FACULDADE METROPOLITANA

MEDICINA

ALUNAS: ALINE CARDOSO SILVA E HATHAYSA T. GUIZONI L. S. CHAVES

ATIVIDADE DE NEURORRADIOLOGIA

PORTO VELHO/RO

2022
 Demências

Existem muitas formas de classificação das demências, podendo ser demências

estáticas (pós-trauma ou encefalite) ou progressivas; corticais (DA) ou subcorti- cais
(Binswanger); de início precoce (antes dos 60 anos, como DA de início precoce,
demências frontotemporais) ou tardio.
Quatro principais causas de demência na prática clínica:
1- Doença de Alzheimer
A DA é uma doença neurodegenerativa que se caracteriza por perda progressiva da
função neuronal e de alterações cognitivas, funcionais e comportamentais, sendo a
perda progressiva de memória uma de suas características mais marcantes.
Representa a principal síndrome demencial nos países ocidentais, correspondendo a
50- 70% dos casos de demência de início tardio (após os 65 anos de idade) e 20-40%
dos casos de demência de início precoce (antes dos 65 anos de idade). A idade
avançada representa o principal fator de risco, e a doença afeta 1% da população
entre 60 e 70 anos de idade e cerca de 6-8% das pessoas acima de 85 anos de idade.
A DA é uma doença etiologicamente heterogênea e estima-se que de 40-70% dos
casos sejam esporádicos e que de 20-60% tenham caráter familiar. Dos pacientes
com DA do tipo familiar, 5-10% são causados por mutações em genes autossômicos
dominantes: gene da proteína precursora do amiloide (PPA, cromossomo 21), pré-
senilina 1 (cromossomo 14) e pré-senilina 2 (cromossomo 1), estando associados com
DA de início precoce (antes dos 65 anos). O alelo e4 da apolipoproteína E
(cromossomo 19) é um fator de risco genético para desenvolver DA de início tardio;
entretanto, não é condição suficiente.
Os marcadores neuropatológicos principais da DA são os emaranhados
neurofibrilares (ENF) e as placas neuríticas (placas senis - PN), que devem estar
presentes em certa densidade e distribuição. Além dessas alterações, também são
observadas perda de neurônios, degeneração sináptica, depleção da inervação
colinérgica cortical e glicose.
Além de ENF e PN, na DA é observada a perda de neurônios, principalmente nas
camadas piramidais de estruturas límbicas e cortices associativos, levando a uma
atrofia cerebral, porém não uniforme, predominando nas regiões temporais e parietais.
No entanto, a atrofia ocorre nas fases avançadas da doença e muitas vezes nos
exames de imagem convencionais (tomografia computadorizada [TC] e RM) encontra-
se apenas uma alteração volumétrica dentro do considerado habitual para a faixa
etária.
O processo fisiopatológico da DA consiste em um espectro que se inicia muito antes
do diagnóstico clínico de demência, incluindo três estágios: pré-clínico, declínio
cognitivo leve (DCgL) e demência. Acredita-se que, na fase pré-clínica da DA, nota- -
se a presença de proteína b-amiloide e de emaranhados neurofibrilares de forma a
preencher os critérios anatomopatológicos, porém sem manifestação clínica (cognição
normal).
Já o DCgL, considerado estágio intermediário entre cognição normal e DA, é
caracterizado por discreta perda de memória, com duração indeterminada, que não
prejudica as atividades cotidianas, nem preenche os critérios diagnósticos de
demência. A taxa de conversão do DCgL para DA é cerca de 12% ao ano, enquanto a
mesma taxa é cerca de 1-2% ao ano em idosos cognitivamente normais.
Por fim, tem-se o estágio final: a presença de uma síndrome demencial de curso
clínico insidioso e com início bastante variável, mas que geralmente começa depois
dos 65 anos, com a duração da doença variando de um ano e meio a 15 anos. A
perda de memória é a característica mais importante da DA; porém, para o seu
diagnóstico, deve estar acompanhada de déficit de pelo menos mais uma função
cognitiva, confirmado por exame neuropsicológico.
O exame neuropatológico é, até hoje, o único método diagnóstico definitivo da DA. O
diagnóstico clínico da DA é na maioria das vezes presuntivo, uma vez que a
constatação definitiva da doença se dá por meio de estudo histopatológico de material
de biópsia ou necropsia.
Os métodos de imagem são amplamente utilizados na análise dos pacientes
com síndrome demencial, podendo ser divididos em avaliação:
1) Estrutural (TC e RM convencional)
2) Funcional (PET, SPECT, RM funcional, imagem por tensores de difusão,
perfusão por RM e espectrosco- pia de prótons).
