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[Frontiers in Bioscience S6, 65-74, 1º de janeiro de 2014]

Doença de Parkinson: uma revisão

Janice M. Beitz1

1Escola de Enfermagem-Camden, Universidade Rutgers, 311 N. 5ºRua, Camden, NJ 08102

ÍNDICE

1. Resumo
2. Introdução e epidemiologia
3. Fisiopatologia
4. Fatores de risco/diagnóstico
5. Apresentação Clínica
5.1. Motor
5.2. Não motorizado
6. Terapias médicas
7. Terapias cirúrgicas
8. Terapias experimentais
9. Conclusão
10. Referências

1. RESUMO 2. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A doença de Parkinson é a segunda mais comum
distúrbio neurodegenerativo progressivo que afeta adultos
americanos mais velhos e prevê-se que aumente em prevalência à
medida que a população dos Estados Unidos envelhece. Resultante de
uma perda fisiopatológica ou degeneração de neurônios
dopaminérgicos nosubstância negrado mesencéfalo e o
desenvolvimento de corpos de Lewy neuronais, a doença de Parkinson
idiopática está associada a fatores de risco, incluindo envelhecimento,
história familiar, exposição a pesticidas e produtos químicos
ambientais (por exemplo, uso de heroína sintética). Sua(s) causa(s)
final(es) é(são) desconhecida(s). Caracterizados por sintomas motores
e não motores, os pacientes com DP apresentam classicamente tremor
de repouso, rigidez, bradicinesia e postura curvada. A DP também
pode estar associada a distúrbios neurocomportamentais (depressão,
ansiedade), comprometimento cognitivo (demência) e disfunção
autonômica (por exemplo, ortostase e hiperidrose). As últimas décadas
testemunharam uma proliferação de terapias farmacológicas médicas
e intervenções cirúrgicas inovadoras, como a estimulação cerebral
profunda (DBS). No entanto, ainda falta uma terapia modificadora da
doença definitiva. Terapias experimentais estão sendo desenvolvidas e
testadas com resultados limitados. O conhecimento de estratégias
para promover a qualidade de vida ideal para pacientes com DP é de
suma importância para cuidadores, profissionais de saúde e para os
próprios pacientes.
A doença de Parkinson (DP) é uma doença idiopática
do sistema nervoso caracterizado por manifestações do sistema
motor e não motor. É uma doença neurodegenerativa crônica
progressiva que ocorre principalmente em pessoas idosas, mas
que pode aparecer em pacientes muito mais jovens. É a segunda
doença neurodegenerativa mais comum (1). Outras doenças
neurodegenerativas podem mimetizar a DP idiopática. Estes
incluem Demência com Corpos de Lewy (DLB), Degeneração
Corticobasal (CBD), Atrofia de Sistemas Múltiplos (MSA) e Paralisia
Supranuclear Progressiva (PSP). O foco principal desta revisão
será a DP idiopática e não essas outras síndromes do tipo
parkinsoniano.
A doença de Parkinson foi reconhecida desde
no início de 1800, quando o médico que deu nome à doença a
descreveu pela primeira vez. Às vezes chamada de “paralisia agitante”,
a DP é incomum em jovens, especialmente aqueles com menos de 40
anos (2). Cerca de um milhão de americanos são afetados pela DP e
quase 60.000 novos casos são diagnosticados a cada ano. Em todo o
mundo, estima-se que 7 a 10 milhões de pessoas sejam afetadas. Os
homens têm 1,5 vezes mais probabilidade de ter DP do que as
mulheres (3).
Um estudo de base populacional do Medicare dos EUA
beneficiários encontraram prevalência média de 1,6% para DP

65
Doença de Parkinson: uma revisão
entre pessoas com 65 anos ou mais. Menos negros e asiático-
americanos são afetados do que brancos. Taxas mais altas de
DP são existentes na região Centro-Oeste/Grandes Lagos e
na costa nordeste dos EUA. Sugere-se que a exposição a
toxinas ambientais nessas áreas seja um possível fator
etiológico (4, 5).
Prevê-se que a prevalência da DP aumente
dramaticamente nos próximos 20 anos, à medida que os americanos
envelhecem. Consequentemente, continuará a ser um importante
problema de saúde e um forte dreno económico devido aos seus
custos diretos e indiretos (1). O fardo económico e humano pode
revelar-se substancial, especialmente nos países desenvolvidos, onde a
esperança média de vida aumenta continuamente (6).
3. FISIOPATOLOGIA
A definição patológica de DP é perda ou
degeneração dos neurônios dopaminérgicos (produtores de
dopamina) nosubstância negrae desenvolvimento de corpos de
Lewy (uma marca patológica) em neurônios dopaminérgicos (7).
As alterações patológicas podem preceder os sintomas óbvios em
duas décadas ou mais (8). Esta perda preferencial de neurônios
produtores de dopamina resulta em comprometimento
acentuado do controle motor. Os corpos de Lewy, ou agregados
intracelulares anormais, contêm várias proteínas, incluindo
alfasinucleína e ubiquitina, que prejudicam o funcionamento ideal
dos neurônios.
Publicações recentes sugerem que
o estresse e o próprio envelhecimento podem promover
neuropatologia. Especificamente, a exposição a toxinas ambientais
(por exemplo, pesticidas) (9), drogas de abuso ou o stress do processo
de envelhecimento promovem uma inflamação crónica de baixo nível
no cérebro (“Inflamação”). Este processo inflamatório ao longo do
tempo gera senescência celular nos neurônios cerebrais (6, 10).
