Cuidado

Farmacêutico na
Saúde Mental
DEPRESSÃO E
ANSIEDADE
DEPRESSÃO
Se outras doenças fossem tratadas como depressão…
 A depressão é um importante
problema de saúde pública associado
ao aumento da incapacidade
funcional e da mortalidade.
A depressão
não é
Nos Estados Unidos em 2010, as
frescura... consequências econômicas anuais
estimadas da depressão excederam
200 bilhões de dólares
 Depressão
• O termo depressão pode ser utilizado para:

ESTADO DE HUMOR, definido por

TRANSTORNO MENTAL que é uma
sentimentos de tristeza, desespero,
SÍNDROME, caracterizada por uma condição clínica distinta. Por exemplo,
ansiedade, vazio, desânimo ou
constelação de sinais e/ou sintomas a síndrome de depressão maior pode
desesperança; ausência de
que podem incluir humor deprimido. ocorrer em vários transtornos, como
sentimentos. O humor deprimido
As síndromes depressivas depressão maior unipolar, transtorno
(disfórico) pode ser uma resposta
normalmente encontradas incluem bipolar, esquizofrenia, transtorno
normal e, às vezes, adaptativa à
depressão maior, depressão menor depressivo induzido por substância /
perda, decepção ou fracasso
ou distimia (transtorno depressivo medicamento e transtorno depressivo
percebido ou um sintoma de uma
persistente). devido a outro (geral) condição
síndrome psicopatológica ou outro
médica.
distúrbio médico.
Depressão
A depressão é um importante problema de saúde pública
associado ao aumento da incapacidade funcional e
mortalidade;

• Prevalência 3-7% - momento atual

• Prevalência ao longo da vida – 12% (Brasil 15,5%)
Depressão

2x mais comum Prevalência Menos comum

nas mulheres maior em em idosos
brancos – 18% (10 contra 19-
Afro-americanos 23%)
– 10%
 Prevalência

• Depressão

Problema de JOVEM!
A prevalência diminui com o envelhecimento...
Modern Love
 ü A depressão é um transtorno recorrente.
Aproximadamente 80% dos indivíduos que
receberam tratamento para um episódio
Prevalência depressivo terão um segundo episódio
depressivo ao longo de suas vidas, sendo 4 a
mediana de episódios ao longo da vida.
A depressão custa caro
• De acordo com a OMS, a depressão situa-se em 4º lugar
entre as principais causas de ônus, respondendo por 4,4%
dos ônus acarretados por todas as doenças durante a vida;
• Ocupa 1º lugar quando considerado o tempo vivido com
incapacitação ao longo da vida (11,9%);
• EUA 2010, as consequências econômicas anuais estimadas
da depressão maior unipolar, incluindo custos médicos
diretos e custos de trabalho, ultrapassaram 200 bilhões de
dólares.
Fisiopatologia
• Genética
• Instabilidade Emocional Internos Externos • Genética – ativação
• Baixa autoestima • Uso de drogas ilícitas
• Transtorno de ansiedade • Transtorno de conduta –
de início precoce rebeldia?
• História passada de
depressão Adversidades

• Eventos estressantes na primeira infância

• Eventos de vida estressantes no ano que passou
• Perda familiar
• Divórcio
• Problemas conjugais
• Problemas sociais
• Baixo nível educacional
 Serotonina

Noradrenalina

Adrenalina

Dopamina
Neurotransmissores
• A depressão envolve o funcionamento anormal de
muitos neurotransmissores, incluindo:

vMonoaminas (serotonina, norepinefrina e

dopamina)
vGABA
vGlutamato
Redes neurais
• Uma rede neural (circuito) consiste em regiões do cérebro em
interação, cuja atividade é altamente correlacionada e distinta de
outras redes

Uma hipótese a respeito do tratamento da

depressão é que os antidepressivos
gradualmente induzem plasticidade nas
redes corticais neuronais, o que facilita a
recuperação de circuitos defeituosos com
reabilitação e psicoterapia...
Eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal
• A superprodução do hormônio liberador de
corticotropina causa atividade excessiva do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal em muitos pacientes
deprimidos...
• Exposição à estresse crônico!
• Isso parece ser bastante relevante na infância e levar a
atrofia do hipocampo.
Sono e Ciclo Circadiano
• Alterações no sono
• Alterações no ciclo circadiano foram encontradas em
pacientes deprimidos
 Número, densidade e tamanho
dos neurônios é anormal
Alterações na atividade cerebral
Outros
achados Alterações no sono

Inflamação
 Depressão
Somos seres sociais...

37% 93%

Rosenquist, 2010
43% PMC3832791
 Depressão Secundária

Doenças

• Doenças neurológicas – epilepsia, Parkinson, Esclerose múltipla, Alzheimer, AVC, trauma cerebral
• Doenças infecciosas – HIV, Sífilis
• DCV
• Doenças endócrinas e metabólicas – Diabetes, Hipotireoidismo, Deficiência de vitamina D
 Depressão

Depressão Secundária

ACTH (corticotropina) Cafeína Interferons

Ranitidina Cimetidina Levodopa

Alfa-metildopa Pseudoefedrina Metoclopramida

Esteróides anabólicos Vareniclina Contraceptivos orais

Baclofeno Glicocorticóides Fenotiazinas

Benzodiazepinicos Sulfonamidas Propranolol

 Apresenta quadro clínico heterogêneo, porém
existem três aspectos norteadores:

• Humor depressivo e/ou falta de interesse e

Quadro motivação com prejuízo da capacidade de se
sentir bem;
clínico
• Queda do ânimo ou fadiga, com sensação de
redução do nível de energia no corpo;

• Lentificação psicomotora.
 CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA DEPRESSIVO MAIOR SEGUNDO DSM-5

A= CINCO (OU MAIS) SINTOMAS ESTIVERAM PRESENTES DURANTE O PERÍODO DE DUAS SEMANAS
(QUASE TODOS OS DIAS A MAIOR PARTE DO DIA); SENDO PELO MENOS 01 DENTRE OS “SINTOMAS
FUNDAMENTAIS” E 04 DOS “SINTOMAS ASSOCIADOS”.