A avaliação estrutural por TC e RM convencional tem baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de DA, sendo então primariamente utilizadas
para exclusão de outras causas de demência potencialmente tratáveis, como
hidrocefalia de pressão normal (HPN) e lesões expansivas intracranianas. A RM,
por sua superior capacidade de resolução anatômica e de detecção de
alterações, é o método de escolha para esses pacientes. Entretanto, a RM
demonstra alterações volumétricas que podem ser consideradas habituais na
faixa etária até as fases mais avançadas da doença, quando existe atrofia mais
acentuada, com predomínio nos lobos temporais, em comparação com a
redução volumétrica do restante do parênquima encefálico. A atrofia da região
mesial dos lobos temporais geralmente é bilateral, simétrica ou assimétrica, sobretudo
no córtex entorrinal, no hipocampo e no giro parahipocampal, com consequente
alargamento dos cornos temporais dos ventrículos laterais e das fissuras coróideas,
bem como aumento da distância fimbrios- subicular, estimada pelo alargamento do
sulco hipocampal e pela redução da espessura do hipocampo. Embora técnicas de
volumetria sejam utilizadas em pesquisa para avaliação da atrofia das estruturas
mesiais temporais, estas ainda não foram validadas. Na prática clínica, a análise
visual é o pilar da avaliação da atrofia das estruturas mesiais temporais, sendo a
escala visual proposta por Scheltens et al. a mais amplamente utilizada, com mode-
rada reprodutibilidade, também conhecida como escala MTA (medial temporal lobe
atrophy). Consiste em uma escala de 5 pontos, variando de 0 a 4, deduzidos por uma
combinação da altura do hipocampo, larguras do corno temporal do ventrículo lateral e
da fissura coróidea. As pontuações 0 a 4 indicam redução volumétrica temporal
medial progressiva. Para indivíduos com menos de 75 anos, uma pontuação de 2 ou
mais é anormal, enquanto para indivíduos com mais de 75 anos, uma pontuação de 3
ou mais é anormal. Com a progressão da doença, o comprometimento estende-se
para os lobos parietais e frontais, respectivamente.
Métodos funcionais relacionados à medicina nuclear desempenham papel relevante
no manejo de pacientes com hipótese diagnóstica de DA, haja vista que as alterações
metabólicas precedem a demonstração das lesões estruturais. O exame de SPECT,
usualmente utilizando um traçador lipofílico (dímero de etilcisteinato) marcado com
tecnécio metaestável (99mTc-ECD), detecta fluxo cerebral de forma semiquantitativa
ou relativo; já o exame de PET, que geralmente é realizado com utilização de glicose
marcada com flúor-18 (18FDG - flúordeoxiglico- se), detecta o consumo de glicose.
Em pacientes com DA observa-se menor fluxo relativo/consumo de glicose nas
regiões temporoparietais, com a magnitude dessas anormalidades correlacionando-se
com a gravidade do déficit cognitivo.
A espectroscopia de prótons por RM (ERM) é uma aplicação da RM que permite a
avaliação dos metabólitos in vivo, de maneira não invasiva. Os achados de ERM não
são específicos para DA, sendo os mais constantes nos estudos in vivo a redução do
pico do N-acetil-aspartato (NAA) e de suas relações (NAA/creatina e NAA/água),
sugerindo perda/disfunção neuronal e o aumento do pico do mio-Inositol (ml) e de
suas relações (ml/creatina e ml/água), denotando aumento da atividade astroglial.
Segundo os estágios de alterações patológicas descritas por Braak, há maior e mais
precoce acometimento do córtex límbico do que do neocórtex, poupando até estágios
mais avançados o córtex motor e sensitivo primários. Dentro do sistema límbico, o
hipocampo e o cíngulo posterior são regiões que têm se destacado nos estudos de
ERM, PET e SPECT.
Ainda não existem marcadores biológicos in vivo que permitam o diagnóstico de DA.
Todos os métodos de diagnósticos complementares disponíveis até o momento para
uso clínico são incapazes de detectar a fase pré-clínica da DA ou mesmo aqueles
pacientes com DCgL que possam evoluir para DA. A proposta de um modelo
hipotético da cascata patológica da DA e as constantes pesquisas de biomarcadores
visam solucionar essas situações e propiciar propostas terapêuticas.
