DELIRIUM NO IDOSO

RODRIGO BERNARDO SERAFIM

GUSTAVO MONTEIRO
ALINE SARAIVA

 INTRODUÇÃO

Delirium é uma síndrome aguda composta por sintomas flutuantes de alteração da

atenção e da consciência, além de desorganização do pensamento, precipitada por
evento ou doença subjacente em pessoas vulneráveis.

O delirium é considerado um processo reversível, pois pode ser completamente

resolvido quando suas causas subjacentes são eliminadas. A ocorrência dessa
síndrome por uma única causa é rara, visto que, em geral, a etiologia é multifatorial.

Na prática e na literatura médica, o delirium tem sido comumente referido por outros
nomes – o que dificulta avaliações históricas –, como:1

 estado mental alterado;

 estado confusional agudo;
 encefalopatia aguda;
 síndrome orgânica cerebral aguda.

Apesar de prevalente e importante fator prognóstico, o delirium ainda é uma doença

subdiagnosticada, e estima-se que 32 a 66% dos casos não sejam identificados.1 Os
principais motivos são a falta de conhecimento sobre a patologia e a não utilização de
métodos apropriados para o diagnóstico.2,3

A maioria dos casos de delirium em idosos se apresenta com atividade psicomotora

reduzida (forma hipoativa) ou com alternância das formas hipo e hiperativa (mista);
logo, a doença não é percebida caso não haja pesquisa ativa dos sintomas.4

 OBJETIVOS

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

 conhecer a importância epidemiológica do delirium;

 identificar o prognóstico e os riscos do delirium;
 reconhecer os fatores predisponentes e precipitantes do delirium;
  identificar a forma clínica do delirium, sugerindo o melhor tratamento;
 identificar medidas para prevenir o delirium no idoso.

 ESQUEMA CONCEITUAL

 HISTÓRICO

Relatos de sintomas compatíveis com o que se conhece atualmente

como delirium existem desde os primórdios da história da Medicina. O termo derivou-
se do latim delirare, que significa “estar fora do trilho”. Hipócrates (460-366 a.C.)
talvez tenha sido o primeiro a descrever essa condição clínica. Entretanto, delirium foi
provavelmente introduzido na literatura médica apenas no século I d.C. por Celsus, ao
ser usado para descrever tanto estado de agitação quanto de sonolência excessiva
decorrentes de transtornos mentais. Seu significado permaneceu ambíguo até o início
do século XIX, pois o termo delirium era empregado como designação geral de loucura,
mas também se referia a perturbações mentais agudas associadas a doenças febris.2

Com a evolução do conhecimento e a contribuição de importantes estudiosos –

destacando-se o médico italiano Antonio Guaineri, no século XVI, que enfatizou a
importância de se realizar uma investigação clínica específica nos pacientes
com delirium e, posteriormente, Romano e Engel (1944), que tentaram descrever
melhor sua fisiopatologia – estruturaram-se melhor as definições e o diagnóstico da
doença, possibilitando a inclusão do termo delirium nos principais manuais e
dicionários médicos.

Apesar das antigas descrições e da evolução dos estudos e da ciência médica em geral,
até um passado relativamente recente, não havia definição bem elaborada, assim
como nomenclatura bem definida de delirium – existiam mais de 25 sinônimos, o que
dificultava não apenas o seu reconhecimento, mas também a sua descrição
epidemiológica. Em 1987, a American Psychiatric Association (APA) publicou a terceira
edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-
IIIR) e conceituou delirium como um transtorno fundamental da atenção.

Médicos como Ferrier (1876), James (1890) e o neurocientista contemporâneo

Mesulam (2000) apontavam a atenção como função básica da integração mental e a
caracterizavam como o mais importante pré-requisito para a manifestação harmônica
e integrada das capacidades intelectuais; no entanto, esses critérios eram mais
restritivos e, em alguns pontos, ambíguos. Não ficava claro quanto tempo poderia ser
considerado o início agudo dos sintomas; além disso, os critérios não estabeleciam se
os sintomas decorrentes de alterações comportamentais crônicas seriam aceitos como
sintomas de delirium. Com tais dificuldades, os critérios do DSM-IIIR para o diagnóstico
da doença foram considerados muito complexos para o uso por outros profissionais
não psiquiatras.5

Na sua quarta edição, o DSM-IV tornou-se menos restritivo e aproximou-se dos

critérios diagnósticos da Classificação Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10). Segundo a CID-10,
o comprometimento da consciência passou a ser considerado o aspecto principal
do delirium. Essas novas classificações reconheceram a associação entre o delirium e
outras condições orgânicas crônicas e, consequentemente, derivaram as principais
ferramentas diagnósticas atuais para o seu diagnóstico.5

 EPIDEMIOLOGIA

Na população idosa em geral, a prevalência do delirium é muito baixa (1,1%).1 No

ambiente hospitalar, os idosos mais atingidos são os submetidos a procedimentos
cirúrgicos e os internados em unidades de terapia intensiva (UTIs).