Sintomas fundamentais: presença

1. Humor deprimido ou
de pelo menos 01 desses sintomas
2. Perda de interesse ou prazer

3. Redução ou aumento do apetite com alteração de peso;

Depressão Sintomas associados: presença de

pelo menos 04 desses sintomas
4. Insônia ou hipersonia;
5. Agitação ou retardo psicomotor
6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou
indecisão
9. Pensamentos recorrentes de morte

B= OS SINTOMAS CAUSAM SOFRIMENTO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO OU PREJUÍZO NO

FUNCIONAMENTO SOCIAL, PROFISSIONAL OU EM OUTRAS ÁREAS IMPORTANTES DA VIDA DO
INDIVÍDUO.
C= O EPISÓDIO NÃO É ATRIBUÍVEL AOS EFEITOS FISIOLÓGICOS DE UMA SUBSTÂNCIA OU A OUTRA
CONDIÇÃO MÉDICA
D= A OCORRÊNCIA DO EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR NÃO É CAUSADA POR TRANSTORNO
DELIRANTE, OUTRO TRANSTORNO DO ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA E OUTRO TRANSTORNO
PSICÓTICO.
E= NUNCA HOUVE UM EPISÓDIO MANÍACO OU UM EPISÓDIO HIPOMANÍACO.
 CLASSIFICAÇÃO
• Gravidade:
• Leve: Os sintomas são poucos. A intensidade causa sofrimento, mas é
manejável, e os sintomas resultam em pouco prejuízo no funcionamento
social ou profissional.
• Moderada: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo
funcional são intermediários;
• Grave: O número de sintomas está além do requerido para o diagnóstico.
Sua intensidade causa grave sofrimento, de difícil manejo, e os sintomas
interferem acentuadamente no funcionamento social e profissional.
Pode apresentar características psicóticas e ideação suicida.
 Depressão

CLASSIFICAÇÃO
• Os transtornos depressivos podem ser classificados segundo:

• Sintomatologia: melancólica/típica, psicótica e atípica;

• Polaridade: bipolar ou unipolar;
• Curso: aguda, recorrente, crônica;
• Fatores desencadeantes: sazonal, puerperal;
Classificação : DISTIMIA

• Afeta 5% da população geral durante a vida, principalmente

mulheres;
• É um estado depressivo leve e crônico (duração > 2 anos),
com sentimentos frequentes de insatisfação e pessimismo;
• 95% dos distímicos desenvolverão algum episódio depressivo
ao longo da vida;
• Sua cronicidade implica maior morbidade e prognóstico
ruim, inclusive com pior resposta à antidepressivos;
• Como os sintomas são leves, é comum o distímico não se
considerar doente a creditar os sintomas à sua
personalidade;
• São comuns letargia, falta de iniciativa e ânimo, anedonia,
dificuldade de concentração, sentimentos de inadequação e
baixa autoestima;
• O tratamento geralmente dura anos.
 DURAÇÃO E EVOLUÇÃO

DURAÇÃO:
• SEM TRATAMENTO (em média):

• EPISÓDIO LEVE/MODERADO: 4 a 30 SEMANAS;

• EPISÓDIO GRAVE: 6 à 8 MESES (25% MAIS DE 12 MESES);
• COM TRATAMENTO (em média):

• 3 meses (A suspensão precoce do tratamento pode precipitar recaídas);

DURAÇÃO E EVOLUÇÃO
• EVOLUÇÃO:
• Cerca de 30% dos pacientes cronificam, tornando-se parcial ou
totalmente sintomáticos;
• Cerca de 5 a 10% desenvolvem transtorno afetivo bipolar;
• Restante se recuperam.
• Risco de suicídio: estimado em 15% dos pacientes.
Classificação

ü Depressão Típica: Se apresenta através de sintomas afetivos diretamente

relacionados ao humor. Pode haver angústia, acompanhada ou não de
ansiedade, tristeza, desânimo, apatia, desinteresse e irritabilidade.
ü Depressão Atípica: Se apresenta sem que o paciente se percebe
deprimido e sem a grande maioria das queixas contidas na depressão
típica.
Rastrear Depressão

Abraham Lincoln
Britney Spears
Cássia Kiss
Robin Willians
Renato Russo
Kurt Cobain
Santos-Dumont
Walmor Chagas
Whitney Houston
Jim Carrey
Jean-Claude Van Damme
J.K. Rowling
Padre Marcelo Rossi
 Depressão
Rastreamento
ü Uma abordagem possível é investigar em todos os pacientes durante as consultas de rotina
e posteriormente avaliar os que obtiveram pontuação acima do limite especificado.

ü É possível avaliar apenas os pacientes que apresentarem sinais clínicos gatilho para
depressão, são eles:

Insônia Fadiga Dor crônica

Mudanças de vida Percepção de saúde Sintomas físicos

recentes ou estressantes razoável ou ruim inexplicados
 Rastreamento

Teste de duas questões (PHQ-2)

1. Durante o último mês você se sentiu incomodado por estar para baixo, deprimido ou sem
esperança?

2. Durante o último mês você se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer para
fazer as coisas?

Sim para as duas questões:

Sensibilidade = 96% e Especificidade = 57%
 Questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-9)
Rastreamento da Depressão
Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
Nenhuma vez (0) / Vários dias (1) / Mais da metade (2) / Quase todos os dias (3)

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas

2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia
5. Falta de apetite ou comendo demais
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem. Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica
andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a

SOMA DOS RESULTADOS: TOTAL:

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das
coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?
[ ] Nenhuma dificuldade [ ] Alguma dificuldade [ ] Muita dificuldade [ ] Extrema dificuldade
 Depressão
Rastreamento
QUAIS SÃO AS SUAS
EXPERIÊNCIAS COM
PACIENTES REAIS?
Na perspectiva
do paciente
 • A depressão é uma doença reversível, ou seja, há cura
completa se tratada adequadamente.
• O tratamento sempre se faz necessário, sendo o tipo
relacionado ao perfil de cada paciente.

Tratamento • Pode haver depressões leves, com poucos aspectos dos

problemas mostrados anteriormente e com pouco
prejuízo sobre as atividades da vida diária. Nesses casos,
o acompanhamento médico é fundamental, mas o
tratamento pode ser apenas psicoterápico.
 Tratamento
• Pode haver também casos de depressões bem mais
graves, com maior prejuízo sobre o dia-a-dia do
indivíduo, podendo ocorrer também sintomas
psicóticos e tentativas de suicídio. Nessa situação, o
tratamento medicamentoso se faz obrigatório, além do
acompanhamento psicoterápico;
• Os medicamentos utilizados são os antidepressivos;
• Em alguns casos faz-se necessário associar outros
medicamentos, que podem variar de acordo com os
sintomas apresentados (ansiolíticos, antipsicóticos).
 Depressão

Objetivos e Metas
Terapêuticas

Aumento da qualidade de vida

Melhora funcional

Resolução dos sintomas

Remissão do episódio
Algorítmo de Tratamento da Depressão
 Depressão
Tratamento não farmacológico

Psicoterapia cognitivo-
comportamental

Psicoterapia de
Psicoterapia
resolução de
comportamental
problemas

Psicoterapia
interpessoal
 COMO OS
ANTIDEPRESSIVOS
FUNCIONAM?
Tratamento da Depressão
Antidepressivos
triciclicos

Inibidores
seletivos da
Agentes atípicos
recaptação de
serotonina

TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO

Inibidores da
Moduladores de recaptação de
serotonina serotonina e
noradrenalina

Inibidores da
enzima MAO
COMO OS MÉDICOS
SABEM QUAL
ANTIDEPRESSIVO DEVE
SER PRESCRITO?
 ESCOLHENDO O MAIS EFETIVO PARA O
TRATAMENTO?

ESCOLHENDO O QUE TRAZ MENOS EFEITOS

ADVERSOS?
 FARMACOLOGIA
X
FARMACOTERAPIA
Objetivos e Metas Terapêuticas

AUMENTO DA MELHORA RESOLUÇÃO DOS REMISSÃO DO

QV FUNCIONAL SINTOMAS EPISÓDIO
Fases do tratamento
- Fase de manutenção: 12
- Fase aguda: 6 a 12 a 36 meses
semanas - Objetivo: prevenir
- Objetivo: Remissão recorrência

- Fase de continuação: 4 a
9 meses
- Objetivo: eliminar
sintomas residuais e
prevenir recorrência
Como tratar?

