnósticos diferenciais
e causas reversíveis. Podem também serem pedidos EEG e líquor (em casos específicos,
pré-senis ou rapidamente progressivos).

Sempre que houver possibilidade de demência, é obrigatório pedir avaliação estrutural

do cérebro (RM e TC) para dar ideia de etiologia e excluir causas reversíveis. É possível
também fazer avaliação funcional, mas isso é reservado para centros terciários/pesquisa.

Tratamento
1. Controle de comorbidades e fatores de risco;
2. Suspensão de medicamentos potencialmente deletérios;
3. Manutenção da máxima autonomia possível;
4. Informação e apoio ao paciente e familiares.

O manejo não-farmacológico deve ser priorizado para garantir a segurança e

funcionalidade máxima do indivíduo: aumentar supervisão, minimizar déficits sensoriais,
sinais/direções, rotinas de horários para higiene e banheiro, aumentar ou diminuir
estímulos e modificações ambientais para maior segurança.

Do manejo farmacológico, existem medicamentos para DA.

- Sintomas cognitivos: anticolinesterásicos e memantina;
- Sintomas psicológicos e comportamentais: anticolinesterásicos, memantina,
antidepressivos, antipsicóticos e anticonvulsivantes.