As estimativas da prevalência e da incidência do delirium variam de acordo com

a população estudada, o tempo de observação e o método de avaliação. Nos EUA,
estima-se que 20% dos pacientes com mais de 65 anos hospitalizados por qualquer
causa apresentam a doença. Entre os pacientes após cirurgia não cardíaca, 5 a 15%
desenvolvem delirium, chegando a 40% no grupo daqueles submetidos à artroplastia
de quadril.5

Nas UTIs, a taxa de diagnóstico de delirium em pacientes em ventilação mecânica (VM)

varia de 20 a 80%, dependendo se as escalas de identificação da doença foram
incorporadas na prática do médico intensivista. Considera-se que o menor percentual
citado corresponda ao diagnóstico de delirium hiperativo, uma vez que os casos do
tipo hipoativo passam despercebidos quando não são usados protocolos definidos de
avaliação na UTI.5

A prevalência do delirium em pacientes residentes em instituições de longa

permanência para idosos (ILPIs) varia muito na literatura médica. Estudo observacional
prospectivo realizado no Canadá encontrou taxas distintas, dependendo da função
cognitiva de base do idoso:

 grupo de idosos com Miniexame do Estado Mental (MEEM) maior ou igual

a 10 pontos – 3,4%;
 grupo com pontuação de MEEM menor do que 10 – 33,3%.

Os idosos foram acompanhados e avaliados semanalmente durante seis meses, e a

incidência foi de 1,6% no primeiro grupo e de 6,9% entre os residentes com maior
comprometimento cognitivo de base.6

As Tabelas 1 e 2 apresentam a incidência e a prevalência do delirium de acordo com as

características da população estudada e o cenário observado.1
Tabela 1

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DE DELIRIUM

Perfil do idoso Incidência durante hospitalização

Após fratura de fêmur 28-61%

Pós-operatório não fratura de fêmur 15-53%

Com doença clínica 3-29%

Localização do idoso Prevalência

UTI em VM 60-80%

UTIsem VM 20-50%

No momento da admissão hospitalar 10-31%

Em comunidade, com 85 anos 14%

ILPI 1-60%

Fonte: Adaptada de Kalish e colaboradores (2014).1

 Tabela 2

TIPO DE CIRURGIA E RISCO DE DELIRIUM

Cirurgia Incidência dedelirium

Para correção de fratura de fêmur 35-65%

Para correção de AAA 33-54%

RVM 37-52%

Vascular periférica 30-48%

De cabeça e pescoço 17%

Abdominal 5-51%

Urológica 4-7%

Para correção de catarata 4%

AAA: aneurisma de aorta abdominal; RVM: revascularização do miocárdio.

Fonte: Adaptada de Field e Wall (2013).5

 PROGNÓSTICO

O episódio de delirium está associado a desfechos negativos precoces, como aumento

do risco de queda, do tempo de hospitalização, do tempo de VM e morte. Em longo
prazo, tem como consequência o aumento do risco de declínio funcional e surgimento
de demência.1

Embora seja tradicionalmente descrito como uma síndrome reversível, muitos

pacientes continuam a ter queixas relacionadas à memória mesmo após a recuperação
total do delirium. O risco de ser diagnosticado com demência em algum momento da
vida é maior no subgrupo das pessoas que já apresentaram essa doença.1

A Tabela 3 mostra o aumento da probabilidade de ocorrência de morbidades

específicas em idosos que apresentam delirium durante a internação em UTI.5
 Tabela 3

MORBIDADE DE DELIRIUM EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

Morbidade específica Aumento do risco sedelirium presente

Aumento do tempo de internação 2x

Falência de extubação em 48h 3x

Início de demência até três anos depois 3x

Fonte: Adaptada de Fiel e Wall (2013).5

Metanálise concluiu que o delirium em idosos hospitalizados foi associado com

aumento da mortalidade, independentemente de fatores como idade, sexo e
comorbidades. A taxa de mortalidade dos pacientes internados com a doença é
estimada entre 14,5 e 37%, e o prognóstico depende do subtipo e da duração da
injúria. O delirium hipoativo ou coma e episódio prolongado de delirium têm
prognóstico pior, pois estão associados a declínio funcional, demência e morte.1

Além de humano, observa-se também impacto econômico importante em relação

ao delirium. Estima-se que os custos atribuíveis à doença e suas complicações variam
de 38 a 152 bilhões de dólares por ano.1

 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A etiologia do delirium geralmente é multifatorial, como muitas outras síndromes

geriátricas comuns. Embora possa haver uma única causa da doença, mais
comumente, o quadro resulta da inter-relação entre a vulnerabilidade do paciente
(fatores predisponentes) e a ocorrência de eventos ou fatores precipitantes.

O Quadro 1 relaciona os fatores predisponentes e precipitantes do delirium.

