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Como distinguir depressão de demência na 3.ª idade?
Sabia que a depressão afecta uma em cada dez pessoas com idades
acima dos 65 anos? Que é a perturbação mais comum na saúde mental
em idosos e é frequentemente desvalorizada por pacientes, técnicos de
saúde e familiares, sendo considerada parte integrante do
envelhecimento?
A desvalorização talvez aconteça porque na depressão na terceira idade,
além da apatia e fraca motivação, também típicas do envelhecimento,
existem normalmente poucas queixas de tristeza que, por sua vez, é
muitas vezes substituída por hipocondria e preocupações somáticas. No
entanto, a depressão tem vindo a aumentar, reduzindo a qualidade de
vida, aumentando incapacidades físicas – sendo uma das principais
causas da dependência funcional de cuidadores para actividades da vida
diária como a higiene e a alimentação, e é um dos maiores prenúncios
de suicídio na terceira idade.
Muitas das vezes, a depressão na terceira idade vem acompanhada de
perdas cognitivas, sendo nestes casos denominada de pseudodemência
depressiva, o que dificulta o diagnóstico diferencial entre depressão e
demência. Muitos dos sintomas depressivos, como a desmotivação,
apatia, embotamento afectivo, dificuldades de concentração, discurso e
psicomotricidade mais lentos são também sintomas de quadros
demenciais.
Sendo assim, como podemos diferenciar a depressão da demência na
terceira idade?
A ordem de ocorrência dos sintomas ajuda a distinguir depressão de
demência, pois normalmente os doentes cujas alterações cognitivas
precedem os sintomas depressivos parecem ter maior probabilidade de
estarem a desenvolver uma “verdadeira” demência do que aqueles em
que a sintomatologia depressiva precede as alterações cognitivas.
Pessoas com depressão catastrofizam as suas dificuldades mnésicas e
podem até ter resultados inferiores à média nos testes de memória, mas
isto apenas acontece não por dificuldades mnésicas reais mas por pouca
motivação para o desempenho de tarefas.
Normalmente apresentam maiores dificuldades na memória a longo
prazo, o que poderá ser confirmado através de uma avaliação de
neuropsicologia, que escrutina as várias memórias. É também
fundamental avaliar se as dificuldades mnésicas se instalaram súbita ou
gradualmente e se o idoso tem historial familiar de depressão ou
demência.
No entanto, muito frequentemente, um quadro clínico de demência pode
ser acompanhado de depressão, o que dificulta o diagnóstico diferencial.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado preferencialmente por um
médico especialista, nomeadamente de neurologia ou psiquiatria. De
entre os vários exames complementares que poderão ser requisitados,
tais como a T.A.C. (Tomografia Axial Computorizada) ou R.M.
(Ressonância Magnética) crânio-encefálicas, é também aconselhável a
realização de uma avaliação neuropsicológica.
A título ilustrativo deixamos uma tabela com o resumo das principais
diferenças entre depressão e demência na terceira idade:
Depressão:
Início bem demarcado;
Historial familiar de depressão;
Queixas de perdas cognitivas;
História de dificuldades psicológicas
ou de crise de vida recente;
Perdas cognitivas posteriores à sintomatologia depressiva;
Pouco esforço durante a aplicação do exame neuropsicológico;
Maiores défices na memória a longo prazo;
Melhoria de défices cognitivos com medicação antidepressiva;
Início indistinto;
Historial familiar de demência;
Poucas queixas (por parte do próprio) de perdas cognitivas;
História de dificuldades psicológicas ou de crise de vida pouco
frequente;
Alterações cognitivas anteriores aos sintomas depressivos;
Luta frequente para executar as tarefas cognitivas;
Maiores défices na memória a curto prazo;
Melhoria pouco significativa dos défices cognitivos com
antidepressivos;
Demência
Início indistinto;
Historial familiar de demência;
Poucas queixas (por parte do próprio) de perdas cognitivas;
História de dificuldades psicológicas ou de crise de vida pouco
frequente;
Alterações cognitivas anteriores aos sintomas depressivos;
Luta frequente para executar as tarefas cognitivas;
Maiores défices na memória a curto prazo;
Melhoria pouco significativa dos défices cognitivos com antidepressivos
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2544.pdf
Depressão em idosos - desafios no diagnóstico e tratamento
Depression in the elderly
Luiz Paulo Grinberg
Médico psiquiatra, analista junguiano, membro da SBPA (Sociedade
Brasileira de Psicologia Analítica). Coordenador do setor de
atendimento a adultos com transtornos afetivos - PRODAF - UNIFESP
(Escola Paulista de Medicina).
A depressão em idosos apresenta uma alta prevalência e se caracteriza
por elevado grau de sofrimento, morbidade e mortalidade elevadas e
prognóstico desfavorável associado à diminuição da qualidade de vida.
Mesmo assim, apesar de, hoje em dia, dispormos de diversas
abordagens psicoterapêuticas e de tratamentos medicamentosos eficazes
e seguros para o tratamento dos transtornos depressivos, principalmente
com inibidores seletivos da recaptação da serotonina, a depressão em
idosos tem sido subdiagnosticada e permanece não tratada, levando à
incapacitação e ao prejuízo funcional, com riscos aumentados de
hospitalização e maior utilização dos serviços médicos. Diante desses
fatos, torna-se evidente que não é possível considerar a depressão no
idoso uma simples conseqüência "natural" do envelhecimento, mas um
problema de saúde pública que nos leva a pensar na importância de se
identificar grupos de risco e tratá-los preventivamente. Este artigo
aborda alguns dos desafios diante do diagnóstico da depressão no idoso,
bem como seu diagnóstico diferencial, principalmente com quadros
neurológicos e outras condições médicas, e faz uma revisão dos
principais ensaios clínicos controlados com placebo ou comparador
ativo, sobre a eficácia dos antidepressivos no tratamento do episódio
depressivo agudo em idosos.
Epidemiologia
O conceito de depressão abrange quadros com alterações
psicopatológicas diversas que podem diferir consideravelmente em
relação à sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico. Considerada
pela Organização Mundial da Saúde como a quarta causa específica de
incapacitação social comparativamente a outras doenças durante os anos
1990, a previsão para 2020 é de que a depressão será a segunda causa de
incapacitação em países desenvolvidos e a primeira nos países em
desenvolvimento(1).
Dados do National Comorbidity Survey, nos EUA (1992), que incluíram
indivíduos de ambos os sexos, numa faixa etária entre 15 e 54 anos,
demonstraram que as taxas de prevalência ao longo da vida para
depressão maior na população geral chegam a 17,3% (10,3% em um
ano)(2). A depressão costuma ser recorrente em 75% a 80% dos
pacientes e o número de episódios (em média, 3 a 5) pode chegar a mais
de 20 durante a vida(3). Em idosos, embora as taxas de depressão maior
não sejam muito elevadas, o relato de sintomas depressivos nessa
população costuma ser alto. Dados da NIH Consensus Conference
(1992)(4) referem taxas de 1% de depressão maior em idosos, 3% de
distimia, enquanto que entre 8% e 15% dos idosos apresentam
sintomatologia depressiva significativa. Estes números atingem de 5% a
16% em serviços primários de saúde(5,6,7,8), podendo alcançar de
22%(5) a 60%(9) em casas de repouso. Estas taxas predominam na faixa
de 55 a 64 anos, com um pico entre 60 e 69 anos, porém estes números
variam, dadas as diferenças metodológicas entre os estudos(10). Em
relação à incidência, um estudo epidemiológico longitudinal, realizado
durante três anos com uma coorte de 2.200 sujeitos da população
holandesa com idades entre 55 e 85 anos, verificou que a taxa de
transtorno depressivo, numa estimativa conservadora, foi de 2,8% de
casos novos por ano(7).
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Além da alta prevalência, a depressão em idosos se caracteriza por um
elevado grau de sofrimento e elevada morbidade, estando,
freqüentemente, associada a outras condições médicas gerais(8,11). Em
cerca de 50% dos casos, particularmente em idosos com saúde física
comprometida, a depressão pode tornar-se um problema crônico ou
recorrente(6). Com uma morbidade elevada e um prognóstico
desfavorável com diminuição da qualidade de vida, a depressão em
idosos também costuma estar associada a uma mortalidade
aumentada(5,12). Em idosos as taxas de suicídio são duas vezes mais
freqüentes que na população geral e, embora as tentativas de suicídio
diminuam com a idade, sua letalidade aumenta(5).
Diante de todos estes dados se torna evidente que não é possível
considerar a depressão no idoso, simplesmente, uma conseqüência
"natural" do envelhecimento. Apesar de, hoje em dia, dispormos de
diversas abordagens psicoterapêuticas e de tratamentos medicamentosos
eficazes e seguros para o tratamento dos transtornos afetivos, a
depressão em idosos tem sido subdiagnosticada e permanece não
tratada(5,6,12), levando à incapacitação em grau elevado e ao prejuízo
funcional, com riscos aumentados de hospitalização e maior utilização
dos serviços médicos(12). Todas esses fatos tornam a depressão em
idosos um problema de saúde pública(12) que nos leva a pensar na
importância de se identificar grupos de risco e tratá-los
preventivamente(7).
DIAGNÓSTICO, QUADROS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
A depressão pode ser vista como um sintoma presente em diferentes
quadros clínicos de doenças físicas e/ou psiquiátricas ou uma síndrome
caracterizada por alterações psicopatológicas nos planos psíquico,
fisiológico e comportamental. Nas últimas décadas diversos sistemas
dicotomizados, baseados em algumas hipóteses etiológicas foram
propostos para classificar as depressões: bipolar vs. unipolar; reativa vs
endógena; neurótica vs. psicótica; primária vs. secundária - estas últimas
englobando cerca de 40% das depressões(13). Como veremos, muitas
das depressões no idoso estão relacionadas a diversas comorbidades
médicas. Além dessas, o idoso pode tanto manifestar um episódio
depressivo como manifestação de um transtorno depressivo recorrente
ou de uma distimia, cujo início se deu em idade mais jovem, ou
apresentar um primeiro episódio após os 60 anos - a chamada
"depressão de início tardio"(14). Este subgrupo de pacientes representa
uma população com uma carga médica e transtornos neurológicos
(maior prevalência de quadros demenciais, maior prejuízo em testes
neuropsicológicos, maior prejuízo auditivo) que podem ser
"confundidos" quando surge a depressão(4). Além disso, é bastante
comum o fato de que idosos apresentem uma quantidade de sintomas
depressivos insuficientes para preencher critérios diagnósticos de
"transtorno depressivo maior". Daí falarmos no idoso em "depressão
subsindrômica" (também conhecida como "depressão leve", "depressão
subclínica" ou "depressão menor").
Na síndrome depressiva se pode dizer que tanto as esferas do humor
quanto da psicomotricidade estão diminuídas. Há sentimentos de vazio
ou tristeza (o indivíduo se sente triste, sem esperanças, desencorajado ou
"na fossa"). Pode haver, ainda, irritabilidade aumentada, ansiedade ou
apatia (sentimento da "falta de sentimentos"), com redução do interesse
pelas atividades diárias ("não se importam mais" com nada), decréscimo
da capacidade para experimentar prazer (anedonia) e retraimento social.
Podem estar presentes sentimentos de baixa auto-estima, pouca
autoconfiança e ruminações sobre frustrações do passado, bem como
idéias de culpa (os pacientes sentem-se um peso para os outros),
pessimismo (avaliam quaisquer dificuldades como obstáculos
intransponíveis), auto-recriminação, menos valia e suicídio (desde o
desejo de que seria melhor estar morto ou pensamentos transitórios e
recorrentes sobre suicídio, até planos específicos para se matar). Podem
ocorrer, ainda, idéias delirantes congruentes com o humor (delírios de
culpa, de punição merecida, de ruína financeira, espiritual ou corporal e
de morte - também chamada de síndrome de Cotard). O curso do
pensamento pode estar lentificado, com diminuição da concentração e
dificuldade para tomar decisões. O humor diminuído varia pouco dia
após dia e parece não responder às circunstâncias exteriores(15).
Além dos sintomas psíquicos, estão presentes num episódio depressivo
os chamados "sintomas somáticos": sensação de diminuição da energia,
cansaço e fadiga (tarefas mais leves exigem um esforço considerável),
alterações de sono - com insônia inicial, intermediária (o paciente
acorda durante a noite e tem dificuldade para voltar a dormir) ou
terminal (despertar precoce com incapacidade de conciliar novamente o
sono) e, menos freqüentemente, hipersônia -, além de alterações do
apetite (sentem que precisam forçar a comer ou ocorre uma avidez por
doces e carboidratos), alterações do peso (perda ou elevação),
diminuição da libido e retardo (ou agitação) psicomotor.
Segundo o DSM-IV, um "Episódio Depressivo Maior" é caracterizado
por um período mínimo de duas semanas consecutivas em que ocorre
humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em quase todas as
atividades, na maior parte do dia, praticamente todos os dias. Estes dois
sintomas devem ser acompanhados por, no mínimo, quatro outros
sintomas adicionais de uma lista que inclui: alterações de apetite ou
peso, sono e atividade psicomotora; diminuição da energia; sentimentos
de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar
decisões; e pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida,
planos ou tentativas de suicídio. Deve haver, ainda, um prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou
outras áreas importantes da vida do indivíduo(15).
Classificação das depressões
Ainda que a classificação dos estados depressivos em idosos seja
semelhante a dos adultos mais jovens, no idoso, como abordaremos a
seguir, as características clínicas costumam diferir um pouco, tanto
devido a uma chance maior de ocorrerem comorbidades orgânicas como
em decorrência das pressões psicológicas e adaptativas (sociais,
econômicas) presentes nesta faixa etária(16). As principais categorias
diagnósticas incluem: depressão melancólica (acentuado retardo
psicomotor, qualidade distinta do humor e insônia terminal); distimia
(humor deprimido na maior parte do dia, por, no mínimo dois anos,
segundo os critérios do DSM-IV(15)); depressão atípica
(hipersensibilidade à rejeição, sensação acentuada de fadiga e "peso"
nos membros, hipersônia e hiperfagia); transtorno misto de ansiedade e
depressão (justifica-se este diagnóstico quando os sintomas de ansiedade
e depressão estão presentes, porém não são suficientes para preencher o
diagnóstico de "transtorno de ansiedade" ou "transtorno depressivo");
depressão bipolar (depressões recorrentes + história de episódios de
mania ou hipomania devem, via de regra, ser tratadas primeiro com um
estabilizador do humor e, só então, com um antidepressivo(17));
ciclotimia (alternância entre sintomas de depressão e hipomania, com
duração de pelo menos dois anos, cuja intensidade não caracteriza um
episódio depressivo nem um episódio hipomaníaco).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico de um episódio depressivo maior deve considerar,
principalmente, se as alterações psicopatológicas são primárias ou
secundárias. Várias condições médicas gerais (p. ex.: câncer, acidente
vascular cerebral, infarto do miocárdio, diabetes, hipotireoidismo) e
outros quadros de transtornos psiquiátricos (p. ex.: transtornos de
personalidade borderline* e histriônica, transtornos de ansiedade,
transtornos esquizofrênicos, esquizofreniformes e esquizoafetivos,
transtorno bipolar, alcoolismo e farmacodependências), além dos efeitos
diretos da intoxicação por uma droga de abuso (álcool, maconha,
cocaína) e os efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos devem
ser afastados no diagnóstico diferencial dos estados depressivos.
Finalmente, diante de um quadro depressivo devemos ainda considerar
as situações de luto, definido, segundo o DSM-IV, por um quadro cujos
sintomas se iniciam dentro de dois meses após a perda de um ente
querido e não perduram mais que dois meses(15). Após este período,
pode-se falar em luto patológico.
A AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO NO IDOSO
Vários autores têm demonstrado que a depressão em idosos é
subdiagnosticada e, conseqüentemente, não tratada
adequadamente(12,5,19). Alguns estudos sugerem que cerca de 40% dos
pacientes deprimidos não são identificados por seus médicos em
serviços primários de atendimento(4) que costuma ser o local mais
freqüentemente procurado por esta população para se tratar(12). As
razões para este problema incluem: 1) fatores culturais relacionados à
atitude e ao preconceito em relação ao estigma do diagnóstico
psiquiátrico - tanto por parte do paciente e seus familiares quanto por
parte do cuidador - que tendem a considerar a depressão no idoso como
"conseqüência natural" do avanço da idade(12,19) ou decorrente de luto,
problemas financeiros ou doença física - a chamada "falácia do bom
motivo"(5); 2) o fato de que o quadro clínico da depressão no idoso
possui peculiaridades próprias que o distinguem da apresentação em
indivíduos mais jovens; 3) o desconhecimento e/ou a falta de
treinamento dos profissionais de saúde; e 4) a falta de suporte do
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sistema público de atendimento(12). Portanto, as chances de que os
sintomas depressivos nesta população vulnerável a múltiplos sintomas
físicos não sejam reconhecidos é bastante elevada.
* É comum o sentimento de desamparo, vazio e solidão nestes
pacientes, e a queixa de que suas necessidades afetivas não estão sendo
preenchidas pelos outros.
Como mencionamos, a depressão no idoso é basicamente heterogênea,
podendo-se iniciar na fase adulta e persistir com episódios recorrentes
durante a velhice ou iniciar tardiamente (> 60 anos). Este fato tem
implicações importantes tanto no diagnóstico diferencial,
principalmente com os quadros orgânicos, como a própria implicação de
que a depressão de início tardio possa funcionar como um fator de risco
para o desenvolvimento de quadros demenciais(14, 20).
Idosos deprimidos não costumam apresentar os sintomas típicos do
transtorno depressivo maior, como, por exemplo, tristeza, nem da
distimia (depressão crônica), mas referem um maior número de
sintomas somáticos e cognitivos que afetivos, que nos podem fornecer
pistas importantes de sua condição depressiva(5,19). Alterações
neuropsicológicas, quando presentes, parecem estar relacionadas ao
chamado padrão subcortical frontal(21), com lentificação do
processamento de informações e déficit de funções executivas,
particularmente nas depressões de início tardio(22). Sintomas
depressivo e de ansiedade mais graves e sintomas vegetativos costumam
estar mais associados a alterações neuropsicológicas(22).
Pode-se falar de uma depressão subsindrômica em idosos que, segundo
alguns autores, pode manifestar-se de duas formas básicas: uma variante
do transtorno depressivo maior com uma menor quantidade de sintomas
e menor continuidade, e um quadro qualitativamente diferente, com
menor quantidade de pensamentos suicidas ou sentimentos de culpa e
desvalia, e presença de preocupações hipocondríacas e o sentimento de
"estar cansado de viver"(23).
Uma vez negado, o humor depressivo costuma ser relatado como uma
falta de sentimento. Este quadro, que tem sido descrito por alguns
autores como "depressão sem tristeza"(19), constitui-se de apatia, perda
de interesse e prazer nas atividades, sentimentos de desesperança (que
costumam estar associados à ideação suicida), fadiga, insônia e
dificuldades de memória e de concentração, além de queixas somáticas
vagas e, muitas vezes desproporcionais, cuja etiologia orgânica não
pode ser comprovada. Assim, diversos sintomas físicos podem
mimetizar ou "mascarar" a depressão. Por conseguinte, a depressão deve
ser suspeitada e investigada em pacientes idosos que apresentam
anedonia, ansiedade, lentificação psicomotora, sentimentos de
desesperança e fadiga ou perda de peso, assim como nos usuários
freqüentes dos serviços de saúde que se apresentam com sintomas
persistentes e inexplicados de cefaléia, dor, cansaço, insônia ou perda do
apetite(12).
Depressão e doenças físicas
Outro aspecto que pode dificultar o diagnóstico é a sobreposição dos
sintomas somáticos da depressão e comorbidades com outras doenças
crônicas. Se por um lado, como vimos, a depressão está relacionada a
uma série de patologias, os estados depressivos têm sido associados a
um aumento da carga médica, internações hospitalares mais longas e
custos maiores em serviços básicos de atendimento(24). Sabe-se que
65% dos pacientes deprimidos recebem mais do que cinco medicações
comparativamente a 35,6% dos pacientes não deprimidos(24). Segundo
Krishnan (2002), cerca de 20% dos pacientes cardíacos submetidos ao
cateterismo apresentam depressão maior à época do exame, um terço
dos pacientes desenvolve depressão em algum período 12 meses após
infarto agudo do miocárdio e um quarto dos pacientes portadores de
câncer apresenta sintomas depressivos(11). Comparados a pacientes
jovens, os idosos sofrem de múltiplas doenças coexistentes(25), cujos
efeitos do estresse fisiológico, da incapacitação funcional e das
mudanças de vida decorrentes de sua cronicidade podem precipitar uma
depressão em indivíduos suscetíveis. Da mesma forma, o próprio estado
depressivo pode intensificar a percepção dos sintomas de uma doença
física(24), o que, por sua vez, piora os sintomas depressivos. Portanto,
se o diagnóstico diferencial de um episódio depressivo maior deve, de
acordo com o DSM-IV(15), excluir um "transtorno devido a uma
condição médica geral", no caso dos deprimidos idosos, esta expressão
torna-se-á irrelevante, uma vez que, como afirmam Alexopoulos e cols.
(2002), "pode-se dizer que existe uma relação de reciprocidade entre
sintomas depressivos e o impacto de uma doença física"(5). Diversos
estudos transversais têm apontado esta correlação. No entanto, não se
pode afirmar que ela seja específica.
Um modelo que tem sido proposto para a compreensão desta mútua
influência entre doenças físicas e depressão leva em conta a interação de
aspectos biológicos como a patologia somática, alterações hormonais e
de metabolismo de neurotransmissores(16), e a vulnerabilidade genética
individual, de um lado, e os estressores psicossociais, eventos de vida
(isolamento social, situações de luto e outras perdas) e a disponibilidade
de suporte social, de outro, como possíveis desencadeantes de um
quadro depressivo(12, 25).
Deve-se ainda levar em conta o fato bem estabelecido de que a
depressão pode afetar a adesão do paciente ao tratamento, influenciando
negativamente o desfecho de condições médicas crônicas, como no caso
da doença coronariana ou do diabetes(11). Numa metanálise, DiMatteo
e cols. (2000) observaram que a probabilidade de não adesão às
recomendações do tratamento médico foi três vezes maior em pacientes
deprimidos comparativamente aos não deprimidos (odds ratio= 3.03;
IC= 95%, 1,96-4,89)(26).
Além desses fatores, uma discussão tem surgido sobre a importância da
inclusão de medidas de incapacitação (disability) no diagnóstico da
depressão em idosos(12), ainda que a potencial relação causal entre
declínio funcional e sintomas depressivos seja um conceito
intuitivamente assumido (que não foi demonstrado em estudos
transversais), constatando-se, entretanto, sua importância como fator de
risco que prediz sintomas depressivos, através de estudos
longitudinais(8). Portanto, a incapacitação e a fragilidade do idoso não
devem ser vistas como sinônimos de depressão, mas sim como fatores
que podem ser amplificados pelo estado depressivo(12). Finalmente,
aspectos culturais, principalmente no Ocidente, como o "culto à
eficiência e à produtividade"(16), obrigam o idoso a conviver com
diversas situações de perda relacionadas à restrição das oportunidades
de emprego e conseqüente diminuição do padrão econômico,
aumentando ainda mais sua vulnerabilidade à depressão.
Depressão, pseudodemência e demências
A relação entre depressão e demências pode se dar de três formas
principais: podemos encontrar prejuízo cognitivo entre pacientes
deprimidos sem demência; a depressão pode funcionar como fator de
risco para a demência ou representar o início de um quadro demencial;
ou podemos estar diante de uma comorbidade entre transtorno
depressivo e demência. O DSM-IV(15) descreve as alterações
neuropsicológicas do transtorno depressivo maior, como um quadro
denominado de "pseudodemência", quando estas forem reversíveis com
o tratamento adequado.
Raskind (1998)(30) descreve alguns critérios que são fundamentais para
se diferenciar a pseudodemência depressiva (PD) e a doença de
Alzheimer (DA). Na pseudodemência, os sinais e sintomas da depressão
são a expressão inicial do transtorno, usualmente num paciente com
história anterior de episódios afetivos; o paciente tende a não colaborar
com o exame e sua capacidade cognitiva flutua conforme se tenta
esclarecer suas motivações; não ocorre afasia da linguagem nem apraxia
durante a execução dos testes; o paciente não responde a estímulos
positivos ou prazerosos; e, finalmente, o paciente com PD quase sempre
responde à farmacoterapia com antidepressivos e, uma vez tratada a
depressão, a remissão dos déficits cognitivos costuma ser a regra. Em
contraste, na doença de Alzheimer, o prejuízo da memória de fixação e
das funções executivas ocorre, usualmente, antes do desenvolvimento
do quadro depressivo; o paciente, geralmente, colabora com o
examinador, mas apresenta déficits cognitivos persistentes, embora se
esforce em desempenhar as tarefas cognitivas; afasia e apraxia são
comuns (particularmente nos estágios intermediários ou avançados da
doença); mesmo apresentando apatia o paciente usualmente responde
positivamente a estímulos ambientais conhecidos; e, no paciente com
DA, os déficits cognitivos não melhoram com antidepressivos, mesmo
se houver melhora do quadro depressivo. Finalmente, exames de
imagem e EEG podem estar alterados na DA.
Butters e cols. (2004) colocam que uma das implicações importantes do
prejuízo cognitivo na depressão em idosos é o risco substancialmente
elevado de se desenvolver um quadro demencial nos dois a quatro anos
que se seguem a um episódio depressivo(22). Apesar de as primeiras
manifestações da demência serem, na maioria das vezes, as alterações
neuropsicológicas (principalmente a memória), em muitos pacientes os
sintomas afetivos (apatia e depressão) podem preceder o prejuízo
4
cognitivo. Assim, diversos quadros demenciais apresentam sobreposição
com transtornos depressivos, cujas taxas de prevalência variam
amplamente, alcançado números entre 0% e 87%, uma vez que se trata
de populações de pacientes psiquiátricos e não da população geral(5).
Além disso, complica ainda mais o diagnóstico o fato de um paciente
portador de demência, na maioria das vezes, não informar
adequadamente(5,12).
Alguns aspectos podem ajudar no diagnóstico diferencial entre quadro
demencial e transtorno depressivo. Nas demências os sintomas
depressivos são mais instáveis e podem mudar com a progressão do
quadro ou não alcançam a duração ou o impacto funcional requeridos
para um diagnóstico de depressão maior(5). As idéias de desvalia e
desesperança na demência estão ausentes ou mal-sistematizadas.
Enquanto na demência as dificuldades são minimizadas e
racionalizadas, na depressão elas tendem a ser hipervalorizadas. Na
demência encontramos déficits corticais, como afasias e apraxias, que
não são encontrados na depressão. Alguns estudos têm enfatizado
sintomas como a redução de afetos positivos (mais do que a anedonia) e
incluído a irritabilidade, isolamento e retraimento social como critérios
diagnósticos para a depressão na doença de Alzheimer, que, entretanto,
necessitam de estudos de validação(12).
Tratamento
O sucesso do tratamento, com freqüência, irá depender, em primeiro
lugar, de uma boa comunicação e aliança entre médico e paciente e do
engajamento deste (e, freqüentemente, de seus familiares e/ou cônjuges)
como participante ativo dentro de um esquema terapêutico. Aliança
terapêutica significa, principalmente, "escutar e empatizar com o ponto
de vista do outro"(31), buscando entender a compreensão que o próprio
paciente tem de sua doença, ajudando-o a elaborar o significado de sua
depressão e relacionando-a com seu contexto interpessoal de vida.
Fatores como personalidade pré-mórbida(32,33) e neuroticismo(31),
além de informações objetivas sobre a doença e o grau de suporte
familiar e social adequados, podem facilitar ou não a adesão ao
tratamento e contribuir para seu desfecho positivo ou negativo. Assim, é
importante ter-se em mente que estamos tratando do paciente deprimido
em seu contexto de vida e não simplesmente de uma depressão.
Antes da escolha do tipo de antidepressivo (AD) mais bem indicado é
fundamental fazer um inventário dos ensaios medicamentosos prévios,
bem como das medicações atuais e respectivas doses, principalmente
devido às possíveis interações medicamentosas entre algumas classes de
remédios e AD (vide abaixo). A eficácia dos antidepressivos, das
psicoterapias e da eletroconvulsoterapia(34) no tratamento do episódio
agudo de depressão em idosos tem sido demonstrada em diversos
estudos controlados (Tabela 3). Igualmente, as evidências têm
demonstrado a eficácia dos antidepressivos, da psicoterapia interpessoal
e da combinação de ambos na prevenção das recorrências no transtorno
depressivo maior em idosos(12). Por outro lado, o tratamento das
depressões psicóticas e do transtorno afetivo bipolar permanece pouco
estudado em idosos(12).
O tratamento de um episódio depressivo no idoso segue, em linhas
gerais, o esquema terapêutico de um adulto mais jovem, mas conta com
algumas peculiaridades próprias dessa população. Comparativamente
aos pacientes mais jovens, os idosos apresentam uma capacidade
diminuída em metabolizar determinadas drogas; uma variabilidade
maior em relação às concentrações plasmáticas dos fármacos (já que
apresentam níveis séricos de proteína mais baixos que podem levar a
maiores concentrações da droga livre - ou seja, não ligada à proteína - e,
conseqüentemente, mais ativa)(34); e uma sensibilidade aumentada aos
efeitos colaterais(12,34,35). Além disso, freqüentemente, os idosos
estão fazendo uso concomitante de alguma outra medicação clínica que
pode interagir com o AD. Finalmente, não há critérios claramente
estabelecidos que permitem prever qual subgrupo de pacientes idosos
deverá submeter-se a um regime cauteloso em relação à dosagem de
AD(34). Portanto, via de regra, recomenda-se que se comece com uma
dose inferior e que o incremento seja gradual.
Fase aguda
A fase inicial inclui os dois a três primeiros meses e costuma ser a mais
delicada. É o momento em que se estabelece o início da construção de
uma relação de confiança entre o médico e o paciente que chega com
todas as expectativas, buscando aliviar seu sofrimento. Há necessidade
de se avaliar o risco de suicídio, monitorar a resposta e manejar os
efeitos colaterais. Muitas vezes, é de fundamental importância
estabelecer também um vínculo com um familiar cuidador mais
próximo. A Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o
Tratamento da Depressão recomenda consultas semanais, pelo menos,
durante as quatro a seis semanas iniciais(3). Os objetivos são a
diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou a remissão completa
do quadro.