ISRS

IMAO IRSN

TTO FARMACO

Moduladores
ADT
SER

Atípicos
Como tratar?
• Primeira Linha de Tratamento

ISRS
IRSN
• São bem tolerados
• Resposta mais rápida
• Boas escolhas para casos moderados,
• Boas escolhas para casos graves
moderadamente / graves
 Inibem de forma potente e
Os ISRS são estruturalmente
seletiva a recaptação de
distintos com marcadas
serotonina, resultando em
diferenças no perfil
potencialização da
farmacodinâmico e
neurotransmissão
farmacocinético;
serotonérgica;
ISRS
A potência da inibição de
recaptação da serotonina é
variada, assim como a
seletividade por
noradrenalina e dopamina.
 Sertralina e escitalopram
apresentam melhor relação eficácia
segurança;

ISRS
A potência relativa da sertralina em
inibir a recaptação de dopamina a
diferencia farmacologicamente dos
outros ISRSs.
 Citalopram e fluoxetina são misturas racêmicas
de diferentes formas quirais que possuem perfis
farmacodinâmico e farmacocinético variados;

Fluoxetina possui metabólito de ação

ISRS prolongada e farmacologicamente ativo
(escolha para criança / adolescente)

Os ISRS também possuem perfis

farmacocinéticos variados.
ISRS
ü Sertralina e escitalopram apresentam melhor relação eficácia segurança;
ü A potência relativa da sertralina em inibir a recaptação de dopamina a diferencia
farmacologicamente dos outros ISRSs.
ISRS
ü Em função de sua ação seletiva, apresentam perfil mais tolerável de efeitos colaterais,
existindo também diferenças entre os principais efeitos colaterais dos diferentes ISRSs.
ü De forma geral, os efeitos colaterais mais frequentemente relatados são:
gastrintestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia), psiquiátricos (agitação,
ansiedade, insônia, ciclagem para mania, nervosismo), alterações do sono, fadiga,
efeitos neurológicos (tremores, efeitos extrapiramidais), perda ou ganho de peso,
disfunções sexuais, reações dermatológicas.
 Inibidores Seletivos da Recaptação Da Serotonina (IRSS)

Insônia Hipotensão Prolong. Ganho Disf.

FÁRMACO ACO Sono* GI
Agitação Ortostática QT peso Sexual
Citalopram 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
Escitalopram 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
Fluoxetina 0 0 2+ 1+ 1+ 1+ 1+ 3+
Fluvoxamina 0 1+ 1+ 1+ 0 a 1+ 1+ 1+ 3+
Paroxetina 1+ 1+ 1+ 2+ 0 a 1+ 1+ 2+ 4+
Sertralina 0 0 2+ 1+ 0 a 1+ 2+ 1+ 3+
Fármaco Total de dose inicial Dose total usual por dia Variação de dose de
habitual por dia (mg) (mg) alcance diário (mg)
Citalopram 20 20 a 40 10 a 40
Escitalopram 10 10 a 20 5 a 30
Fluoxetina 20 20 a 60 10 a 80
Fluvoxamina 50 50 a 200 25 a 300
Fluvoxamina CR 100 100 a 200 100 a 300
Paroxetina 20 20 a 40 10 a 50
Paroxetina CR 25 25 a 50 12.5 a 62.5
Sertralina 50 50 a 200 25 a 300

Inibidores Seletivos da Recaptação Da Serotonina (IRSS)

O que avaliar...

Tolerância
Primeiros 15 dias
• RAM

• Avaliar ideação
suicida
Resposta • Possibilidade de
Primeiras 4-6 semanas • Redução de 50% dos ciclagem para
sintomas mania

Primeiros dias 3 meses Remissão

Orientações Importantes
• Os antidepressivos são como “escudos” e não “pílulas mágicas”
• Para avaliar “boa resposta” é necessário 6-12 semanas, entretanto é razoável repensar a
estratégia terapêutica se o paciente não apresenta melhora em 4-6 semanas
• Em pacientes com transtornos mistos é esperada a piora de sintomas “ansiosos” no inicio
do tratamento com antidepressivos!
IRSN
• Os IRSN parecem tratar a depressão, inicialmente bloqueando a serotonina pré-
sináptica e as proteínas transportadoras de norepinefrina. Isso inibe a recaptação
desses neurotransmissores, o que altera vários mecanismos homeostáticos e,
em última análise, aumenta a estimulação dos receptores pós-sinápticos. No
entanto, eles variam em sua afinidade para o transportador de serotonina e
transportador de norepinefrina.
IRSN
• Os IRSN variam em sua afinidade para o transportador de serotonina e
transportador de norepinefrina;

• No Brasil temos:
• Venlafaxina
• Desvenlafaxina Mais específicos para inibir recaptação de SER do
• Duloxetina que de NOR
• Milnaciprano
IRSN
• Venlafaxina

• Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), e apresenta

fraca atividade como inibidores da recaptação de dopamina;
• A potência da inibição de recaptura de serotonina é algo superior à de recaptura de
noradrenalina;
• Até a dose de 75 mg é considerada um ISRS;
IRSN
• Venlafaxina

• Principais RAM incluem: náusea, tontura, boca seca, insônia, diaforese, constipação;
• Cuidado com o aumento da PA;
• Efeitos na esfera sexual...
• Descontinuação: reduzir a dose em 37,5 a 75 mg por dia a cada semana para reduzir
a incidência de eventos adversos emergentes da descontinuação.
IRSN
• Desvenlafaxina

• Metabólito ativo da venlafaxina RAM

• Melhor perfil de segurança
• Perfil de efetividade comparável • Náusea
• Tontura
• Menos efeitos na esfera sexual • Sudorese
• Constipação
• Anorexia
IRSN

• Duloxetina

RAM
o Pode ser utilizado para o tratamento da dor
neuropática e da ejaculação precoce • Náusea
o Perfil de segurança parece pior • Boca Seca
o Menor efeito na PA • Constipação
• Dor abdominal
• Tontura / Vertigem
• Insonia
IRSN
• Milnaceprano RAM

o Mais especifico para NOR • Náusea

o Resultados piores em estudos para o • Dor de cabeça
tratamento da depressão • Boca Seca
o Perfil de segurança pior • Constipação
o Cautela em pacientes com doença renal • Insonia
• Tontura
• Fadiga
• Diarreia
• Sonolência
• Diaforese
• Anorexia
 IRSN

Insônia Hipo Prolong. Ganho Disf.