Uma grande promessa nos métodos de diagnóstico por imagem tem sido depositada
na aplicação do exame de PET associado a compostos que se ligam a substratos
específicos da DA, especialmente à proteína bA, como o composto Pittsburgh B ligado
a carbono radioativo (nC- -PIB). Evidências de estudos com essa técnica dão conta de
um possível modelo em que a deposição de amiloide.
 2- Demência vascular (DV)
A DV é a segunda maior causa de demência, sendo composta por um grupo
heterogêneo de síndromes secundárias ao comprometimento vascular do SNC. A
associação com a DA é comum.
Vários termos são utilizados na literatura para descrever a disfunção cognitiva
causada por distúrbio vascular cerebral, tais como demência multi-infarto, demência
pós-infarto, demência vascular subcortical e distúrbio cognitivo vascular.
Seus subtipos incluem a lesão de pequenos vasos, que pode estar associada a
isquemia crônica/gliose da substânciabranca e/ou infartos lacunares, lesões de
grandes vasos multiterritoriais e lesões focais em locais estratégicos (tálamo, giro
angular esquerdo e núcleo caudado). Fenômenos hemorrágicos estão comumente
associados à demência vascular, seja com hematomas que surgem agudamente e
demandam atendimento de urgência, com micro-hemorragias que se acumulam de
forma insidiosa ou como transformação hemorrágica dos insultos isquê- micos.
Os fatores de risco principais da DV são principalmente relacionados à aterogênese e
doenças relacionadas: idade, HAS, diabete melito (DM), dislipidemia, tabagismo e
doenças cardiovasculares.
Os critérios clínicos mais utilizados para demência vascular provável são os do
National Institute of Neurological Disorders and Stroke e da Association Internationale
pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), que incluem
todos os seguintes:
■ Demência, definida por declínio cognitivo a partir de um funcionamento prévio
superior ao nível atual e manifestada por prejuízo na memória e de dois ou mais
domínios cognitivos (orientação, atenção, linguagem, funções visuoespaciais, funções
executivas, controle motor e apraxia);
■ Doença cerebrovascular, definida pela presença de sinais focais ao exame
neurológico consistentes com lesão vascular e evidência de doença cerebrovascular
relevante em exame de imagem (TC ou RM) incluindo infartos múltiplos de grandes
vasos ou infarto único estrategicamente localizado, assim como múltiplas lacunas em
gânglios da base e substância branca ou lesões extensas em substância branca.
A doença arterial aterosclerótica e a angiopatia cerebral amiloide são as principais
causas de demência vascular, mas a doença vascular cerebral também pode ser
causada por desordens geneticamente determinadas (p. ex., CADASIL, doença de
Fabry, mutação do colágeno do tipo 4, leucoencefalopatia com calcificações e cistos),
doenças inflamatórias (p. ex., vasculites, sarcoidose) e também por infecções (p. ex.,
tuberculose, cisticercose).
A detecção das lesões compatíveis é vital no estudo da DV, devendo preencher tanto
critérios de topografia (infartos múltiplos, de área estratégica, microangiopatia) quanto
de gravidade (infartos do hemisfério dominante, bilaterais ou leucoaraiose
acometendo mais do que 25% da substância branca total).
Na avaliação de pacientes com suspeita de demência vascular, é importante
realizarmos a sequência de difusão, que permite diferenciarmos lesões isquêmicas
recentes das antigas e as sequências T2 gradiente (T2*) ou ponderada em
suscetibilidade (SWI), que permitem caracterizarmos micro-hemorragias e a siderose
superficial.
Padrões de imagem na demência vascular
As características de imagem que formam os padrões encontrados na demência
vascular refletem o calibre dos vasos acometidos e a presença de hemorragia, que
frequentemente está associada. Eles estão aqui divididos de forma didática, porém no
dia a dia é comum que se apresentem de forma combinada.
Doença de pequenos vasos (microangiopatia)
A doença de pequenos vasos resulta da estenose ou oclusão de arteríolas e artérias
perfurantes, como as lenticuloestriadas e talâmicas. Esses vasos são artérias
terminais, com poucas colaterais. Essas artérias nutrem o tronco encefálico, os
núcleos da base, a coroa radiada e a substância branca adjacente, mas não o córtex
ou as fibras em “U”. As características da doença de pequenos vasos na imagem são
as lacunas, as lesões da substância branca (leucoaraiose) e o alargamento dos
espaços perivasculares, descritos a seguir.
■ Lacunas: A oclusão de pequenos vasos leva aos infartos lacunares que se
apresentam como cavitações focais com sinal de liquor (lacunas), frequentemente
circundadas por halo de alto sinal em T2/FLAIR, representando gliose. São mais
comumente encontradas nas regiões nucleocapsulares, nos centros semiovais e no
tronco encefálico.
