DEPRESSÃO NO

IDOSO:
DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
DONALDO BRAGA JUNIOR
 INTRODUÇÃO
A depressão é o transtorno psiquiátrico mais frequente entre os idosos. Seus sintomas
são apresentados de forma atípica, dificultando o diagnóstico e, consequentemente, o
tratamento.

A expressão depressão de início tardio (DIT) é usada quando os sintomas aparecem

pela primeira vez em pessoas com mais de 65 anos. A DIT deve ser diferenciada da
depressão recorrente, que se inicia no adulto jovem e pode se estender até a idade
avançada.
Na DIT, há maior tendência de queixas somáticas e hipocondríacas e menor relato de
tristeza especificamente, em comparação com a depressão de início em adultos
jovens. As causas da depressão são multifatoriais, como estressores psicossociais,
múltiplas comorbidades, polifarmácia, além das alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas próprias do envelhecimento.

Na DIT, nota-se maior comprometimento cognitivo e funcional, aumentando o risco de

demência. Além da piora na qualidade de vida, há também evolução clínica das
doenças associadas à depressão, que, consequentemente, aumentam o risco de
invalidez, de suicídio e de morte.
O tratamento farmacológico, as intervenções psicoterápicas ou combinações de
ambos geralmente são formas eficazes e seguras de terapia para a DIT.

 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

 estabelecer o diagnóstico de depressão em idosos;

 identificar características atípicas na apresentação dos sintomas e
comorbidades da depressão que podem dificultar o diagnóstico da condição
em idosos;
 elencar particularidades do envelhecimento que deverão ser levadas em conta
ao escolher a melhor opção de tratamento para a depressão em idosos.

 ESQUEMA CONCEITUAL
  DEPRESSÃO
A depressão é um transtorno comum em idosos, de curso crônico e recorrente,
frequentemente confundida com sintomas de outras doenças, ou até mesmo
considerada parte do processo natural e inevitável do envelhecimento.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depressão é a quarta causa de
incapacidade no mundo.1 Estima-se que em 2020 será a segunda causa de
incapacidade na população, atrás apenas das doenças cardiovasculares.2 Portanto, é
fundamental que os profissionais que atuam em atenção primária à saúde (APS)
estejam preparados para diagnosticar e tratar a depressão.3
Estudos de prevalência mostraram que de 12 a 20% dos idosos que vivem na
comunidade apresentam sintomas depressivos;4 em hospitais, a taxa varia de 12 a
45%;1 e os índices ficam em torno de 40% em instituições de longa permanência de
idosos (ILPIs).2 No Brasil, a prevalência de sintomas depressivos em pessoas acima
de 60 anos que vivem em comunidade varia de 22 a 35%.5

Médicos de várias especialidades tratam pacientes com depressão, mas a maioria dos
idosos deprimidos é tratada na atenção primária, o que proporciona oportunidade para
acompanhar a complicação ao longo do tempo e se torna uma vantagem, quando
consideradas as frequentes recorrências e cronicidades relacionadas ao
transtorno.6 É de essencial que os profissionais em APSsejam capacitados para
investigar e reconhecer as síndromes depressivas na população idosa, permitindo
intervenções precoces e eficazes.
O Quadro 1 mostra os fatores que contribuem para o subdiagnóstico e o
subtratamento da depressão no contexto médico.7,8
Quadro 1
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O
SUBDIAGNÓSTICO E SUBTRATAMENTO DA
DEPRESSÃO NO CONTEXTO MÉDICO

 Relutância do médico em estigmatizar o

paciente com diagnóstico psiquiátrico.
 Sintomas de depressão muito leves ou
pouco específicos.
 Sintomas físicos comuns à depressão e a
outras condições clínicas, como fadiga,
diminuição de apetite, dores, alterações
do sono e perda de peso.
 Presença de irritabilidade como traço
marcante de depressão, e não de
tristeza.
 Receio dos efeitos colaterais dos
antidepressivos.
 Falta de tempo para abordagem
psiquiátrica, ou falta de treinamento
para tal.
 Dificuldades pessoais do profissional de
saúde em lidar com o adoecimento
psiquiátrico.
 Presença de comorbidades médicas.
 Minimização de problemas psicológicos.
 Prejuízo cognitivo.
 Efeitos colaterais de medicamentos.
 Sintomas que podem ser difíceis de
avaliar em razão das comorbidades
físicas.
 Diminuição de energia como sintoma de
depressão, mas também considerada
queixa comum no processo de
envelhecimento.
 Efeitos colaterais de medicamentos.

Fonte: Teng e colaboradores (2005);7 Baldwin e Wild (2004).8

A depressão no idoso está associada a altas taxas de morbidade e de

mortalidade.9 Com o declínio funcional, há piora na evolução e na recuperação das
comorbidades existentes, assim como no estado nutricional, além de aumento do risco
de morte por suicídio.10
Segundo o Cardiovascular Health Study (CHS), a elevada prevalência de sintomas
depressivos foi fator de risco independente para o aumento da mortalidade e de
doenças clínicas e subclínicas. Nesse estudo, ficou demonstrado que os pacientes
com sintomas depressivos mais graves tiveram 1,5 mais chances de morte, em
comparação àqueles com sintomas depressivos menos graves.11
A depressão afeta de maneira significativa a qualidade de vida, o estado funcional, o
tempo de internação dos pacientes, os custos para a saúde e a mortalidade.12
Outro estudo revelou que os custos dos pacientes deprimidos com insuficiência
cardíaca e diabetes quase dobram comparados àqueles de pacientes não
depressivos.9 Enquanto os fatores psicossociais são considerados importantes fatores
de risco para a DIT, há menores evidências para a predisposição genética.12 Outro
achado comum em estudos epidemiológicos é que apenas um pequeno número de
pessoas idosas que vivem na comunidade admite estar deprimido.3

Sabe-se que a depressão tende a ser recorrente em mais ou menos metade dos
pacientes. Quem já teve um quadro de depressão tem 50% de possibilidade de ter
outro. Para quem já teve dois episódios, o risco aumenta para 70%, e, para quem teve
três, sobe para mais de 90%. Portanto, alguns pacientes precisarão tomar
medicamentos durante anos e, outros, pela vida toda com o intuito de prevenir a
recorrência. No caso desses pacientes, o acompanhamento psicológico e uma boa
relação médico-paciente são fundamentais para a adesão ao tratamento e para seu
sucesso.
Alguns fatores neurobiológicos podem ter grande importância – como o
comprometimento da circuitaria cerebral, principalmente nas vias frontolímbicas, que
apresentam forte associação com muitos transtornos depressivos de início tardio. Isso
poderia explicar a alta prevalência de depressão em pacientes com doenças
neurológicas, como acidente vascular cerebral (AVC), doença de Parkinson e doença
de Alzheimer (Figura 1).13

*Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a recuperação de episódios prévios.

Figura 1 – Depressão e recorrência.

Fonte: Gigante (2011).14

FATORES DE RISCO PARA DEPRESSÃO NO IDOSO

Os fatores de risco predisponentes e precipitantes para depressão estão apresentados
no Quadro 2.15
Quadro 2
FATORES DE RISCO PREDISPONENTES E
PRECIPITANTES PARA DEPRESSÃO

Fatores Fatores precipitantes

predisponentes
  Sexo feminino  Luto
 Viuvez ou  Mudança de
divórcio residência
 História prévia (casa de
de depressão repouso)
anterior  Eventos
 Alterações adversos de
cerebrovasculare vida (perdas,
s separação,
 Doenças problemas
crônicas e financeiros)
incapacitante  Estresse crônico
s com declínio
 Uso de da saúde,
medicamentos problemas
ou familiares ou
polifarmácia conjugais
 Uso excessivo  Isolamento
de álcool social
 Baixa renda  Alterações do
e/ou baixo sono
suporte social
 Papel de
cuidador de
pessoas com
doenças
graves
(demência)
 Tipo de
personalidade
(problemas
de
relacionamen
to ou
dependência)

Na abordagem da depressão, além dos critérios diagnósticos para transtorno

depressivo maior (TDM), é importante levar em conta os conceitos de depressão
vascular, depressão subsindrômicae depressão secundária. Os três temas serão
discutidos a seguir.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Os critérios diagnósticos estão disponíveis no Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5) e na Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
da OMS. A vantagem do uso desses manuais classificatórios, tanto na prática clínica
quanto nas pesquisas, é o emprego de uma linguagem em comum, que favorece a
comunicação entre profissionais da área de saúde mental.16
O DSM-5 incluiu os diagnósticos de depressão crônica e distimia; com a nova
classificação, passaram a formar o transtorno depressivo persistente. Os sintomas
centrais do TDM foram mantidos, aceitando agora especificadores como “com
características mistas” e “com ansiedade”.
A presença de características mistas deve alertar o clínico para um possível quadro do
espectro bipolar.