FÁRMACO ACO Sono* Agitação Ortostática QT GI peso Sexual
Desvenla 0 0 1+ 0 0 2+ desconhecido 1+

Duloxetina 0 0 1+ 0 0 2+ 0-1+ 1+

Venla 0 1+ 1+ 0 1+ 2+ 0-1+ 3+
Fármaco Total de dose inicial habitual por Dose total usual por dia (mg) Variação de dose de
dia (mg) alcance diário (mg)

Desvenlafaxina 50 50 50 a 400

Duloxetina 30 a 60 30 a 120 30 a 120

Venlafaxina 37.5 a 75 75 a 375 75 a 450

Venlafaxina XR 37.5 75 a 225 75 a 375

IRSN
Orientações Importantes
• Esses medicamentos tendem a ter um perfil de efetividade e inicio de resposta superior,
contudo sua tolerabilidade é pior
• Reservados para casos de ausência de resposta a ISRS ou Depressão Grave
• Em 2 semanas já é possível avaliar algum efeito com ISRN!
Caso 1

• Joana, 35 anos, com história de depressão

(episódio depressivo há 5 anos), procura o
Ambulatório de Cuidado Farmacêutico pois
atualmente está se sentindo muito desanimada,
desesperançosa, triste...
• Quando questionada há quanto tempo ela relata
que piorou progressivamente nos últimos seis
meses, desde que se divorciou. Ela já está em
tratamento psicoterápico, mas sua psicóloga
recomendou que procurasse ajuda medicamentosa.
• Ela tem problemas sérios para dormir e relata que
também tem crises eventuais de ansiedade.
• PHQ9 18, Beck 23
 Caso 1
P H Q 9 1 8 , B EC K 2 3
Agentes atípicos
Bupropiona
• Atividade noradrenérgica e dopaminérgica;
• Aumenta a liberação de noradrenalina corpórea e é um fraco inibidor in vitro da captação
neuronal de noradrenalina e de DOPAMINA, porém de relevância farmacológica;
• Não inibe a monoaminoxidase e tem pouca afinidade pelo sistema serotonérgico. Também
não interage com receptores histamínicos e colinérgicos, levando a uma maior
tolerabilidade.
Agentes atípicos
Bupropiona
• Apresenta boa tolerabilidade – perfil de efetividade moderado.
• Entre os antidepressivos de nova geração, apresenta o menor potencial de indução de
efeitos colaterais e a menor incidência de descontinuação do tratamento por
intolerância.
• Eventos adversos mais frequentes: agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do
apetite, boca seca e obstipação intestinal.
 Agentes atípicos
• São melhores como ADP do que como ansiolítico...
• Não é uma boa escolha de monoterapia para casos de depressão GRAVE;
• É uma boa alternativa de associação / troca se problemas como redução de libido por
ISRS;
• Interage pouco com bebidas alcoólicas;
• Nas doses mais baixas pode ser descontinuada abruptamente;
• Deve ser evitada em pacientes com história de epilepsia – redução do limiar convulsivo!
Agentes atípicos
Mirtazapina
• A ação se dá através do aumento da atividade noradrenérgica e serotonérgica central;
• É um antagonista de auto e hetero-receptores alfa-2 adrenérgicos pré- sinápticos e
antagonista 5-HT2 e 5-HT3 pós-sináptico;
• Apresenta fraca afinidade pelos receptores 5-HT1a e 5-HT1b póssinápticos. Sua
afinidade pelos receptores histamínicos H1 explica o efeito sedativo;
• Apresenta fraca atividade por receptores muscarínicos e dopaminérgicos;
Agentes atípicos
Mirtazapina
• Apresenta boa tolerabilidade.
• Eventos adversos frequentes: sedação excessiva, ganho de peso (principalmente com o
uso de doses baixas), boca seca, edema, obstipação intestinal, dispnéia.
Agentes atípicos
Mirtazapina
• Dose de 15mg apresenta efeito hipnótico importante... Ao passo que o aumento de
dose reduz o efeito sedativo!
• Não causa disfunção sexual*
Agentes atípicos

Insônia Hipo Prolong. Ganho Disf.

FÁRMACO ACO Sono* GI
Agitação Ortostática QT peso Sexual

BUP 0 0 2+ 0 1+ 1+ 0 0

MIRTAZAPINA 1+ 4+ 0+ 0 1+ 0+ +4 +0
 Fármaco Total de dose Dose total Variação de
inicial habitual usual por dia dose de
por dia (mg) (mg) alcance diário
(mg)
Bupropiona 200 300 (dose única 100 a 450
máxima 150
mg)

Agentes Bupropiona
SR 12 hour
150 300 (dose única
máxima 200
150 a 400

atípicos Bupropiona 150

mg)
300 150 a 450
(United
XL 24 hour
States)
150 a 300
(Europe)
Mirtazapina 15 15 a 45 7.5 a 60
Moduladores de serotonina
Nefazodona
• Inibe a captação neuronal de serotonina e noradrenalina.
• Antagonista de receptores 5-HT2 e de receptores alfa-1 adrenérgicos.
Moduladores de serotonina
Nefazodona
• Efeitos colaterais: cefaléia, boca seca, sonolência, náuseas, obstipação intestinal e
ataxia, turvação de visão, dispepsia, fraqueza e “rash” cutâneo, queda nos níveis de
pressão arterial, hipotensão postural e bradicardia
Moduladores de serotonina
Trazadona
• Efeitos colaterais mais frequentes: sedação, hipotensão ortostática, tonturas, cefaléia,
náuseas, boca seca. Reações alérgicas e irritação gástrica podem aparecer.
• A trazodona está associada à ocorrência de priapismo (ereção peniana prolongada na
ausência de estímulo). Sugere-se avaliar com o paciente a troca do antidepressivo caso
perceba que a frequência e a duração das ereções está aumentando.
Moduladores de serotonina
Vortioxetina
• Bom perfil de efetividade no tratamento da depressão
• Melhora cognitiva – independente do efeito ADP
• Bem tolerada – náusea, vômitos e constipação
 Insônia Hipotensão Prolong. Disf.
FÁRMACO ACO Sono* GI Ganho peso
Agitação Ortostática QT Sexual

Nefazodona 1+ 2+ 0 1+ 0 2+ 0 0

1+
1+ (hypnotic) 0+ (hypnotic)
Trazodona 1+ 4+ 0 (hypnotic) 3+ 1+
2+ (ADP) 1+ (ADP)
3+ (ADP)

Vortioxetina 0 0 0 0 0 3+ 0 0-1+

Moduladores de serotonina
FÁRMACO TOTAL DE DOSE DOSE TOTAL USUAL VARIAÇÃO DE
INICIAL HABITUAL POR DIA (MG) DOSE DE
POR DIA (MG) ALCANCE DIÁRIO
(MG)