■ Lesões da substância branca (leucoaraiose): Decorrem da isquemia crônica ou
acúmulo de pequenos infartos lacunares que resultam em gliose e/ou rarefação da
mielina por microangiopatia. Caracterizam-se por lesões focais na substância branca,
mais comumente localizadas nas regiões profundas e periventriculares, que podem
progredir para áreas confluentes. A extensão do acometimento da substância branca
está relacionada ao risco de demência, AVC e mortalidade e pode ser feita por meio
de escalas como a de Fazekas.
A demência associada ao extenso acometimento da substância branca pela doença
arterial aterosclerótica também é conhecida como doença de Binswanger, porém o
termo é controverso, havendo quem recomende a não utilização desse epônimo.
Alargamento difuso dos espaços perivasculares ("état criblé") Alguns espaços
perivasculares são normalmente vistos em exames de rotina, em indivíduos
saudáveis, principalmente na região da substância perfurada anterior, junto às
margens da comissura anterior. Quando esses espaços alargados são numerosos,
geralmente em idosos com fatores de risco para doença vascular, podem fazer parte
do espectro de alterações relacionadas à doença de pequenos vasos, sendo
proporcional à gravidade do acometimento.
Lesão de grandes vasos (multi-infarto)
A clássica demência multi-infarto é resultante da oclusão ou estenose de vasos
cerebrais maiores, com lesões territoriais de tamanhos variáveis. É mais comumente
causada por aterosclerose extra e/ou intracraniana com embolia arterioarterial,
embolia de origem cardíaca ou hipoperfusão por estenose grave.
Nos exames de imagem, as lesões sequelares territoriais decorrentes da lesão de
grandes vasos são prontamente caracterizadas como áreas de redução volumétrica,
liquefação com perda tecidual e gliose acometendo córtex e substância branca, que
respeitam os territórios arteriais ou se distribuem em áreas de fronteira vascular. Os
infartos territoriais que acometem bilateralmente os territórios das artérias cerebrais
anteriores, a região inferomedial do lobo temporal, área de associação
parietotemporal ou têmporo-occipital e os territórios de fronteira vascular frontal
superior e parietal são considerados significativos para o comprometimento cognitivo
de origem vascular. O quadro clínico tende a ser mais grave quando a lesão acomete
o hemisfério dominante ou os dois hemisférios simultaneamente.
Demência porinfarto estratégico
Pode ser causada por infartos solitários ou múltiplos em áreas funcionalmente cruciais
para o funcionamento cognitivo. Essas áreas incluem os tálamos, o córtex
frontocingular, o prosencéfalo basal (anterior e abaixo do corpo estriado, incluindo a
área septal e a substância perfurada anterior), região temporal mesial, núcleo
caudado e giro angular.
Hemorragia
A hemorragia é comumente encontrada em associação com doença vascular cerebral,
seja qual for a etiologia. A discussão mais extensa sobre a hemorragia intracraniana
primária é feita no capítulo específico de AVC. As micro-hemorragias com distribuição
centroencefálica estão mais associadas à hipertensão arterial crônica, enquanto a
distribuição periférica/cortical é mais comum na angiopatia cerebral amiloide.
Angiopatia amiloide cerebral (AAC)
A angiopatia amiloide cerebral é formada por um grupo heterogêneo de doenças de
pequenos vasos que têm em comum a deposição de amiloide nas paredes dos vasos
no interior da camada média das artérias e veias corticais e leptomeníngeas.
A AAC é responsável por 5-20% das hemorragias cerebrais não traumáticas e 30%
das hemorragias lobares; é presumido que dois terços das hemorragias lobares de
indivíduos com 70 anos ou mais sejam causados por AAC. As hemorragias no
cerebelo e núcleos da base são infrequentes e no tronco cerebral são extremamente
raras, ao contrário do que acontece na hemorragia hipertensiva.
Os casos esporádicos são mais comuns em indivíduos mais idosos (70 anos ou mais),
e casos de herança familiar (autossômica dominante) frequentemente manifes- tam-se
antes dos 50 anos. Em estudos post mortem, 83% dos pacientes com DA
apresentaram angiopatia amiloide.
Caracteriza-se por hemorragias lobares recorrentes e em menor grau infartos
isquêmicos e alteração de sinal na substância branca (leucoaraiose) com déficits
cognitivos. A demência ocorre em 40% dos casos de AAC e sua progressão é mais
rápida do que na DA.