Antidepressivos são efetivos nas depressões moderadas e graves,
enquanto que, em depressões leves, não parece haver resposta diferente
do placebo(3). As taxas de resposta aos AD em idosos costumam ser
similares às dos adultos mais jovens(36), ocorrendo entre a segunda
equarta semana, embora alguns pacientes possam responder a partir da
sexta semana(3). O tempo maior na resposta observado na clínica
costuma ser devido a um aumento mais gradual da dose a fim de se
evitar os efeitos colaterais. Numa metanálise avaliando os ensaios com
AD que consideraram o tempo e a velocidade de resposta em idosos,
Whyte e cols. (2004) identificaram evidências robustas em relação à
gravidade dos sintomas depressivos, anormalidades do sono e
comorbidade com sintomas ansiosos, como sendo os principais fatores
de risco responsáveis pelo prolongamento do tempo de resposta
terapêutica(36). Outros fatores, como idade de início, suicidalidade,
transtornos e traços de personalidade(31,32,33), prejuízo cognitivo,
suporte social, comorbidade com doenças crônicas, eventos estressores
de vida e qualidade do ambiente físico, podem isolados ou em
combinação, potencialmente, afetar a resposta ao tratamento, porém as
evidências até agora são mais limitadas e não conclusivas(36).
Gildengers e cols. (2005) observaram que uma auto-estima elevada
esteve associada à resposta mais rápida ao AD(37).
Tem se padronizado a definição de resposta nos ensaios clínicos
controlados com AD como uma redução de 50% dos escores basais,
segundo dois instrumentos clínicos principais de avaliação: a Hamilton
Depressive Scale(38) (HAM-D nas versões com 17, 21 ou 24 itens) ou,
menos freqüentemente, a Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale(39) (MADRS). Observa-se que, com esta definição,
aproximadamente entre 50% e 70% dos pacientes respondem aos AD, o
que não significa que, necessariamente, melhoraram(40). Por exemplo:
um paciente com uma depressão grave, cuja pontuação basal seja de 36
na HAM-D17 - cuja pontuação vai de 0 a 52 -, alcança o índice de
"resposta" (=18) ainda com um escore suficientemente alto para
satisfazer os critérios diagnósticos(41). Ou seja, ainda continua
deprimido, apesar de haver "respondido" de acordo com a medida de
desfecho preestabelecida. Portanto, o padrão-ouro daquilo que se espera
para um resultado ótimo no tratamento é a remissão completa, visando o
retorno em nível de funcionamento pré-mórbido e a uma situação de
bem-estar, definida por diversos estudos como um escore £ 10 (alguns
até £ 6) na HAM-D, independentemente da pontuação inicial(41) - o que
baixa os índices de eficácia com AD para 25% ou 35%(40). Esta
definição é importante, pois sabe-se que a presença de sintomas
residuais (depressão sub-sindrômica) é um fator de risco para recaídas
ou recorrências(42).
Inúmeros AD têm sido avaliados em ensaios clínicos controlados, em
relação à eficácia no tratamento da depressão em idosos. Devido ao
melhor perfil e tolerabilidade com menor quantidade de efeitos
colaterais (vide abaixo) e maior segurança em relação à toxicidade
cardiológica, na última década, os Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina (ISRS) têm sido apontados como as drogas de primeira
escolha no tratamento de um episódio depressivo agudo (unipolar) no
idoso, em substituição aos AD tricíclicos e inibidores da
monoaminoxidase (i-MAO)(35). Os principais AD utilizados em nosso
meio são: ISRS (citalopram, sertralina, fluoxetina, paroxetina,
fluvoxamina); os chamados antidepressivos duais (ISRS + inibição
seletiva da recaptação de norepinefrina) - como a venlafaxina e
duloxetina; e outros, com perfis mais específicos: mirtazapina (bloqueio
de receptores pré-sinápticos a2-adrenérgicos e receptores pós-sinápticos
5HT2/3) e bupropiona (antagonista dopaminérgico).
Numa revisão sobre as evidências da eficácia dos antidepressivos no
tratamento do episódio depressivo agudo em idosos com depressão
unipolar, por meio de ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos
controlados com placebo (ECRDP), Roose & Schatzberg (2005)
constataram que apenas cinco estudos* apresentavam rigor
metodológico suficiente, dentre os quais, parâmetros de resposta e de
remissão claramente definidos(41). Paroxetina, fluoxetina e sertralina
apresentaram diferenças significativas comparativamente ao placebo,
tanto em relação às taxas de resposta como de remissão(41). Nos dois
outros estudos não houve superioridade da venlafaxina e do citalopram
comparativamente ao placebo(41). Neste último estudo, entretanto, o
citalopram foi superior a placebo nos pacientes com sintomatologia
grave, tanto em relação à resposta quanto à remissão. A seguir, um
resumo destes cinco estudos:
5
· Num estudo multicêntrico com a paroxetina (12 semanas, n = 319,
idades entre 60-88), Rapaport e cols. (2003) verificaram taxas
significativamente superiores tanto de resposta (definida como um
aumento de 1 a 2 pontos na CGI) da paroxetina cr (72%) vs. paroxetina
ir (65%) vs. placebo (26%) quanto de remissão (HAM-D £ 7) da
paroxetina cr (43%) vs. paroxetina ir (44%) vs. placebo (26%). Em
relação ao abandono devido a efeitos colaterais, as taxas foram de
16,0% (paroxetina ir) vs. 12,5% (paroxetina cr) vs. 8,3% (placebo)(43).
· No estudo da fluoxetina (6 semanas, n = 671, > 60 anos), Tollefson e
cols. (1995) verificaram uma diferença estatisticamente significativa da
fluoxetina comparativamente ao placebo, tanto em relação à resposta
(43,9% vs. 31,6%, p = 0.002) quanto à remissão (31,6% vs. 18,6%, p <
0.001). As taxas de descontinuação devido a efeitos colaterais não
revelaram diferenças (fluoxetina = 11,6% vs. placebo = 8,6%)(44).
· No estudo com a sertralina (8 semanas, n = 747, idade média = 69,8),
Schneider e cols. (2003) encontraram taxas de resposta (CGI)
significativamente superiores da sertralina (45%) vs. placebo (35%) na
análise por intenção de tratar (p = 0.005) e uma diferença em favor da
sertralina (53% vs. 37%) no grupo que completou o estudo (p < 0.001).
Os pacientes tratados com sertralina tiveram uma redução média de 7.4
na HAM-D, significativamente superior (p = 0.01) aos do grupo placebo
(6.6) e uma melhora de 2.7 (sertralina) vs. 2.9 (placebo) na CGI (p =
0.02). As taxas de abandono devido a efeitos colaterais foram de 8%
para sertralina vs. 2% com placebo(45).
· No estudo com o citalopram (8 semanas, n = 174, idade média = 79.6
± 4.4), Roose e cols. (2004) verificaram que tanto as taxas de resposta
(CGI) quanto de remissão (HAM-D £ 10) nesta população de idade mais
avançada foram semelhantes ao placebo. Entretanto, pacientes com
sintomatologia mais grave (HAM-D ³ 24) representados por 68
pacientes (39.1%) apresentaram taxas melhores com citalopram vs.
placebo tanto de resposta (46% vs. 23%, p = 0.007) quanto de remissão
(35% vs. 19%, p < 0.005)(46).
· Finalmente, o estudo de oito semanas, com 300 pacientes, realizado
por Schatzberg & Roose (2006) foi negativo: as elevadas taxas tanto de
resposta (HAM-D/MADRS e CGI-I) quanto de remissão (HAM-D £ 7)
com placebo limitaram as inferências sobre a eficácia da venlafaxina
(até 225 mg/d) vs. fluoxetina (20-60 mg/d) (Tabela 3). As taxas de
efeitos colaterais foram superiores com a venlafaxina (27%) quando
comparadas com a fluoxetina (19%) ou placebo (9%)(47).
Ainda, segundo Roose & Schatzberg (2005)(41), dos diversos estudos
randomizados duplo-cegos que utilizaram um comparador ativo (em vez
do placebo) - indicando, portanto, a efetividade (e não eficácia) dos
ISRS -, somente três monitoraram os níveis plasmáticos do comparador
ativo (nortriptilina), dois com paroxetina(48,49) e um com
citalopram(50):
· Num estudo de seis semanas com 81 pacientes com depressão unipolar
e doença isquêmica do coração, Nélson e cols. (1999) verificaram que,
dos pacientes que completaram o ensaio (63%), 73% responderam
(HAM-D) à paroxetina (20-30 mg/d) e 92% à nortriptilina (níveis
séricos de 50-150 ng/ml). A taxa de remissão (HAM-D £ 8) para os que
completaram o estudo foi de 68% com a paroxetina e 85% para a
nortriptilina. Os pacientes no grupo da nortriptilina descontinuaram o
tratamento mais precocemente (35% vs. 10%) e apresentaram maiores
taxas de efeitos colaterais (25% vs. 5%)(48). Esse estudo incluiu
pacientes mais jovens, com faixa etária entre 33-84 anos (média de
57,8), o que limita a generalização para uma população de idosos.
· Num segundo estudo (12 semanas, com n = 116 pacientes, idade média
entre 75 ± 7,4), Mulsant e cols. (2001) verificaram que as taxas de
remissão com paroxetina 20-40 mg/d (55% com HAM-D £ 10 e 32%
com HAM-D £ 6) foram semelhantes às da nortriptilina (57% com
HAM-D £ 10 e 35% com HAM-D £ 6). As taxas de descontinuação,
devido aos efeitos colaterais, foram significativamente superiores com a
nortriptilina (33% vs. 16%)(49).
· Finalmente, num estudo de 12 semanas com 58 pacientes e idade
média= 70,6, Navarro e cols. (2001) constataram taxas de remissão
(HDRS £ 7) significativamente superiores da nortriptilina (80-120
ng/ml) comparativamente ao citalopram (10-40 mg/d), particularmente
nos pacientes com sintomatologia mais grave: melancolia (85,7% vs.
16,6%, p= 0.03), sintomatologia psicótica (75% vs. 0%, p< 0.05) ou
retardo psicomotor grave (81,8% vs. 11,1%, p < 0.01), respectivamente
com nortriptilina vs. citalopram(50).
Na Tabela 3 se encontram, resumidos, os dados dos principais estudos
randomizados duplo-cegos com placebo ou comparador ativo sobre a
eficácia dos AD no tratamento do episódio depressivo agudo em
idosos(43-50,60-79). Há poucos estudos em relação ao tratamento da
depressão psicótica em idosos, mas há um consenso, entre alguns
autores, em se optar pelos novos antipsicóticos atípicos e a
eletroconvulsoterapia nesses casos(51).
Efeitos colaterais
Na prática, será, muitas vezes, o perfil dos efeitos colaterais que irá
determinar a escolha de um determinado AD. Em relação aos ISRS, são
particularmente importantes os efeitos decorrentes do próprio estímulo
dos receptores serotoninérgicos: 5HT2: agitação, acatisia, tremores,
sintomas extrapiramidais, aumento de ansiedade (no início do
tratamento), insônia, mioclonia noturna e disfunção sexual (retardo da
ejaculação, diminuição da libido, anorgasmia); 5HT3: náusea, vômitos,
diminuição do apetite e diarréia(52). Os demais efeitos colaterais
decorrem de efeitos anticolinérgicos periféricos, como boca seca, visão
turva, constipação ou retenção urinária, ou centrais, como tonturas,
sedação, delirium, prejuízo cognitivo e alterações de memória. Os
efeitos anti-histamínicos provocam sedação e ganho de peso e os efeitos
noradrenérgicos, como a hipotensão postural, podem levar a quedas e,
conseqüentemente, fraturas. Hiponatremia causada pela síndrome de
secreção inadequada do hormônio antidiurético pode ocorrer nas
primeiras semanas de tratamento e costuma ser um efeito colateral mais
comum em idosos que na população geral(24,35). Na Tabela 2 estão os
perfis farmacológicos dos principais AD e seus respectivos efeitos
colaterais. Note-se a elevada incidência de efeitos anticolinérgicos e
adrenérgicos, principalmente com AD tricíclicos. Mesmo assim, em
depressões mais graves a opção pode ser a venlafaxina ou
nortriptilina(34).
Interações medicamentosas
Em relação às interações medicamentosas via sistema citocromo P450
(CYP450), os antidepressivos apresentam diferentes perfis, com
metabolismo e inibições exclusivas. O sistema P450 em humanos é
composto por cerca de 40 enzimas codificadas por um gene específico,
seis das quais - encontradas no retículo endoplasmático liso dos
hepatócitos e nas células epiteliais do lúmen do intestino delgado - são
responsáveis por cerca de 90% de toda sua atividade metabólica: 1A2,
2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4(53).
Citalopram e seu enantiômero, o escitalopram, apresentam poucas
interações medicamentosas e possuem um perfil relativamente seguro,
dada a relativa ausência de inibição do CYP450. Paroxetina, fluoxetina
(e seu metabólito ativo a norfluoxetina) são potentes inibidores da
enzima 2D6 - uma isoenzima que metaboliza diversas drogas como
analgésicos, antiarrítmicos, antipsicóticos, opiáceos, b-bloqueadores,
bupropiona e venlafaxina(34, 35). Portanto, pacientes em uso de alguma
destas medicações concomitantemente à fluoxetina ou paroxetina
apresentam risco de elevação das concentrações plasmáticas de seus
substratos. A fluvoxamina é descrita como um "pan-inibidor", pois
funciona como inibidora de quase todas as enzimas do sistema P450(53)
(potente para 1A2 - que metaboliza tricíclicos e diazepam - e 2C19; leve
a moderada para 2B6, 2C9 e 3A4 - esta última responsável pela
metabolização de drogas freqüentemente prescritas aos idosos, como
cisaprida, antiarrítmicos, benzodiazepínicos, antibacterianos, estatinas,
corticoesteróides(34,35)). Portanto, sempre que se associar qualquer
outra medicação à fluvoxamina, deve-se começar com doses baixas,
elevando-as gradualmente e monitorando cuidadosamente os níveis
plasmáticos e a potencial toxicidade. Sertralina (e seu metabólito ativo,
a desmetilsertralina) são inibidores fracos de 2C9, 2C19 (tolbutamida,
warfarin) e 3A4(53). Venlafaxina e seu metabólito ativo, a O-
desmetilvenlafaxina, são inibidores fracos de 2D6(53). Em relação aos
tricíclicos, amitriptilina e imipramina são inibidores de 2C19, enquanto
que nortriptilina e desipramina são inibidores leves a moderados de
2D6(53). Dentre os AD "atípicos", a mirtazapina não é um inibidor
potente de P450 e a bupropiona é um inibidor fraco de 2D6(53).
Não resposta: o que fazer?
Pode-se afirmar que, em condições que se aproximam da prática clínica,
as taxas de remissão com AD alcançam entre 50% e 90%(41), o que
significa que, em muitos casos, cerca de metade dos pacientes poderá
não remitir com o primeiro ensaio clínico com um antidepressivo. Além
6
disso, cerca de um terço dos idosos deprimidos é resistente ao
tratamento medicamentoso com AD e apresenta graus importantes de
incapacitação e diminuição da qualidade de vida(54).
Segundo Sackeim (2005), nas primeiras quatro a seis semanas,
avaliando-se o nível de resposta, já é possível identificar, com algum
grau de acurácia, quais pacientes não responderão a um ensaio com
determinado AD - que, então, poderá ser trocado(55). Segundo Kupfer
(2005), fatores como níveis altos de estressores (agudos e crônicos),
suporte social pobre, idade de início mais precoce, depressão endógena
(melancolia), maior ansiedade, idade atual mais avançada e padrão
reduzido de sono costumam predizer uma resposta pior aos AD(40).
Portanto, se o paciente não responder após este período, deve-se revisar
o diagnóstico e a possibilidade de comorbidades físicas e/ou
psiquiátricas (transtornos ansiosos, sintomas psicóticos, transtornos de
personalidade) e avaliar a presença de estressores sociais e eventos de
vida persistentes(3). Além desses aspectos, a adesão ao esquema
terapêutico também deve ser verificada. As estratégias para manejar a
falta de resposta compreendem a troca do AD por um similar (ou a
mudança da classe do AD) e/ou a potencialização (vide abaixo). Ambas,
mudança ou potencialização, demonstram taxas de resposta
semelhantes(54).