Um dos pontos mais polêmicos no que diz respeito à depressão foi a retirada do luto
como critério de exclusão do TDM. No DSM-5, é possível aplicar esse diagnóstico
mesmo àqueles que passaram pela perda de um ente querido há menos de dois
meses. Apesar da preocupação com a possível abordagem médica de estados não
patológicos, é necessário atentar para a gravidade que esses quadros podem
alcançar.
O luto é um forte fator estressor e, como tal, pode desencadear transtornos mentais
graves. Portanto, não se pode assumir que, por se tratar de uma reação comum, não
possa ser experimentado de forma patológica. Dessa forma, o objetivo da mudança
no DSM-5 é permitir que indivíduos que estejam passando por um sofrimento psíquico
grave recebam atenção adequada, incluindo a farmacoterapia, quando se fizer
necessária.17
De acordo com o DSM-5, o diagnóstico do TDMenvolve os elementos apresentados
no Quadro 3.

Quadro 3
ELEMENTOS PARA DIAGNÓSTICO DO
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Classificaç Descrição
ão

A Cinco ou mais sintomas adicionais

deverão estar presentes quase
todos os dias, duas semanas.

B Os sintomas causam sofrimento

clinicamente significativo ou
prejuízo nas áreas social,
ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.

C Os sintomas não se devem aos

efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por exemplo, uma
droga de abuso ou medicamento)
ou de uma condição médica geral
(por exemplo, hipotireoidismo).

D Os sintomas não estão relacionados

a outros transtornos psiquiátricos.

E O paciente não deve ter passado

por nenhum episódio anterior de
mania ou hipomania.

O Quadro 4 apresenta os sintomas principais e os adicionais do TDM.

 Quadro 4
SINTOMAS DO TRANSTORNO DEPRESSIVO
MAIOR

Sintomas principais Sintomas adicionais (pelo

(pelo menos um menos cinco deles
deles deve estar devem estar presentes)
presente)

 Humor  Anorexia ou
deprimido aumento do
na maior apetite com
parte do perda ou ganho
dia, quase de peso
todos os significativo.
dias.  Insônia ou
 Anedonia ou hipersonia.
perda do  Retardo ou
interesse ou agitação
prazer. psicomotora.
 Fadiga ou perda
de energia.
 Sentimento de
inutilidade ou
culpa excessiva
ou inadequada.
 Habilidade
reduzida de
pensar e/ou
concentrar ou
indecisão.
 Pensamentos
recorrentes de
morte ou
ideação
suicida.

Entre os pacientes com sintomas depressivos, há um número significativo de

indivíduos com queixas como alterações do sono e do apetite, déficit de concentração
e diminuição da energia, as quais, apesar de não preencherem os critérios
diagnósticos, sequer para depressão menor, causam grande impacto na qualidade de
vida dos pacientes e, portanto, deverão ser tratadas.18

Instrumentos de avaliação do paciente

A seguir, serão abordados alguns instrumentos para a avaliação do paciente
deprimido.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais recomendados para avaliar o paciente deprimido incluem:

 hemograma completo;
 teste de glicemia;
 creatinina;
 sódio;
 potássio;
 hormônio estimulante da tireoide (TSH);
 vitamina B12;
 vitamina D;
 eletrocardiograma (ECG).

Depressão e vitamina D
Há muitas controvérsias sobre a relação entre vitamina D e depressão, com estudos
demonstrando resultados antagônicos. Em recente metanálise, foram encontradas
falhas biológicas em estudos que apontavam resultados negativos para a
suplementação de vitamina D. Com esses estudos excluídos, houve efeitos
terapêuticos da suplementação de vitamina D em pacientes com depressão.19
Em outros estudos também recentes, os autores sugerem que a vitamina D deveria
ser incluída nos exames laboratoriais dos pacientes idosos com transtornos
psiquiátricos. Há indícios crescentes sugerindo que essa vitamina pode ter impacto em
várias condições psiquiátricas, mas novos estudos são necessários para abordar a
questão da causalidade.20-22

Avaliação cognitiva
A Geriatric Depression Scale (GDS) é uma ferramenta de triagem confiável para a
depressão em idosos com comprometimento cognitivo mínimo. Sua confiabilidade
diminui com o aumento do comprometimento cognitivo.23 Outro instrumento de
triagem é o Patient Health Questionnaire 9, que reflete os critérios de diagnóstico
do DSM-5.24
Em caso de queixas cognitivas, pode-se realizar rastreamento cognitivo e o Miniexame
do Estado Mental (MEEM). Os testes neuropsicológicospoderão identificar quadros
demenciais precoces. Esses testes deverão ser adiados até a melhora dos sintomas
depressivos. Ressonância magnética cerebral, de preferência, ou tomografia
computadorizada cerebral, quando houver comprometimento cognitivo, achados
neurológicos focais e/ou significativos fatores de risco para doenças
cerebrovasculares.10,15,24-26

Diagnóstico diferencial: depressão e demência

O Quadro 5 apresenta o diagnóstico diferencial entre episódio depressivo maior (EDM)
demência de Alzheimer (DA).
 Quadro 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EPISÓDIO
DEPRESSIVO MAIOR E DEMÊNCIA DE ALZHEIMER

Características EDM DA

Diagnóstico Com frequência, Sintomas

preenche critérios habitualmente
para EDM menos
intensos do
que no EDM

Idade de início Acima ou abaixo dos Incomum antes

60 anos dos 60 anos

Início Tipicamente agudo Insidioso

Curso Flutuante, Progressivo

frequentemente com
humor congruente

Queixa de memória Usualmente presente Variável

Humor Depressivo Depressivo ou

eutímico

Ciclo sono-vigília Frequentemente Variável

alterado

Afasia/apraxia/agno Incomuns Manifestam-se

sia com a
progressão da
doença

Memória Desempenho melhor Desempenho

do que a pior do que a
autoavaliação autoavaliação

Desempenho Desempenho
melhora com pistas não melhora
para evocação com pistas

Intrusão de Intrusão de
informação informação
previamente previamente
aprendida atípica aprendida ao
 tentar evocar
novo material

Disfunção executiva Típica Variável;

ocorre mais
tarde

Velocidade de Lentificada Normal

processamento

Esforço Diminui com a Usualmente

demanda cognitiva, normal
com
comprometimento
desproporcional em
tarefas que
demandam maior
esforço. As respostas
incluem “não sei”.

Fonte: Byers e Yaffe (2011).27

A Figura 2 apresenta as vias predominantes propostas que associam a depressão
como fator de risco para demência.27

Figura 2 – Vias predominantes propostas que associam a depressão como um fator de

risco para demência.
Fonte: Debruyne e colaboradores (2009).23

DEPRESSÃO VASCULAR
Há uma hipótese de que a presença de alterações cognitivas na depressão reflita uma
disfunção fronto-estriatal e/ou do hipocampo, que pode estar associada, pelo menos
em parte, à doença vascular. Essas alterações são verdadeiras ao se avaliar a
depressão em idosos. Baseado nessa hipótese, não é de se estranhar que o prejuízo
cognitivo possa persistir após o tratamento de depressão.28
A hipótese de depressão vascular foi baseada em estudos clínicos na comunidade que
identificaram associação consistente entre depressão e doenças cerebrovasculares.
A depressão vascular se caracteriza pela presença de comorbidades
cerebrovasculares e pelo desempenho nos testes neuropsicológicos consistentes com
disfunção subcortical, especificamente nos domínios de atenção e funções executivas.
A definição de depressão vascular apresentada é apoiada por estudos clínicos
baseados em exames de ressonância magnética de crânio que mostraram lesões
isquêmicas subcorticais que são mais comuns entre os idosos deprimidos do que em
indivíduos com idade semelhante não deprimidos.26 Esse tema é muito controverso, e
algumas questões ainda deverão ser esclarecidas:29

 Depressão vascular é um subtipo de depressão maior?