A técnica gradiente echo por RM (T2*) e as modernas técnicas de imagem ponderada
em suscetibilidade magnética (SWI) são fundamentais para o diagnóstico, pois as
pequenas hemorragias corticais e justacorticais acumulam-se ao longo da vida desses
pacientes. Os remanescentes dos hematomas intraparenquimatosos podem ser
detectados por essa técnica como focos de hipossinal de variadas dimensões. A
siderose superficial é frequentemente encontrada nessa doença, mais comu- mente
na convexidade dos hemisférios cerebrais, sendo definida por hipossinal linear na
superfície do córtex, desenhando os giros.
Arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e
leucoencefalopatia (CADASIL)
É uma doença autossômica dominante que afeta adultos jovens e idosos.
Corresponde a menos que 5% das doenças de pequenos vasos cerebrais.
Existe um defeito no gene notch 3 do cromossomo 19q, que tem um papel no
desenvolvimento embrionário de tecidos vasculares. Pode haver, então, destruição de
células musculares de artérias cerebrais e da retina.
Geralmente acomete pessoas entre 40 e 60 anos. Os principais achados clínicos são
infartos subcorticais recorrentes (84-85%), demência subcortical lentamente
progressiva (31-60%), alterações de humor depressivo ou de mania (20-30%) e
migrânea (20-30%). Alguns pacientes não apresentam outros sintomas além da
enxaqueca com aura, durante toda a vida. Disfunções retinianas sub- clínicas são
descritas como marcadores fenotípicos.
Em geral, existe lesão isquêmica da substância branca, infartos lacunares e
preservação das fibras em “U” como na microangiopatia aterosclerótica, porém o
comprometimento da substância branca dos polos temporais é típico do CADASIL; as
lesões na cápsula externa/ínsu- la também são mais frequentes. Observa-se também
aumento dos EVR, principalmente nos núcleos da base e nos lobos temporais.
Infartos corticais não são típicos. Há detecção de focos puntiformes de hipossinal em
T2* sugestivos de micro-hemorragias prévias em uma parcela significativa dos
pacientes.
O diagnóstico é feito com os achados característicos na RM em conjunto com
ausência de fatores de risco vasculares e confirmado com microscopia eletrônica das
arteríolas do subcutâneo, ou por confirmação da mutação genética.
O termo CARASIL (ou síndrome de Maeda) foi criado para uma doença autossômica
recessiva descrita inicialmente em famílias japonesas com artropatia, alopécia,
espondilite deformante, lombalgia, leucoencefalopatia vascular, infartos lacunares e
demência em jovens - preferencialmente do sexo masculino.
3- Demência com corpos de Lewy
A demência com corpos de Lewy (DCL) consiste em uma demência
neurodegenerativa decorrente de inclusões neuronais contendo a-sinucleína
(sinucleinopatia), os “corpos de Lewy”, no córtex e em núcleos do tronco encefálico. É
uma demência neurodegenerativa senil com incidência de cerca de 15-25% do total
de casos de necropsias.
Classicamente, a DCL apresenta-se de forma esporádica, apesar de descrições de
formas familiares sem mutações conhecidas.
A DCL apresenta início insidioso e curso clínico progressivo e inexorável.
Clinicamente, as três características principais são: declínio cognitivo flutuante
associado a variações pronunciadas de atenção e alerta; alucinações visuais
recorrentes, bem formadas e detalhadas e características motoras espontâneas do
parkinsonismo, subsequentes ao desenvolvimento do declínio cognitivo.
As alucinações visuais são estruturadas, detalhadas e com caráter recorrente, sendo
os únicos sintomas psicóticos que diferenciam a DCL da DA e da demência vascular.
Estão presentes em até 85% dos indivíduos e tendem a ocorrer nas fases mais
precoces da doença. Alucinações auditivas podem também ser encontradas, porém
menos comumente.
A DCL e a doença de Parkinson compartilham características clínicas, patológicas e
de imagem comuns, sugerindo
tratar-se de variações espectrais ou de evoluções diferentes de uma mesma doença.
Alterações autonômicas como instabilidade postural e distúrbios do sono, a resposta
ineficaz dos sintomas par- kinsonianos à levodopa, a hipersensibilidade aos neuro-
lépticos, com agravamento dos sintomas parkinsonianos, sem melhora dos sintomas
psicóticos, são comumente encontradas na DCL.
O diagnóstico definitivo de DCL é realizado somente com a demonstração
histopatológica, porém o diagnóstico clínico ante mortem é particularmente relevante
por causa dos seguintes aspectos: risco decorrente do uso de medicações
neurolépticas e a possibilidade de benefício significativo com o tratamento com drogas
inibidoras da acetilcolinesterase. Com o propósito de estabelecer diretrizes para os
diagnósticos clínico e patológico de DCL, foi realizado um consenso internacional
sobre DCL em 1996 e revisado em 2005, determinando os critérios diagnósticos
provável e possível conforme.