Quadro 1

FATORES PREDISPONENTES E PRECIPITANTES DO DELIRIUM

Fatores predisponentes Fatores precipitantes

Comorbidades Injúrias

 Alcoolismo  Desidratação
 Dor crônica  Fratura
 História prévia de:  Hipoxia
 Infecção
 doença pulmonar  AVE
 doença hepática  SCA
 doença renal  Desnutrição
 doença cardíaca  Doença grave
 doença neurológica  Cirurgia
 doença terminal  Choque
 Dor não controlada
 Retenção de urina ou fezes

Fatores demográficos Exposição ambiental

 Idade igual ou superior a 65  UTI

anos  Privação de sono
 Sexo masculino  Contenção física

Síndromes geriátricas Fármacos

 Demência  Opioides
 Depressão  Benzodiazepínicos
 Abuso ou violência  Anti-hipertensivos (betabloqueadores,
 Quedas clonidina, diidropiridinas)
 História de delirium  Anticolinérgicos (anti-histamínicos,
 Desnutrição relaxantes musculares)
  Polimedicamentos  Agonistas dopaminérgicos
 Úlceras de pressão  Antibióticos (quinolonas, linezolida,
 Deficiência sensorial macrolídeos)
 Anticonvulsivantes
Estado pré-mórbido  Antivertiginosos
 Corticosteroides
 Bloqueadores H2, antiespasmódicos
 Inatividade urinários e gastrintestinais
 Status funcional ruim  Metoclopramida
 Isolamento social  Antidepressivos tricíclicos
 Hipnóticos, sedativos
AVE: acidente vascular encefálico; SCA: síndrome coronariana aguda.
Fonte: Adaptado de O’Hanlon e colaboradores (2014).7

O delirium representa mais uma alteração funcional do que uma lesão estrutural.
Atualmente, é visto como um caminho final comum a muitos mecanismos patogênicos
diferentes, resultando em disfunção de várias regiões do cérebro e dos sistemas de
neurotransmissores. Seu mecanismo fisiopatológico fundamental ainda não foi
esclarecido.

Os achados no eletroencefalograma (EEG) característicos do delirium são:7

 distúrbios funcionais globais;

 desaceleração generalizada da atividade cortical.

Em estudo, Fong e colaboradores foram capazes de obter tomografia

computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) em 22 pacientes hospitalizados e
com etiologia multifatorial de delirium. A principal conclusão desse estudo refere-se à
identificação de hipoperfusão nas regiões frontal, parietal e pontinas.9

Na complexa e não completamente compreendida fisiopatologia do delirium, vários

neurotransmissores estão envolvidos, particularmente os sistemas colinérgico e
dopaminérgico. Evidências apoiam a teoria de que, nessa doença, ocorrem aumento
da atividade dopaminérgica cerebral e redução da função colinérgica ou, ainda,
desequilíbrio na relação desses sistemas. A atividade serotoninérgica pode interagir
para regular ou alterar a atividade dos outros dois sistemas, e os níveis de serotonina
podem estar aumentados ou diminuídos. Os fármacos anticolinérgicos podem
induzir delirium em humanos e animais.

Muitos medicamentos podem ter efeitos deletérios sobre os sistemas colinérgico e

dopaminérgico, como:

 anti-histamínicos H1, antagonistas H2, esteroides e digoxina – aumentam

a atividade anticolinérgica in vitro;
  neurolépticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs),
diidropiridinas e medicamentos antiparkinsonianos – têm atividade
dopaminérgica in vitro.

Efeitos diretos dos medicamentos opioides e gama-aminobutírico (GABA) também

podem estar envolvidos na fisiopatologia complexa do delirium. Redução no
metabolismo hepático de medicamentos é observada em idosos frágeis e na doença
aguda, o que pode ser fator importante na consequência do uso de medicamentos
para o delirium.10

Revisão sistemática identificou que o risco de delirium parece aumentar com opioides
(odds ratio [OR] 2,5, IC 95% 1,2-5,2), benzodiazepínicos (3,0, 1,3-6,8), diidropiridinas
(2,4, 1,0-5,8) e, possivelmente, anti-histamínicos (1,8, 0,7-4,5). Não parece haver
nenhum risco aumentado com neurolépticos (0,9, 0,6-1,3) ou digoxina (0,5, 0,3-0,9).
Não há consenso quanto a antagonistas H2, antidepressivos tricíclicos,
antiparkinsonianos, esteroides, fármacos anti-inflamatórios não esteroides e
antimuscarínicos.10

A resposta inflamatória ao estresse associado à doença médica grave ou cirurgia

envolve:8

 ativação do sistema simpático;

 ativação do sistema imune;
 aumento da atividade do eixo suprarrenal com hipercortisolismo;
 liberação de citocinas cerebrais que alteram os sistemas de
neurotransmissores;
 alterações na tireoide;
 modificação da permeabilidade da barreira hematoencefálica.

Os níveis de cortisol podem estar cronicamente aumentados em um organismo sob

estresse crônico originado por doença ou por trauma. O hipercortisolismo crônico
pode ter efeitos deletérios tanto na concentração de serotonina no hipocampo quanto
nos receptores 5-HT1A, contribuindo para o delirium.11

Em níveis químicos e moleculares, o delirium é desencadeado por lesões iniciais que

levam a alterações bioquímicas e inflamação neuronal. Em última análise, essas
alterações de neurotransmissores acarretam modificações funcionais que se
manifestam como disfunção orgânica cerebral aguda.5

A demência e o delirium estão relacionados, porém a natureza da relação permanece

pouco elucidada. Estudos documentam que alguns pacientes nunca recuperam seu
nível basal de função cognitiva. Ambas as condições estão associadas com diminuição
do metabolismo cerebral, deficiência colinérgica e inflamação, refletindo em
sobreposição dos mecanismos clínicos, metabólicos e celulares.