 Existem sintomas específicos?
 Os critérios clínicos propostos são capazes de diferenciar depressão vascular
de depressão não vascular?
O Quadro 6 apresenta critérios diagnósticos para a depressão vascular.
Quadro 6
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEPRESSÃO
VASCULAR

Presença de duas Presença de alguma

características característica secundária
cardinais

 Evidência de  Comprometimento
fator de cognitivo
risco ou  Lentificação
doença psicomotora
vascular  Pouco insight
 Início da  Ausência de história
depressão familiar de doença
depois dos do humor
65 anos de  Incapacidade
idade ou
mudança
no curso da
depressão
depois da
doença
vascular em
pessoas
com início
precoce de
depressão

Fonte: Bottino e colaboradores (2011).29

Antes de iniciar tratamento com antidepressivos, é fundamental afastar o diagnóstico

de transtorno bipolar, pois esse tipo de medicação pode precipitar a virada maníaca.
Algumas características podem sugerir depressão bipolar, e não depressão unipolar:

 primeiro episódio na adolescência;

 curta duração dos episódios depressivos;
 alta frequência de episódios depressivos;
  padrão sazonal;
 primeiro sintoma no pós-parto;
 ausência de resposta após o uso de vários antidepressivos;
 rápido início de ação dos antidepressivos;
 agitação e/ou insônia com o uso de antidepressivos;
 história familiar de transtorno bipolar;
 história de relações interpessoais instáveis;
 problemas vocacionais frequentes;
 problemas legais frequentes;
 abuso de álcool ou de drogas.

DEPRESSÃO SUBSINDRÔMICA

É muito frequente os idosos apresentarem vários sintomas depressivos, que são

insuficientes para preencher critérios diagnósticos de TDM. Nessa situação, é comum
o uso dos termos “depressão subsindrômica” ou “depressão subclínica”.18,30,31
A depressão subsindrômica pode levar ao mesmo nível de incapacidade presente
no TDM e também está associada ao aumento da mortalidade.31Vários estudos
epidemiológicos demonstraram depressão subsindrômica com prevalência de duas a
três vezes maior do que o TDM em idosos, com 9,8% em idosos residentes na
comunidade e taxas tão altas quanto 35% dos idosos sob cuidados básicos de saúde.
Em razão do grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, a depressão
subsindrômica deve ser tratada.18

DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
Nesta seção, serão abordadas a depressão secundária a fármacos e a depressão
secundária a doenças.

Depressão secundária a fármacos

Vários estudos relatam a piora dos sintomas depressivos após uso de determinados
medicamentos. Como a depressão é comum em pacientes com doenças físicas, a
avaliação se torna grande desafio, pois existe uma dificuldade de determinar se foi um
medicamento que causou a depressão, ou se a condição é apenas
coincidência.32 São drogas relacionadas com sintomas depressivos:33

 álcool;
 benzodiazepínicos;
 betabloqueadores;
 cimetidina;
 clonidina;
 corticoides;
 dextropropoxifeno;
 estrógenos;
 hidralazina;
 levodopa;
 metildopa;
 progesterona;
 reserpina;
 tamoxifeno;
 vimblastina;
 vincristina.
Depressão secundária a doenças

Várias doenças clínicas podem cursar com sintomas depressivos, causando

dificuldades no diagnóstico e na própria evolução dessas condições. Daí a importância
de uma investigação clínica criteriosa para estabelecer o tratamento adequado.
Algumas doenças podem apresentar sintomas depressivos. Entre elas, destacam-
se:34

 hipotireoidismo/hipertireoidismo;
 alcoolismo;
 doença de Cushing;
 doença de Addison;
 diabetes melito;
 infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) e hepatite C;
 artrite reumatoide;
 arterite temporal;
 lúpus eritematoso sistêmico;
 polimialgia reumática;
 câncer (principalmente o de pâncreas).

DEPRESSÃO E COMORBIDADES
Vários estudos documentam a presença de uma série de prejuízos cognitivos na
depressão do idoso, incluindo a redução da memória de trabalho, da função executiva,
da memória episódica e da velocidade de processamento.

Depressão e dor crônica

Depressão e sintomas de dor geralmente coexistem, e um pode exacerbar ou atenuar
o outro. Estes parecem compartilhar os mesmos caminhos biológicos e os
neurotransmissores.

Quando dor crônica e sintomas depressivos estiverem presentes, é necessário tratar

as duas condições. Ao diagnosticá-las, os sintomas depressivos deverão ser o foco
principal do tratamento.
Depressão e dor parecem seguir as mesmas vias descendentes do sistema nervoso
central (SNC), envolvendo uma deficiência funcional dos neurotransmissores
serotonina, norepinefrina e dopamina. Portanto, medicação antidepressiva é
justificada nesses casos, especialmente venlafaxina ou duloxetina. A duloxetina
também é indicada para o tratamento da dor neuropática associada à neuropatia
periférica diabética. Combinar o tratamento farmacológico com a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) pode levar à melhor eficácia.35

Depressão e doença cardiovascular

Alguns estudos têm mostrado que a depressão está associada a risco aumentado de
desenvolvimento de doença arterial coronariana,36,37 aumentando o risco de
mortalidade em quatro vezes nos pacientes pós-infarto agudo do
miocárdio.38,39 Outros estudos, porém, contestam esses achados.40,41

Pacientes com depressão moderada à grave antes de revascularização do miocárdio

e/ou depressão persistente após a cirurgia aumenta em mais de duas vezes o risco de
morte após o procedimento quando comparada aos não deprimidos.42
A depressão é três vezes mais comum em pacientes após infarto agudo do miocárdio
do que na população em geral.438

Depressão e acidente vascular cerebral

A depressão é a complicação psiquiátrica mais frequente nos pacientes com AVC. Em
recente revisão sistemática e metanálise com mais de 13 mil referências, os autores
resumiram as evidências disponíveis sobre incidência, prevalência, preditores e
resultados da depressão pós-AVC tanto em curto quanto em longo prazo.43
No estudo em questão, a prevalência de depressão foi de 29% e permaneceu estável
até 10 anos pós-AVC, com incidência cumulativa de 39-52% em cinco anos pós-AVC.
A taxa de recuperação da depressão em um ano nos pacientes deprimidos variou de
15 a 57%. Os principais preditores de depressão são incapacidade funcional,
depressão anterior ao AVC, disfunção cognitiva, gravidade do AVC e ansiedade.43

Aqueles que desenvolvem depressão pós-AVC tendem a ter maior declínio nas
atividades da vida diária (AVDs),44 menor recuperação da capacidade
funcional,45maior comprometimento cognitivo46 e aumento da
mortalidade,47 comparados aos pacientes com AVC não deprimidos.
O tratamento adequado da depressão pós-AVCmelhorou as respostas nas AVDs e na
cognição.47,54 Além disso, o tratamento preventivo com antidepressivos após
o AVC pode reduzir a incidência da morbidade e da mortalidade.
Outro estudo controlado randomizado multicêntrico (RCT) comparou escitalopram,
placebo e psicoterapia de resolução de problemas (PRP) para a prevenção da
depressão um ano após o AVC agudo. A utilização de escitalopram ou PRP resultou
em incidência significativamente menor de depressão ao longo de 12 meses de
tratamento. Outros pontos observados nesse levantamento foram:

 os pacientes que receberam placebo tiveram cinco vezes mais chances de

desenvolver depressão pós-AVC, comparados aos que receberam
escitalopram; com a PRP, tiveram duas vezes mais chances;49
 em relação à PRP, pacientes que receberam placebo apresentaram duas
vezes mais chances de desenvolver depressão.
 a PRP não mostrou resultados significativos em relação ao placebo;
 no acompanhamento, os pacientes que receberam escitalopram foram mais
propensos a desenvolver depressão após seis meses da interrupção do
tratamento, o que não aconteceu com os pacientes que estavam em
psicoterapia ou que receberam placebo.50

Depressão e apneia do sono

A apneia do sono geralmente está associada a várias comorbidades médicas, porém a
depressão não é mais prevalente em pessoas com apneia obstrutiva do sono. Os
sintomas de depressão e de apneia obstrutiva do sono podem se sobrepor, levando ao
subdiagnóstico de apneia obstrutiva do sono em pacientes deprimidos.