Quando a demência ocorrer dentro de 12 meses do início dos sinais e sintomas
motores extrapiramidais, o paciente receberá o diagnóstico primário de DCL, que será
fortalecido pela presença de fatores essenciais e/ou sintomas de suporte. Caso a
história clínica de parkinsonismo tenha início após 12 meses do começo do declínio
cognitivo, o diagnóstico mais apropriado a ser usado é a demência da doença de
Parkinson.
A característica microscópica essencial da DCL é a presença dos corpos de Lewy
(CL), que consistem em inclusões eosinofílicas, predominantemente intracitoplas-
máticas, apresentando morfologia esférica, mas também ovoides ou fusiformes,
originalmente formadas por depósitos de proteinas a-sinucleína, por proteínas neurofi-
brilares e pela ubiquitina, encontradas no córtex cerebral e no tronco encefálico.
Os achados de imagem muitas vezes encontrados na TC e na RM são sinais de
atrofia encefálica global, com comprometimento proporcional das estruturas
mesiais dos lobos temporais com o restante do parênquima encefálico, o que
auxilia no diagnóstico diferencial com a DA. Técnicas avançadas, como imagem
por tensores de difusão, perfusão e espectroscopia de prótons, oferecem maior
potencial na identificação de modificações precoces, como o giro do cíngulo
posterior, regiões occipitotemporal e occipitoparietal parecem promissoras
nesse quesito, embora ainda sem validação para a prática clínica. A
espectroscopia de prótons encefálica por RM pode demonstrar redução dos
níveis de NAA e de suas relações, bem como redução da relação glutamato/
creatina e aumento da relação colina/creatina. Assim, as indicações dos exames
de imagem estruturais visam excluir causas potencialmente tratáveis que
justifiquem as manifestações neurológicas e avaliar a presença de atrofia
desproporcional das estruturas mesiais dos lobos tempo rais, como encontrado
na DA, ou do tronco encefálico, como na paralisia supranuclear progressiva.
Os estudos de PET (FDG) e SPECT podem demonstrar hipometabolismo e
hipoperfusão, respectivamente, em algumas regiões, particularmente no córtex
do lobo occipital, e menos proeminente nos aspectos posterolateral do lobo
temporal e posterior do lóbulo parietal inferior, bem como na base e no aspecto
medial do lobo frontal. A utilização de marcador transportador dopaminérgico
por SPECT tem demonstrado redução da captação no sistema dopaminérgico
nigroestriatal nos pacientes com DCL e DP, sendo muito útil no diagnóstico de
DCL e na distinção com DA, apresentando altos níveis de sensibilidade e
especificidade.
4- Demência frontotemporal (DFT)
A degeneração lobar frontotemporal (DLFT) é um termo genérico descritivo macro
anatômico de um grupo de síndromes clínica e patologicamente heterogêneas
caracterizadas por atrofia progressiva relativamente seletiva dos lobos frontais e/ou
temporais. A demência frontotemporal (DFT) é um grupo de síndromes clínicas
associadas a atrofia focal da porção anterior do lobo temporal e das regiões pré-
frontais, com achados patológicos e comprometimento anatômico distintos da DA.
A DFT é a segunda causa de demência em pacientes com até 65 anos (demência
pré-senil) e a quarta causa em pacientes com mais de 65 anos (demência senil),
depois da DA, demência vascular e demência com corpos de Lewy. Inicia-se
tipicamente na sexta década de vida, podendo ocorrer desde a terceira à nona década
de vida, sem predileção por gêneros.
A DFT pode ter ocorrência esporádica ou ter um componente genético substancial,
com cerca de 20% dos casos apresentando um padrão de herança autos- sômico
dominante.
Clinicamente, os pacientes com DFT apresentam curso evolutivo gradual e sem
ocorrência de evento ictal, caracterizados por sintomas comportamentais e cognitivos,
com alteração de conduta social e interpessoal, bem como déficit de linguagem, com
relativa preservação da memória e das funções visuoespaciais nos estágios precoces.