A demência é o principal fator de risco para o delirium – dois terços dos casos ocorrem
em pacientes com demência. O deliriumpode alterar o curso de uma demência
subjacente, com agravamento drástico da trajetória de declínio cognitivo, resultando
em progressão mais rápida de perdas funcionais e levando a outros desfechos
negativos, como hospitalização, institucionalização e morte. Assim, deliriume
demência podem representar duas extremidades de um espectro de
comprometimento cognitivo com deliriumcrônico e demência reversível, caindo ao
longo desse continuum.8

 DIAGNÓSTICO

A avaliação rotineira dos pacientes idosos para identificação e correção dos fatores de
risco modificáveis, a implementação de medidas preventivas e o diagnóstico precoce
de deliriumsão imprescindíveis, a fim de reduzir a ocorrência, a gravidade e o tempo
da doença ao considerar os desfechos negativos na população geriátrica como, entre
outros:12

 aumento da mortalidade;
 aumento do tempo de internação
 maior tempo de institucionalização e do custo financeiro;
 aumento de déficit cognitivo prolongado;
 aumento do declínio funcional;
 aumento de imobilidade e suas consequências – úlceras de pressão,
tromboembolia venosa, pneumonia, infecção do trato urinário.

O diagnóstico de delirium é clínico – não existem exames laboratoriais para tal. A

presença de biomarcadores específicos, como S-100 β, IGF-1, IL-8, TNF α,
procalcitonina, cortisol, entre outros, vem sendo estudada, mas ainda não há
resultados que indiquem seu uso clínico.13

Os exames a serem solicitados na investigação dos fatores precipitantes

do delirium são:

 neuroimagem – em casos de suspeita de doenças neurológicas, quedas

com trauma craniencefálico ou quando a etiologia for indefinida;
 EEG – pode ser considerado na diferenciação com as psicoses funcionais,
quando será normal, e com as crises convulsivas (no delirium, há
lentificação generalizada em 80% dos casos).

O rastreio do delirium deve ser feito por algum instrumento validado para a população
em questão. Todas as pessoas envolvidas na assistência aos idosos, em todos os
âmbitos, devem ser alertadas sobre os riscos da ocorrência da doença, a importância
do diagnóstico precoce e a forma como devem ser aplicados os principais
instrumentos, de modo a padronizar e a aperfeiçoar a assistência.

Existem inúmeros instrumentos para rastreio e quantificação dos sintomas

de delirium, e a escolha deve ser baseada na adequação à população avaliada e na
facilidade da aplicação. A frequência das avaliações também deve ser norteada pelas
características dos idosos:

 pacientes em UTIs, que possuem alto risco, podem-se beneficiar de

rastreio a cada troca de plantão;
 pacientes em unidades clínicas, já com menor complexidade, podem-se
beneficiar de rastreio uma vez ao dia;
 pacientes em ILPIs e em unidades de reabilitação, podem-se beneficiar de
rastreio na admissão e semanalmente. Nesse contexto, é necessário
atentar-se à possibilidade da ocorrência do delirium e à instauração das
medidas adequadas.

Um dos instrumentos mais utilizados para o diagnóstico de delirium, tanto na prática

clínica quanto em trabalhos científicos, é o Confusion Assessment Method (CAM), que
compreende:

 mudança aguda e de curso flutuante no estado mental do paciente;

 distúrbio da atenção (dificuldade em focalizar a atenção, com distração
fácil) do paciente;
 pensamento desorganizado e/ou alteração do nível de consciência
(qualquer um diferente do alerta – normal – como hiperalerta, letárgico,
estupor ou coma) do paciente.

De acordo com o CAM, é necessária a presença dos dois primeiros itens, além do
terceiro e/ou do quarto, para confirmação do delirium, como mostra a Figura 1.

Figura 1 – Método CAM para diagnóstico de delirium.

Fonte: Adaptada de O’Hanlon e colaboradores (2014).7

Outros instrumentos também são válidos para o diagnóstico e o acompanhamento dos

quadros de delirium, conforme apresenta o Quadro 2. Não há, até o momento,
evidências científicas de superioridade de um em relação ao outro; logo, a escolha
deve ser individualizada.14
 Quadro 2

INSTRUMENTOS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE DELIRIUM

Exame Descrição

Confusion Assessment Method in an Indicado para pacientes em terapia intensiva incapazes de

Intensive Care Unit (CAM-ICU) se comunicar verbalmente; por exemplo, em VM.

Confusion Assessment Method – É considerado bom método para avaliar a eficácia das
Short(CAM-S) intervenções. Quantifica os sintomas.

Delirium Rating Scale (DRS) e sua Quantificam os sintomas.

forma revisada (DRS-R-98)

Fonte: Adaptado de Inoye e colaboradores (2014).14

O DSM-V é considerado padrão-ouro para o diagnóstico de delirium e define seus

critérios diagnósticos como seguem:

 distúrbio da atenção – habilidade reduzida para direcionar, focar,

sustentar e alternar;
 distúrbio da consciência;
 mudança no status cognitivo que não é mais bem explicada por demência
pré-existente ou em evolução – déficit de memória, desorientação,
distúrbios de linguagem, distúrbios da percepção;
 alterações que evoluem em curto período (geralmente de horas a dias) e
tendem a flutuar durante o dia.