De uma perspectiva patológica, o cérebro
a substância negra, pars compacta e o locus ceruleus pontino são
afetados por anormalidades típicas de pacientes com DP,
incluindo despigmentação, perda neuronal e gliose. No momento
em que os sintomas da DP ocorrem, cerca de 60-70 por cento dos
neurônios da parte compacta da substância negra
desapareceram (11, 12).
Nutações genéticas que codificam proteínas do
sistema nervoso central desempenham um papel na morte neuronal.
Especificamente, a alfa-sinucleína torna-se anormal e autoagrega-se.
Esta alfa-sinucleína agregada e insolúvel é um dos principais
constituintes dos corpos de Lewy, inclusões celulares que são a marca
registrada da DP (11). Além disso, os sistemas concebidos para
quebrar proteínas anormais, como o sistema ubiquitina –
proteassoma, também ficam prejudicados. Outros processos
prejudicados que podem desempenhar um papel na DP são a
disfunção mitocondrial ou o estresse oxidativo anormal através de
espécies reativas de oxigênio, causando degeneração neuronal (11).
Alguns pesquisadores utilizam as teorias de Braak e
colegas (13) para explicar a progressão fisiopatológica da DP.
Chamada de hipótese de “dual hit”, a teoria sugere que um
patógeno desconhecido, possivelmente viral, entra no cérebro
através da rota olfativa. Notavelmente, pacientes com DP
66
muitas vezes apresentam déficits olfativos prodrômicos. Ou a
ingestão de secreções nasais introduz o patógeno no
intestino e entra no nervo vago e no SNC. O suporte
patológico para esta hipótese deriva da identificação de
corpos de Lewy nas estruturas intestinais, nervo vago e
estruturas cerebrais (4).
4. FATORES DE RISCO/DIAGNÓSTICO
A idade é o risco mais potente para DP (1, 7) com um
idade média de início de aproximadamente 50 a 60 anos. Dois outros
factores de risco revelaram-se importantes: história familiar (uma ligação
genética) e exposição a pesticidas. Fatores de risco adicionais foram
identificados, embora ainda não esteja claro como eles podem afetar
diferentemente homens e mulheres (14).
Muitos outros fatores de risco foram sugeridos embora
as evidências epidemiológicas não são tão robustas. Estes incluem:
Uso de água de poço, consumo de leite, excesso de peso corporal,
exposição a solventes de hidrocarbonetos, viver em áreas rurais,
trabalhar na agricultura ou na agricultura, viver em áreas urbanas ou
áreas industrializadas com exposição a cobre, manganês e chumbo,
alta ingestão alimentar de ferro, histórico de anemia e maior
escolaridade (11).
O diagnóstico de DP é uma decisão diagnóstica clínica que é
com base na presença ou manifestações de tremor de repouso,
rigidez, instabilidade postural (distúrbio da marcha) e
bradicinesia. Se a história do paciente revelar progressão gradual
dos sintomas e ele responder bem à terapia medicamentosa com
levodopa, a DP é provavelmente o diagnóstico correto (8, 15).
O diagnóstico diferencial é desafiador pelo fato
que os sintomas clássicos da DP (por exemplo, tremor de repouso, rigidez,
etc.) podem estar presentes em outros distúrbios neurodegenerativos. A
anamnese cuidadosa e a avaliação física astuta, juntamente com a terapia
médica inicial (por exemplo, a resposta do indivíduo à farmacoterapia) são
necessárias para distinguir a DP idiopática do Tremor Essencial, DLB, CBD,
MSA, PSP ou Parkinsonismo secundário devido a drogas, toxinas e
traumatismo cranioencefálico. (8, 15).
Apesar de décadas de pesquisa, o diagnóstico e o tratamento
da doença de Parkinson são dificultados por métodos subótimos
de detecção e prognóstico. Por outras palavras, biomarcadores
validados (testes ou mecanismos de rastreio) com elevada
sensibilidade e especificidade para a doença são extremamente
necessários, mas actualmente faltam. Este défice constitui um
grande obstáculo à investigação, uma vez que o desenho dos
ensaios clínicos exige um alvo ou biomarcador para testar
terapias neuroprotetoras (16). Além disso, atualmente nenhum
marcador é capaz de prever a progressão da DP com boa
confiabilidade e validade (12).
As características que aumentam a probabilidade
de diagnóstico da doença de Parkinson incluem aquelas
associadas à bradicinesia, como micrografia, andar arrastado
e dificuldades na execução de tarefas motoras, como virar-se
na cama, levantar-se de uma cadeira e manipular objetos. Por
outro lado, outros sintomas diminuem a probabilidade de DP,
incluindo quedas no início da doença, tremor simétrico no
início, rápida progressão da doença, pouca resposta à terapia
com dopamina, etc.
Doença de Parkinson: uma revisão
A imagem neurológica desempenha um papel pequeno
no diagnóstico da DP e não é usada rotineiramente. Estudos como
ressonância magnética (MRI), ultrassonografia, tomografia por
emissão de pósitrons (PET), etc., carecem de evidências no diagnóstico
da DP. Na melhor das hipóteses, eles podem ajudar a distinguir a DP
da MSA ou do Tremor Essencial, mas não da DP idiopática em si (8).
Apesar das melhores terapias médicas e cirúrgicas contemporâneas, a
DP piora continuamente ao longo do tempo, tanto nos aspectos
motores como não motores. As taxas de mortalidade são mais altas
em pacientes com DP do que em controles pareados. A idade média no
momento da morte é aproximadamente a mesma (meados dos 70
anos), independentemente da idade de início e da qualidade da gestão
da doença (17).
5. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica da DP representa um nexo de quatro
componentes principais: sintomas motores, alterações cognitivas,
alterações comportamentais/neuropsiquiátricas e sintomas
relacionados a falhas do sistema nervoso autônomo. A variação
individual afeta a(s) área(s) que se torna(m) mais proeminente(s).