Os achados histopatológicos da DFT são heterogêneos e a presença de corpúsculos
de Pick não é patog- nomônica. No que tange à DLFT, e às suas três síndromes
clínicas relacionadas - variante comportamental, demência semântica (DS) e afasia
primária progressiva não fluente (APPNF) -, o substrato anatomopatológico pode ser
bastante variado, com a presença de inclusões celulares tau-positivas (DLFT-tau) ou
TDP-positivas (DLFT-TDP). Além disso, há ainda sobreposição clínica e
anatomopatológica com as doenças parkinsonianas atípicas, como a paralisia
supranuclear progressiva e a degeneração corticobasal, além da esclerose lateral
amio- trófica. Essas outras entidades estão descritas no Capítulo “Doenças
degenerativas e metabólicas adquiridas”.
Há uma correlação das suas principais formas clínicas com a região e o hemisfério
cerebral comprometido, apresentando relacionamentos bem estabelecidos entre a
clínica e a imagem diagnóstica.
Variante comportamental da DFT
A variante comportamental da DFT, também conhecida como variante frontal,
apresenta um comprometimento predominante dos lobos frontais, simétrico ou
assimétrico, geralmente com predomínio de atrofia do lobo frontal direito. Caracteriza-
se pelo início insidioso de anormalidades comportamentais, alterações da
personalidade e prejuízo do discernimento. De acordo com a topografia do
acometimento do lobo frontal, notam-se as manifestações clínicas mais
frequentemente exibidas. O
comprometimento da região orbitobasal está relacionado à desinibição e ao
comportamento antissocial. O envolvimento da região anteromedial do giro do cíngulo
resulta em apatia, enquanto o acometimento do córtex dorsolateral resulta em déficits
de planejamento, organização e funções executivas.
Os achados de imagem tipicamente demonstram atrofia, que pode assumir
aspecto em “lâmina de faca”, com afilamento cortical e hipersinal nas
sequências T2/FLAIR no córtex e na substância branca subcortical, denotando
áreas de gliose. O estudo de espectroscopia de prótons não é específico e
demonstra redução do pico de NAA e suas relações, denotando redução da
população neuronal viável e aumento do pico de mioinositol, o que evidencia
atividade reparadora astroglial. Os estudos de medicina nuclear (SPECT e PET)
demonstram hipoperfusão e hipometabolismo, respectivamente, nos lobos
frontais, precedendo os achados observados nas imagens estruturais de TC ou
RM.
Afasia primária progressiva
Consiste principalmente em uma desordem da expressão da fala, em que ocorre
dificuldades de recuperação das palavras. De acordo com as peculiaridades clini-
corradiológicas, podem ser subdivididas em: não fluente (agramática), semântica e
logopênica.
Não fluente (agramática)
Caracteriza-se por perda progressiva da capacidade de pronunciar palavras e/ou de
formar frases, apresentando dificuldade para se expressar oralmente e por escrito.
Os achados de imagem demonstram atrofia predominante do lobo frontal
esquerdo, bem como dos aspectos anteriores da ínsula e do giro temporal
superior esquerdos (peri-Sylviana anterior), com afilamento cortical e hipersinal
nas sequências T2/FLAIR no córtex e na substância branca subcortical,
denotando áreas de gliose. O estudo de espectroscopia de prótons não é
específico e demonstra redução do pico de NAA e suas relações, denotando
redução da população neuronal viável e aumento do pico de mioinositol, o que
evidencia atividade reparadora astroglial.
Os estudos de medicina nuclear (SPECT e PET) demonstram hipoperfusão e
hipometabolismo na região peri-Sylviana esquerda, mesmo antes das alterações
estruturais demonstradas na TC ou RM.
Demência semântica
Corresponde à forma de afasia primária progressiva fluente, caracterizada por
dificuldade em nomear e compreender nomes de itens comuns, com perda
progressiva do significado das palavras, utilizando frequentemente frases
substitutivas, apesar de apresentarem boa articulação e sintaxe (fluência preservada).
Os achados de imagem demonstram atrofia dos lobos temporais, mais
pronunciado à esquerda, principalmente nas regiões anterior e lateral, com
afilamento cortical e hipersinal nas sequências T2/FLAIR no córtex e na
substância branca subcortical, denotando áreas de gliose. O estudo de
espectroscopia de prótons não é específico e demonstra redução do pico de
NAA e suas relações, denotando redução da população neuronal viável e
aumento do pico de mioinositol, o que evidencia atividade reparadora astroglial.
Os estudos de medicina nuclear (SPECT e PET) demonstram hipoperfusão e
hipometabolismo predominante ou seletivo no lobo temporal esquerdo,
respectivamente, mesmo antes das alterações observadas nas imagens
estruturais de TC ou RM.