Existem evidências, pela história, pelo exame físico, ou pelos achados laboratoriais, de
que o delirium é consequência direta de uma condição médica geral, de intoxicação
por alguma substância, do uso de medicamentos, ou de mais de uma causa.

Pacientes que apresentam uma ou mais características do delirium sem, entretanto,

preencher os critérios diagnósticos são considerados portadores
de deliriumsubsindrômico, caso não evoluam para o quadro clínico completo.
Evidências científicas sugerem que os fatores de risco são semelhantes, bem como os
desfechos desfavoráveis, porém em menor magnitude.15

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Acredita-se que um dos motivos do subdiagnóstico de delirium, por parte da equipe de

saúde, seja a dificuldade em diferenciá-lo dos quadros de demência e de depressão,
que ocorrem, muitas vezes, simultaneamente, bem como de psicose
funcional.16 Outros fatores também impõem dificuldade no diagnóstico, como as
formas hipoativas do delirium, que ocorrem com mais frequência no idoso.

É essencial a diferenciação das entidades nosológicas, pois o delirium ocorre no

contexto de alteração metabólica, doença, toxicidade ou abstinência de substâncias.

O Quadro 3 compara a ocorrência de algumas características clínicas de delirium,

demência e depressão que podem estar sobrepostas em pacientes geriátricos.
Quadro 3

COMPARAÇÃO DAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE DELIRIUM , DEMÊNCIA E DEPRESSÃO

Características clínicas Delirium Demência Depressão

Problemas de memória +++ +++ +

Alterações do sono +++ +/- +

Déficit de atenção +++ +/- +/-

Alteração do humor +/- +/- +++

Distúrbios da percepção +++ +/- +/-

Desorientação +++ ++ -

Início agudo ++ - -

Progressão lenta - + +/-

Queixas somáticas - +/- +

Anedonia ou apatia +/- ++ ++

Sintomas flutuantes ++ - -

Risco de desfechos clínicos desfavoráveis ++ +++ +/-

Fonte: Adaptado de Downin e colaboradores (2013).16

O resultado da avaliação do nível de consciência é bom parâmetro para avaliar

o delirium, pois está muito associado a essa condição e, muitas vezes, em um primeiro
momento, não é possível estabelecer o status cognitivo prévio do paciente para saber
se a alteração é aguda ou não.

O início agudo e flutuante, critério obrigatório para o delirium, é fundamental na

diferenciação com demência; entretanto, trata-se de um dado que deve ser colhido
com cuidadores ou familiares, quando disponíveis. Nesse caso, deve-se ter especial
atenção para os casos subagudos, muitas vezes negligenciados pelos cuidadores, que
podem gerar atraso no diagnóstico da doença.

A dificuldade no diagnóstico de depressão em idosos deve-se principalmente ao fato

de eles apresentarem sintomas menos típicos e, em geral, leves. É necessário avaliar o
humor dos pacientes com suspeita de transtorno depressivo, podendo-se lançar mão
de instrumentos que auxiliem o médico assistente na tomada de decisão, como o
geriatric depression scale (GDS) e a escala de Cornell para depressão em demências.

Nos quadros de psicose funcional, geralmente, há história de doença psiquiátrica antes

dos 40 anos; como seu surgimento na população idosa é raro, deve-se motivar a busca
de causa orgânica nos quadros iniciados nessa faixa etária. O curso é estável ao longo
do dia, há maior ocorrência de alucinações auditivas e o EEG é normal.

 TRATAMENTO
Os primeiros passos no tratamento do delirium são:

 identificação e correção dos fatores precipitantes, como

desidratação e quadros infecciosos (principalmente urinários e
respiratórios);
 identificação e correção dos fatores cardiovasculares e
neurológicos;
 retirada de um fármaco potencialmente implicado –
principalmente aqueles com efeito psicoativo, mas todos
podem estar envolvidos, inclusive fitoterápicos, como a
valeriana;
 correção de retenção urinária ou constipação;
 controle adequado da dor;
 correção, entre outras, de alteração metabólica.

O delirium geralmente é resolvido com tratamento de suporte, após o fator

precipitante ter sido eliminado, mesmo sem fármacos antipsicóticos. Contudo, ao
contrário da forma rápida com que surgem os sintomas, a melhora é lenta. Levam-se
semanas ou meses para total recuperação; logo, é tipicamente mais lenta do que o
desaparecimento dos sintomas relacionados ao fator precipitante. Nos pacientes
cirúrgicos, os quadros de delirium tendem a ser mais curtos do que nos clínicos.17

O tratamento do delirium requer mudanças ambientais e suporte às alterações do

comportamento. Evitar confrontos com as ideias delirantes e alucinações auxilia no
controle da agitação. Qualquer tipo de contenção mecânica aumenta o risco de danos
aos idosos e pode piorar o quadro de delirium. Deve ser priorizada a retirada de
dispositivos invasivos – como cateteres de Foley, acessos venosos, compressores –
sempre que possível, a fim de restringir menos o paciente e favorecer a deambulação.