Cada aspecto será discutido.
As principais características motoras da DP são tremor,
bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. Este último sintoma
desenvolve-se mais com a progressão da doença ao longo do
tempo (2). Às vezes, um mnemônico é usado para encapsular os
principais sintomas motores: TRAP. Ele significaTremorsos
(descanso),Rrigidez (possivelmente movimentos bruscos da roda
dentada),Acinesia (ou bradicinesia) ePostura (marcha curvada e
arrastada) (18). Estudos patológicos e de neuroimagem sugerem
que os sinais motores da DP só se desenvolvem quando 50-70%
dos substância negraos neurônios degeneraram (12). LBD, PSP,
CBD e MSA são síndromes clínicas que apresentam apresentações
clínicas diferentes da DP clássica. As principais diferenças entre os
transtornos são discutidas nessas referências (2, 4, 8, 15, 19) e
estão além do escopo deste artigo.
O tremor de repouso do tipo “rolar comprimidos” da DP
idiopática é mais perceptível quando a parte do corpo não está envolvida em
movimentos intencionais. Inicialmente geralmente unilateral, a DP
geralmente progride para tremor de repouso bilateral com o passar do
tempo. O tremor de repouso é o sintoma apresentado em mais de 70 por
cento dos pacientes com DP (2). A bradicinesia ou lentidão de movimentos é
frequentemente descrita como cansaço ou fraqueza pelos pacientes.
Manifesta-se na diminuição da destreza manual dos dedos ao embaralhar os
passos ou na dificuldade de sair da cadeira (2). Dificuldade em abrir
embalagens ou recipientes é comumente relatada. A rigidez é observada em
quase todos os pacientes com DP. Pode começar unilateralmente, mas passa
para o outro lado. Quando a amplitude de movimento articular é examinada,
o paciente com DP frequentemente demonstra uma rigidez em “roda
dentada” que é semelhante ao padrão de catraca de uma engrenagem.
Mais tarde no curso da doença, os pacientes com DP
provavelmente apresentam instabilidade postural com risco
aumentado de queda. Cair no início do curso da DP sugere outro
distúrbio, como a PSP. Outra manifestação pode ser a “festinação”,
onde os pacientes dão passos muito mais rápidos e curtos, assumindo
uma marcha de corrida. Notavelmente, a instabilidade postural
responde menos bem aos tratamentos com dopamina.
67
Curiosamente, um pródromo de características não motoras
pode preceder os sintomas motores da DP em muitos anos. Estes
incluem: constipação, hiposmia (alteração do olfato), distúrbio do
sono REM, hipotensão ortostática, depressão, incontinência
urinária de urgência e disfunção erétil (20). Como não existem
biomarcadores para a DP, os agentes neuroprotetores (se
estivessem disponíveis) não podem ser usados para prevenir
neurodegeneração adicional.
5.1. Sintomas motores
A DP está associada a tremor de repouso (inicialmente unilateral),
bradicinesia (movimentos lentos), rigidez, marcha arrastada e
instabilidade postural. O início é insidioso, onde os indivíduos podem
atribuir os sintomas aos processos de envelhecimento. Os sintomas da
DP são progressivos, mas as taxas de progressão motora são
altamente variáveis (4). Além disso, ocorrem subtipos de DP em que
predominam o tremor, a rigidez ou a instabilidade postural (2).
Além dos sintomas motores “clássicos”
descrito anteriormente, outras manifestações motoras são
observadas. Estes incluem expressão facial mascarada
(hipomimia), diminuição da taxa de piscar dos olhos, visão turva,
olhar para cima prejudicado, distonia, postura curvada,
dificuldade de virar na cama, cifose, escolose, marcha arrastada,
“congelamento” (incapacidade de se mover) e comprometimento
da fala, como hipofonia (voz cada vez mais suave) ou palilalia
(repetição de palavra ou frase) (2).
5.2.Sintomas não motores
Os sintomas não motores da DP incluem sintomas cognitivos
alterações comportamentais/neuropsiquiátricas, insuficiência do
sistema nervoso autônomo, distúrbios sensoriais e do sono (21)
(ver Tabela 1). Os sintomas não motores podem representar
alguns dos maiores desafios à qualidade de vida e ao manejo
adequado na DP, uma vez que geralmente não respondem à
terapia com dopamina tão bem quanto aos sintomas motores
(20). Notavelmente, uma série de características não motoras
podem preceder os sintomas motores da DP em anos, até mesmo
décadas. Porém, sabe-se que quase 90% dos pacientes com DP
apresentam sintomas não motores durante o curso da doença
(22).
Além do desenvolvimento de habilidades não motoras
sintomas da DP como um componente da doença, a terapia
usada na DP pode exacerbar ou causar os sintomas. Por exemplo,
psicose, hipotensão ortostática e ataques de sono podem estar
relacionados com a dosagem de L-dopa ou com efeitos
secundários (20). Disfunção cognitiva e demência são comuns na
DP, mas desenvolvem-se com o tempo. A demência da DP é
subcortical com alteração de personalidade, retardo psicomotor e
problemas de memória.
Problemas com tomada de decisão, multitarefa,
recuperação de memória e percepção visuoespacial estão
presentes. A demência da DP ocorre mais tarde na doença. A
demência de início precoce está associada à Síndrome de
Parkinson, DLB. Um risco seis vezes maior de desenvolver
demência acompanha a DP (23). A demência é mais comum em
pacientes com DP com forte associação familiar de DP. No
entanto, até 60 por cento dos pacientes com DP desenvolvem
demência dentro de 12 anos após o diagnóstico (8).