Trazodona 100 200 a 500 100 a 600

Trazodona ER 150 375 150 a 375

Moduladores de serotonina
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
• O mecanismo de ação comum aos antidepressivos tricíclicos em nível pré-sináptico é
o bloqueio de recaptura de monoaminas, principalmente norepinefrina e serotonina,
em menor proporção dopamina (DA).
• A atividade pós-sináptica varia de acordo com o sistema neurotransmissor envolvido e
geralmente é responsável pelos efeitos colaterais. Os ADTs bloqueiam receptores
muscarínicos (colinérgicos), histaminérgicos de tipo 1, a2 e b-adrenérgicos,
serotonérgicos diversos e mais raramente dopaminérgicos.
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
• Os ADTs promovem agudamente aumento na eficiência da transmissão
monoaminérgica (e possivelmente GABAérgica), envolvendo os sistemas noradrenérgico e
serotoninérgico através do aumento na concentração sináptica de norepinefrina e
serotonina por bloqueio de recaptura.
• Cronicamente os ADTs dessensibilizam receptores b1 adrenérgicos, serotonérgicos 5-
HT2 e provavelmente 5-HT1A no sistema nervoso central.
• Sistemas mensageiros secundários estão envolvidos nessas mudanças.
 Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
• A ação antinevrálgica dos ADTs não está necessariamente relacionada à melhora da
depressão. A analgesia pode ser mediada por mudanças na concentração central de
monoaminas, particularmente serotonina, além do efeito direto ou indireto dos ADTs nos
sistemas opióides endógenos.
• Outras ações dos ADTs incluem efeito anticolinérgico periférico e central devido à potente
e elevada afinidade de ligação por receptores muscarínicos; efeito sedativo pela forte
afinidade de ligação por receptores histamina H1 e hipotensão ortostática devida a
bloqueio alfa-adrenérgico. Além disto, os ADTs são agentes antiarrítmicos da classe 1A
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
• Eventos Adversos:
• Anticolinérgicos: boca seca (recomenda-se estimular higiene bucal frequente), visão
turva (por dificuldade de acomodação visual), obstipação e retenção urinária
• Cardiovasculares: aumento da frequência cardíaca, achatamento da onda T, raramente
prolongamento do intervalo PR e aumento do complexo QRS, dose-dependentes e
observados em concentrações plasmáticas acima dos níveis terapêuticos; hipotensão
postural (idosos devem ser orientados e monitorados pelos riscos de quedas e nestes
casos a nortriptilina é mais indicada)
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
• Eventos Adversos:
• Neurológicos: tremores de mãos, sedação (principalmente amitriptilina e maprotilina),
latência para lembrar, mioclonias, parestesias, dificuldade para encontrar palavras e
gagueira, agita- ção e hiperestimulação paradoxal, estados confusionais podem ocorrer
em idosos, raramente convulsões (doses elevadas, aumento rápido, principalmente
com maprotilina e clomipramina), movimentos coreoatetóides e acatisia.
• Os pacientes devem ser orientados para não operar máquinas perigosas, dirigir
veículos, caso sonolentos, e evitar álcool.
 Total de dose inicial Dose total usual por dia Variação de dose de
Fármaco
habitual por dia (mg) (mg) alcance diário (mg)

Amitriptilina 25 150 a 300 10 a 300

Clomipramina 25 100 a 250 25 a 300

Imipramina 25 150 a 300 10 a 300

Nortriptilina 25 50 a 150 10 a 150

Trimipramina 25 150 a 300 25 a 300

Antidepressivos Tricíclicos
Inibidor da Monoaminooxidase (IMAO)
• Inibem a atividade da enzima monoaminoxidase (MAO), que está envolvida no
metabolismo de serotonina, noradrenalina e dopamina.
• A redução na atividade da MAO resulta em aumento na concentração desses
neurotransmissores nos locais de armazenamento no SNC e no sistema nervoso
simpático.
 Não seletivos e Irreversíveis
• Iproniazida
• Isocarboxazida
• Tranilcipromina
• Fenelzina
Inibidor da
Seletivos e Irreversíveis
Monoaminooxidase
• Clorgilina (MAO-A)
(IMAO)
Seletivos e Reversíveis
• Brofaromina
• Moclobemida
• Toloxatona
• Befloxatona
Inibidor da Monoaminooxidase (IMAO)
• Eventos adversos frequentes: hipotensão ortostática grave (vertigens e tonturas,
especialmente ao levantar; podem ocorrer quedas); dividir ou reduzir as doses quando
necessário.
• Eventos adversos menos frequentes: diarréia, edema nos pés e tornozelos (pode
ceder espontaneamente em semanas); caso persista, monitorar eletrólitos para
verificar a existência da síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético;
estimulação simpática (taquicardia e palpitação), menos freqüentemente nervosismo e
excitação.
Inibidor seletivo de recaptação de
norepinefrina (ISRN)
• Reboxetina
• Primeiro composto comercializado de uma nova classe de antidepressivos – inibidores
da recaptação de noradrenalina (IRNAs)
• Apresenta atividade seletiva sobre a recaptação de noradrenalina, com atividade
antagonista alfa-2.
• Não possui efeitos significativos sobre receptores colinérgicos, histamínicos, alfa- 1-
adrenérgicos, ou na inibição da monoaminoxidase.
Inibidor seletivo de recaptação de
norepinefrina (ISRN)
• Reboxetina
• Eventos adversos mais significativos: taquicardia, impotência, hesitação ou retenção
urinária, insô- nia, sudorese excessiva, obstipação intestinal, boca seca.
• Em geral estes efeitos têm intensidade moderada, mesmo em doses acima de 8
mg/dia.
 Os antidepressivos tricíclicos são os
mais eficazes no tratamento da
depressão profunda

Os inibidores seletivos da recaptação

Tratamento de serotonina são mais seguros mas só
são eficazes em depressão moderada

Os inibidores da monoamina oxidase

MAO têm longa duração de ação
Tratamento
• Os fármacos são ineficazes em cerca de 30% dos casos de depressão;

• Nos estudos clínicos, uma grande percentagem melhora apenas com incentivo do
médico e placebo administrado como se fosse antidepressivos...
Seleção de Tratamento
em Situações Especiais
• Deve-se evitar prescrever para pacientes idosos
drogas com efeitos anticolinérgicos (podem
provocar ou agravar sintomas como hipotensão,
confusão mental ou delirium, constipação
intestinal, hipertrofia prostática);

• Preferir drogas que interfiram menos nos

citocromos, pois em idosos é comum o uso
simultâneo de vários medicamentos, o
metabolismo em geral está diminuído e,
consequentemente, a velocidade de eliminação.

• Sertralina, citalopram, reboxetina, e dentre os

tricíclicos a nortriptilina são as drogas de escolha.
Seleção de Tratamento
em Situações Especiais
• A abordagem biopsicossocial é o modelo
ideal para a gestão de uma mulher grávida;
• A FLUOXETINA e a SERTRALINA são bem
estudadas em termos de segurança e
eficácia na gestação e lactação
• PAROXETINA tem sido associada a um
aumento de defeitos cardíacos congênitos,
principalmente defeitos do septo
ventricular, mas esses resultados não
foram consistentes
Seleção de Tratamento
em Situações Especiais

• A preferência deve ser por drogas não

excretadas no leite, ou de excreção
mínima, de fácil metabolização por
parte do bebê, e cuja excreção no leite
seja conhecida (p. ex., sertralina,
nortriptilina).
Seleção de Tratamento em
Situações Especiais

• A preferência deve ser por

medicamentos que foram testados
nessa faixa etária e demonstraram
segurança;

• Algum medicamentos são seguros para

uso na infância (p. ex.,sertralina,
fluoxetina), enquanto outras não foram
testadas.
 Depressão
Avaliação dos resultados terapêuticos
Avaliação da recorrência e
Avaliação da recorrência e intensidade dos
intensidade dos sintomas Avaliação por meio de escalas
sintomas acessórios
fundamentais