ALGORITMOS PARA O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO EM
IDOSOS
Numa revisão sobre cinco guidelines para o tratamento da depressão em
idosos, Kennedy e Marcus (2005)verificaram que todas iniciam com um
antidepressivo de meia-vida curta e baixo potencial de interações
medicamentosas ou síndrome de descontinuação, referem estratégias
praticamente idênticas em relação à duração, identificação da remissão
ou resposta parcial e esforços para favorecer a adesão ao tratamento(56):
1. Iniciar com ISRS de meia-vida curta e baixo potencial de interações
medicamentosas: CITALOPRAM, escitalopram ou sertralina (ou
otimizar a dose se já estiver em uso de algum outro ISRSR);
se resposta parcial ou não resposta:
2. Trocar por outro ISRS: fluoxetina ou paroxetina, ou trocar a classe do
ad: bupropionaSR ou dual (se melancolia / ansiedade): venlafaxinaXR /
duloxetina(57);
3. Ou potencializar com: bupropiona (agonista dopaminérgico), lítio,
triiodotironina (t3), metilfenidato (estimulante), terapia cognitiva ou
associar ansiolítico (buspirona);
4. Trocar por tricíclico (nortriptilina) - se melancolia - ou por
mirtazapina (se insônia) ou por tranilcipramina (inibidor da
monoaminoxidase - i-MAO) - nas depressões atípicas.
FASE DE CONTINUAÇÃO
A fase de continuação corresponde ao quarto e sexto meses após o
tratamento agudo e visa à consolidação da melhora obtida com a
redução gradual de todos os sintomas depressivos, a fim de se evitar as
recaídas(3,55), e o incremento do funcionamento psicossocial. Alguns
autores recomendam a extensão deste prazo até 12 meses após o
primeiro episódio(51).
FASE DE MANUTENÇÃO
Recomenda-se a manutenção para os pacientes com risco de recorrência
dos episódios depressivos. Estão indicadas tanto a farmacoterapia
quanto a associação do AD com a psicoterapia. Num estudo
randomizado duplo-cego, Reynolds e cols. (2006) demonstraram a
eficácia da paroxetina no tratamento de manutenção de n= 116 idosos
com depressão maior, com idade média de 77 ± 5,6. Após dois anos
sofreram recorrências somente 35% dos pacientes que receberam
paroxetina + sessões mensais de terapia interpessoal (TIP)* e 37%
daqueles que receberam o ISRS + manejo clínico vs. 58% dos que
receberam manejo clínico + placebo e 68% dos pacientes dos que
tomaram placebo + TIP. O risco relativo de recorrências para os
pacientes que receberam placebo (ajustado o fator TIP) foi de 2,4 (95%,
IC= 1,4-4,2) vezes maior que nos pacientes tomando paroxetina(58).
Numa revisão, Hollon e cols. (2005) verificaram que alguns estudos
sugeriram a eficácia da terapia interpessoal (TIP) e da terapia cognitivo-
comportamental (TCC), tanto na fase aguda (porém sem grupos
controlados com placebo) quanto no tratamento de manutenção das
depressões leves e moderadas em idosos, isoladamente ou em
combinação com a farmacoterapia. Segundo os autores, a TIP pode
melhorar o funcionamento interpessoal, enquanto que a TCC parece
aumentar a adesão ao tratamento. Ainda, o tratamento combinado
parece levar um discreto aumento na resposta e retém as vantagens
específicas de cada uma das técnicas(59). A psicoterapia dinâmica breve
também tem sido testada no tratamento da depressão.
* Todos os pacientes haviam respondido à paroxetina e à TIP, durante a
fase aguda do tratamento.
INTEGRANDO FARMACOTERAPIA E PSICODINÂMICA
Embora o papel de fatores biológicos e genéticos venha tornando-se
cada vez mais evidente, principalmente em depressões graves, mesmo
quando a psicoterapia analítica convencional não constitui parte do
esquema terapêutico, princípios como transferência, contratransferência
e resistência podem ser extraordinariamente úteis e contribuir na
compreensão dinâmica de situações como, por exemplo, a não adesão de
tratamento e, indiretamente, ampliar a efetividade da
farmacoterapia(31), independentemente da gravidade do quadro. Cerca
de 40% dos pacientes com depressão maior em todas as faixas etárias
não aderem ao tratamento com antidepressivos(12). As razões para isso
podem ser inúmeras: o estigma da doença mental associado ao uso de
antidepressivos, o fato do paciente sentir que não merece melhorar, o
desejo inconsciente de manter a depressão, pouco esclarecimento e
suporte por parte do cuidador, efeitos colaterais, interações
medicamentosas, a complexidade do regime de doses diárias e a falta de
percepção sobre as seqüelas e a cronicidade dos transtornos
afetivos(12,31). Portanto, além de ser indicada para os pacientes que se
recusam a tomar a medicação, como diz Gabbard, a psicoterapia deve
ser utilizada para os pacientes que têm contra-indicações aos AD devido
a condições médicas preexistentes, não toleram os efeitos colaterais ou
são parcial ou totalmente refratários a qualquer tratamento somático(31).
Desse modo, "o psiquiatra que associa abordagens dinâmicas e medidas
farmacológicas estará mais equipado para tratar a ampla gama de
pacientes com transtornos afetivos vistos na prática clínica"(31).
Depressão no idoso
Professora e especialista em neuropsicologia
A depressão é o problema psicológico mais comum no idoso. Embora
seja comumente negligenciada no idoso, ela é, na realidade, bastante
tratável. O importante seria a identificação das causas,pois é possível
encontrar todos os tipos de depressão entre os idosos, desde a
recorrência da depressão bipolar, depressão maior crônica, distúrbio
distímico agravado pelas condições de vida, distúrbios de ajustamento a
outros transtornos orgânicos, afetando dramaticamente a resposta do
paciente idoso à reabilitação. A atividade física, quando regular e bem
planejada, contribui para minimização do sofrimento psíquico do idoso
deprimido, além de oferecer oportunidade de envolvimento psicossocial,
elevação da auto-estima, implementação das funções cognitivas, com
saída do quadro depressivo e menores taxas de recaída. O objetivo deste
artigo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre depressão em idosos,
fazer uma abordagem global e relacionar aos benefícios da atividade
física.
Introdução
O envelhecimento é hoje um fenômeno universal, tanto nos países
desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. No Brasil,
impressiona a rapidez com que tem ocorrido, visto que, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), até o ano de 2025, a população
idosa no Brasil crescerá 16 vezes, contra cinco vezes da população total.
Isso classifica o país como a sexta população do mundo em idosos,
correspondendo a mais de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais
de idade (OMS, 2006). Esse aumento da população idosa esta associado
à prevalência elevadas de doenças crônico-degenerativas, dentre elas
aquelas que comprometem o funcionamento do sistema nervoso central,
como as enfermidades neuropsiquiátricas, particularmente a depressão.
Embora o envelhecimento mental possa apresentar um lentificação dos
processos mentais, isto não representa perdas de funções cognitivas.
7
Todo ser humano em qualquer fase de sua vida pode experimentar
sintomas depressivos. Nos idosos a probabilidade de padecer desta
doença é ainda maior, pois apresentam inúmeras limitações e perdas,
tendo como conseqüências sentimentos de autodepreciação
(ZIMERMAN, 2000).
A depressão é o problema psicológico mais comum no idoso. Embora
isso também seja verídico em outras faixas etárias, a depressão
permanece comum um problema significativo encontrado por
profissionais que trabalham com o idoso.
Frequentemente se observa que o idoso deprimido passa por uma
importante piora de seu estado geral e por um decréscimo significativo
de sua qualidade de vida. A gravidade da situação reflete-se na alta
prevalência de suicídio entre a população de idosos deprimidos
(BALLONE, 2001).
A atividade em geral, seja física ou de outra ordem, é uma variável
frequentemente citada na literatura como sendo de grande relevância
para qualidade de vida na velhice.
O exercício físico, o chamado aeróbio, realizado com intensidade
moderada e longa duração, propicia alívio do estresse ou tensão, devido
a um aumento da taxa de um conjunto de hormônios denominados
endorfinas que agem sobre o sistema nervoso, reduzindo o impacto
estressor do ambiente e com isso pode prevenir ou reduzir transtornos
depressivos, o que é comprovado por vários estudos (STELLA, 2002).
Contudo, não adianta ter só habilidade física e esquecer da emocional e
social. O exercício físico deve ter estratégias que associem a ação
mecânica com a ação mental, contribuindo para a melhora global das
habilidades do idoso e evitando o declínio que naturalmente acompanha
a velhice.
A importância em se diagnosticar esse quadro, é que, ao se estabelecer à
terapia indicada, devolve-se ao indivíduo a capacidade de amar, pensar,
interagir e cuidar de pessoas, trabalhar, sentir-se gratificado e assumir
responsabilidades.
Neste artigo são apresentados as características do idoso deprimido, os
modelos de depressão, a prevalência, tratamento medicamentoso e os
benefícios da atividade física.
Metodologia
Para a realização deste estudo, escolheu-se como eixo condutor a
pesquisa bibliográfica que permitiu uma investigação a partir do
material já elaborado, livros e artigos científicos relevantes para o objeto
do estudo, que teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica
sobre depressão em idosos, fazer uma abordagem global e relacionar aos
benefícios da atividade física.
Desenvolvimento e envelhecimento eventos estressantes, no entanto, os mecanismos de auto-regulação,
mantêm-se intactos na velhice, ou seja, há uma continuação do
funcionamento psicossocial e bem estar subjetivo, mesmo na presença
Segundo a Psicologia do Desenvolvimento, fazer uma definição do
de doenças e de outros fatores externos, que são considerados
desenvolvimento não é uma tarefa fácil, pois esta está de certa forma
incompatíveis com a satisfação, por pessoas mais jovens.
relacionada ao desenvolvimento infantil, apesar de não se restringir às
faixas etárias e que tem sido vista como o desenvolvimento dos
indivíduos ao longo de sua vida, principalmente no envelhecimento. Há também o desenvolvimento de um equilíbrio entre os ganhos e as
perdas. Assim, a definição do que é ganho e do que é perda é bem
controlada psicologicamente.
Assim sendo, um processo ao longo da vida, o tempo não pode ser
tomado como um para padrão de comportamentos, muito menos tomar
uma idade cronológica, pois o tempo não é uma variável de Ainda assim, o desenvolvimento pode assumir direções diferentes, onde
comportamento. Com isso, a Psicologia do Desenvolvimento não se ocorra crescimento em um domínio, e declínio em outro. Por exemplo,
interessa pelas mudanças em função do tempo, e sim, pelos processos pode ter um declínio na memória operacional, e um crescimento na
intra-organísticos e a influencia do meio externo ao indivíduo dentro de memória declarativa. Pode também progredir com respeito ao controle
uma determinada faixa de tempo (BARROS, 2002). das emoções e sentimentos.
No caso da velhice e do envelhecimento, a Psicologia do Neri (2004, p.44) ressalta que “o envelhecimento é uma experiência
Desenvolvimento tem estudado esta fase da vida do ser humano na heterogênea, isto é, que pode ocorrer de modo diferente para indivíduos
busca de resolver uma ambigüidade: se o envelhecimento é processo de e coortes que vivem em contextos históricos e sociais distintos”. Essa
desenvolvimento ou um processo de perca do desenvolvimento. diferenciação depende da influência de circunstâncias histórico-
culturais, de fatores intelectuais, de personalidade e da incidência de
patologias durante o envelhecimento normal. Assim, segundo a autora o
Por muito tempo o envelhecimento foi considerado como o caminho
estudo do desenvolvimento e do envelhecimento exige a contribuição de
contrário ao desenvolvimento, pois era visto como sinônimo de doença
várias disciplinas como a psicologia, a biologia e as ciências sociais para
e de um problema a ser resolvido. Esta era uma visão limitada e
que haja uma compreensão coerentes dos fenômenos evolutivos.
unidimensional sobre o envelhecimento. Com o avanço dos estudos e
pesquisas, assim como de discussões, tem-se chegado a desenvolver um
conceito sobre a velhice e desenvolvimento onde seriam processos Velhice e conceitos gerais
concorrentes onde na velhice estes processos são tidos como perdas, e a
evolução, no caso de uma criança são tidos como ganhos (BIAGGIO,
Conforme Neri e Freire (2000), ser idoso é um fim que afeta a todos,
1988). Esta visão traz consigo a idéia multidimensional nos processos
não há como escapar. Embora o idoso esteja levando uma vida mais
de desenvolvimento e envelhecimento, buscando compreender os
produtiva que no passado, o declínio de certas capacidades prejudica a
processos envolvidos em ambos os casos e dar respostas mais adequadas
qualidade de vida.
que garantam bom desenvolvimento e bom envelhecimento dos seres
humanos.
Embora a expectativa de vida tenha aumentado, a duração da vida não.
Isso porque os avanços nas pesquisas biomédicas e a introdução de
Os critérios adotados para se estabelecer o início e os eventos no ciclo
aperfeiçoados tratamentos de saúde, permitiram que mais pessoas
vital dependem de parâmetros sociais, e não do tempo cronológico, pois
atingissem o fixado limite para a duração da vida, mas passando dos 85
este serve apenas para indicar os processos de desenvolvimento e de
anos, as pessoas morrem de velhice, apesar de muitos esforços, parece
envelhecimento, usando a escala de tempo como referencial.
difícil prolongar por mais tempo nosso tempo de vida (OMS, 2006).
De acordo com Neri (2001), o desenvolvimento e o envelhecimento
Nota-se que o desejo de controlar o envelhecimento é um anseio
podem ser analisados como uma seqüência de mudanças previsíveis, de
legitimo. A rejeição à terceira idade é um mecanismo de defesa natural
natureza genético-biológica, que ocorrem ao longo das idades e por isso
do homem, mas sua aceitação como realidade junto a compreensão de
são chamadas de mudanças graduais por idade.
que se pode ser plenamente feliz em qualquer idade é o melhor caminho
para a longevidade.
Dessa forma, o envelhecimento compreende os processos de
transformações do organismo que ocorrem após a maturação sexual e
O envelhecimento bem-sucedido é visto como uma competência
que implicam a diminuição gradual da probabilidade de sobrevivência.
adaptativa do individuo, ou seja, a capacidade generalizada para
responder com flexibilidade os desafios resultantes do corpo, da mente e
O envelhecimento causa a diminuição da plasticidade comportamental, do ambiente. Esses desafios podem ser biológicos, mentais,
o que também diminui a capacidade de reagir e recuperar-se do efeito de autoconceituais, interpessoais ou socioeconômico. Essa competência
8
adaptativa é multidimensional, é emocional, no sentido de estratégias e
habilidades do individuo, para lidar com os fatores estressores,
cognitiva, em relação à capacidade para a resolução de problemas, e
comportamental, no sentido de desempenho e da competência social.
(NERI, 2004)
Como competência adaptativa, o envelhecimento envolve a preservação
e a expansão das reservas para o desenvolvimento pessoal. Está
relacionado à qualidade de toda uma vida, o que depende dos
acontecimentos vivenciados pelo individuo desde a gestação e de sua
herança genética e dos fatores socioculturais, dessa forma os indivíduos
envelhecem de forma mito diferenciada, dependendo de como
organizaram suas vidas, das circunstancias históricas e culturais em que
vivem e viveram, da ocorrência de doenças durante o envelhecimento e
da interação entre fatores genéticos e ambientais.