Doença de Parkinson: uma revisão

Tabela 1.Recursos não motores em PD relacionados a problemas de sono ou ocorrem de forma independente (2). A
Categoria Transtornos pesquisa sugere que os distúrbios do sono reduzem seriamente a qualidade de vida
Autonômico • Disfunção sexual (por exemplo, dos pacientes afetados pela DP (25).
Disfunção disfunção erétil; aperto vaginal)
• Transtorno de deglutição
• Urgência/Incontinência Urinária O distúrbio ou aberração autonômica se manifesta
• Constipação em vários sistemas do corpo em condições como ortostase,
• Gastropatresia constipação, disfagia, dificuldades urinárias, disfunção
• Incontinência Fecal
sexual, incontinência fecal e sialorreia (salivação excessiva). O
• Hipotensão Ortostática
• Sialorreia (salivação excessiva) risco de disfunção aumenta com o aumento da idade, maior
• Rinorréia de desregulação de controle de gravidade da doença e doses mais altas de medicação
temperatura dopaminérgica (22).
Distúrbios Sensoriais • Síndromes Dolorosas (Dor)
• Sensações Anormais
Notavelmente, as dificuldades urinárias que podem ocorrer em
• Disfunção olfativa (anosmia)
Tegumentar • Seborréia
A DP inclui questões como urgência, frequência, noctúria e
• Melanoma maligno incontinência de urgência. A literatura sugere que os problemas de
• Outros cânceres de pele armazenamento urinário são mais prevalentes do que as dificuldades
• Erupções cutâneas causadas por drogas
de micção. Um diferencial importante é o tempo de início. Os sintomas
• Amantadina (Livedo Reticularis)
urinários são mais frequentes e ocorrem mais cedo na AMS do que na
• Desnervação da Pele
• Hiperidrose DP. Do ponto de vista fisiopatológico, a perda de dopamina
• Rubor desempenha um papel crítico na patogênese, uma vez que os
Visual • Diplopia receptores de dopamina desempenham um papel inibitório e
• Visão embaçada facilitador nos centros cerebrais superiores. Um resultado é o
• Discriminação de cores prejudicada
comprometimento do controle do detrusor (26).
Diversos • Fadiga
• Ganho ou perda de peso
Neurocomportamental • Ansiedade Os sintomas não motores devem ser monitorados e
• Depressão gerenciados. Pacientes com DP e cuidadores precisam ser educados
• Psicose/Alucinações sobre a ortostase e a necessidade de movimentos mais lentos da
• Disfunção cognitiva
posição sentada para a posição de pé e sem giros rápidos. Para a
• Demência
constipação, uma dieta rica em fibras com bastante água pode ajudar
• Apatia
• Bradifrenia (pensamento lento) na regularidade. Se necessário, podem ser necessários laxantes como
Problemas de sono • Sonolência diurna e ataques de sono o polietilenoglicol (PEG) (27, 28). O apoio nutricional ou
• Insônia encaminhamento também pode ser muito útil (29). A disfagia e a
• Transtorno do sono REM
sialorreia podem responder à terapia fonoaudiológica, pelo menos
• Síndrome da perna inquieta
inicialmente. A literatura também sugere que anticolinérgicos como
Compilado de: 2,4,8, 17, 21,22,27,31,33,36,45
glicopirrolato (Robinul) e injeções de toxina botulínica nas glândulas
salivares podem melhorar a sialorréia (28).
Psicose e alucinações podem ocorrer em pacientes
com DP. As alucinações visuais são o sintoma psicótico mais
A incontinência fecal pode responder a abordagens
comum. Até 40 por cento dos pacientes com DP tratados com
para normalizar a consistência das fezes, como o uso de fibras
drogas demonstram alguma forma de psicose. Este é um
solúveis ou alimentos que engrossam as fezes. Pacientes com DP
problema sério, pois todos os medicamentos antiparkinsonianos
em estágio terminal acamados podem se beneficiar de
demonstraram indução de psicose (2).
dispositivos externos de coleta de fezes para proteger a pele e
controlar o odor (30). A disfunção urinária deve ser monitorada e
Transtornos de humor, como depressão, ansiedade e
o trato urinário “trabalhado” para outros distúrbios. Como a DP
apatia ocorre em pacientes com DP. Os transtornos de humor foram
afeta mais homens idosos, outros problemas do trato urinário
classificados entre os sintomas não motores mais problemáticos em
(hipertrofia benigna da próstata, câncer de próstata) podem estar
pacientes com DP inicial e tardia (19, 24). A ansiedade é o transtorno de
presentes junto com a DP. Medicamentos anticolinérgicos e
humor psiquiátrico mais frequente na DP e ocorre em cerca de 1/3 dos
dispositivos externos de coleta ou proteção (absorventes para
pacientes (2). Apatia (perda de motivação) e abulia (perda da capacidade de
incontinência de alta qualidade) podem ajudar a promover
pensar ou agir) também podem ocorrer. Tanto a apatia quanto a ansiedade
melhor qualidade de vida. Pode ser necessária terapia médica
constante prejudicam seriamente a qualidade de vida dos pacientes com DP.
para próstata aumentada (por exemplo, bloqueador alfa ou
inibidor da 5-alfa redutase). Alguma literatura sugere que a
estimulação nervosa (nervo sacral ou tibial posterior) pode
A perturbação do sono é outro importante problema não motor
produzir melhora significativa nos sintomas urológicos (26).
sintoma da DP, afetando até quase 98% dos pacientes com DP (25).