Considerando que os déficits sensoriais exercem papel primordial nos quadros

de delirium, deve-se sempre minimizá-los, garantindo que os pacientes estejam com
seus óculos e aparelhos auditivos, quando aplicável. O envolvimento dos familiares e
cuidadores conhecidos torna o ambiente amistoso ao paciente com delirium e auxilia
no controle dos sintomas comportamentais. A redução dos ruídos e o ajuste dos
horários das tomadas de medicamentos para evitar ruptura no sono também são
medidas importantes. O uso de relógios, de calendários e a constante reorientação
verbal são eficazes no tratamento dessa condição.

Não existe tratamento medicamentoso aprovado para delirium, exceto nos casos de
abstinência (em que o uso de benzodiazepínicos tem benefícios). Em geral, reserva-se
o uso de antipsicóticos, nas menores doses e por menor tempo possível, para os
pacientes com muitas alterações comportamentais, que gerem riscos a si próprios e à
equipe de saúde e que não obtiveram controle adequado da doença com as medidas
não farmacológicas.

A Figura 2 apresenta a avaliação e o manejo do delirium.

Figura 2 – Avaliação e manejo do delirium.
Fonte: Adaptada de Vardi e Harrington (2014).18

Na prática clínica, é comum o uso de antipsicóticos nos casos de delirium de difícil

controle – estima-se que seu uso varie de 66 a 77%, dependendo do tipo de paciente,
da gravidade dos sintomas e da especialidade do prescritor. Contudo, são essenciais a
vigilância e a identificação precoces dos principais efeitos colaterais fármacos, como
síndrome extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT corrigido (QTc) ao
eletrocardiograma, entre outros. A vantagem dos atípicos em relação aos típicos é a
menor ocorrência de efeitos extrapiramidais; entre os típicos, o haloperidol venoso é o
associado a menor risco comparado com as formulações orais.18

O Quadro 4 apresenta os medicamentos mais utilizados na terapêutica farmacológica

do delirium.
Quadro 4

MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS NA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DO DELIRIUM

Medicamentos Doses habituais Comentários

Haloperidol 0,25-1mg, inicialmente, Antipsicótico típico. Vantagem de formulação para

VO/IV/IM, 2x/dia. Doses administração IV. Doses máximas de 3-5mg/dia.
adicionais a cada 4h, VO, Prolongamento do intervalo QTc.
e a cada 30-60min para
parenteral, se necessário

Risperidona 0,5-1mg, inicialmente Antipsicóticos atípicos. Menor ocorrência de

sintomas extrapiramidais. Aumento de mortalidade
Quetiapina 6,25-12,5mg, relatado quando usados no tratamento dos
inicialmente transtornos comportamentais em pacientes com
demência. Risperidona e quetiapina têm efeito
sedativo, e olanzapina está associada à maior
Olanzapina 2,5-5mg, inicialmente ocorrência de efeitos anticolinérgicos. Todos podem
alargar QTc.
Lorazepam 0,25-0,5mg, inicialmente Benzodiazepínico de curta ação. Indicado apenas nos
casos de abstinência de álcool e outras substâncias.

VO: via oral; IV: intravenosa; IM: intramuscular.

O Quadro 5 apresenta os fatores de risco para prolongamento do intervalo QTc ao

eletrocardiograma.

Quadro 5

FATORES DE RISCO PARA PROLONGAMENTO DO INTERVALO QTC AO ELETROCARDIOGRAMA

 Doença cardíaca avançada

 História conhecida de síndrome do QT longo
 QTc de base > 450ms
 Hipocaliemia
 Hipomagnesemia
 Uso concomitante de outros agentes que prolongam o QT

Fonte: Adaptado de Vardi e Harrington (2014).18

Antes de iniciar um medicamento que prolonga o QT, deve-se:18

 obter eletrocardiograma para calcular o QTcbasal;

 medir níveis séricos de potássio e magnésio;
 corrigir qualquer distúrbio eletrolítico;
 rever interações medicamentosas entre medicamentos que podem alargar
o QT.

Após iniciar um medicamento que prolonga o QT, deve-se repetir o eletrocardiograma

em intervalos regulares.18

A preocupação na utilização dos antipsicóticos também se baseia no aumento do risco

de:

 eventos cardiovasculares;
  pneumonia por broncoaspiração;
 quedas com fraturas e trauma craniencefálico;
 tromboembolia venosa.

Esses aspectos geraram, inclusive, um alerta emitido pelo Food and Drug
Administration (FDA), em 2005, em relação ao uso de antipsicóticos atípicos no
tratamento de transtornos do comportamento em idosos com demência.

Revisão sistemática que avaliou a eficácia dos antipsicóticos no tratamento

do delirium em idosos hospitalizados não encontrou diferenças estatísticas nos
desfechos negativos entre os grupos que usavam ou não os fármacos; ao contrário, os
resultados apontaram que a reorganização dos sistemas de cuidados e a instrução dos
profissionais envolvidos tinham maior impacto na resolução do delirium. Além disso,
alertou-se para os múltiplos antagonismos a diversos receptores de
neurotransmissores pelos antipsicóticos, como colinérgicos muscarínicos, alfa 1-
adrenérgicos, histamínicos H1, além de serotoninérgicos e dopaminérgicos
(mecanismo de ação principal), o que pode, em parte, justificar muitos efeitos
adversos observados.