Todo esse conjunto de fatores dará condições diferenciadas para cada
individuo lidar com as perdas e as transformações decorrentes do
envelhecimento, ou seja, para adaptar-se às transformações ocorridas em
si e no meio em que está inserido. Considerando tais aspectos, pode-se
concluir que o envelhecimento humano é um processo individual e
diferenciado em relação às variáveis mentais, comportamentais,
comportamentais e sociais.
Zimmerman (2000, p.19) afirma que a maior parte das características
dos velhos não são peculiares a uma faixa etária, uma pessoa não passa
a ter determinada personalidade porque envelheceu, ela simplesmente
mantém ou acentua características que já possuía antes.
Envelhecer pressupõe alterações físicas, psicológicas e sociais no
individuo. Tais alterações são naturais e gradativas, é importante
salientar que essas alterações são gerais, podendo se verificar em idades
mais novas ou mais avançada e em maior ou menor grau de acordo com
as características genéticas de cada individuo e principalmente com o
modelo de vida de cada um.
A experiência mostra que assim como as características físicas do
envelhecimento, as de caráter psicológico também estão relacionadas
com a hereditariedade, com a história e com a atitude de cada individuo.
As pessoas mais saudáveis e otimistas tem mais condições de se
adaptarem às transformações trazidas pelo envelhecimento, elas estão
mais propensas a verem a velhice como tempo de experiência
acumulada de maturidade e liberdade para assumir novas ocupações e
até mesmo de liberação de certas responsabilidades.
É preciso ver o envelhecimento como um processo que vai ocorrendo de
forma gradual. Desde que nascemos estamos envelhecendo um pouco a
cada dia. Uma pessoa não se torna velha de um dia pro outro, assim
como não vai dormir criança e acordar adolescente, nem de adolescente
passar a ser adulto de repente, tudo é um processo. Se soubéssemos nos
adaptar às mudanças físicas, psíquicas e sociais que vão ocorrendo
conosco ao longo da vida, o envelhecimento aos poucos irá se tornando
uma realidade. Talvez seja necessário mudar comportamentos, adquirir
novos hábitos e criar outra postura. É preciso ter coragem para enfrentar
a terceira idade, para superar as perdas, continuar amando e tendo
prazeres na vida.
Desde crianças devemos ser preparados para envelhecer e para olhar a
velhice como uma etapa que depende da forma como nos comportamos
ao longo da vida.
Se formos um adulto saudável e feliz, provavelmente seremos um velho
com as mesmas características. Nem mesmo as doenças e as
dificuldades físicas afetaria nossa afetividade e maneira de encarar a
vida de acordo com a visão mais ou menos positiva que tivemos no
mundo. Flexibilidade e equilíbrio são duas condições fundamentais para
um envelhecimento sem traumas.
Aspectos Psicológicos
Além das alterações no corpo, o envelhecimento traz ao ser humano
uma série de mudanças psicológicas.
Segundo estudos internacionais, 15% dos velhos necessitam de
atendimento em saúde mental, e dentro desses !5%, 2% das pessoas com
mais de 65 anos apresentam quadro de depressão, que muitas vezes não
são percebidos pelos familiares e cuidadores, sendo encarados como
características naturais do envelhecimento (NERI, 2004). Além de
estarem sujeitos à depressão, os idosos são atingidos por estados de
paranóias, hipocondria e outros transtornos.
O bem estar psicológico na velhice está relacionado à auto-estima, auto-
conceito e auto-imagem, conceitos estes que desenvolvem parte de
nossa personalidade, eles são essenciais para envelhecermos com saúde
mental, pois na velhice é exigido uma auto-aceitação das próprias
limitações em varias situações da vida, e nesta aceitação e o gostar de si
próprio surge a paciência com as limitações que aparecem no decorrer
do envelhecimento, mas para que tudo isso seja possível é necessário
saber de quem gostar e a quem compreender. Não se trata de um
excesso de valorização da nossa própria pessoa, de arrogância ou
egocentrismo, e sim gostar daquilo que somos, reconhecendo e
valorizando nossas habilidades e também aceitando nossas limitações.
Construir a identidade é diferenciar-se dos outros com uma impressão
digital, que não se trata de um processo rápido mas exige tempo e
experiência de vida, uma vez que conseguimos nos separar dos outros
temos nossa própria identidade e o segundo passo é integrar-nos a
outros, isso significa que a pessoa idosa assim como qualquer outra
necessita saber quem é e também fazer parte de um grupo, pertencer ao
meio para compartilhar os valores que possui.
Durante o envelhecimento todas as pessoas sofrem mudanças físicas,
como rugas, cabelos brancos e mais ralos. Isso pode abalar a auto-estima
de alguns, pois a aparência física é bastante valorizada pelos meios de
comunicação, por outro lado algumas pesquisas mostram que quando se
busca um relacionamento significativo, ela não é um fator importante,
pois podem ser compensados, pois cada pessoa pode trazer para o
relacionamento, suas qualidades, seus valores, sua capacidade de ouvir e
compreender o outro, estes são fatores muito atraentes (ZIMERMAN,
2000).
Para que o idoso mantenha sua saúde mental é necessário encarar o
futuro com esperança, mantendo uma saúde positiva para com a vida,
manter a mente ativa, viver um dia de cada vez sem preocupar-se
exageradamente com o futuro, manter o senso de humor, procurar não
guardar magoas, ter um bom relacionamento com a família e grupos
sociais, manter atividades que proporcione estimulo psicológico como
afeto, sentimento de identidade, capacidade de tomar decisões e adaptar-
se à novas situações.
Depressão na Terceira idade
Os idosos, por apresentarem características bastante peculiares das
demais faixas etárias, requerem uma avaliação de saúde mais cuidadosa,
a fim de identificar problemas subjacentes a queixa principal. Portanto
faz-se necessário priorizar, no seu atendimento, a avaliação
multidimensional, geriátrica abrangente ou avaliação global.
Muitas pessoas classificam a característica predominante da depressão
com o humor deprimido, sentimentos de tristeza, desesperança, além da
perda de interesse e prazer em atividades previamente prazerosas.
De acordo com Porcu et. al., (2002), em pacientes idoso, além dos
sintomas comuns, a depressão costuma ser acompanhada por queixas
somáticas, hipocondria, baixa auto-estima, sentimentos de inutilidade,
humor disfórico, tendência autodepreciativa, alteração do sono e do
apetite, ideação paranóide, e pensamento recorrente de suicídio.
Em idosos deprimidos há maior probabilidade de sintomas somáticos
inespecíficos, tais como suores, náuseas e palpitações, quando
apresentam um transtorno de ansiedade conjuntamente com o quadro
depressivo. Esta somatização produzida pela ansiedade concomitante à
depressão tem importância clínica, já que esses pacientes podem
confundir tais sintomas somáticos com efeitos colaterais de
medicamentos, agravamentos de outras doenças.
De um modo geral, a clínica da depressão nos idosos é mais variada e
atípica que no adulto jovem. Os idosos apresentam freqüentemente
sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos
necessários para categorias diagnósticas das classificações tradicionais
(CID.10 e DSM.IV) (MIGUEL FILHO; ALMEIDA, 2000). Os sintomas
mais freqüentes costumam ser inquietação psicomotora (depressão
ansiosa), sintomas depressivos (insuficientes para categorias de
9
diagnóstico formal), somatizações variadas, sinais de alterações
vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e
dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável,
idéias de ou suicídio. Assim, é necessário um encaminhamento
psicológico.
Os psicólogoss podem encontrar duas categorizações da depressão,
sendo eles o episódio depressivo maior ou depressão endógena que deve
apresentar pelo menos cinco dos seguintes sintomas, presentes durante
um período de duas semanas, humor deprimido, interesse ou prazer
acentuadamente diminuído, perda ou ganho de peso quando não em
dieta, insônia ou hipersonia, retardo ou agitação psicomotora, fadiga ou
perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva,
capacidade diminuída de pensar ou de concentrar e pensamentos
recorrentes de morte (BALLONE, 2001).
Zimerman (2000) enfatiza que no transtorno de adaptação com humor
deprimido, depressão reativa ou secundária, os critérios são a presença
de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a estressores,
identificáveis que ocorrem dentro de 3 meses do início dos estressores,
sintomas ou comportamentos clinicamente significantes como: angustia
acentuados, comprometimentos significativos no funcionamento social
ou ocupacional.
Modelos de depressão
Segundo Miguel Filho e Almeida (2002) cinco dos modelos mais
freqüentemente citados são o modelo cognitivo, o modelo do desamparo
aprendido, o modelo interpessoal, neurobiológico e o de recursos
sociais.
Cognitivo: Ocorrem erros de processamentos de informações resultando
em uma estimativa excessiva do estímulo negativo e em uma
subestimativa dos estímulos positivos.
Modelo do desamparo aprendido: A motivação diminuída e as
percepções de incontrolabilidade dos eventos pela pessoa deprimida,
onde o resultado pode ser um comportamento excessivamente passivo, a
falta de motivação de a depressão do paciente.
Modelo interpessoal: Frequentemente atribuída a experiências ou
relacionamentos interfamiliares adversos na infância.
Neurobiológico: Transtornos da transmissão das catecolaminas e
transmissão serotoninérgica cerebral deprimida.
Modelo de recursos sociais: Enfatiza os efeitos do ambiente sobre o
indivíduo.
Tratamento Medicamentoso
Embora existam muitos tratamentos farmacológicos para depressão, os
medicamentos utilizados para tratar a depressão maior podem ser
divididos em cinco categorias principais: inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS), antidepressivos tricícliclos ou
tetracíclicos (ATC), antidepressivos heterocíclicos, inibidores da
recaptação de serotonina /norepinefrina e inibidores da
monoaminoxidase (IMAO).
A escolha de um antidepressivo para uma determinada pessoa depende
de muitos fatores, inclusive a resposta prévia, doenças clínicas
concomitantes e outros medicmentos utilizados pelo
paciente.Geralmente, o uso dos ISRS e dos antidepressivos
heterocíclicos e preferido no idoso.
Psicoterapia
Tem como objetivo proporcionar apoio emocional ao idoso, reduzindo
sua ansiedade e aumentando sua confiança e auto-estima. Citaremos as
técnicas mais utilizadas para o trabalho com o idoso.
Psicoterapia Breve – Técnica bastante utilizada, por ser dinâmica,
flexível e de tempo limitado.Ela tem limites elásticos para incluir
elementos de psicoterapia de apoio, psicoterapia reeducativa (terapia
cognitiva) e psicoterapia reconstrutiva (psicanálise).
Terapia Cognitiva – É uma técnica de tempo limitado, que inclui
confrontação, educação e explicação, essa tríade chama de cognitiva da
depressão.Busca uma abertura para o futuro, questiona com o paciente
seus conceitos alterados a respeito de si próprio, do futuro e do mundo
ao redor tentando alterar a tríade.
Terapia da revisão de vida – Indicada para resolver problemas antigos,
aumentar a tolerância do conflito, aliviar culpas e medos, aumentar a
criatividade, generosidade e aceitação do presente.
Terapia de Grupo – O grupo funciona como um espaço no qual o idoso
encontra proteção para as angústias decorrentes das perdas.
Atividade Física como Tratamento
A Atividade Física regular deve ser considerada como uma alternativa
não farmacológica do tratamento do transtorno depressivo. De acordo
com Stella et. al. (2002) o exercício físico apresenta, em relação ao
tratamento medicamentoso, a vantagem de não apresentar efeitos
colaterais indesejáveis, além de sua prática demandar, ao contrário da
atitude relativamente e passiva de tomar uma pílula, um maior
comprometimento ativo, por parte do paciente que pode resultar na
melhoria da auto-estima.
A atividade física colabora para a formação de redes sociais além é
claro, dos benefícios corporais e fisiológicos.
Na indicação ou elaboração de um programa de exercícios físicos, é
necessário um planejamento rigoroso, levando em consideração
objetivos específicos e a avaliação dos riscos de lesão de cada indivíduo.
Atividades que estimulem a consciência corporal e cognição devem ser
incentivadas. Exercícios na água podem ser uma boa opção para idosos
que necessitem de relaxamento, diminuição da tensão articular e ganho
de amplitude nos movimentos.
A atividade física colabora para a formação de redes sociais além é
claro, dos benefícios corporais e fisiológicos. Os índices de depressão
são menores em idosos que praticam atividade física, estudos
comprovam melhora no aspecto emocional, como aumento da auto-
estima, humor, sensação de bem-estar, diminuição da ansiedade e da
tensão. Miranda e Godeli, (2003) ressalta que em pesquisa realizada
com mulheres demonstrou que as sedentárias apresentaram índices de
depressão e patologias mais elevados quando comparadas as praticantes
de dança. Outro estudo realizado no Japão com indivíduos de idade
entre 65-70 anos praticantes de exercícios diários demonstrou que os
idosos reduziram os sintomas de depressão.
Considerações Finais
Existem muitos fatores que podem desencadear ou mesmo predispor ao
aparecimento do estado depressivo. Seus principais sintomas são:
tristeza duradoura e profunda, acompanhada de desânimo, apatia,
desinteresse, não dorme bem, falta de apetite, queixam-se se coisas
como fadiga, dores na cabeça e nas costas. Têm pensamentos ruins,
como idéia de culpa, inutilidade, perdem o gosto pela vida, e em casos
mais extremos a depressão pode vir acompanhada pelo risco de suicídio.
Suas causas podem vir de fatores biológicos, psicológicos e sociais,
podendo ser um relacionado a outro. A depressão nos idosos, pode vir
acompanhada de outros problemas físicos, o que acaba mascarando a
doença, fazendo com que as pessoas não dêem atenção, pois acham que
não é nada grave, e não descobrem na verdade o que realmente e passa.
Outro fator que pode levar à depressão nos idosos estão relacionados,
sobretudo, à morte de parentes, de amigos, irmãos, assim como perdas
financeiras, perda de status e de papéis sociais. Esse tipo de situação
leva as pessoas acreditarem que sua morte pode não estar muito longe, o
que faz com que alguns idosos passem a aproveitar mais a vida,
enquanto outros, diante talvez do " desespero", não conseguem mais
formular perspectivas de vida.
A depressão produz com freqüência uma queda na imunidade,
diminuindo a resistência física às doenças (destaque para as doenças
infecciosas e o câncer). A depressão severa na pessoa idosa pode
apresentar um estado confusional semelhante a que ocorre com a
demência
10
Os medicamentos antidepressivos (chamados antidepressivos tricíclicos)
atuam nos neurotransmissores permitindo uma recuperação do
equilíbrio químico do cérebro. Alguns psiquiatras também utilizam a
eletroconvulsoterapia, porem, por razões culturais, o uso de
eletrochoques é visto como um recurso traumático e cruel, quando na
realidade é o contrario. Se for bem-indicado, ele dá excelentes
resultados, sem traumas para o paciente.
O acompanhamento psicoterápico permite complementação do
tratamento medicamentoso, propiciando a recuperação da qualidade de
vida do idoso.
A realização de atividade física regular é muito eficiente no tratamento
da depressão, como também pode ser utilizado para estimulação, de
jogos de memória, passeios, discussões, leitura e conversas com o
objetivo de aumentar a auto-estima. O apoio da família nesse momento
é de extrema importância para obter bons resultados, já que nesse
período da vida muitos idosos se sentem, e são desprezados e rejeitados
tanto pela sociedade, quanto pela própria família.
http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=124
Depressão e Ansiedade no Idoso
Somente o estudo detalhado, a sensibilidade e prática poderão preparar
para que se possa perceber as sutileza dos transtornos emocionais nessa
idade.
| Depressão | Geriatria |
A conhecida relação entre sintomas depressivos e idade avançada
sempre tem gerado numerosos estudos. A maioria desses estudos aborda
a polêmica sobre o fato da depressão no idoso ser considerada, ou não,
um tipo diferente das demais depressões. Esse debate inicialmente se
concentrou sobre a idade do paciente idoso que sofria de depressão,
interessava saber se a depressão era senil, involutiva, pré-senil, etc.