Mais comumente, são relatados despertares matinais e despertares
frequentes durante a noite. O tremor de repouso pode despertar o
A disfunção sexual também tem sido um desafio para
paciente durante o sono leve (2). Por outro lado, a sonolência diurna
qualidade de vida em pacientes com DP. Homens com DP podem
também é um problema digno de nota. Pacientes com DP podem ficar
desenvolver disfunção erétil. O tratamento com agentes como o
sonolentos ou sofrer “ataques de sono” (episódios de sono não
sildenafil pode ajudar. A disfunção sexual em pacientes do sexo
intencionais). Não se sabe se são devidos à DP ou à terapia de DP. Os
feminino com DP não é bem estudada e, portanto, falta uma boa
riscos de segurança relacionados com a condução e operação da
terapia (27).
máquina são óbvios. A fadiga pode ser

68
Doença de Parkinson: uma revisão
Alterações no sistema tegumentar devido ao
O déficit de dopamina na DP inclui seborreia, hiperidrose (sudorese
excessiva, especialmente à noite) e aumento do risco de melanoma
maligno e câncer de pele não melanoma (22, 30). O risco de câncer de
pele melanoma e não melanoma foi identificado há décadas em
pacientes com DP. No entanto, existiam divergências sobre se essas
neoplasias cutâneas estavam relacionadas à terapia com L-Dopa
(dopamina) ou ao próprio processo da doença. A maioria das equipes
de pesquisa sugere que o risco aumentado está associado ao processo
da doença de DP e não à sua terapia (32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40).
O pele poderia ser afetado por DP
patomecanismos, mas também por terapia medicamentosa. Por exemplo, a
amantadina, um medicamento usado para tratar discinesias, está associada
a uma erupção cutânea chamada livedo reticular. Parecendo uma rede roxa,
a erupção geralmente desaparece com a suspensão do medicamento (30,
41). Além disso, os adesivos transdérmicos (por exemplo, rotigotina) podem
estar associados a reações cutâneas. Em alguns casos, as reações locais são
tão graves que o adesivo medicamentoso deve ser descontinuado. A maioria
é de natureza leve a moderada (30, 42, 43, 44).
Outro impacto patológico da DP na pele
fisiologia é a denervação autonômica da pele. Pesquisa
conduzida por Dabbye outros(45) descobriram, por meio de
biópsia de pele, que o sistema nervoso periférico autônomo
estava desnervado na pele de 20 de 22 pacientes com DP.
Além disso, eles descobriram que essa desnervação ocorria
nos estágios iniciais da doença. Esses achados podem
explicar algumas das alterações cutâneas e autonômicas
observadas anteriormente.
As alterações cutâneas da doença de Parkinson precisam
ser monitoradas e tratadas. A seborreia, oleosidade excessiva da pele e
do cabelo, pode necessitar do uso de xampus especiais para caspa, e a
pele deve ser verificada pelo paciente com DP e seus cuidadores
quanto a novos crescimentos.
A doença de Parkinson também altera a saúde da pele
processos, afetando micro RNAs (ácidos ribonucléicos). Micro RNAs são
pequenos RNAs endógenos e não codificantes que regulam genes
codificadores de proteínas. Micro RNAs estão envolvidos na
angiogênese e na cicatrização de feridas. Ainda não foi elucidado como
a DP poderia, possivelmente ou teoricamente, alterar a capacidade de
cicatrização de feridas à medida que a doença progride (30).
A incontinência urinária e fecal pode danificar o peri-
pele genital se a proteção não for usada. A avaliação frequente e o uso
de auxiliares de continência devem ser considerados. Pomadas de
barreira de excelente qualidade podem proteger contra dermatite
cutânea associada à umidade ou dermatite associada à incontinência
(30).
Dois outros sintomas não motores são frequentemente
relatado: Disfunção olfativa e sintomas sensoriais de dor. A
disfunção olfativa (hiposmia) é detectada em mais de 90% dos
pacientes com DP. A maioria dos pacientes afetados pela DP
geralmente desconhece o déficit. Os testes olfativos ajudam no
diagnóstico diferencial da DP idiopática versus outras síndromes
parkinsonianas (22).
69
Os sintomas sensoriais dolorosos podem ser localizados ou
geral e foram descritos como queimação, formigamento ou lancinação
(2). Estima-se que afete cerca de 2/3 dos pacientes com DP, a dor é
provavelmente devida à distonia e às deformidades articulares e
esqueléticas relacionadas à doença que são comuns na DP. Alguns
levantam a hipótese de que há processamento anormal de estímulos
nociceptivos em pacientes com DP. A qualidade de vida relacionada à
saúde pode ser enormemente afetada pela dor crônica (22).
6. TERAPIAS MÉDICAS
Terapias médicas são a base do tratamento
para PD. Eles incluem farmacoterapia e abordagens
alternativas não farmacológicas, como exercícios, educação,
grupos de apoio, fonoaudiologia e nutrição. As abordagens
terapêuticas dependem da idade do paciente, do estágio da
doença, dos sintomas preocupantes e da relação benefício/
risco dos tratamentos (34). Como a farmacoterapia para DP
aumentou substancialmente em seu leque de opções, as
abordagens não farmacológicas serão discutidas primeiro.
Pacientes com DP de início recente podem ficar assustados com
o futuro afectado por uma doença crónica progressiva do sistema
nervoso. A educação focada nos sintomas e na introdução ao
processo da doença ao longo do tempo pode atuar para diminuir
o medo e apoiar a adaptação (46). A educação sobre como lidar
com o transtorno pode promover melhores cuidados pessoais a
longo prazo (29).
Não farmacológico alternativa terapias
incluem exercícios, educação, grupos de apoio, fonoaudiologia e
nutrição. Embora não retardem o curso inexorável da DP, cada
um oferece benefícios para alguns aspectos da doença e/ou lida
com seu impacto fisiopatológico. Uma mensagem clara permeia a
literatura sobre seu uso: comece seu uso no início do curso da
doença (46).