Variante logopênica
Caracteriza-se por pausas, repetições, hesitações e dificuldade de produzir palavras
durante o discurso (defluência), associadas a dificuldade de nomear ou empregar
palavras em situações de narrativa (anomia).
Os achados de imagem demonstram atrofia do aspecto posterior da ínsula e do giro
temporal superior esquerdos, bem como do lobo parietal inferior homola- teral (peri-
Sylviana posterior), com afilamento cortical e hipersinal nas sequências T2/FLAIR no
córtex e na substância branca subcortical, denotando áreas de gliose. O estudo de
espectroscopia de prótons não é específico, demonstrando redução do pico de NAA e
suas relações e aumento do pico de mioinositol. Os estudos de medicina nuclear
(SPECT e PET) demonstram hipoperfusão e hi- pometabolismo na região peri-
Sylviana posterior esquerda, mesmo antes das alterações estruturais demonstradas
na TC ou RM.
Variante comportamental do lobo temporal
A variante comportamental do lobo temporal caracterizada por predomínio de
manifestações psiquiátricas e distúrbios de comportamento diferentes daqueles
encontrados na variante comportamental frontal da DFT, tais como irritabilidade,
impulsividade, agressividade, excentricidade e hiper-religiosidade.
Nesse contexto clínico, nota-se atrofia predominante ou, menos frequentemente,
seletiva do lobo temporal direito, predominando na região anterior, com afilamento
cortical e hipersinal nas sequências T2/ FLAIR no córtex e na substância branca
subcortical, denotando áreas de gliose. O estudo de espectroscopia de prótons não é
específico, demonstrando redução do pico de NAA e suas relações, e aumento do
pico de mioinositol. O estudo de volumetria pode demonstrar quantitativamente a
progressão da atrofia assimétrica. Os estudos de SPECT e PET demonstram
hipoperfusão e hipometabolismo predominante ou seletivo no lobo temporal direito,
respectivamente, mesmo antes das alterações observadas nas imagens estruturais de
TC ou RM.
Prosopagnosia progressiva
Representa um subtipo específico da variante temporal direita, caracterizada por
incapacidade progressiva de reconhecer faces, aqueles familiares.
Nos estudos de imagem estruturais (TC e RM), nota-se atrofia seletiva do
aspecto medial e inferior dos lobos temporal e occipital do hemisfério cerebral
não dominante (direito), particularmente o giro occipitotemporal medial (giro
fusiforme). O afilamento cortical e o hipersinal nas sequências T2/FLAIR no
córtex e na substância branca subcortical são menos proeminentes. O estudo
de volumetria pode demonstrar maior conspicuidade a assimetria dos giros
fusiformes, na presença de quadro clínico específico. A avaliação por medicina
nuclear é limitada por conta da resolução espacial do método.

Resumo:
Doença de Alzheimer
RA: Alterações nas fases mais avançadas: atrofia com predomínio nas regiões
temporais mesiais
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único E tomografia por emissão de
pósitrons. SPECT/PET: Hipofluxo/hipometabolismo nas regiões temporoparietais
Outros: Uso de PET com 11C-PIB para detecção de a-amiloide
Demência vascular
Ressonância magnética: Achados: doença de pequenos vasos, lacunas, alargamento
dos EVR, lesões multi-infartos, infartos em locais estratégicos, hemorragias e/ ou
micro-hemorragias
SPECT/PET: Hipofluxo/hipometabolismo nas regiões de infarto
Demência de corpos de Lewi
Ressonância magnética: Atrofia global com comprometimento proporcional dos lobos
temporais
SPECT/PET: Hipofluxo/hipometabolismo difuso particularmente no córtex occipital
Outros: SPECT marcador de transportador dopaminérgoco
Demência fronto-temporal
Ressonância magnética: Atrofia seletiva dos lobos frontais e temporais
■ Variante comportamental: - atrofia em lâmina de faca no córtex e SB frontal (com
hipersinalT2/FLAIR)
■ Afasia primária progressiva não fluente: - Atrofia do lobo frontal, ínsula anterior e
giro temporal superior esquerdos com hipersinal cortical e na SB adjacente em
T2/FLAIR
■ Demência semântica: - Atrofia temporal mais acentuada à esquerda com hipersinal
cortical com hipersinal cortical e na SB adjacente emT2/FLAIR
SPECT/PET: Hipofluxo/hipometabolismo frontal e temporal
■ Variante comportamental:- Hipofluxo/hipometabolismo frontal
■ Afasia primária progressiva não fluente:- Hipofluxo/hipometabolismo perisylviano
esquerdo
■ Demência semântica:- Hipofluxo/hipometabolismo lobo temporal esquerdo