Os problemas do sono raramente são avaliados em pacientes deprimidos, mas podem

ser responsáveis pela ineficácia dos antidepressivos.
A relação entre depressão e a apneia obstrutiva do sono é muito complexa e ainda
não está clara, por isso deve ser mais bem estudada, com o objetivo de melhorar a
precisão do diagnóstico, assim como o tratamento das duas condições.51

DEPRESSÃO E SUICÍDIO

Os transtornos depressivos são preditores de suicídio para a população idosa, e a

maioria das pessoas que se suicidaram (70%) tinha consultado no mês anterior à sua
morte.52
Em setembro de 2014, foi divulgado pela OMS um relatório alertando os governantes
para o suicídio, considerado “um grande problema de saúde pública” que não é tratado
e prevenido de maneira eficaz. Segundo o mesmo estudo, 804 mil pessoas cometem
suicídio todos os anos − taxa de 11,4 mortes para cada grupo de 100 mil habitantes.
De acordo com a agência das Nações Unidas, 75% dos casos envolvem pessoas de
países onde a renda é considerada baixa ou média.53
O Brasil é o oitavo país em número de suicídios. Em 2012, foram registradas 11.821
mortes, sendo 9.198 homens e 2.623 mulheres (taxa de 6,0 para cada grupo de 100
mil habitantes). Entre 2000 e 2012, houve aumento de 10,4% na quantidade de mortes
no país − alta de 17,8% entre mulheres e de 8,2% entre homens. O levantamento diz
ainda que, a cada 40 segundos, uma pessoa comete suicídio no mundo, e apenas 28
países possuem planos estratégicos de prevenção. A mortalidade de pessoas com
idade entre 70 anos ou mais é maior, de acordo com o relatório.53
Para a agência, os serviços de saúde têm que incorporar a prevenção como
componente central. “Os transtornos mentais e o consumo nocivo de álcool
contribuem para mais casos em todo o mundo. A identificação precoce e eficaz é
fundamental para conseguir que as pessoas recebam a atenção de que
necessitam”.53
O Quadro 7 apresenta os fatores de risco não modificáveis, potencialmente
modificáveis e os comportamentos que determinam o risco de suicídio.10
 Quadro 7
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS,
POTENCIALMENTE MODIFICÁVEIS E OS
COMPORTAMENTOS DE RISCO PARA
SUICÍDIO

Aspecto Descrição

Fatores de risco  Sexo masculino

não modificáveis  Idade avançada
 Separação conjugal
ou viuvez
 Tentativa anterior de
suicídio
 Perdas (saúde, status,
papel social e/ou
familiar,
independência,
relações
interpessoais)10

Fatores de risco  Isolamento social

potencialmente  Condições dolorosas
modificáveis crônicas
 Abuso de álcool
 Abuso de
medicamentos
 Gravidade da
depressão
 Desesperança e
ideação suicida
 Acesso aos meios,
especialmente a
armas de fogo

Comportamentos  Agitação
 Doação de objetos
pessoais
 Aumento do consumo
de álcool
 Não aderência ao
tratamento médico
 Riscos
desnecessários
 Preocupação com a
morte
  PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
Aproximadamente 40 a 50% dos casos de depressão são diagnosticados em atenção
primária; deles, apenas 20% recebem tratamento adequado.35 O tratamento da
depressão é dividido em três fases, conforme apresenta o Quadro 8 e a Figura 3.13
Quadro 8
FASES DO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

Fase Descrição

Aguda Visa à remissão dos sintomas e ao

início da recuperação do
funcionamento psicossocial. Sua
duração é de 6 a 12 semanas. Se o
paciente se mantiver assintomático
por seis meses, é considerado
como recuperado do episódio atual.

De Visa à prevenção de recaídas. A

continuaçã duração é de 4 a 9 meses.
o

De Está indicada aos pacientes com

manutençã grande risco de recorrência ao
o longo da vida: aqueles com
depressão crônica (duração acima
de dois anos), episódios graves
(tentativas de suicídio, sintomas
psicóticos), depressões resistentes
a tratamento (mais de 2 episódios
em 2 anos), depressões recorrentes
(3 ou mais episódios ao longo da
vida) e depressão nos
idosos.25,54 O tratamento deverá
ser mantido por 1 ano ou mais e,
em alguns casos, deve ser
contínuo. A dose de manutenção é
a mesma usada para alcançar a
remissão dos sintomas.25,54,55
Figura 3 – Fases do tratamento do episódio depressivo.
Fonte: Kupfer (1991).13
São opções de tratamento para depressão:

 tratamento farmacológico;
 psicoterapia;
 eletroconvulsoterapia (ECT);
 estimulação magnética transcraniana (EMT).

A resposta ao tratamento é avaliada pela melhora clínica do paciente, que pode ser
parcial ou total. Os objetivos do tratamento são a remissão dos sintomas e a
recuperação dos níveis normais de funcionamento.

Recorrência, suicídio e grau de cronicidade estão associados à baixa qualidade de

vida de pacientes depressivos e a uma maior utilização de serviços de saúde.56 A
manutenção de sintomas residuais agrava o prognóstico.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A eficácia específica de tratamento farmacológico na depressão em idosos é limitada.
Na literatura, existem poucos ensaios clínicos randomizados adequadamente
controlados especificamente direcionados ao tratamento da DIT. Ensaios para
depressão dependem de seleção criteriosa dos dados, para assegurar a comparação
entre os grupos de tratamento.
Isso é muito mais desafiador em pacientes idosos, pois a depressão no idoso está
relacionada a múltiplos fatores − não apenas aos aspectos psiquiátricos, mas também
às comorbidades médicas e psicossociais. Outra característica de ensaios controlados
por placebo de antidepressivos em idosos tem sido as altas taxas de resposta com
placebo.57
Quanto às combinações, os tratamentos farmacológicos são realizados com
antidepressivos das seguintes classes:

 antidepressivos tricíclicos (ADTs);

 inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs);
 inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs);
 inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRNs);
 antidepressivos atípicos;
  fitoterápicos (erva-de-são-joão ou Hypericum perforatum).

No tratamento farmacológico da depressão em idosos, o antidepressivo deverá ser

usado em dose terapêutica (dose máxima indicada pela posologia), com reavaliação
de sua continuidade após três semanas, caso não haja nenhum tipo de resposta. O
tempo adequado de tratamento varia de 6 a 12 semanas. A retirada da medicação
deve ser gradual, para evitar o aparecimento dos sintomas de descontinuação
abrupta.58
Para a maioria dos pacientes, ISRSs, IRSNs, mirtazapina ou bupropiona são ideais.
Em geral, o uso de IMAOs deve ser restrito a pacientes que não respondem a outros
tratamentos. Se houver efeitos colaterais, a diminuição da dose ou a troca por outro
antidepressivo deverão ser consideradas. Se com essas abordagens não houver
resposta, outras estratégias também deverão ser consideradas.59

Nos casos em que houver resposta parcial ao tratamento, a primeira conduta é o

aumento da dose; se não houver remissão, troca-se o medicamento por outra classe
de antidepressivos. Se não houver resposta novamente, deve-se considerar a
possibilidade de depressão resistente ao tratamento.25,54
O Hypericum perforatum (erva-de-são-joão) é aprovado para o tratamento de
depressão leve e moderada. Apesar de vários de seus constituintes provocarem
efeitos farmacológicos que são consistentes com atividade antidepressiva, seu
mecanismo de ação não é totalmente conhecido. Esse fitoterápico pode apresentar
várias interações medicamentosas, pois pode induzir várias isoenzimas do citocromo
P450, como a CYP3A4, a CYP2C19 e a CYP2C9, das quais muitas drogas são
substratos.60
A Tabela 1 apresenta o perfil de efeitos colateraisdos medicamentos antidepressivos
disponíveis no Brasil, no que se refere a efeito anticolinérgico, sedação, insônia,
hipotensão postural, náusea e disfunção sexual.
Tabela 1
PERFIL DE EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
DISPONÍVEIS NO BRASIL