Exercício regular e fisioterapia podem realmente
ajudar com alguns dos efeitos corporais da DP, como rigidez articular e
postura flexionada. Os exercícios que visam melhorar a flexibilidade, a
força e o equilíbrio devem ser enfatizados. Os pacientes podem ganhar
uma sensação de controle sobre alguns componentes da doença.
A educação do paciente e da família/cuidador é
importante, mas extremamente necessário em uma doença neurológica
crônica progressiva. A chave para o sucesso é equilibrar a necessidade de
saber versus a prontidão para absorver dados potencialmente
perturbadores (46). Alguns programas foram desenvolvidos que delineiam
tópicos necessários para condições neurológicas específicas como a DP (29).
Os grupos de apoio são utilizados de forma muito eficaz
para muitos pacientes com doenças crónicas e a DP não é exceção. Os
grupos de apoio podem permitir a discussão de preocupações
emocionais e psicológicas dos pacientes e dos seus cuidadores. O
cuidado deve ser usado no desenvolvimento do grupo de apoio.
Alguns pacientes recém-diagnosticados podem ter dificuldade em
atender outros que progrediram ainda mais em termos de
deterioração. Chaplin, Hazan e Wilson (29) sugerem que os grupos de
apoio não podem se concentrar apenas na gestão de problemas
Doença de Parkinson: uma revisão
Mesa 2.Terapias farmacológicas para a doença de Parkinson
Grupo Nomes
Dopamina Carbidopa/Levodopa
(Sinemet)
Agonistas da dopamina Pramipexol (Mirapex)
Não-Ergot Ropinorol (Reequipar)
Agonistas da dopamina Bromocriptina (Parlodel)
Ergot Pergolida
Agonistas de dopamina injetáveis Apomorfina (Apokyn)
Inibidores da monoamina oxidase-B Selegilina (Eldepryl)
Rasagilina (Azilect)
Catecol Ó– Metiltransferase Entacapona (Comtan)
(COMT) Inibidores Tolcapone (Tasmar)
N-Meti-D-Aspartato (NMDA) Amantadina
Inibidor de receptor
Anticolinérgicos Benztropina Triexifenidil
Compilado de: 8, 23, 57
(questões negativas), mas também devem ser positivas e enfatizar o
sentido de controlo e o bem-estar social.
A terapia da fala pode ser muito útil
abordando disfunções de fonação associadas à DP. Testes
precoces por terapeutas e incorporação de técnicas que
maximizam o esforço e a intensidade da fonação podem
melhorar significativamente a hipofonia. A fonoaudiologia
também pode auxiliar nas dificuldades de deglutição (46).
Uma intervenção recente interessante é a terapia LSVT BIG e
LOUD. Ele enfatiza que os pacientes façam vocalizações
ALTAS e movimentos de alta intensidade/amplitude (grandes)
para “retreinar” e recalibrar os circuitos neurais para
“entender” que movimentos grandes e ALTOS (em vez de
suaves e pequenos) são normais (47). A exposição pessoal do
autor a intervenções de fisioterapia/fonoterapia baseadas em
terapia grande e barulhenta como parte de um programa
educacional especial sugere uma terapia intrigante e eficaz.
Enquanto falavam e andavam de maneira suave e pequena,
os pacientes com DP tinham dificuldade para falar e andar.
Ao caminhar com grandes movimentos exagerados e falar
alto, movimentos como caminhar e volume da voz se
normalizaram. O contraste testemunhado foi surpreendente.
Nutricional consulta proativamente
impactar positivamente a progressão das condições associadas à DP.
Nenhuma dieta específica é uma “dieta PD” ou altera seu curso. No
entanto, as intervenções dietéticas podem abordar problemas
específicos incômodos, como prisão de ventre (incluem alto teor de
fibras e boa hidratação) e esvaziamento gástrico lento (evitar refeições
grandes e ricas em gordura). Um bom aconselhamento nutricional
pode ajudar a compensar a perda de peso e a falta de apetite (48).
Enquanto a fisioterapia, o exercício e a fala
demonstraram alguma resposta positiva aos sintomas motores da DP,
nenhum efeito foi encontrado para terapia vitamínica, aditivos
alimentares e quiropraxia ou massagem terapêutica. O Tai Chi está se
mostrando muito promissor para os pacientes com doença de
Parkinson. Fuzhonge outros(49) conduziram um ensaio clínico
randomizado controlado (RCCT) com 195 pacientes com DP
designados para Tai Chi, treinamento de resistência ou terapias de
alongamento para sessões de 60 minutos, duas vezes por semana.
Mecanismos de Ação
Um precursor da dopamina; atravessa a barreira hematoencefálica (BHE) e é convertida em dopamina
nos terminais dopaminérgicos pela dopa-descarboxilase
Estimula D2, D3, D4
Receptores; estimulação fraca de 5-HT2 e alfa 2 – receptores adrenérgicos
Estimula os receptores D2 Estimula
os receptores 5HT1 e 5HT2 e NA
Bloqueios D1Receptores
Estimula os receptores D2-D5 Antagoniza os receptores
5HT1 e 5HT2 Antagoniza os receptores alfa-1 e alfa-2
adrenérgicos
Inibição seletiva irreversível da MAO-B. Inibição de receptores pré-sinápticos de
dopamina e captação de dopamina
Inibição reversível da COMT
Aumentar a síntese e liberação de dopamina; bloqueia os receptores glutamatérgicos NMDA
Bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos e possível inibição da transmissão
colinérgica em interneurônios do estriado
Eles descobriram que o treinamento de Tai Chi reduziu significativamente os
problemas de equilíbrio, reduziu as quedas e melhorou a capacidade
funcional em comparação com outras intervenções. Nenhum evento adverso
grave foi observado. Alguns membros do corpo docente da faculdade de
medicina introduziram programas de Tai Chi para suas populações de
pacientes com DP (50). Tratamentos inovadores utilizando abordagens
tradicionais e outras são ainda mais prementes do que a necessidade de
criar novas terapias motoras (51).