Concentração e atenção reduzidas PHQ-9

Humor deprimido
HAD-D
Autoestima e autoconfiança reduzidas

MADRS
Ideias de culpa e inutilidade

Perda de interesse BDI

Visões desoladas e pessimistas do futuro
Yesavage

Sono perturbado
IDS
Fatigabilidade
Apetite diminuído GDS
Resposta ao tratamento
• Após o tratamento antidepressivo a melhora do paciente recebe três denominações:
• Resposta: ocorre quando o paciente apresentou 50% de redução de sintomas
• Remissão: quando praticamente todos os sintomas desapareceram
• Recuperação: considerada após o paciente permanecer seis a treze meses no estado
de remissão
Tratamento
ü As estratégias utilizadas quando um paciente não responde ao tratamento com medicamento
antidepressivo consistem em:

o Aumento de dose

o Potencialização

o Associação de antidepressivos – + BUP, + Mirtazapina

o Troca de antidepressivo ou de forma de tratamento (eletroconvulsoterapia ou psicoterapia, por

exemplo)
 Depressão resistente /
refratária
• Depressão resistente ao tratamento - O termo “depressão
resistente ao tratamento” geralmente se refere a episódios
depressivos maiores que não respondem satisfatoriamente a
pelo menos dois medicamentos em monoterapia com
antidepressivos.

• Depressão refratária ao tratamento - O termo “depressão

refratária ao tratamento” normalmente se refere a episódios
depressivos maiores unipolares que não respondem
satisfatoriamente a vários regimes terapêuticos sequenciais.

• No entanto, a definição não é padronizada e não há uma

demarcação clara entre depressão resistente ao tratamento
e depressão refratária ao tratamento.
Agentes potencializadores
de tratamento

• ANTIPSICÓTICOS DE 2º GERAÇÃO
• LÍTIO
• HORMÔNIO DA TIREOIDE
 Opções
Resposta mínima a terapia inicial (<25% sintomas basais)

1. Adicionar antipsicótico de segunda geração

• Aripiprazol
• Quetiapina
• Risperidona
• Olanzapina*
2. Potencializar com Lítio
 Opções

Resposta parcial ao tratamento inicial (<25-

49% sintomas basais)
1. Associação de ADP (bup / mirta*)
2. Levotiroxina
 Depressão grave
Combinação

• Tricícliclos
• Triclíclos + Levotiroxina (resposta + rápida)
• Dual + Mirta
• Dual + AP2ºG
Depressão
grave
C E TA M I N A / E S Q U E TA M I N A
Ideação Suicida

• Lítio (0,5 a 1,0 mEq/L)

• Escetamina
Depressão Psicótica

• A depressão maior unipolar com

características psicóticas é um subtipo
grave de depressão maior unipolar
(transtorno depressivo maior)
• Os sintomas psicóticos são delírios e /
ou alucinações que frequentemente são
consistentes com temas depressivos de
culpa e inutilidade
Depressão Psicótica

Os sintomas depressivos e psicóticos

devem ser monitorados regularmente com
entrevistas clínicas com atenção especial
a:
1. Ideação suicida
2. Planos de suicídio
3. Sintomas psicóticos que colocam o
paciente em risco iminente de sofrer
algum dano (por exemplo,
alucinações auditivas que levam o
paciente a se matar)
Tratamento

• Setralina + Olanzapina
• Fluxetina + Olanzapina
• Venla / Desvenla + Quetiapina
• Amitriptilina + Haloperidol
Precauções a serem tomadas quando da
retirada de um antidepressivo
1) Para retirar um antidepressivo,
baixe gradualmente a dose
durante, pelo menos, quatro
semanas
2) Em pacientes em tratamento
de manutenção de longa duração,
baixe gradualmente a dose ao
longo de seis meses

3) Se a reação de descontinuação
ocorrer, explique e tranqüilize o
paciente. No caso de reação de
descontinuação mais intensa, o
antidepressivo deve ser
reintroduzido e retirado mais
lentamente
OS ANTIDEPRESSIVOS SÃO
UTILIZADOS APENAS PARA
TRATAR DEPRESSÃO?
 Depressão

Caso

• Joana, 30 anos, foi ao psiquiatra, pois se sentia muito agitada, suas pernas
tremiam, suava “frio”, e sentia até “dor no peito”, já foi ao PA várias vezes...
Quando foi encaminhada ao tratamento com psiquiatra. Ela nega apatia e tristeza.
• Recebeu prescrição de Escitalopram 15 mg/dia
ANSIEDADE
 Ansiedade

ANSIEDADE

Ansiedade é uma característica biológica do ser humano, que antecede momentos

de perigo real ou imaginário;

De maneira geral, definimos os distúrbios de ansiedade quando há preocupação

excessiva e persistente, difícil de ser controlada, e causa sofrimento ao indivíduo.
SINTOMAS DA ANSIEDADE COMUMENTE
DESCRITOS PELOS PACIENTES
• Preocupações, tensões e medos exagerados;
• A pessoa não consegue relaxar;
• Sensação contínua de que algum desastre vai acontecer;
• Preocupações exageradas com a saúde, dinheiro, família, trabalho;
• Medo extremo de algum objeto ou situação em particular;
• Falta de controle sobre pensamentos, imagens ou atitudes que se repetem
independente da vontade.
Sintomas psíquicos Sintomas físicos
Inquietação Palpitações

Fadiga Falta de ar

Irritabilidade Taquicardia

Dificuldade de concentração Aumento da pressão arterial

Sudorese excessiva

Dor de cabeça

Alteração dos hábitos intestinais

ANSIEDADE
Náuseas

Tensão e dor muscular

Perturbações do sono
 Ansiedade
CLASSIFICAÇÃO – DSM-5

Transtorno de Transtorno de Transtorno de

Transtorno de
Ansiedade Social Ansiedade Ansiedade Induzido
Pânico
(Fobia Social) Generalizada (TAG) por Substâncias

Fobias Específicas Transtorno de

Transtorno de
Ansiedade devido a
Agorafobia (animal, sangue, Ansiedade de
Outra Condição
etc) Separação
Médica

Mutismo Seletivo
TRANSTORNO DO PÂNICO
O ataque de pânico é definido por um episódio abrupto de ansiedade e medo intensos
com início súbito, rico em sintomas físicos e com duração de minutos a horas;
Os sintomas típicos são:

• Dor no peito,
• Falta de ar,
• Sensação de morte iminente,
• Taquicardia,
• Calafrios ou ondas de calor,
• Desrealização ou despersonalização,
TRANSTORNO DO PÂNICO
O ataque de pânico é definido por um episódio abrupto de ansiedade e medo intensos
com início súbito, rico em sintomas físicos e com duração de minutos a horas;
Os sintomas típicos são:

• Formigamentos (parestesias),
• Tonturas e sensação de desmaio,
• Sudorese,
• Tremores,
• Alterações gastrointestinais.
• Medo de morrer ou enlouquecer
TRANSTORNO DO PÂNICO
No transtorno do pânico, os ataques de pânico levam a uma preocupação
persistente ou ansiedade sobre a possível recorrência e/ou resultar em
mudanças comportamentais, como agorafobia, preocupações hipocondríacas
e alta utilização de serviços médicos.