Anticolinérgico Sedaç Insôni Hipotensão Náuse Disfunção

* ão a postural a sexual

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina ++ ++ - ++ - +

Clomipramina ++ ++ + ++ + ++

Imipramina ++ + + ++ - +

Nortriptilina + + + + - +

INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Citalopram - - + - ++ ++

Escitalopram

Sertralina

Fluoxetina - - + - ++ ++
Fluvoxamina

Paroxetina

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA

Venlafaxina - - + - ++ ++

Desvenlafaxin - - - - - +
a

Duloxetina - - + - ++ ++

Maprotilina ++ ++ - - - +

Reboxetina + - - - - +

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR

Trazodona - ++ + ++ - -

Mianserina + ++ - - - -

Mirtazapina - ++ - - - -

INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE

Tranilcipromin + + ++ ++ + ++
a

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Bupropiona - - ++ - + -

ESTIMULADORES DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Tianeptina + + - - + -

++: relativamente comum ou forte; +: pode ocorrer ou moderadamente forte; -: ausente

ou raro/fraco; *sintomas anticolinérgicos incluem boca seca, suor, visão borrada,
constipação e retenção urinária.
Fonte: Nelson e Papakostas.61
A Tabela 2 apresenta o perfil de efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos
disponíveis no Brasil, no que se refere a ganho de peso, efeitos específicos, inibição
de enzimas, letalidade da superdosagem, além de abordar a questão da faixa
terapêutica.
Tabela 2
PERFIL DE EFEITOS COLATERAIS DOS MEDICAMENTOS
ANTIDEPRESSIVOS DISPONÍVEIS NO BRASIL

Ganho Efeitos Inibição Letalidade da Faixa

de colaterais de superdosagem terapêutica
peso específicos enzimas (mg)

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Amitriptilina ++ ++ +++ 75-250

Clomipramina + ++ ++ 75-250

Imipramina + ++ +++ 75-250

Nortriptilina - ++ ++ 75-250

INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Citalopram - - + 20-60

Escitalopram 10-20

Sertralina 50-200

Fluoxetina - - + 20-60

Fluvoxamina 100-300

Paroxetina 20-60

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E

NORADRENALINA

Venlafaxina - Hipertensão - + 75-225

Desvenlafaxin - Hipertensão - ? 50-100

a

Duloxetina - - - ? 60-120

Maprotilina ++ Convulsão ? +++ 75-200

Reboxetina + - + 4-8

ANTAGONISTAS DE RECEPTOR

Trazodona + Priapismo ? + 100-400

Mianserina - Discrasia ? + 30-90

sanguínea

Mirtazapina ++ - + 15-45

INIBIDORES DA MONOAMINO-OXIDASE

Tranilcipromin ++ Crise ? +++ 20-30

a hipertensiva

INIBIDOR DA RECAPTACAO DA DOPAMINA

Bupropiona - - + 150-300

ESTIMULADORES DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Tianeptina - ? + 25-37,5

++: relativamente comum ou forte; +: pode ocorrer ou moderadamente forte; -: ausente

ou raro/fraco; ?: desconhecido/informação insuficiente; *sintomas anticolinérgicos
incluem boca seca, suor, visão borrada, constipação e retenção urinária.
Fonte: Nelson e Papakostas.61
Abordagem geral dos medicamentos antidepressivos
A eficácia dos antidepressivos é geralmente comparável entre as classes de
medicamentos e em cada uma delas, incluindo os ISRSs, os IRSNs, a bupropiona
(inibidor de recaptação da dopamina), os ADTs e os IMAOs.
A escolha do antidepressivo deverá seguir alguns princípios:

 preferência do paciente;
 resposta anterior aos medicamentos;
 segurança;
 tolerabilidade;
 custo;
 perfil dos efeitos colaterais (inclusive em pacientes frágeis);
 facilidade para descontinuação do tratamento;
 simplicidade da posologia;
 menor ajuste de doses possíveis;
 baixo perfil de interações medicamentosas.

Os IMAOs inibem a enzima que degrada as aminas neurotransmissoras e possuem a

mesma eficácia dos ADTs e de outros antidepressivos. Seus efeitos colaterais mais
comuns são insônia e hipotensão ortostática. As desvantagens do uso dessa classe
em pacientes idosos são as seguintes:62

 necessidade de dieta sem tiramina, cuja ingestão pode causar intensa crise
hipertensiva com risco de vida para o paciente;
 interações medicamentosas com diversos fármacos, produzindo crises
hipertensivas e/ou hipertermia (por exemplo, ADTs,
simpatomiméticos, ISRSs e meperidina).
Os ADTs têm eficácia semelhante à dos IRSSs no tratamento da depressão em
idosos, mas são menos utilizados por conta de seus maiores efeitos colaterais e
menor tolerância. Se ISRSs ou IRSNs forem ineficazes, deve-se considerar o uso
dos ADTs em monoterapia ou em associação.
Antes do uso dos ADTs e após o aumento da dose, devem-se solicitar ECG e
avaliação da pressão arterial (deitado, sentado e em pé). Os níveis sanguíneos
dos ADTs deverão ser monitorizados, pois os níveis plasmáticos podem estar altos,
apesar das doses baixas em metabolizadores lentos.10 Os ADTs são incluídos na lista
de critérios de Beers de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos.24
Os dois ADTs com o melhor perfil de segurança para pacientes mais velhos são as
aminas secundárias, como a nortriptilina e a desipramina (não disponíveis no Brasil).
Esses fármacos podem ser monitorados pelo plasma, sendo que a janela terapêutica
da nortriptilina pode orientar na titulação de doses.63

As doses preconizadas de nortriptilina para o tratamento da depressão são de 25 a

150mg/dia.
Os efeitos colaterais mais comuns da nortriptilina estão relacionados aos efeitos
anticolinérgicos (constipação intestinal, boca seca, turvação visual, retenção urinária,
alterações cognitivas), sedação, ganho de peso, hipotensão ortostática, quedas e
arritmias cardíacas.

Os ISRSs são eficazes, seguros e bem tolerados no tratamento da depressão em

idosos, sendo considerados fármacos de primeira escolha para essa terapêutica nessa
população, que geralmente é acompanhada de comorbidades.
Um mês após o tratamento com os ISRSs, é importante verificar os níveis de sódio,
especialmente em pacientes que usam outras medicações que também podem
causar hiponatremia, como os diuréticos. Sintomas como fadiga, mal-estar e delírios
podem estar relacionados a essa situação.15
Os eventos adversos mais comuns com o grupo de ISRSs são os distúrbios
gastrintestinais, especialmente náuseas, síndrome de secreção inapropriada do
hormônio antidiurético, com relatos de hiponatremia significativa entre idosos,
distúrbios do sono (insônia ou sonolência), bradicardia, efeitos extrapiramidais e
disfunção sexual.64
The National Institute of Mental Health-sponsored Sequenced Treatment Alternatives
to Relieve Depression (STAR*D) Study, com 4.041 participantes, demonstrou que
aproximadamente 30% dos adultos deprimidos de todas as idades tratados em
contextos de saúde médicos e mentais desenvolveram remissão completa de todos os
sintomas depressivos quando inicialmente tratados com um ISRS. Além disso, de 45 a
50% dos pacientes apresentaram resposta (melhora de 50% nos sintomas) no
primeiro tratamento. Para aqueles que não obtiveram a remissão, outro antidepressivo
foi usado ou associado à buspirona ou à bupropiona, aumentando a taxa de remissão
de mais de 50%.65

Observações sobre trazodona, vortioxetina, mirtazapina, agomelatina e

vilazodone
Existem alguns pontos importantes a serem considerados na utilização de trazadona,
vortioxetina, mirtazapina, agomelatina e vilazadone no tratamento da depressão.

Trazodona
A trazodona é um forte antagonista de receptor 5-HT2A, efeito provavelmente
envolvido em sua ação antidepressiva e ansiolítica. Também é antagonista de
autorreceptores pré-sinápticos 5-HT1.66 Seu metabólito ativo mCPP é um potente
agonista serotoninérgico direto, agindo sobre os receptores 5-HT2C, o que pode
colaborar tanto com os efeitos terapêuticos quanto com os colaterais da trazodona.67

A indicação clássica da trazodona continua sendo os quadros depressivos,

principalmente quando a ansiedade e a insônia estão presentes.68-70

As doses diárias de trazodona variam entre 150 e 200mg, com doses extremas de 50
e 600mg.66-71 Em doses mais baixas, entre 25 e 100mg, tem sido prescrita como
hipnossedativo para pacientes com insônia, inclusive quando decorrente da ação de
outros antidepressivos, como os ISRSs.72,73

Vortioxetina
A vortioxetina é um ISRS, mas também um agonista dos receptores 5-HT1A, agonista
parcial dos receptores 5HT1B e antagonista dos receptores 5-HT1D, 5-HT3 e 5-HT7,
que leva à modulação da neurotransmissão em vários sistemas, incluindo
predominantemente o sistema da serotonina, mas provavelmente também os sistemas
da norepinefrina, dopamina, histamina, acetilcolina, ácido gama-aminobutírico (GABA)
e glutamato. Esse fármaco deve ser lançado em breve.