Posteriormente, enfocou-se as comparações da idade dos pacientes
quando se iniciou a depressão. Nesse caso enfatizava-se antecedentes
depressivos, episódios depressivos ou distimia na história pregressa do
paciente. Neste caso pretendia-se saber se a depressão era, de fato, senil
ou era uma depressão antiga apresentando mais um episódio agudo no
idoso.
Os argumentos que sustentam ser a depressão no idoso um tipo diferente
da depressão de outras faixas etárias se apóiam nas diferenças de
sintomatologia. Nos idosos, por exemplo, a depressão se apresentaria
com sintomas somáticos ou hipocondríacos mais freqüentes, haveria
menos antecedentes familiares de depressão e pior resposta ao
tratamento. Apesar disso, a tendência atual é não estabelecer diferenças
marcantes entre a depressão da idade tardia e a depressão dos adultos
mais jovens. De fato, o que teria de diferente nos idosos seria, não a
depressão em si, mas as circunstâncias existenciais específicas da idade.
Do ponto de vista vivencial, o idoso está numa situação de perdas
continuadas; a diminuição do suporte sócio-familiar, a perda do estatus
ocupacional e econômico, o declínio físico continuado, a maior
freqüência de doenças físicas e a incapacidade pragmática crescente
compõem o elenco de perdas suficientes para um expressivo
rebaixamento do humor. Também do ponto de vista biológico, na idade
avançada é mais freqüente o aparecimento de fenômenos degenerativos
ou doenças físicas capazes de produzir sintomatologia depressiva.
Assim sendo, embora os fatores bio-psico-sociais agravantes possam
estar associados ao rebaixamento do humor na idade avançada, eles
podem gerar confusão a respeito das características clínicas da
depressão nessa idade. Os clássicos conceitos de depressão reativa,
depressão secundária e depressão endógena se confundem na depressão
senil.
CAUSALIDADE DA DEPRESSÃO
DEPRESSÃO REATIVA
Reativa a alguma situação vivencial traumática
De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e,
muitas vezes, sofrível
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA
Secundária à alguma condição orgânica
De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e
degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão
DEPRESSÃO ENDÓGENA
Endógena é constitucional, atrelada à personalidade
Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional
envelhecem e continuam depressivas
DEPRESSÃO REATIVA (Reativa a alguma situação vivencial
traumática)
De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e,
muitas vezes, sofrível.
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA (Secundária à alguma condição
orgânica)
De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e
degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão.
DEPRESSÃO ENDÓGENA (Endógena é constitucional, atrelada à
personalidade)
Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional
envelhecem e continuam depressivas
Como vemos no quadro acima, pelas condições existenciais a depressão
do idoso bem que poderia ser, de fato, reativa. Poderia igualmente ser
secundária às condições físicas do idoso e, finalmente, pelos eventuais
antecedentes, poderia ser endógena. Nos adultos jovens esta confusão
causal é menor, pois os aspectos do entorno existencial estão mais
claramente definidos.
A depressão nos idosos depende da interação entre fatores ambientais,
constitucionais, biológicos e suporte social. Os eventos ambientais são
representados pelas questões vitais negativas, como por exemplo perdas
e limitações, podem funcionar como desencadeadores da depressão. Os
elementos constitucionais são as propensões genéticas ao
desenvolvimento da depressão, bem como os traços de personalidade de
marcante ansiedade. A biologia do envelhecimento contribui para a
eclosão da depressão através das doenças físicas e a conseqüente
incapacitação, inclui-se aqui a chamada Depressão Vascular de início
tardio, conseqüência das alterações da circulação cerebral. A ruptura de
vínculos sociais, perda do espaço ocupacional, a diminuição do
rendimento econômico, o isolamento são elementos do suporte social
que favorecem a depressão.
A incapacidade decorrente da senilidade, por exemplo, é um fator de
risco importante a curto e longo prazo para o desenvolvimento da
depressão nos idosos. O início da incapacidade gera considerável
estresse e alterações negativas do estilo de vida. A imobilidade, a dor,
ansiedade, necessidade de hospitalização demorada e reabilitação
intensiva, aumento de eventos vitais negativos (perdas de pessoas,
materiais, sociais, ocupacionais), sensação de perda do controle sobre a
própria vida, baixa autoestima, desmoralização, restrições das atividades
sociais e relações interpessoais dificultadas são algumas dessas
alterações, que podem precipitar o início da depressão.
A Situação Existencial do Idoso
O estudo da psicopatologia da velhice a partir de três aspectos
concretos: saúde mental, percepção do envelhecimento e autonomia
funcional. Segundo César Vásquez Olcese (2001), parece haver
diferenças significativas entre saúde mental e percepção do
envelhecimento.
11
Em países como o nosso, cheios dos problemas derivados do
subdesenvolvimento e de necessidades cada vez maiores, normalmente
o Estado tende a fixar sua atenção e esforço na solução de problemas
conjunturais, problemas que afligem à generalidade dos habitantes. O
estado empobrecido não prestigia determinados setores da população,
como exigiria a terceira idade.
Por isso, é quase certo dizer que os idosos de nossa sociedade estão
marginados. Eles estão excluídos da produção contra sua vontade,
tornam-se pouco consumidores, tendem a consumir maiores recursos da
saúde, e acabam sobrevivendo a expensas de uma sociedade quase
sempre hostil, recebendo as ajudas caridosas que esta se digna oferecer-
lhes. Estão excluídos da produção porque ninguém lhes dá emprego,
tornam-se pouco consumidores porque não têm dinheiro, não têm
dinheiro porque ninguém lhes dá emprego, e consomem recursos da
saúde porque adoecem, e adoecem mais porque não têm recursos para a
saúde. Forma-se assim um deplorável círculo vicioso.
A mídia foi a primeira a detectar essa situação deplorável dos idosos. Os
idosos só aparecem em propaganda de planos de saúde, no marketing de
supermercados estão as pessoas de meia idade e todos os demais
prazeres da vida são monopolizados pelos jovens, irrequietos,
barulhentos e coloridos. Mas quem para a conta dos prazeres são as
pessoas de meia idade e quem ajudou a erigir a estrutura social, essa
mesma estrutura social dos prazeres, forma os idosos.
Infelizmente, um dos sintomas deste descuido social geral para com o
idoso é o escasso conhecimento que se tem de sua realidade psicológica,
de sua subjetividade e da percepção que ele tem de si mesmo e do
mundo em que vive. Os estudos referidos à velhice se concentram, em
geral, nos aspectos demográficos, socioeconômicos, de seguridade
social e de saúde física, deixando de lado a saúde emocional e o
colorido dos sentimentos da pessoa que envelhece.
É pois, imperioso que a sociedade de um modo geral, e a medicina
psiquiátrica em particular, se aproximem e conheçam a dimensão
subjetiva, a problemática da saúde emocional e as potencialidades
subjacentes do idoso. Muito pouco se sabe sobre como o idoso percebe
a si mesmo e a seu envelhecimento, e isso será apenas o primeiro passo
para estabelecer uma atenção psicológica e rastrear os fatores materiais
e sociais que a determinam a angustia e a depressão que rodeiam o
envelhecimento.
A Saúde Mental do Idoso
Saúde Mental poderia ser entendida como o equilíbrio psíquico que
resulta da interação da pessoa com a realidade. Essa realidade é o meio
circundante que permite à pessoa desenvolver suas potencialidades
humanas e, normalmente, essas potencialidades estão estreitamente
associadas à satisfação das necessidades humanas.
Uma das principais necessidades humanas básicas, para o idoso ou
qualquer um outro, é a chamada Autonomia Funcional. Esta, diz
respeito à capacidade que tem a pessoa para valer-se de si mesmo,
interatuar com o ambiente e satisfazer suas necessidades.
Percepção do envelhecimento é a manifestação subjetiva das alterações
sofridas a nível somático e funcional, atribuibuídas ao envelhecimento.
Isto se expressa numa troca da identidade pessoal, a imagem corporal, a
autovalorização, etc. Operacionalmente pode definir-se como a auto-
atribuição de traços de velhice. Assim sendo, a percepção do
envelhecimento se dá, mais destacadamente, nas seguintes observações:
Alterações na aparência física
A grande maioria dos idosos se percebe com menos cabelo, cabelos
brancos (91.2%); manchas e rugas na pele (81.1%); problemas de visão
e de audição (74.9%); déficit na força muscular (59.7%), etc. A isso se
associa uma característica psicológica, que é um forte apego ao passado
(57.2%).
Os fatores sociais e os elementos gerais parecem exercer uma forte
influencia. As mulheres levam mais em conta as mudanças em sua
aparência externa, os homens, por sua vez, ressentem mais a debilidade
física.
Dentro da percepção do envelhecimento, cabe chamar a atenção sobre a
explicação que os idosos realizam de sua velhice, e sobre a rapidez com
que esta se instaura para eles. O ritmo do envelhecimento é percebido de
forma diferente por homens e mulheres. A maioria dos homens (59.1%)
pensa envelhecer de forma lenta ou pouco a pouco. As mulheres
(52.7%), em troca, vêem este processo como algo normal, nem lento
nem rápido.
A correlação entre Saúde Mental e Percepção do Envelhecimento faz
supor uma influência negativa dos problemas psicológicos sobre a
autopercepção dos idosos. A presença de ansiedade, irritabilidade,
sensação de insuficiência, de inutilidade, entre outras, pode levar aos
idosos a supervalorizar (e em alguns casos extremos, a acelerar) alguns
traços próprios da velhice.
Da mesma forma, é lícito supor que a presença de certos traços do
envelhecimento e seus efeitos nas vidas das pessoas possam gerar
problemas psicológicos, já que, ao que parece, as limitações do
envelhecimento e a marginalização social concomitante, terminam por
afetar o equilíbrio interno dos indivíduos. O mais provável é que exista
uma influencia recíproca entre ambos fatores, os mesmos que à maneira
de um círculo vicioso se retro-alimentam mutuamente.
Autonomia Funcional
Entre as principais características da perda progressiva da Autonomia
Funcional estão os problemas de mobilidade, de mover-se de um lugar a
outro, principalmente entre lugares distantes (40.9%). Outra limitação
importante está no ato de preparar seus alimentos (32.7%) e, finalmente,
em conseguir as coisas que necessitam (29.6%).
A discriminação que sofrem as mulheres no campo ocupacional,
econômico, familiar e outros, notadamente a descriminação maior da
qual foi vítima a mulher hoje senil, produz um efeito acumulativo que
acaba resultando numa velhice mais problemática.
Tendo uma vida marginalizada e deficitária produz-se, quase sempre,
uma velhice com problemas. Neste sentido, está certo o ditado que diz:
“envelhece-se como se viveu”. Isso significa que o envelhecimento pode
ser problemático na medida em que a vida tenha sido complicada ou,
mais comumente, na medida em que a pessoa teve dificuldade em
adaptar-se à vida.
As condições materiais de existência e o suporte familiar são fatores
decisivos na sensação de Autonomia Funcional dos idosos. Estando suas
necessidades melhores satisfeitas, haverá maior independência e
liberdade de ação.
Em síntese, muitos problemas da Autonomia Funcional podem ser
explicados a partir de fatores individuais, familiares e sociais. Entre os
fatores individuais, em primeiro lugar se encontra o perfil psicológico e
mental prévio da pessoa que envelhece, em seguida vem o nível
educacional, as experiências vitais críticas, os acidentes, as doenças
pregressas e atuais, a ocupação pregressa e atual, etc.
Socialmente, está em primeiro lugar, sem dúvida, a contundente
influência restritiva que a sociedade exerce sobre os idosos, limitando
suas possibilidades de atuação, oprimindo-os sob os modelos e padrões
do "velho", e restringindo suas possibilidades de participação. De modo
geral, não existe uma velhice típica, padrão, característica e igual.
Existem múltiplas velhices; tantas como sociedades, culturas e classes
sociais.
A Depressão e outros transtornos do humor, incluindo também as
alterações ansiosas, são problemas psicológicos que, em muitíssimos
casos, se expressam através de uma ampla variedade de transtornos
físicos e funcionais na senilidade. Os próprios sintomas emocionais
depressivos e típicos se constituem numa das principais queixas dos
idosos.
Um dos mais adequados modelos de abordagem da depressão na terceira
idade é o modelo bio-psico-social, o qual, como diz o nome, congrega
os aspectos sociais, psicológicos e orgânicos como ingredientes
necessários para produzir e manter o quadro depressivo. Sobre esse
modelo bio-psicosocial, atualmente muito aceito, a medicina poderia
atuar com eficácia num ou dois, ficando o aspecto social submetido à
atuação política, notadamente nessa questão da terceira idade.
12
Depressão Relacionada ao Luto
Segundo dados recentes do censo norte-americano, 78% das pessoas
viúvas têm 65 anos ou mais. O luto da viuvez tem sido descrito como o
evento mais estressante da vida cotidiana. Na idade de 65 anos, mais de
50% das mulheres e 14% dos homens enviuvaram ao menos uma vez
(Katherine Shear, American Psychiatric Association – 158o. Annual
Meeting – May 2005 - Atlanta – Geórgia – USA).
Comparados aos indivíduos casados, há um aumento nas consultas
médicas gerais pelos viúvos no primeiro ano após a perda. O luto é
associado a um aumento da mortalidade dos enlutados e as causas de
morte são variadas nos diferentes estudos, geralmente incluem suicídios
e acidentes.
É provável que a depressão não reconhecida e não tratada contribua de
maneira substancial para essa mortalidade aumentada. Viúvos com
episódios depressivos maiores, comparados aos que não têm depressão,
têm uma percepção negativa da própria saúde, são mais propensos a
engajar-se em atividades pouco saudáveis, como fumo ou uso de drogas,
e tendem a apresentar comprometimento do sistema imune. Além disso,
estudos têm documentado que o luto é um fator de risco para o
desencadeamento de transtornos de ansiedade.
Embora a morte súbita de um ente querido possa desencadear a
depressão, isso também pode resultar em um Transtorno de Estresse
Pós-Traumático, Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade
Generalizada e Transtorno Obsessivo-Compulsivo, todos eles
observados no período de elaboração das perdas.
O luto traumático, uma condição recentemente reconhecida, é uma
condição especialmente debilitadora. O foco é a revisão da apresentação
clínica, fatores de risco e o tratamento dos transtornos de ansiedade e do
humor relacionados ao luto, inclusive o luto traumático.
A ocorrência de Transtorno Depressivo Maior em esposas enlutadas
geralmente é percebida em um intervalo de tempo decorrido desde a
morte de 2 a 6 meses, em 24 a 30% das pessoas. Ao longo de 1 ano esta
prevalência se reduz para 16% e permanece mais ou menos estável até 2
anos, em 15%.
Provavelmente este fato se deve à existência de dificuldades de
elaboração das perdas nessa parcela da população. O luto complicado
geralmente está associado à história pessoal anterior de Transtorno
Depressivo (24% com história anterior contra 8% sem antecedentes
depressivos) e história familiar de Transtorno Depressivo (37% contra
24%).
Depressão e Demência
A demência implica sempre num comprometimento importante e
irreversível na qualidade de vida da pessoa, portanto, se a demência foi
diagnosticada, o prognóstico é sempre reservado. Não é raro
encontrarmos quadros similares à demência em idosos hospitalizados,
os quais, se apropriadamente tratados, restabelecem a saúde cognitiva.