Estudo observacional prospectivo realizado no Japão acompanhou pacientes

internados em unidades hospitalares acompanhados por psiquiatras em período
integral. Os pacientes apresentaram quadro de delirium e foram tratados com
antipsicóticos, a fim de identificar as principais complicações. Seu perfil era variável
(clínicos, cirúrgicos e paliativos), e os resultados apontaram incidência de 0,9% de
eventos adversos graves entre 2.453 pacientes, de forma diversa de trabalhos
publicados anteriormente que mostravam maior associação. A vigilância mais intensiva
e o curto período de tempo em que os antipsicóticos foram utilizados nesse grupo
(média de uma semana de utilização dos fármacos) podem justificar o resultado mais
favorável, uma vez que os anteriores objetivavam controle de sintomas
comportamentais de demências em pacientes vivendo em ILPs e em comunidade,
logo, com menor vigilância e por mais tempo.19

A dexmedetomidina, um agonista adrenérgico alfa-2 central, tem papel relevante

nas UTIs, pois possui propriedades sedativas, analgésicas e ansiolíticas. Esse fármaco
vem sendo estudado no tratamento e na prevenção do delirium e apresentou bons
resultados iniciais, uma vez que favorece menor utilização de opioides e
benzodiazepínicos, além de apresentar efeito direto no controle da agitação.

De modo diverso de outros sedativos, a dexmedetomidina não está associada à

depressão respiratória, o que facilita seu uso em UTIs. Os principais efeitos colaterais
desse fármaco são hipotensão e bradicardia, aspectos que podem limitar sua
utilização, principalmente em altas doses.

Nas unidades de cuidados paliativos, em que a prevalência do delirium pode chegar a

80%, o subdiagnóstico e a não adoção de medidas terapêuticas adequadas estão
associados a efeitos negativos na qualidade de vida dos pacientes e de familiares, além
de interferência nos cuidados oferecidos, por isso é recomendada maior vigilância
nesses casos.20

MONITORAMENTO

A Figura 3 sintetiza o monitoramento do delirium.

Figura 3 – Monitoramento do delirium.
Fonte: Adaptada de O’Hanlon e colaboradores (2014).7

 PREVENÇÃO
As principais formas de prevenção do deliriumdizem respeito à identificação dos
principais fatores predisponentes e precipitantes e à introdução de medidas para
minimizá-los, priorizando o manejo não farmacológico. Existem evidências científicas
limitadas para o uso de antipsicóticos na profilaxia do delirium, com tendência à maior
eficácia em pacientes cirúrgicos.

A utilização de fármacos, principalmente com efeito psicoativo, e a polifarmácia

constituem-se fatores de risco para o delirium – ambos podem estar envolvidos na
etiologia em até 40% dos casos.

A Sociedade Americana de Geriatria (AGS, de American Geriatrics Society) publicou,

em 2012, os critérios de Beers revisados, que descrevem medicamentos impróprios
para idosos, listando, entre eles, os que “provocam delirium”. Além disso, o risco
doença aumenta quanto maior a quantidade de fármacos usada pelos pacientes; logo,
deve-se sempre revisar a prescrição do paciente, retirando o que for desnecessário e
reduzindo doses, quando possível.

Diversos estudos, considerando o uso de medicações para prevenção

do delirium, foram descritos com resultados conflitantes.21 O uso de antipsicóticos de
forma preventiva em pacientes cirúrgicos e uso de dexmedetomidina como medicação
poupadora de benzodiazepínicos ou opioides para sedação de pacientes
em VMmostraram aparente benefício. No entanto, em razão de diferenças
populacionais e metodológicas, o uso de medicações de forma profilática
do delirium não é recomendada.

O Quadro 6 apresenta estudos com orientações farmacológicas do delirium.

Quadro 6
Fonte: Adaptado de Serafim e colaboradores (2015).22

As intervenções preventivas não farmacológicas estão muitas vezes sobrepostas ao

tratamento farmacológico do delirium e devem estar voltadas à redução do impacto
dos principais fatores predisponentes ou precipitantes. São exemplos dessas
intervenções:

 introdução de protocolos de higiene do sono e ajuste dos horários de

medicamentos, para evitar privação do sono;
 reconhecimento e correção da desidratação;
 uso de óculos e aparelhos auditivos quando necessário;
 estímulo à deambulação, evitando a imobilidade;
 reorientação e presença de familiares, para evitar a confusão, podendo
utilizar calendários e relógios;
 constante revisão da prescrição médica e de enfermagem, evitando
medicamentos e dispositivos invasivos desnecessários;
 identificação de pacientes de maior risco e introdução das medidas
adequadas – podem reduzir a ocorrência dos episódios
de delirium,tornando-os mais breves e com sintomas menos intensos,
caso ocorram.
  Além da importância clínica da prevenção do delirium, há ainda os aspectos
econômicos. Estudos prévios mostram que os gastos com a condição são
comparáveis aos com diabetes e doenças cardíacas. Algumas medidas, como redução
do tempo de internação em apenas um dia, podem gerar economia anual de 20
milhões de dólares.

 CONCLUSÃO

O delirium é uma condição grave que apresenta importantes impactos a curto e longo prazos.
Muito se evoluiu em relação ao seu diagnóstico, mas a falta de informação sobre a doença ainda é
responsável pelo alto índice de subdiagnóstico.