Mirtazapina
A mirtazapina é um antagonista alfa-2 de ação pré-sináptica que aumenta a atividade
noradrenérgica e serotoninérgica. Esse aumento é especificamente mediado pelos
receptores 5-HT1, pois os receptores 5-HT2 e 5-HT3 são bloqueados. Em decorrência
de sua ação como antagonista dos receptores histaminérgicos H1, surgem efeitos
colaterais como sonolência, sedação, aumento do apetite e do peso, o que pode ser
uma vantagem em algumas situações, principalmente em pacientes com insônia e
anorexia.

A dose indicada de mirtazapina para tratamento da depressão é de 15 a 45mg/dia. 74

Agomelatina
A agomelatina é um antidepressivo com ação agonista dos receptores
melantoninérgicos (MT1 e MT2) e antagonista dos receptores serotoninérgticos (5-
HT2C).75
Estudo mostrou que um tratamento de oito semanas com agomelatina na dose diária
de 25-50mg aliviou de forma eficaz os sintomas depressivos e foi bem tolerado em
pacientes idosos deprimidos. Outro estudo mostrou evidências de que a agomelatina é
mais efetiva do que o placebo. No entanto, não existem evidências de equivalência ou
mesmo de superioridade desse fármaco quando comparado a outros
antidepressivos.76

Vilazodone
O vilazodone foi aprovado pelo órgão governamental responsável pelo controle de
alimentos e remédios nos Estados Unidos (FDA, de Food and Drug Administration) em
janeiro de 2011. O fármaco deverá ser comercializado no Brasil em breve. Seu
mecanismo de ação não é totalmente conhecido, mas é considerado um ISRS, além
da ação como agonista parcial do receptor 5-HT1A.77

Estudo sobre eficácia e tolerância de 12 antidepressivos

Em metanálise, foram comparadas a eficácia e a tolerância de 12 antidepressivos
(bupropiona, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
milnaciprana, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina e venlafaxina). Os
achados desse estudo se aplicam na fase aguda do tratamento da depressão (oito
semanas). Desfechos importantes, como toxicidade, efeitos colaterais, sintomas de
descontinuação e avaliação funcional, não foram avaliados.78
Em relação à resposta, mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina foram mais
eficazes do que duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina. A tolerância foi
melhor com escitalopram, sertralina, citalopram e bupropiona comparados a outros
antidepressivos de nova geração. Nesse estudo, os autores concluíram
que escitalopram e sertralina podem ser as melhoras opções ao iniciar o tratamento
para depressão maior, moderada ou grave, pois tiveram os melhores resultados em
relação de eficácia e tolerância.78

O FDA fez um alerta em agosto de 2011 em relação ao uso do citalopram, que deve
ser “evitado, se possível” em pacientes com prolongamento do intervalo QT, ou com
esse risco. A dose máxima diária recomendada é de 20mg para pacientes com mais
de 60 anos. O alerta não se aplica ao escitalopram.79
A venlafaxina e o citalopram foram comparados, e foi mostrada uma eficácia similar
em pacientes que tiveram uma resposta inadequada a um ISRS. No subgrupo de
pacientes com depressão mais grave, venlafaxina foi significativamente mais eficaz.
Pacientes que permanecem deprimidos com o uso dos ISRSs podem ter mais
benefícios ao optarem por um medicamento de dupla ação, como a venlafaxina, em
vez de mudar para outro ISRS.80

A venlafaxina pode ser boa opção para pacientes idosos com depressão resistente ao
tratamento.

A dose de venlafaxina para tratamento de depressão varia de 75 até 225mg por dia.
No caso da venlafaxina, a monitorização da pressão arterial é necessária em
pacientes com doença cardiovascular pré-existente, assim como em indivíduos
usando doses mais elevadas desse medicamento. Como apenas 30% do fármaco é
ligado às proteínas, interações medicamentosas podem ser menos frequentes.
Os efeitos colaterais são náuseas, cefaleia, diarreia, boca seca, sudorese, aumento da
pressão arterial geralmente com doses ≥ 150mg/dia.80,81
A bupropiona é um inibidor relativamente seletivo da recaptação de noradrenalina e
dopamina, com mínimo efeito na recaptação de serotonina. Seu uso em indivíduos
tabagistas com depressão, disfunção sexual e/ou queixas de fadiga pode ser uma boa
escolha. A bupropiona ainda não foi satisfatoriamente estudada entre idosos, e a
segurança da associação entre esse fármaco e os demais antidepressivos não está
bem estabelecida.
O uso de bupropiona em monoterapia em idosos com depressão foi objeto de alguns
estudos, e existem evidências de sua eficácia e tolerabilidade. Os efeitos colaterais
mais comuns são

 crises convulsivas;
 insônia;
 euforia;
 agitação;
 boca seca;
 cefaleia;
 anorexia e perda ponderal;
 náuseas e/ou vômitos;
 constipação;
 tremor;
 mialgia;
 rash cutâneo e reações alérgicas.

Para tratamento da depressão, as doses de bupropiona variam de 75 a 450mg/dia.64

Lítio no tratamento da depressão em idosos

O lítio é uma opção para potencializar os antidepressivos no tratamento e como
terapia de manutenção em depressão recorrente.82,83 Estudo sobre a utilização de
lítio por idosos mostrou que a dose necessária seria 31% menor comparada à de
indivíduos com idade inferior a 50 anos.84

A desidratação em idosos, o mecanismo de resposta da sede alterado com o

envelhecimento, a baixa ingestão de água85e o declínio da taxa de filtração
glomerular (TFG) resultam em diminuição na depuração de lítio e no aumento do nível
sérico.86
Os medicamentos comumente usados em idosos, como diuréticos, inibidores da
enzima conversora da angiotensina (ECA), antagonistas do cálcio, medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) e medicamentos psicotrópicos, podem alterar os
níveis séricos de lítio. Há também diferença na tolerabilidade de lítio com a idade;
além disso, a prevalência do tremor das mãos com o uso do lítio aumenta com a
idade.87 Em idosos, a neurotoxicidade ocorre claramente em níveis séricos de lítio
considerados terapêuticos na população adulta em geral.88

Não há estudos randomizados controlados com placebo e lítio em idosos. Há

consenso de que as concentrações de dosagem e os níveis séricos de lítio precisam
ser reduzidos, especialmente nos muito idosos e nos idosos com síndrome da
fragilidade. Orientações para concentrações séricas de lítio são baseadas em
evidências limitadas.
Um recente estudo recomenda uma menor concentração plasmática de lítio (cerca de
0,5mmol/L),o que poderia ser conseguido utilizando uma dose média de pouco mais
de 400mg/dia, num regime de dose única.

A dosagem de lítio recomendada entre os pacientes com idades compreendidas entre

65 e 75 anos varia de 300 a 600mg/dia e raramente excede os 900mg/dia. Para os
pacientes com idade superior a 80 anos ou para os idosos frágeis, a dosagem deve
variar de 150 a 300mg/dia e com pouca frequência deve ultrapassar 450mg/dia.86

Uso de benzodiazepínicos e psicoestimulantes em idosos

Existem algumas evidências científicas relacionadas ao uso de benzodiazepínicos e
psicoestimulantes em idosos às quais se deve estar atento.

Benzodiazepínicos
A utilização de benzodiazepínicos está associada a risco aumentado de doença de
Alzheimer. O maior risco estava relacionado ao uso prolongado. Essa suspeita reforça
possível relação causal direta. Também pode ser considerado marcador precoce de
uma condição associada a risco aumentado de demência.