Abordagens farmacológicas para DP giram em torno
em torno do déficit de dopamina ou em desequilíbrios
inadequados de dopamina/outros neurotransmissores. A
Academia Americana de Neurologia recomenda iniciar a terapia
medicamentosa assim que os pacientes desenvolverem
incapacidade funcional (52). Sete tipos de medicamentos são
usados para tratar sintomas motores em pacientes com DP (ver
Tabela 2). Eles incluem: Carbidopa / levodopa (Sinemet), agonistas
da dopamina (tipo ergot e não-ergot), inibidores da monoamina
oxidase-B (MAO-B), agonista da dopamina injetável (apomorfina
ou Apokyn), N-metil-D-Aspartato inibidores de receptores e
anticolinérgicos (8). Para terapia inicial, levodopa, agonistas de
dopamina não-ergot (pramipexol ou Mirapex; ropinirol ou Requip)
e inibidores da MAO-B (selegina ou Eldepryl; rasagilina ou Azilect)
são comumente usados.
pode
A compensação pelo défice de dopamina ou
o equilíbrio dos neurotransmissores pode manter a independência funcional
para a maioria dos pacientes em uso de terapia medicamentosa oral. Na DP
tardia, os medicamentos orais podem ser complementados pela
administração de medicamentos por vias alternativas (por exemplo, géis
intrajejunais, injeções subcutâneas e adesivos transdérmicos) (42, 51). Seja
qual for a via, os pacientes e cuidadores devem saber que os medicamentos
precisam ser administrados na hora certa para otimizar os níveis de
dopamina e o controle dos sintomas (53).
Notavelmente, pesquisas estão sendo conduzidas sobre o
farmacogenômica ou farmacogenética da terapia medicamentosa
contra a doença de Parkinson. Investigações estão sendo
conduzidas para elucidar as relações de pares gene/medicamento
para um melhor metabolismo do medicamento. Infelizmente,
muito mais pesquisas devem ser realizadas antes que as
prescrições possam ser escritas tendo em mente as
recomendações farmacogenéticas (54).
70
Doença de Parkinson: uma revisão
Um importante aspecto preocupante do anti-
A terapia medicamentosa de Parkinson consiste em problemas
comportamentais devido aos medicamentos. Estes podem incluir
psicose, alucinações, punding (um fascínio intenso pelo manuseio
repetitivo de objetos) e problemas de controle de impulsos
(patológicos, jogos de azar, compulsão alimentar ou de compras e
hipersexualidade). A clozapina e a quetiapina podem ajudar nos
comportamentos psicóticos, mas podem ter efeitos colaterais graves.
Por outro lado, a redução da dosagem de dopamina aumenta a
sintomatologia da DP (17).
Um parâmetro prático relativamente recente da Academia
Americana de Neurologia não encontrou nenhum tratamento
neuroprotetor eficaz para a DP (55), apesar do fato de novas terapias
medicamentosas terem sido introduzidas nos últimos anos. Algumas
intervenções (terapia vitamínica e massagem) também se mostraram
neuroprotetores ineficazes. Não existe nenhuma terapia modificadora
definitiva da doença para retardar ou parar a doença (19). Para
melhorar a qualidade de vida durante a progressão contínua, o
exercício e a terapia vocal apresentam alguns bons efeitos (4).
7. TERAPIAS CIRÚRGICAS
As terapias cirúrgicas são geralmente reservadas para
pacientes com DP que apresentam efeitos diminuídos da terapia
médica com dopamina ao longo do tempo. Especificamente,
flutuações motoras contínuas e discinesias (movimentos coreicos ou
distônicos descontrolados) podem indicar candidatura. As flutuações
motoras se manifestam como alterações entre os períodos “ligados” de
bom controle e os períodos “desligados” sintomáticos da DP. Tanto a
distonia quanto as flutuações motoras podem prejudicar seriamente a
qualidade de vida dos pacientes com DP (56, 57).
A estimulação cerebral profunda (ECP) é a mais
frequentemente realizavam terapia cirúrgica para DP. Com o
tempo, os níveis de dopamina nos terminais dos receptores de
dopamina flutuam. Esta alteração é exacerbada pela meia-vida
curta (90 minutos) da levodopa e pela diminuição da capacidade
dos terminais de absorver dopamina. Na DBS, um eletrodo é
implantado cirurgicamente no núcleo subtalâmico (STN), no globo
tálamo (GP) ou no núcleo intermediário ventral, proporcionando
estimulação elétrica contínua de alta frequência. Geralmente, a
resposta DBS é melhor para pacientes que tiveram boa resposta
pré-operatória à levodopa e relatam duração mais curta da
doença (menos de 16 anos). A literatura sugere que até 5% das
pessoas com DP terão bons resultados (4).
Se for eficaz, a DBS pode ajudar a reduzir o tremor e
rigidez e bradicinesia, além de permitir a redução das doses dos
medicamentos. Esta redução pode reduzir os movimentos
involuntários (discinesias) associados à terapia medicamentosa para
Parkinson (53). Mais importante ainda, a ECP não envolve destruição
do tecido cerebral, é reversível e pode ser ajustada de acordo com a
progressão da doença (58).