O conhecimento dos principais fatores predisponentes e precipitantes do delirium auxilia na

avaliação do risco e na adoção de medidas preventivas. Recomenda-se que o os fatores de risco
sejam pesquisados ativamente nos pacientes idosos, principalmente naqueles hospitalizados.

As medidas preventivas não farmacológicas do delirium devem ser implementadas precocemente.

A utilização de antipsicóticos para a prevenção do delirium apresenta resultados conflitantes,
porém, enquanto não se conclui sobre a eficácia da prevenção farmacológica, ela ainda não é
recomendada.

O tratamento do delirium é focado no controle dos sintomas e na correção de fatores subjacentes.

Os estudos não foram capazes de demonstrar redução no tempo de doença com uso de
medicamentos. A implementação das medidas não farmacológicas e de orientação são
fundamentais para minimizar os impactos do delirium.
  REFERÊNCIAS

1. Kalish VB, Gillham JE, Unwin BK. Delirium in older persons: evaluation and management. Am Fam Physician.
2014 Aug;90(3):150-8.

2. Patel RP, Gambrell M, Speroff T, Scott TA, Pun BT, Okahashi J, et al. Delirium and sedation in the intensive
care unit: survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med. 2009
Mar;37(3):825-32.

3. Salluh JI, Dal-Pizzol F, Mello PV, Friedman G, Silva E, Teles JM, et al. Delirium recognition and sedation
practices in critically ill patients: a survey on the attitudes of 1015 Brazilian critical care physicians. J Crit Care.
2009 Dec;24(4):556-62.

4. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive
model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996 Mar;275(11):852-7.

5. Field RR, Wall MH. Delirium: past, present, and future. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2013
Sep;17(3):170-9.

6. McCusker J, Cole MG, Voyer P, Monette J, Champoux N, Ciampi A, et al. Prevalence and incidence of
delirium in long-term care. Int J Geriatr Psychiatry. 2011 Nov;26(11):1152-61.

7. O’Hanlon S, O’Regan N, Maclullich AM, Cullen W, Dunne C, Exton C, et al. Improving delirium care through
early intervention: from bench to bedside to boardroom. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Feb;85(2):207-
13.

8. Hazzard WR. Body weight and incident dementia. J Am Geriatr Soc. 2009 Jul;57(7):1316-7.

9. Inouye SK, Ferrucci L. Elucidating the Pathophysiology of delirium and the interrelationship of delirium and
dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Dec;61(12):1277-80.

10. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age
Ageing. 2011 Jan;40(1):23-9.

11. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar;354(11):1157-65.

12. Flaherty JH. The evaluation and management of delirium among older persons. Med Clin North Am. 2011
May;95(3):555-77.

13. Hshieh TT, Inouye SK. Delirium. In: Williams BA, Chang A, Landefeld C, Ahalt C, Conant R, Chen H, editors.
Current diagnosis and treatment geriatrics. 2nd ed. New York: McGraw Hill Education; 2014. p. 115-22.
 14. Inouye SK, Kosar CM, Tommet D, Schmitt EM, Puelle MR, Saczynski JS, et al. The CAM-S: development and
validation of a new scoring system for delirium severity in 2 cohorts. Ann Intern Med. 2014 Apr;160(8):526-33.

15. Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Dubuc-Sarrasin M. Subsyndromal delirium in older people: a systematic
review of frequency, risk factors, course and outcomes. Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Aug;28(8):771-80.

16. Downing LJ, Caprio TV, Lyness JM. Geriatric psychiatry review: differential diagnosis and treatment of the
3 D’s - delirium, dementia, and depression. Curr Psychiatry Rep. 2013 Jun;15(6):365.

17. Flaherty JH, Gonzales JP, Dong B. Antipsychotics in the treatment of delirium in older hospitalized adults: a
systematic review. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59 Suppl 2:S269-76.

18. Vardi K, Harrington CJ. Delirium: treatment and prevention (part 2). R I Med J (2013). 2014 Jun;97(6):24-8.

19. Hatta K, Kishi Y, Wada K, Odawara T, Takeuchi T, Shiganami T, et al. Antipsychotics for delirium in the
general hospital setting in consecutive 2453 inpatients: a prospective observational study. Int J Geriatr
Psychiatry. 2014 Mar;29(3):253-62.

20. Detroyer E, Clement PM, Baeten N, Pennemans M, Decruyenaere M, Vandenberghe J, et al. Detection of
delirium in palliative care unit patients: a prospective descriptive study of the Delirium Observation Screening
Scale administered by bedside nurses. Palliat Med. 2014 Jan;28(1):79-86.

21. Al-Qadheeb NS, Balk EM, Fraser GL, Skrobik Y, Riker RR, Kress JP, et al. Randomized ICU trials do not
demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a
systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2014 Jun;42(6):1442-54.

22. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, Brasil PE, Tura BR, Ely EW, et al. Pharmacologic prevention and treatment
of delirium in intensive care patients: a systematic review. J Crit Care. 2015 Apr;pii: S0883-9441(15)00150-1.
Como citar a versão impressa deste documento

Serafim RB, Monteiro G, Saraiva A. Delirium no idoso. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Kitner D,
Jaluul O, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 1. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2015. p. 59-94. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.2).