A utilização indevida de benzodiazepínicos por longo prazo deveria ser considerada

problema de saúde pública.89 Esses fármacos são prescritos de maneira excessiva,
apesar das complicações conhecidas, relacionadas ao seu uso na população idosa.
Apesar de aliviar os sintomas de ansiedade e insônia, que frequentemente
acompanham a depressão, eles não tratam de modo eficaz os sintomas centrais da
doença depressiva.90
Os benzodiazepínicos constam na lista de medicamentos potencialmente impróprios
para idosos conforme os critérios de Beers;91 por isso, outras opções terapêuticas aos
benzodiazepícos é muito importante. Se houver necessidade de prescrever um
benzodiazepínico, a escolha seria por fármacos de meia-vida curta e pelo menor
período possível, não ultrapassando quatro semanas.92

Psicoestimulantes
Embora alguns ensaios abertos demonstrem os benefícios dos psicoestimulantes
como monoterapia ou associados aos antidepressivos, esses estudos são limitados
pelo pequeno tamanho da amostra e pela falta de grupos-controle. O único estudo
controlado não encontrou qualquer benefício dos psicoestimulantes associados à
sertralina.
A escassez de dados é ainda mais evidente com pacientes idosos deprimidos, pois há
pouquíssimos ensaios nessa população. Portanto, embora estudos preliminares
possam sugerir efeitos benéficos de psicoestimulantes no tratamento da depressão
em idosos, estudos mais rigorosos deverão ser realizados antes de recomendar o seu
uso rotineiro.93

Depressão refratária

Existem várias definições para depressão refratária. Aqui, o conceito adotado diz
respeito ao insucesso à resposta a, pelo menos, dois antidepressivos diferentes em
doses e tempo adequados.94
Apesar do grande número de agentes aprovados para o tratamento de TDM,
aproximadamente 50% dos pacientes não apresentam resposta ao tratamento com um
antidepressivo de primeira linha.94 Existem algumas estratégias farmacológicas para
o tratamento de pacientes que não responderam inicialmente aos antidepressivos:

 aumento da dose do fármaco;

 mudança para um antidepressivo de classe diferente;
 associação de fármacos não antidepressivos;
 associação de um segundo antidepressivo ao primeiro.

Até o momento, a estratégia de tratamento mais amplamente estudada para falta de

resposta ou resposta parcial aos antidepressivos é a associação de antipsicóticos
atípicos, incluindo aripiprazol, olanzapina, quetiapina e risperidona.94

Devem-se avaliar cuidadosamente pacientes que não responderam ao tratamento,

inclusive os que fizeram o tratamento de forma adequada. A escolha da melhor
estratégia será baseada na eficácia e na tolerabilidade do medicamento, bem como na
preferência do paciente e no histórico dos tratamentos realizados anteriormente.94
O risco de perda de potencial benefício terapêutico parcial do antidepressivo de
primeira linha, bem como o risco de sintomas de abstinência, devem ser levados em
conta ao considerar a substituição dos antidepressivos. Devem-se avaliar o risco de
interações medicamentosas e a fraca adesão ao considerar as combinações
terapêuticas.94
Em metanálise, cujos estudos incluíram idosos que não responderam ao primeiro
antidepressivo, metade dos indivíduos teve resposta quando foi adicionado o segundo
agente ou quando o antidepressivo inicial foi trocado. Assim, falha na resposta a um
antidepressivo não significa que outros tratamentos também não terão
resposta.74,95 O único tratamento para o qual não havia evidência consistente foi o
aumento de lítio. Esse tratamento foi avaliado em estudos não randomizados e apenas
em um pequeno estudo randomizado, mas controlado com placebo.74,95Todos os
estudos excluíram pessoas com comprometimento cognitivo mais grave. Portanto, não
há evidências consistentes para o tratamento de depressão refratária em pacientes
com demência. Estudos serão necessários, pois há aumento significativo de indivíduos
com demência tratados com antidepressivos.
Ensaios clínicos bem desenhados randomizados que comparam as formas de
tratamento para depressão refratária em idosos são de grande importância e
necessidade. Os estudos deverão incluir indivíduos idosos deprimidos com
comprometimento físico e cognitivo, além de avaliar outras formas de tratamento,
como psicoterapia, ECT e EMT.74,95

A combinação de fármacos de classes diferentes – como ISRSs associados a

um ADT, preferencialmente a nortriptilina, ISRScom reboxetina ou ISRS com
bupropriona – deverá levar em conta sintomas do paciente, como insônia, apatia,
apetite ou doenças físicas para a escolha dos medicamentos.74
Ao adicionar um ADT a um ISRS, podem ocorrer aumentos nas dosagens séricas
dos ADTs em decorrência da inibição do citocromo P-450, além de aumento dos
efeitos colaterais e do risco de síndromes serotonérgicas, principalmente com a
fluoxetina e a paroxetina, pois são potentes inibidoras dos CYP 450. Nessas
situações, deve-se utilizar apenas um terço das doses habituais dos ADTs.79
Outros ISRSs, como citalopram ou sertralina, podem ser melhor escolha para
associação, como citalopram ou sertralina associados à nortriptilina. Essas
associações seriam teoricamente equivalentes à utilização de um antidepressivo
dual. Outras combinações têm sido sugeridas ou utilizadas:

 venlafaxina + ISRS;
 venlafaxina + bupropiona;
 venlafaxina + ADT (nortriptilina);
 mirtazapina + venlafaxina;
 fluoxetina + trazodona;
 mirtazapina + ISRS;
 mirtazapina + bupropiona;
 citalopram + bupropriona;
 trazodona + bupropriona;
 reboxetina + citalopram.

As combinações apresentadas são lógicas do ponto de vista teórico, mas não existem
estudos controlados que comprovem sua eficácia ou a superioridade de uma em
relação à outra.74

Antipsicóticos atípicos
Os antipsicóticos atípicos podem aumentar as taxas de resposta ou remissão dos
sintomas depressivos em pacientes que normalmente não responderam ao uso de
dois antidepressivos diferentes, mesmo quando os sintomas psicóticos não estão
presentes.61
O aripiprazol recebeu aprovação do FDA para o aumento de agentes antidepressivos
e é normalmente iniciado na dose de 2,5-5mg/dia, até o máximo de 15mg/dia.96
A quetiapina, em doses de 25 a 400mg/dia, tem sido usada com benefícios para os
sintomas depressivos encontrados em alguns ensaios clínicos,97,98 mas não em
todos.99
A risperidona, em doses de até 3mg/dia,100,101também parece melhorar a resposta
aos agentes antidepressivos. Na maioria dos ensaios, o início do efeito foi rápido,
embora a magnitude da vantagem em relação ao placebo tenha sido relativamente
modesta.
Todos os antipsicóticos estão associados a risco aumentado de AVC. O risco pode ser
maior em pacientes que recebem antipsicóticos atípicos, comparado aos que recebem
antipsicóticos típicos. As pessoas com demência em uso de antipsicóticos podem ter
risco maior de AVC comparadas às sem demência.102,103 Porém, não é conhecido
se o mesmo risco se estende para outros pacientes idosos.102,104
O aripiprazol tem o melhor perfil em relação à síndrome metabólica. São outros efeitos
colaterais de destaque:105

 cefaleia;
 náuseas;
 sedação;
 síndrome neuroléptica maligna.

A grande questão em relação ao uso dos antipsicóticos típicos e atípicos são

os efeitos colaterais de longo prazo, como a síndrome metabólica, associados
principalmente à olanzapina, à quetiapina e à risperidona. Parkinsonismo é outro efeito
colateral importante que deve ser levado em consideração, mesmo com os
antipsicóticos atípicos.105
São necessários novos estudos prospectivos, de longa duração, que comparem os
diferentes antipsicóticos entre si e com os agentes clássicos de potencialização (lítio e
hormônios tireoidianos), em relação à eficácia desses agentes no tratamento da
depressão resistente ante seus efeitos colaterais de médio e longo prazo.105

PSICOTERAPIA
A psicoterapia tem um papel importante em idosos deprimidos, que são mais
vulneráveis aos fatores estressores psicossociais e às comorbidades da doença.