8. TERAPIAS EXPERIMENTAIS
Embora a maior parte da terapia contemporânea da DP seja de
natureza médica (farmacológica), e a terapia cirúrgica (por exemplo, estimulação
cerebral profunda) forneça terapia para alguns pacientes com DP
71
pacientes, outras terapias experimentais oferecem esperança e uma
possível opção de tratamento. Estas incluem terapias baseadas em
células estaminais (59), terapia de luz brilhante para distúrbios do sono
relacionados com a DP (60) e terapia genética (51). Cada um será
discutido brevemente.
A ideia de substituir a dopamina destruída
neurônios com novas células, por meio de transplante, remonta à
década de 1970. Os ensaios clínicos realizados nos Estados Unidos e
internacionalmente (por exemplo, Suécia, México, etc.) com
transplante de células tiveram, em sua maioria, resultados mistos a
ruins. A análise de muitos ensaios sugeriu que os maus resultados
podem estar relacionados com a escolha do paciente. Ou seja, os
pesquisadores esperaram pela terapia celular até que o paciente
tivesse DP de longa duração e com sintomas motores piores. Estudos
atuais e futuros estão tentando atingir pacientes mais jovens e menos
graves no início do curso da doença. Uma grande preocupação com o
uso de células-tronco é o risco de crescimento tumoral, especialmente
em pacientes com DP mais jovens, uma vez que a expectativa de vida
deve ser relativamente normal para pacientes com DP (61).
Embora não seja terapêutico ao nível da doença
controle, como estimulação cerebral profunda, terapia de luz brilhante
está sendo usada para tratar um sintoma não motor - distúrbios do
sono. Sugere-se que pacientes com DP com distúrbios do sono
apresentem ritmo circadiano dessincronizado devido à depleção de
dopamina. A terapia de luz brilhante aplicada por caixas de luz
(máximo 10.000 lux) durante 30 minutos por sessão, geralmente
realizada pela manhã, demonstrou sucesso na melhoria do sono e do
humor. É necessária mais investigação para determinar as melhores
abordagens e todas as potencialidades (60).
A terapia genética representa um método potencialmente útil
para melhorar os sintomas motores do avanço da DP. As terapias genéticas em estudo até à data não têm efeito no
processo de neurodegeneração em si, nem nos sintomas não motores. Quatro ensaios clínicos de terapia genética
de fase I/II estão sendo testados para o tratamento de pacientes com DP. Os vetores mais comuns são os vírus
adeno-associados (AAV2, AAV5) e os lentivírus (LV). Por injeção estereotáxica direta, os vírus visam transduzir genes
terapêuticos em células do núcleo estriado, nigral ou subtalâmico para ajudar a recuperar a função normal ou
fornecer neuroproteção contra deterioração adicional. Durante a última década, foram descobertos genes ligados
às formas familiares da DP. Eles podem melhorar a compreensão das possíveis causas moleculares da
neurodegeneração esporádica da DP (62). Algumas abordagens modificadoras de doenças incluíram o uso de
estimulação do fator neurotrófico derivado da linhagem de células gliais (GDNF) através do uso de adenovírus,
lentivírus e vetores baseados em vírus adeno-associados (62). Outra abordagem é o uso de transgenes para
regular negativamente a expressão de α-sinucleína, uma vez que interfere na atividade neuronal. Parkin é outro
alvo para vetores virais, uma vez que Parkin parece ser um agente neuroprotetor (63). Outras intervenções
potenciais de terapia genética incluem alvos do Complexo 1, MicroRNA e 4E-BP. Teoricamente, as terapias
genéticas inovadoras do futuro podem oferecer uma “cura” para pacientes com DP com causa(s) genética(s)
identificada(s) (51). Outra abordagem é o uso de transgenes para regular negativamente a expressão de α-
sinucleína, uma vez que interfere na atividade neuronal. Parkin é outro alvo para vetores virais, uma vez que Parkin
parece ser um agente neuroprotetor (63). Outras intervenções potenciais de terapia genética incluem alvos do
Complexo 1, MicroRNA e 4E-BP. Teoricamente, as terapias genéticas inovadoras do futuro podem oferecer uma
“cura” para pacientes com DP com causa(s) genética(s) identificada(s) (51). Outra abordagem é o uso de transgenes
para regular negativamente a expressão de α-sinucleína, uma vez que interfere na atividade neuronal. Parkin é
outro alvo para vetores virais, uma vez que Parkin parece ser um agente neuroprotetor (63). Outras intervenções
potenciais de terapia genética incluem alvos do Complexo 1, MicroRNA e 4E-BP. Teoricamente, as terapias
genéticas inovadoras do futuro podem oferecer uma “cura” para pacientes com DP com causa(s) genética(s)
identificada(s) (51).
9.CONCLUSÃO
A doença de Parkinson representa um importante problema clínico
desafio, pois é um dos mais comuns
Doença de Parkinson: uma revisão
doenças neurodegenerativas, afeta principalmente uma população de
indivíduos idosos, um grupo que está crescendo rapidamente no
mundo e carece de meios terapêuticos para influenciar a perda
inexorável da inervação dopaminérgica. A doença de Parkinson em si
não causa a morte, mas está associada ao aumento da morbidade e
mortalidade. O conhecimento das manifestações da doença, dos
tratamentos e do curso progressivo a longo prazo é essencial para o
cuidado ideal e melhoria da qualidade de vida das pessoas com
doença de Parkinson.
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Palavras-chave:Doença de Parkinson, Sintomas motores,

Sintomas não motores, Terapia dopaminérgica, Terapia cirúrgica

Enviar correspondência para: Janice M. Beitz, Escola de

Enfermagem-Camden, Universidade Rutgers, 311 N. 5ºRua,
Camden, NJ 08102, Tel: 856-225-6791, Fax: 856-225-6250, E-
mail: Janice.beitz@camden.rutgers.edu

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