Entretanto, embora alguns autores mencionem esses quadros sob a
denominação de demências reversíveis, na realidade trata-se de
Delirium, um quadro diferente de Demência.
As demências verdadeiras, sejam elas resultado de um quadro
progressivo como a Doença de Alzheimer ou de Demência Vascular, ou
de natureza estável, como as seqüelas de AVC, serão sempre
irreversíveis. Embora as atuais tendências para o tratamento da
demência, como por exemplo o uso de inibidores da acetil-colinesterase
ou programas de reabilitação cognitiva, tragam inegáveis benefícios
para os pacientes, não é possível ainda, restituir o nível de cognição
anterior.
O Brasil já pode ser considerado um país envelhecido, apresentando
mais de 7% de idosos na sua população. Portanto, a medicina deve
aparelhar-se para distinguir o envelhecimento normal do patológico,
bem como a demência da depressão senil (pseudodemência depressiva).
Nesta última questão, tem sido às vezes bastante difícil diferenciar o
envelhecimento normal dos eventuais pródromos de uma demência
incipiente. As alterações neurofisiológicas associadas ao
envelhecimento começam a aparecer cedo na vida das pessoas,
geralmente em torno dos 40-50 anos e, dependendo de fatores genéticos,
ambientais e antecedentes médicos pessoais, evoluem de forma muito
variável entre as pessoas.
Anteriormente acreditava-se que os neurônios jamais se multiplicavam
na vida adulta, entretanto, hoje já se demonstrou eles podem replicar-se
a partir das chamadas células-fonte, porém, essa multiplicação não
costuma ser suficiente para neutralizar totalmente a perda progressiva da
população neuronal do cérebro. Mesmo ocorrendo alguma
reorganização benéfica de sinapses e dendrítos ao longo dos anos, bem
como modificações no número e sensibilidade dos neuroreceptores,
alguma alteração na performance cognitiva é observada e constatada em
testes neuropsicológicos com o envelhecimento.
As habilidades mais preservadas no idoso são aquelas resultantes da
substancial aprendizagem, isto é, habilidades bem consolidadas e,
portanto, mais resistentes à deterioração mnêmica. Avaliar essas
habilidades sólidas é um dos primeiros passos para o diagnóstico de
demência.
A avaliação do nível de consciência global deve levar em conta também
o nível de conhecimentos gerais do paciente. E este último, será sempre
conseqüente a educação formal do paciente. O exame da leitura costuma
ser conjunto à avaliação da compreensibilidade, ou seja, não se avalia
apenas a leitura em voz alta, mas também a interpretação do que foi
lido.
Existem diferentes comprometimentos nas habilidades verbais que
aparecem no exame da comunicação. Em geral, as alterações de
linguagem ocorrem a nível léxico-semântico. Neste caso investiga-se a
lembrança de palavras, a nomeação de objetos, a fluência verbal e o
nível discursivopragmático. Porém, o vocabulário deve ser avaliado com
algum cuidado, relevando-se os discretos déficits de nomeação
freqüentes em qualquer pessoa. Excluída essa possibilidade fisiológica,
a dificuldade de dar nomes às coisas (disnomia) será considerado um
dado valioso na avaliação cognitiva. Quando a dificuldade para nomear
é gráfica, chamar-se-á disgrafia.
Ainda na avaliação da comunicação, os pródromos demenciais
costumam mostrar alguma dificuldade de narração de histórias,
interpretação da eventual mensagem da história ou do ditado e
dificuldades de informar adequadamente sobre a situação global a que
se refere à história.
O declínio de memória do idoso normal ocorre de modo discreto e se
dá, predominantemente, na memória operacional ou de trabalho. Será
sempre bom lembrar que a aquisição de conhecimentos e de
aprendizado também declinam com a idade, juntamente com a
capacidade de retenção mnêmica mas, mesmo assim, será possível ao
idoso normal, apreender e manter na memória a maior parte das
solicitações do cotidiano. Um exame neuropsicológico minucioso da
memória é indicado sempre que existir queixas significativas, embora a
presença de queixas de memória em idosos normais seja bastante
comum. Há alguns medicamentos que interferem na cognição e são
largamente consumidos pela população de idosos.
Pseudodemência Depressiva
Cabe ressaltar também a presença de depressão emocional, a qual pode
chegar a 20% dos idosos, afetando a cognição e a motivação para a
memória. A depressão comumente produz um déficit mnêmico,
especialmente após os 40 anos, e esse prejuízo de memória do
depressivo pode ser confundido com um quadro inicial de demência.
Essa confusão depressão-demência pode ser maior ainda, levando-se em
conta o fato da depressão freqüentemente ter características atípicas nos
idosos.
O termo pseudodemência depressiva pode sugerir, erroneamente, que os
déficits observados serão reversíveis com o tratamento adequado da
depressão. Embora isso ocorra em alguns casos, não pode ser
considerado como regra geral. Boa parte dos pacientes inicialmente
diagnosticados como deprimidos (pseudodementes) apresentaram,
depois de algum tempo, verdadeiros sinais de demência, apesar da
melhora inicial com o uso de antidepressores. Os próprios estudos de
imagem cerebral podem revelar sinais mais compatíveis com demência
13
do que da depressão nos pacientes diagnosticados com pseudodemência
depressiva.
Assim sendo alguém poderia pensar: "de que adianta conhecer a
pseudodemência depressiva, se esta corre paralelamente à demenciação
verdadeira?" De fato, embora, possa haver no idoso um déficit cognitivo
compatível com a idade e de pequena monta, a presença concomitante
de depressão aumenta essa deficiência ao ponto de, aos menos avisados,
parecer um verdadeiro quadro de demenciação pura.
O benefício de se saber da existência da Pseudodemência Depressiva e
de questionar esse diagnóstico está, primeiramente, no fato de
minimizar o prejuízo cognitivo com o tratamento da depressão. Em
segundo, diante da possibilidade de melhora, estimular familiares e
médicos para o tratamento daquele que se tinha por exclusivamente
demenciado.
Mas, é bom que se tenha em mente, que embora o tratamento com
antidepressivos traga melhora aos sintomas cognitivos, esses pacientes
normalmente estão mais comprometidos que seus pares não-deprimidos.
Embora possa haver comprometimento da disfunção cognitiva pela
depressão, isso não exclui a presença de demência subjacente. No caso
de idosos deprimidos, uma das principais características do exame
neuropsicológico é a discrepância entre os resultados e as queixas
apresentadas.
O exame neuropsicológico pode também ser normal em alguns casos de
demência incipiente, principalmente em indivíduos com elevada
escolaridade. Isso ocorre porque, embora tenha ocorrido declínio de
funções cognitivas, o desempenho ainda permanece dentro da faixa de
normalidade.
Depressão versus Demência
Embora haja diferenças diagnósticas entre a cognição prejudicada pela
depressão e a demência, é bom lembrar, como já foi dito, que as duas
situações não devem ser encaradas como distintas, tendo em vista que,
mais provavelmente, elas possam coexistir (prof. Paulo Mattos da
UFRJ).
Geralmente, no exame neuropsicológico do deprimido se observa uma
grande discrepância entre as queixas apresentadas e os resultados do
exame. Embora as queixas sejam contundentes e freqüentes, os déficits
realmente constatados pelos exames são quase sempre pequenos ou
inexistentes. Esta discrepância é importante para consolidar o
diagnóstico de déficit secundário à depressão.
O paciente com déficits cognitivos secundários à depressão tem um
comprometimento maior da recuperação da memória imediata, logo
após a apresentação pelo examinador, como se houvesse uma "preguiça"
para lembrar as coisas que acaba de apreender. A recuperação tardia,
depois de alguns minutos ou horas é basicamente normal. No caso de
demências, a recuperação imediata está igualmente comprometida, mas
a recuperação tardia tende a ser bem pior que a imediata, evidenciando
perda de material ao longo do tempo.
Os déficits cognitivos relacionados à depressão também têm como
característica seu curso flutuante ao longo do dia ou dos dias, podendo
estar hora normal e hora muito prejudicado.
Naquelas pessoas deprimidas que apresentam déficits cognitivos
variados, estes últimos melhorariam com o uso de antidepressivos que
levariam à remissão da depressão.
Quando a melhora cognitiva não parece ser completa, apesar de ter
ocorrido remissão completa ou quase completa do quadro depressivo,
deve-se ponderar duas hipóteses:
a) existe déficit cognitivo real subjacente ao quadro, isto é, demência
incipiente com déficit apenas exacerbado pela depressão (excess
disability) ou;
b) os antidepressivos estão, de algum modo, interferindo na cognição.
Embora existam relatos sobre o comprometimento de memória com o
uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs), em
especial a fluoxetina, classicamente aquele déficit ocorre com o uso de
antidepressivos tricíclicos. Sabe-se que quanto maior a atividade anti-
colinérgica, maior a possibilidade de indução da dismnésia. Na verdade,
qualquer fármaco com propriedade anti-colinérgica pode induzir o
mesmo efeito. É interessante observar que os déficits causados por
antidepressivos tricíclicos poderem ser indistinguíveis daqueles
causados pela depressão. Essa perda cognitiva determinada pelo próprio
antidepressivo será classificada como Delirium.
Neste caso, deve-se trocar o antidepressivo tricíclico para um Inibidor
Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS), ou para venlafaxina,
bupropiona ou a mirtazapina. Deve ser evitado o uso concomitante de
benzodiazepínicos, que podem causar déficit mnêmico por vezes muito
significativo,. A mirtazapina, pelos seus efeitos ansiolíticos, em geral
permite ao médico não usar benzodiazepínicos.
Depressão por Razões Circulatórias
Existem múltiplas barreiras ao diagnóstico da Depressão de Início
Tardio, tais como, por exemplo, as próprias circunstâncias existenciais
do envelhecimento e o estresse relacionado ao panorama social do
idoso, a falta de exames de laboratório em larga escala, as dificuldades
de atendimento médico especializado dos idosos, etc. Estudos recentes
apontam a possibilidade dos quadros depressivos de início tardio serem
pródromos ou uma manifestação inicial da demência que viria mais
adiante.
A hipótese da Depressão de Início Tardio ser conseqüência das
alterações vasculares encontradas nos idosos foi enunciada por Hickie et
aI. em 1995, conforme se segue: “...presumimos que a insuficiência
cerebrovascular em pessoas idosas leva a alterações significativas em
estruturas subcorticais e nos núcleos da base, estruturas envolvidas nos
transtornos do humor de início tardio...” (Hickie I, Scott E, Mitchell P,
Wilhelm K, Austin MP, Bennett B - Subcortical hyperintensities on
magnetic resonance imaging: clinical correlates and prognostic
significance in patients with severe depression. Biol Psychiatry. 1995
Feb 1; 37(3): 151-60).
Um dos interesses em conceituar esse tipo, digamos, mais orgânico de
depressão no idoso, que é a Depressão de Início Tardio de outras formas
de depressão, é a atitude preventiva contra doenças circulatórias
cerebrais e um tratamento mais adequado.
As pesquisas neurofuncionais apontam também para a chamada
leucoencefalopatia, que se caracteriza por lesões de origem vascular
observadas na substância branca à ressonância magnética, está
diretamente relacionada à Depressão de Início Tardio. Essas lesões na
substância branca, juntamente com uma redução do volume dos núcleos
da base, estão presentes em aproximadamente 60% dos pacientes com
Depressão de Início Tardio, contra apenas 10% dos pacientes com
depressão de início precoce.
Os estudos sobre a depressão vascular também incluem a ocorrência
concomitante de hipertensão arterial e doença das coronárias, ambas
como fatores de risco para lesões frontais e dos núcleos cinzentos da
base.
Estes fatores orgânicos, vasculares, interagem com os fatores
psicológicos, com os eventos vitais negativos do envelhecimento, com
fatores genéticos e com fatores sociais aumentando muito a
vulnerabilidade à depressão.
Essa teoria da depressão de origem vascular como um outro tipo de
depressão tem gerado diversas propostas e reflexões. Um dos critérios
para o diagnóstico inclui a presença de alteração vascular cerebral, mais
os fatores de risco cardiovasculares (hipertensão arterial e/ou doença
coronariana) junto com a existência de lesões à ressonância magnética.
Dentro desse panorama, uma das conseqüências da depressão em
pacientes com lesões vasculares seria a resistência ao tratamento com
um determinado antidepressivo (monoterapia), sendo necessário, muitas
vezes, a associação de dois ou mais medicamentos desse tipo. Além
disso, há a necessidade de mais tempo para a recuperação, bem como
maior declínio cognitivo e risco aumentado para demência e de
Acidente Vascular Cerebral (AVC).
Diretrizes para a avaliação de pacientes possivelmente portadores de
Depressão de Início Tardio (Vascular):
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1. Estabelecer a idade de início do primeiro episódio depressivo maior
(faça o melhor que puder).
É claro que, se houveram episódios depressivos anteriores o episódio
atual pode ser mais um deles e não uma depressão de origem vascular.
Para esse diagnóstico é importante que a pessoa não tenha antecedentes
depressivos em idades anteriores, embora existam exceções a essa regra.
2. Avaliar os fatores de risco cardiovasculares:
a. Fumo
b. Pressão arterial
c. História familiar
d. Perfil lipídico
e. Exercício
3. Avaliação cognitiva:
a. O paciente tem queixas de memória subjetivas?
b. MMSE (Mini Exame do Estado Mental
c. outros testes
4. Medicação atual:
a. Avaliar a carga anticolinérgica
b. Avaliar possíveis interações medicamentosas
CONCEITOS
Já existem vários autores recomendando uma certa independência dos
rígidos critérios da CID.10 E do DSM.IV para o diagnóstico da
depressão no idoso. Isso porque, para essas classificações formais, as
diferenças de diagnóstico entre os vários transtornos depressivos se dão
de acordo com o número de episódios, duração dos mesmos, gravidade
dos sintomas e evolução. Entretanto, no ancião é difícil estabelecer
limites entre o estado normal e depressivo. Para ele o diagnóstico da
depressão deveria se basear mais em critérios quantitativos que
qualitativos.
Partindo-se de um estado de ânimo retraído, de determinadas condutas e
de pensamentos depreciativos (culpa, inutilidade, abandono...),
juntamente com determinadas manifestações fisiológicas, tais como a
perda de peso, insônia, dores incaracterísticas, somatizações,... vários
autores propõem cinco critérios para consolidar o diagnóstico da
depressão no idoso (Spiltzer):
Critérios para depressão no idoso
1-Vários sintomas de depressão pelo menos por 2 ou mais semanas.
2-Sentimento de estado de ânimo diminuído durante este tempo.
3-Presença de pelo menos quatro dos sintomas seguintes:
aumento ou diminuição do apetite,
aumento ou diminuição do sono,
diminuição da energia,
sensação contínua de fatiga ou cansaço,
perda de interesse,
perda de prazer nas relações sociais,
perda de prazer nas atividades cotidianas,
sentimentos de reprovação ou culpa de si mesmo, PESQUISAS
lentificação ou agitação psicomotora,
queixas ou evidência de diminuição na capacidade de
Algumas pesquisas podem refletir a realidade do idoso, como por
concentração.
exemplo as de Blazer (Blazer, Hughes, George - 1987) e Kane (Kane A.
R., Kane R.L. -1993). Esses estudos permitem considerar que:
4-Alterações no funcionamento cotidiano da pessoa (interação social,
nível de atividade e busca de ajuda profissional), como causa ou
1- A maioria dos idosos institucionalizados (75%) não está satisfeita e
conseqüência da depressão.
contente com sua situação atual na instituição, o grau de bem estar
pessoal é insuficiente, o índice de satisfação global é baixo e a auto-
PREVALÊNCIA estima também é mínima (Lawton M.P. – 1975).