Os benefícios da psicoterapia não são alterados com o envelhecimento. Os idosos

geralmente apresentam melhor adesão ao tratamento, menores taxas de abandono e
melhor resposta, quando comparados aos adultos jovens.106
A presença de comorbidades médicas e de comprometimento cognitivo é o principal
fator que afeta a resposta à psicoterapia. Padrões de comportamento, traços de
personalidade e expectativas e preferências do paciente no tratamento são preditores
de resposta à psicoterapia.106

Intervenções psicossociais são muito significativos e incluem educação (ensino de

melhor enfrentamento e habilidades de adaptação), aconselhamento familiar,
envolvimento em atividades sociais e visitas regulares de equipes de saúde para
supervisão aos pacientes, visando à aderência aos tratamentos realizados.106
A terapia de resolução de problemas é eficaz na redução dos sintomas depressivos e
leva à resposta ao tratamento e à remissão em número considerável de pacientes
idosos com TDM e disfunção executiva. O valor clínico desse achado é que essa
terapia pode ser alternativa a pacientes que resistem em fazer o tratamento
farmacológico.107

Em revisão da literatura, verificou-se que alguns estudos sugeriram a eficácia da

terapia interpessoal (TIP) e da TCC, tanto na fase aguda quanto no tratamento de
manutenção das depressões leves e moderadas em idosos, isoladamente ou em
combinação com a farmacoterapia. Segundo os autores, a TIP pode melhorar o
funcionamento interpessoal, enquanto a TCC parece aumentar a adesão ao
tratamento. Ainda, o tratamento combinado parece levar a aumento discreto na
resposta e mantém os ganhos específicos de cada técnica. A psicoterapia dinâmica
breve também tem sido testada no tratamento da depressão.108,109
Em cada visita, deve-se monitorizar qualquer agravamento da depressão, como
agitação e/ou ansiedade, bem como o risco de suicídio, especialmente nas fases
iniciais do tratamento. Não há nenhuma evidência de aumento na ideação suicida em
razão do uso de antidepressivos em idosos.58

ELETROCONVULSOTERAPIA
A abordagem terapêutica para a fase aguda da depressão inclui a escolha do
tratamento farmacológico, das técnicas psicológicas associadas e a sua combinação
com a ECT, quando indicada.110

A ECT é a primeira escolha de tratamento, associada ou não à farmacoterapia com

antidepressivos e/ou antipsicóticos, quando indicados, nas seguintes circunstâncias:

 transtorno depressivo grave;

 resposta inadequada ao tratamento com antidepressivos ou
intolerância a seus efeitos colaterais;
 presença de manifestações psicóticas ou catatônicas;
 risco de suicídio;
 necessidade de resposta rápida ao tratamento por conta da
deterioração clínica importante.
A história prévia de melhora com ECT e a preferência do paciente por esse tratamento
são muito importantes para a resposta terapêutica.110Não se tem conhecimento de
contraindicações absolutas a ECT, mas existem algumas restrições: 111

 tumor ou infarto cerebral;

 histórico de infarto no miocárdio;
 arritmias cardíacas;
 marca-passo cardíaco;
 aneurisma;
 deslocamento de retina;
 feocromocitoma;
 algumas pneumopatias em que o uso da ECT é considerado de alto risco,
requerendo precauções adicionais.

Seis a oito aplicações de ECT são, em média, necessárias para o tratamento efetivo
de um episódio depressivo, podendo chegar a 12 aplicações ou mais se não houver
melhora clínica satisfatória. Na ECT de manutenção, por exemplo, é realizada uma
aplicação a cada duas ou quatro semanas, durante quatro a seis meses subsequentes
ao tratamento agudo, podendo proporcionar benefícios adicionais e sustentar por mais
tempo a resposta positiva ao tratamento inicial.
Os estudos sistemáticos para avaliar as formas de tratamento apresentadas (número
de aplicações e posicionamento dos eletrodos) estão em andamento, com dados
ainda inconclusivos. A avaliação clínica cuidadosa e a prudência são amplamente
recomendadas para a prescrição segura da ECT.110

A ECT está associada a altas taxas de recaídas seguidas da remissão da depressão.

Assim, é importante o uso continuado da farmacoterapia com antidepressivos por um
período de 16 a 20 semanas após a remissão da doença.110
A ECT é um tratamento seguro, mas está associada a déficits cognitivos transitórios.
A ECTbilateral está associada ao maior comprometimento cognitivo quando
comparada à ECT unilateral aplicada no hemisfério dominante do cérebro.
O comprometimento cognitivodecorrente da ECT é autolimitado e geralmente não
ultrapassa 6 meses após o término do tratamento.

Não há evidências de que a ECT esteja associada a uma taxa de mortalidade mais
alta do que aquela que pode ser atribuída à administração de anestésicos em geral.
Os estudos com técnicas de neuroimagem não mostram evidências de que
a ECT cause dano cerebral. Também não há evidências de que os benefícios e a
segurança da ECTsejam limitados pela idade avançada.110

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

A EMT foi aprovada, em 2012, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), no Brasil,
para o tratamento de depressões uni e bipolares e outras condições. O objetivo dessa
técnica é a neuroestimulação superficial e focal, sendo o córtex frontal o principal alvo
quando a técnica é usada para o tratamento da depressão.112-114

A EMT é um procedimento seguro e bem tolerado. Assim, pode ser uma opção de
tratamento de forma isolada ou associada aos antidepressivos em pacientes idosos
deprimidos resistentes ao tratamento. O tratamento com estimulação magnética
transcraniana repetitiva em depressão tardia tem mostrado resultados encorajadores e
requer mais estudos.112-114

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS COMPLEMENTARES

Nesta seção serão abordadas atividade física, religião e espiritualidade como
estratégias terapêuticas complementares.

Atividade física
A atividade física pode reduzir os sintomas depressivos, tanto em populações idosas
saudáveis como em pacientes idosos diagnosticados com TDM. Porém, poucos
estudos específicos foram realizados em relação à sua eficácia quando associada aos
antidepressivos. No entanto, existem alguns resultados promissores sobre atividade
física combinada com antidepressivos na depressão do idoso resistente ao
tratamento.115

Pessoas que praticam atividades físicas têm maior probabilidade de se envolver em

outros hábitos saudáveis, como não fumar, evitar a obesidade e não beber em
excesso.
Outras recomendações deverão ser realizadas no sentido de melhorar os aspectos
nutricionais e estimular os pacientes a participar de atividades prazerosas e interações
sociais. Essas mudanças são desafiadoras, pois o próprio quadro depressivo dificulta
as mudanças no estilo de vida, devido à falta de iniciativa e outros sintomas
depressivos.116

Religião e espiritualidade
A presença de doença física, especialmente em casos de doença terminal, dor crônica
ou incapacidade, frequentemente complica ou agrava a depressão em idosos. A
incorporação da religião e/ou da espiritualidade no tratamento da depressão pode
levar a um enfrentamento mais positivo, baseado em maior força da fé religiosa e
maior colaboração na resolução de problemas.117
Estudos têm mostrado que há alto nível de religião e/ou espiritualidade entre os idosos
nos Estados Unidos e desejo significativo relatado pelo paciente para incluir tais
crenças na avaliação inicial de depressão na atenção primária.118 Crenças pessoais e
a presença de suporte religioso são relatados como preditores significativos para a
recuperação da depressão.32

 CONCLUSÃO
Apesar de ser comum em idosos, a depressão é muitas vezes subdiagnosticada e
subtratada, principalmente pelas características atípicas em sua apresentação, que
podem ser confundidas com sintomas de doenças crônicas. A história clínica, o exame
físico e os exames complementares são muito importantes para o diagnóstico correto.

A síndrome depressiva é frequentemente associada a doenças crônicas e, quando

presente, acaba levando à piora na evolução, na aderência aos tratamentos propostos
e na qualidade de vida, além de maior morbidade e mortalidade como um todo.
Pelos seus potenciais e consequências prejudiciais, o tratamento antidepressivo é
preconizado, sendo necessária uma abordagem eficaz, que busque a remissão dos
sintomas. Mais estudos sistemáticos deverão ser realizados para auxiliar os clínicos
na decisão da melhor estratégia para cada situação comórbida.
É imprescindível o tratamento adequado das comorbidades, pois elas e a depressão
geralmente se retroalimentam. A avaliação dos pacientes deprimidos com
comorbidades deverá ser contínua, visto que pequenas alterações clínicas podem ser
suficientes para a piora dos sintomas depressivos, e vice-versa.
Este é um campo vasto, complexo e desafiador para as pesquisas clínicas, que trará
muitas respostas com o objetivo de aliviar o sofrimento dos pacientes deprimidos e,
em algumas situações, a angústia dos profissionais de saúde que cuidam dessas
pessoas.
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Como citar a versão impressa deste documento

Braga Junior D. Depressão no idoso: diagnóstico e tratamento. In: Sociedade

Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER
Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2015. p. 117-69. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).