O distúrbio tem uma idade mediana de início de 24 anos e é

aproximadamente duas vezes mais comum em mulheres do que em homens,
com uma prevalência de 5% entre mulheres e 2% entre homens;
 TRANSTORNO DO PÂNICO
Critérios Diagnósticos – DSM - 5
TRANSTORNO DO PÂNICO
Tratamento
1ª LINHA

• Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS):

• Doses iniciais baixas e titulação gradual, por exemplo: 5 mg Fluoxetina, 10 mg Paroxetina, 25

mg de Sertralina, 10 mg Citalopram e 5 mg Escitalopram, 1x/dia pela manhã.

• Se o paciente é capaz de tolerar estas doses sem a ansiedade, agitação, ou insônia, as doses
podem ser gradualmente aumentadas de 3-7 dias após o início.

• O ISRS deve ser titulado até a dose terapêutica durante 2 a 6 semanas.

 1ª LINHA

• Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSN):

• Venlafaxina LP: Iniciada a 37,5 mg/dia e aumentada para 75 mg/dia após uma
semana e 150 mg/dia durante duas a três semanas. Se a resposta clínica é
inadequada após seis semanas, a dose pode ser aumentada para 225 mg/dia.

• Benzodiazepínicos (BZD):

• Clonazepam 1 a 3 mg/dia ou Alprazolam 0,5 a 2,0 mg 3x/dia.

• BZD de ação prolongada são sugeridos para pacientes com sintomas graves ou
que não responderam a um ISRS ou Venlafaxina, ou ainda que não podem
esperar pelo tempo necessário para que eles funcionem.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
Classificado como FOBIA SOCIAL na CID-10;
Os sintomas ocorrem em situações nas quais a pessoa se sente observada e avaliada pelos
outros. Situações típicas compreendem: escrever, assinar, comer e fazer uma apresentação
na presença dos outros;
Em contato com os outros, especialmente estranhos, o paciente sofre de sintomas como
tremores, sudorese, enrubescimento, dificuldade de concentração (“branco na cabeça”),
palpitações, tonteira e sensação de desmaio;
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
Diferentemente dos ataques de pânico, os sintomas surgem durante as situações sociais
temidas, ou mesmo antes, ao imaginar vivenciar uma situação de exposição. Geralmente
duram até o contato com os outros terminar.

• Os medos angustiantes estão presentes em múltiplas

Generalizada situações sociais que geralmente incluem a interação
social.

• Os medos estão limitados a uma ou poucas situações

Não-Generalizada sociais, que tendem a ser do desempenho ao invés
de situações interacionais.
 Tratamento da Ansiedade Social
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
Tratamento
1ª LINHA – Transtorno de Ansiedade Social

• Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS):

• TODOS - Não há evidência de superioridade de um ISRS em detrimento
de outro;

• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRS):

• Venlafaxina LP
(pode ser iniciada com 37,5 mg/dia e aumentada para uma dose dentro
da faixa terapêutica, entre 75 e 225 mg/dia em cerca de 4 semanas);
 2ª LINHA – Transtorno de Ansiedade Social

• Benzodiazepínicos: os BZP de alta potência são eficazes para o TAS, seja

como monoterapia ou como adjuvante de ISRS/ ISRN; O clonazepam pode ser
iniciado de 0,25 a 0,5 mg duas vezes ao dia, até um máximo de 2 mg duas
vezes ao dia.
• Gabapentina e a pregabalina demonstraram uma eficácia modesta (taxas de
resposta < 45%);

• *Beta-bloqueadores e BZD: tratamento de primeira linha para TAS não-

generalizada, pois atingem os seus efeitos dentro de 30 a 60 minutos, e são
usados conforme o necessário (ansiedade de desempenho);
 O início do transtorno de ansiedade generalizada é
insidioso e precoce. Os pacientes informam que
sempre foram “nervosos” ou “tensos”.
Tende a apresentar:
§ Curso crônico que flutua em gravidade ao longo
do tempo ou
TRANSTORNO § Curso episódico com alguns períodos
DE ANSIEDADE intermediários de bem-estar relativo.
Depressão comórbida é comum e é mais prejudicial,
GENERALIZADA levando a pior prognóstico;
É um dos transtornos mentais mais comuns em
ambientes de atenção primária e está associado ao
aumento do uso de serviços de saúde;

O distúrbio é aproximadamente duas vezes mais

comum em mulheres do que em homens;
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE
GENERALIZADA
Segundo o DSM-5:
O indivíduo com TAG acha difícil controlar a preocupação;
A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seis sintomas
seguintes:
1. Inquietação ou sensação de estar excitada ou em risco;
2. Ser facilmente fadigado;
3. Dificuldade de concentração;
4. Irritabilidade;
5. Tensão muscular;
6. Distúrbio do sono (dificuldade em permanecer ou dormir, ou sono
insatisfeito e insatisfeito)
A ansiedade, preocupação ou sintomas físicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo nas áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas importantes
de funcionamento.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Tratamento

1ª LINHA – Transtorno de
Ansiedade Generalizada
• Inibidores da Recaptação da Serotonina (ISRS):
• TODOS - Não há evidência de superioridade de um ISRS em detrimento de outro;

• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRS):

• Venlafaxina LP ou Duloxetina
 2ª LINHA
• Antidepressivos Tricíclicos:
• Imipramina – iniciar com 25mg/dia e aumentar gradativamente até 150–
200mg/dia. Dose máx. 300mg/dia.
• Clomipramina – iniciar com 25mg/dia e aumentar gradativamente até
100–150mg. Dose máx. 250mg/dia.

• Benzodiazepínicos:
• Clonazepam 0,5 – 4mg/dia;
• Alprazolam 0,5 – 4mg/dia;

• Outros:
• Buspirona 10-60mg/dia;
• Pregabalina: 50-300mg/dia.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Tratamento
• O início da ação clinicamente significativa para os ISRS demora cerca de 4 semanas; os
BZDs podem ser administrados concomitantemente para tratar a ansiedade e agitação
durante o período em que o ISRS ainda não apresentou efeito terapêutico;
• Uma vez que o paciente responde ao ISRS, o benzodiazepínico pode ser gradualmente
reduzido até a suspensão.
• Após 4 semanas, se o paciente mostrou uma resposta parcial a um ISRS, a dose pode
ser aumentada lentamente.
 Ansiedade
Tratamento do transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC)
ü Quando os pacientes têm uma resposta adequada,
orientações práticas recomendam que eles sejam mantidos
com a medicação por pelo menos um a dois anos, embora
mais pesquisas sejam necessárias sobre esta questão.
 1ª LINHA
• Inibidores da Recaptação da Serotonina (IRSs):

• Fluoxetina 40 a 80 mg/dia
• Fluvoxamina 200 a 300 mg/dia
• Paroxetina 40 a 60 mg/dia
• Sertralina 200 mg/dia
• Deve ser iniciada numa dose baixa para aumentar a tolerância