A prevalência de depressão e transtornos depressivos nos idosos, de um 2- A auto-estima diminui progressivamente com a idade, atingindo seu
modo geral, oscila desde 10 até 20-27% (Blazer, Hughes, George - ápice mais baixo entre os 75 e 84 anos.
1987). Já em idosos institucionalizados a taxa de prevalência de
depressão vai de 25 a 80% (Hyer y Blazer -1982). É bom saber também
3- Parece que essa diminuição da auto-estima não é diferente entre
que a depressão é 3 vezes mais prevalente em idosos com alguma
homens e mulheres.
deterioração funcional que naqueles sem essa condição.
4- A prevalência de transtornos depressivos na população
SINTOMATOLOGIA
institucionalizada é de 54%, portanto, superior às taxas de prevalência
de 23-40% estabelecida na população de idosos em geral.
De um modo geral, a clínica da depressão nos idosos é mais variada e
atípica que no adulto jovem. Os idosos apresentam freqüentemente
5- Em estudos tomando por base os índices de hemoglobia glicosilada
sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos
entre idosos, o grupo mais alto se encontra na faixa de 75-84 anos, que é
necessários para categorias diagnósticas das classificações tradicionais
o mesmo grupo identificado com pior resultado na escala de satisfação
(CID.10 e DSM.IV). Normalmente esses quadros são repletos de
de Filadélfia e com maior prejuízo da auto-estima (Lawton M.P. –
sintomatologia somática.
1975). Isso pode sugerir que as alterações do sistema neuroendócrino
podem estar associadas a possíveis transtornos depressivos no processo
Os sintomas mais freqüentes costumam ser inquietação psicomotora de envelhecimento.
(depressão ansiosa), sintomas depressivos (insuficientes para categorias
de diagnóstico formal), somatizações variadas, sinais de alterações
Sintomas de depressão
vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e
dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável,
idéias de ou suicídio. A. Severidade
Em menor escala pode surgir alterações do sono, alterações do apetite, Os sintomas da depressão são severos o suficiente para dominar sua vida
reconhecimento dos sintomas psiquiátricos, perda de energia, sensação e interferir profundamente em sua rotina diária. É como se você
de culpa, tristeza subjetiva, diminuição da concentração e pensamentos estivesse atolado em um mar de areia movediça e, não importa quanta
sobre a morte. força faça, apenas não consegue sair dali.
Não se deve esquecer que a depressão é a patologia mais freqüente no B. Duração
idoso e, normalmente, é apresentada de maneira atípica ou indireta, ou
seja, encoberta por múltiplas e variadas queixas somáticas e associada a
A tristeza com certeza faz parte da lista de sintomas de depressão. Mas,
quadros de franca ansiedade.
quando é “só” tristeza, o sentimento acaba passando em alguns dias e a
vida volta a ser como era antes – o que não acontece em uma caso de
O diagnóstico da depressão no idoso se baseia na história clínica, nos depressão, quando a pessoa fica triste o tempo todo e por mais de duas
antecedentes afetivos pessoais e familiares bem como no julgamento de semanas.
elementos sócio-psicológicos associados e possivelmente facilitadores.
Para o clínico, nunca é demais enfatizar que as diferenças entre os
E, ao contrário do que muitos pensam, os sintomas de depressão vão
distintos tipos de depressão apontados pelo DSM-IV ou CID.10 não têm
muito além da tristeza. A seguir, vamos apresentar 11 sintomas de
tanta relevância prática para a população de idosos.
depressão que são os mais comuns. Mas, antes de falar mais sobre cada
15
um deles, vale um alerta: é possível que uma pessoa deprimida não
tenha os 11 sintomas de uma só vez, e a intensidade de cada um deles
pode variar. O importante, e fundamental, é verificar se vários desses
sintomas estão presentes por mais de duas semanas em você, ou em
alguém que você conheça. Nesse caso, talvez seja hora de procurar
ajuda médica especializada.
Vamos aos sintomas:
11. Baixo astral generalizado
Quando o baixo astral domina todos os seus momentos, talvez seja hora
de ficar em estado de alerta. Perda de interesse na vida, incapacidade de
sentir ou expressar felicidade ou outras emoções também fazem parte do
pacote. Como dissemos, é normal se sentir assim quando alguma coisa
que não gostaríamos acontece com a gente. Como ser demitido, ou
terminar um relacionamento, por exemplo. Mas, o normal é que essa
melancolia seja passageira. Quando ela insiste em ficar e anula todas as
possibilidades de sorrir e sentir qualquer tipo de alegria, ela não se torna
apenas um sintoma, mas também uma das evidências mais fortes de que
se trata de um quadro real de depressão.
Se você está em dúvida sobre estar ou não nessa situação, pergunte a
você mesmo: “quando foi a última vez que eu fiquei feliz?”.
10. Sentimento constante de desesperança, inutilidade ou desamparo
Quando uma pessoa está com depressão, ela não consegue deixar de
sentir que está tudo errado e a culpa de todos os problemas do mundo é
dela. A pessoa parece incapaz de ver qualquer lado positivo ou luz no
fim do túnel. E então começa a se fixar em erros do passado, ficando
horas, dias e semanas remoendo um sentimento de culpa infinito. Falas
como “eu não tenho escolha”, “eu não posso fazer nada”, “ninguém se
importa” são comuns de se ouvir de alguém que se encontra nessa
situação.
9. Choro frequente
Quando o choro é frequente e aparentemente não tem uma causa que o
justifique, vem “do nada”, ele pode entrar para a lista de sintomas de
depressão. Mas é importante ressaltar que nem toda pessoa deprimida
chora. Na verdade, algumas nunca choram. E, segundo um estudo feito
na Universidade de São Francisco (Estados Unidos) em 2001, a
quantidade de choro não está diretamente relacionada à gravidade da
depressão. Contudo, pode ser a pontinha do iceberg.
8. Inquietação e agitação constante
Pessoas com depressão podem se sentir incapazes de relaxar. Podem ter
também um sentimento constante de irritação e raiva de tudo e de todos.
7. Cansaço exagerado e perda de energia
Normalmente, quando uma pessoa está com depressão e não mostra a
agitação de que falamos no item anterior, ela tende a ficar mais quieta e
se queixar constantemente de cansaço e falta de energia para tudo. Daí
vem uma onda implacável de improdutividade que atinge desde o
trabalho até as atividades mais rotineiras. Esse sintoma pode ser tão
forte a ponto de a pessoa não conseguir mais nem sair da cama.
6. Perda de interesse em atividades e hobbies que gostava
Esse é um dos sintomas de depressão mais reveladores da doença. A
pessoa não tem mais vontade alguma de fazer coisas que antes adorava.
E essas coisas podem ser as mais variadas possíveis, como passear com
os cachorros, se exercitar, ou tomar conta dos seus sobrinhos. E, assim,
a pessoa depressiva vai lentamente se isolando do mundo, recusando
convites e qualquer outro motivo para sair de casa.
5. Dificuldade de concentração
Esquecer compromissos e recados, cometer erros bobos, não se lembrar
de nomes e evitar fazer planos ou adiar decisões. A pessoa considerada
“deprimida” é vítima constante de “pensamentos confusos”. Entre os
sintomas de depressão, esse é aquele que começa virando motivo de
piada, mas pode ficar sério a ponto da pessoa começar a escrever
lembretes para ela mesma.
E atenção: essas falhas mentais associadas à depressão podem se parecer
muito com “demência”. E, de fato, as pessoas com esta condição são
propensas à depressão, e vice-versa.
4. Dormir demais ou problemas de sono
Falta de sono, ou sono em excesso, e a depressão estão intimamente
relacionados. Em algumas pessoas, a depressão se manifesta com
insônia, enquanto em outros acontece exatamente o contrário: tudo o
que a pessoa quer é dormir. De um jeito ou de outro, a rotina de sono é
interrompida e a pessoa nunca se sente descasada o suficiente.
Importante saber: a depressão é uma das principais causas de problemas
de sono, porque ela interfere nos ritmos biológicos naturais.
3. Falta de apetite ou comer compulsivamente
Esse é mais um caso em que o sintoma tende a aparecer como um
extremo ou outro: a pessoa depressiva pode perder totalmente o
interesse na comida, ou começar a comer descontroladamente. De um
jeito ou de outro, é relativamente fácil detectar um comportamento
anormal, principalmente porque nesse caso, um pouco mais que nos
outros, os resultados desse comportamento é geralmente visível.
2. Pensamentos suicidas
A depressão é uma das condições mais comumente associadas ao
suicídio. Ele começa com o que parece ser uma solução lógica para toda
a dor e sofrimento que uma pessoa depressiva sente. De acordo com o
Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos, 90% das
pessoas que cometem suicídio tem um quadro clínico de depressão,
estão sob efeito de drogas ou ambos.
Quem tem esse tipo de pensamento geralmente fala coisas como “eu
queria morrer”, “eu quero acabar com tudo” e por aí vai. O perigo é que
muitas pessoas podem pensar que essas são palavras ditas “da boca pra
fora”, mas a verdade é que elas realmente sentem essa vontade de
colocar um ponto final na vida. E esse, mais do que todos os sintomas, é
um indicador de que a ajuda profissional não só é necessária, como é
urgente.
1. Dores persistentes, dores de cabeça, cólicas ou problemas digestivos
que não melhoram com tratamento
A depressão é estressante. Os efeitos físicos do estresse crônico, somado
à falta de cuidados com si mesmo, provocam uma série de problemas de
saúde, como os que enumeramos acima. Obviamente, alguns destes
sinais físicos podem ser pistas para problemas de saúde não
relacionados à depressão. O importante é perceber se isso está
acontecendo junto com outro(s) sintoma(s) que listamos neste artigo.
Dica: levar uma pessoa ao médico sob o pretexto de avaliar sintomas
crônicos permite que você tenha uma chance de fazer um relatório
completo de outros sintomas preocupantes que podem levar ao
diagnóstico de uma depressão. Isso pode ser muito importante porque
pessoas com depressão costumam negar essa condição e todos os
possíveis sintomas relacionados a ela. E, de acordo com o Instituto
Nacional de Saúde Mental, até os casos mais severos de depressão
costumam responder muito bem ao tratamento adequado. [Health]
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Atenção: anexos podem danificar e expor seu computador a riscos.
Saiba mais.
A depressão é uma das doenças mais recorrentes do século XXI,
afetando homens e mulheres de todas as idades. Quem sofre de
depressão parece ter estagnado, não encontra forças para enfrentar o
quotidiano e chega a pensar que a vida não tem qualquer significado.
Lidar com uma pessoa deprimida não é fácil, mas também não é
impossível.
16

Compreender a doença. A depressão é uma doença como qualquer que a pessoa deprimida coloque a sua vida em standby por causa
outra e a melhor forma de lidar com uma pessoa deprimida é saber da depressão.
exatamente quais os efeitos que a depressão causa no doente, o que este
sente e qual a melhor forma de lidar com tudo isso. Ler muito sobre o
Tarefas diárias. Para uma pessoa deprimida, até os gestos e
assunto, acompanhar a pessoa deprimida ao médico, participar em
rotinas mais mundanas do dia-a-dia se tornam um enorme suplício
comunidades reais ou virtuais são as principais formas de compreender
– tudo custa, tudo é demais, tudo é fonte de stress e não apetece
a depressão e saber dar resposta às angústias e necessidades da pessoa
fazer nada. Uma das formas mais simples de apoiar uma pessoa
deprimida. Não saber o que é uma depressão e de que forma se
deprimida é ajudá-la com as suas pequenas tarefas diárias: pode
manifesta, dificulta a compreensão dos comportamentos da pessoa
ser algo tão simples como ir buscar os miúdos à escola, ajudá-lo a
deprimida.
fazer o jantar, na limpeza da casa ou fazer as compras de
supermercado. Ficará surpreendido com o efeito positivo que este
Apoio emocional. A depressão não é uma doença que passa de um tipo de ação terá numa pessoa deprimida, que se sentirá
momento para o outro, ou seja, demora tempo a passar – meses e, em imediatamente mais aliviada.
alguns casos, até anos. Durante esse tempo, aquilo que a pessoa
deprimida mais necessita – para além do acompanhamento médico – é o
Sair de casa. Uma pessoa deprimida tem uma enorme tendência
apoio emocional de quem a rodeia. Compreensão, paciência e carinho
para se desligar do mundo e fechar-se em casa, o que só dificulta
são os fatores chaves para quem está a cuidar de uma pessoa deprimida.
ainda mais a situação. Quanto mais tempo a pessoa deprimida se
Mostre empatia, seja um bom ouvido, dê muitos abraços e, quando na
isolar, mais difícil será ela voltar ao “mundo real”. Só o facto de
dúvida sobre o que fazer ou dizer, pergunte sempre: “como posso
estar ao ar livre e a apanhar sol já é extremamente benéfico para
ajudar?”.
uma pessoa deprimida, mas pode ainda juntar a isso uma pequena
caminhada, uma tarde de jardinagem, um almoço fora ou uma
Saber distinguir a pessoa da doença. É muito difícil lidar com e sessão de cinema com um grupo de amigos mais íntimos. Pode
ajudar uma pessoa deprimida, principalmente quando ela expressa custar inicialmente, mas este tipo de atividades são uma lufada de
emoções tão intensas como a tristeza, pessimismo, raiva e ar fresco para a pessoa deprimida.
frustração. Faça os possíveis para se lembrar que é a doença que
está a falar e não a pessoa. Evite tentar convencer a pessoa
Cuidar de si. Quem cuida de uma pessoa que está doente, também
deprimida que aquilo que sente não é real e que ela pode
precisa de se cuidar, caso contrário pode facilmente ficar
simplesmente “animar-se” para que isso passe. Em vez de dar
fisicamente exausto, emocionalmente desgastado e com elevados
conselhos e sugestões, mantenha-se neutro, ouça e ofereça-se para
índices de ansiedade e stress. É crucial que quem cuida de uma
ajudar naquilo que for preciso.
pessoa deprimida não concentre cada minuto do seu dia nessa
pessoa, no seu estado e nos seus problemas – é necessário que
Delinear um plano. Ninguém pode ficar sentado em casa à espera continue a fazer a sua vida normal, sem descurar os momentos de
que uma depressão passe por si só ou que os medicamentos façam lazer, sem sentimentos de culpa. Se sentir que já não consegue
o seu efeito de um dia para o outro – se assim for, ela nunca mais ou que precisa de uma pausa, peça apoio a um familiar ou
desaparecerá. É preciso delinear um plano de ação em conjunto amigo e descanse durante uns dias. Se não estiver em plena forma,
com a pessoa deprimida: é preciso saber quais são as coisas que não será grande ajuda para a pessoa deprimida.
parecem piorar a depressão e evitá-las, mas também perceber
quais as atividades que dão um novo alento à pessoa deprimida e
repeti-las. Outros cuidados básicos que podem melhorar a
qualidade de vida de uma pessoa deprimida passam pela toma
adequada e atempada dos medicamentos, fazer uma dieta
alimentar saudável, dormir o suficiente, praticar exercício físico,
participar numa terapia individual ou de grupo e ter algum tipo de
agenda social. A depressão não precisa de ser uma doença
incapacitante e é preciso vencê-la, um passo de cada vez.

Tempo de qualidade juntos. É crucial que a depressão não

domine a vida da pessoa deprimida e nem a daquelas que
diariamente convivem com essa pessoa. Quais são as coisas que
normalmente fazem juntos? Façam-nas! Quantas mais vezes,
melhor. A diversão é um dos melhores remédios para a depressão.
Num estado de depressão é extremamente importante manter uma
vida o mais normal e otimista possível. Normal é bom – não deixe