• Antidepressivos Tricíclicos:
• Clomipramina - 100 a 250 mg/dia

• Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina

• Venlafaxina - 225-350 mg/dia
 2ª LINHA

• Combinações

• IRSs + antipsicótico
• Quando ocorre uma resposta parcial a um antidepressivo serotoninérgico, existe um interesse considerável
em estratégias para aumentar estes medicamentos. Abordagens comuns para incluem:
• IRSs + Risperidona ou outro medicamento antipsicótico (haloperidol)
• IRSs + Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC)
• IRSs + Clomipramina em baixa dose

• Adição de antipsicóticos tem demonstrado ser eficaz em reduzir ainda mais sintomas de TOC, quando adicionado a um
IRSs ou Clomipramina.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE INDUZIDO POR SUBSTÂNCIAS
MEDICAMENTOS QUE CAUSAM SINTOMAS DE ANSIEDADE

Na retirada da
Estimulantes Simpatomiméticos Anticolinérgicos Dopaminérgicos Diversos
droga
Difenidramina
Anfetamina Efedrina Amantadina Baclofeno Barbitúricos
(Benadryl)
Aminofilina Epinefrina Biperideno Bromocriptina Indometacina Benzodiazepinas
Meperidina Levodopa-
Cafeína Pseudoefedrina Alucinógenos Narcóticos
(Demerol) carbidopa
Neurolépticos
Cocaína Tricíclicos Álcool

Metilfenidato Metoclopramida
BENZODIAZEPÍNICOS

• Há estimativas que, no
Brasil, cada clínico geral
possua uma lista com pelo
menos 50 pacientes
dependentes destes
psicotrópicos, dos quais,
pelo menos 30%,
responsabilizam o
prescritor pela manutenção
do hábito de uso destes
medicamentos (Meneses e
col.,2007)
BENZODIAZEPÍNICOS
• EFEITOS:
• HIPNÓTICO
• RELAXANTE MUSCULAR
• ANSIOLÍTICO
• ANTICONVULSIVANTE

Riscos? A longo prazo : queda;

deficiência cognitiva; morte prematura
É TRATAMENTO DA
de grande valia oferecer DEPENDÊNCIA
esquemas de redução das DE
dosesBZP
por escrito, com desenhos
dos comprimidos e datas subsequentes de redução;

Nos casos mais leves é possível a suspensão abrupta da medicação,

entretanto, a retirada gradual costuma ser mais bem aceita;
Posologia

Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e podem ser

concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o
50% restante da medicação pode requerer um tempo maior;

O prazo de retirada da medicação pode

Mas ser negociado com o paciente, girando em
Negociar é torno de 4 a 8 semanas, inclusive para
melhor hipnóticos, podendo durar até mais de 16
semanas

Uptodate, 2020, CANMAT, 2016; DSM-V,2013.

E se não funcionar?
Pacientes que não conseguem concluir o plano de redução
Troca por gradual podem se beneficiar da troca para um agente de
meia vida meia-vida mais longa, como o diazepam, a fim de retirá-lo,
longa gradualmente, depois;

Estimada a dose de manutenção habitual, deve-

10% se administrar a dose equivalente de diazepam
nos dois primeiros dias e então diminuí-la em
10% ao dia, até a suspenção;

O diazepam é a droga de escolha por ser absorvido de forma e seu metabólito, o

desmetildiazepam, é de longa duração, permitindo montar um esquema de redução
gradual, pois apresenta uma diminuição suave dos níveis sanguíneos.
Pela facilidade de graduação o clonazepam gotas (meia vida intermediaria) pode ser
útil, embora tenha meia vida menor que o Diazepam.

Uptodate, 2020, CANMAT, 2016; DSM-V,2013.

 O farmacêutico na saúde mental

Rastreamento da Ansiedade
 ESCALA DE ANSIEDADE DE BECK (BAI) Ausente = 0 Suave = 1 Moderado = 2 Severo = 3
não me incomoda muito é desagradável, mas consigo quase não consigo suportar
Durante o último mês você sentiu?
suportar
1. Dormência ou formigamento
2. Sensações de calor
3. Tremor nas pernas
4. Incapaz de relaxar
5. Medo de acontecimentos ruins
6. Confuso ou delirante
7. Coração batendo forte e rápido
8. Inseguro (a)
9. Apavorado (a)
10. Nervoso (a)
11. Sensação de sufocamento
12. Tremor nas mãos
13. Trêmulo (a)
14. Medo de perder o controle
15. Dificuldade de respirar
16. Medo de morrer
17. Assustado (a)
18. Indigestão ou desconforto abdominal
19. Desmaios
20. Rubor facial
21. Sudorese (não devido ao calor)
 INTERPRETAÇÃO TESTE DE ANSIEDADE

Interpretação do Escore Total do BAI

ESCORE GRAVIDADE DA
TOTAL ANSIEDADE
0-7 Grau mínimo de ansiedade
8-15 Ansiedade leve
16-25 Ansiedade moderada
26-63 Ansiedade grave
0-7 Nível de Ansiedade leve ou normal: 16 – 25 Nível de Ansiedade moderada:
A ansiedade está controlada. A resolução de problemas comuns do dia-a-dia fica
Aparentemente lida bem com a comprometida. Os sintomas físicos são difíceis de
ansiedade, ela é algo pontual e funciona controlar; as emoções (medo, raiva) são expressas
como estimulante no dia a dia, não numa intensidade desproporcional à situação; e, a
prejudica a aprendizagem e inquietação e a impaciência provocam grande prejuízo
produtividade. na qualidade de vida. Necessário procurar ajuda de um
profissional médico e/ou um psicólogo.
8-15 Nível de Ansiedade leve:
26 – 63 Nível de Ansiedade Grave:
A ansiedade tem grande espaço na rotina,
podendo fazer você perder a Neste nível de ansiedade todos os sintomas (físicos,
concentração ou provocar sintomas emocionais) estão severos, sem explicações e com
físicos que passam despercebidos duração longa. A ansiedade pode se tornar
(aumento da frequência cardíaca, tensão incapacitante, com a sensação de perda de controle,
muscular, respiração deficitária, trazendo sérios prejuízos na qualidade de vida (com
etc). Mesmo assim, é possível resolver reflexos na qualidade do sono, na saúde física), nos
problemas do dia-a-dia sem grandes relacionamentos, na vida profissional e evoluindo para
complicações. Atividades relaxantes e transtornos mais sérios. Requer tratamento médico
MEV podem ajudar. e/ou psicológico o mais rápido possível.
 Medidas não
Farmacológicas –
Suplementação –
Fitoterapia - MIPs
 TRATAMENTO
• Tratamento não farmacológico: Psicoterapia e Atividades físicas;

• A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a técnica com mais evidências de sucesso

no tratamento dos transtornos de ansiedade, podendo ser utilizada como um tratamento
isolado em casos leves a moderados, ou em combinação com medicamentos em casos
moderados a graves.
• A escolha entre farmacoterapia e psicoterapia deve ser baseada na disponibilidade e
preferência do paciente.
Ervas e Suplementação
• Estudos epidemiológicos sugerem que 30 a 43 % dos pacientes tratados em cuidados primários para
ansiedade usam medidas alternativas como pelo menos parte de seu tratamento;
• Ensaios clínicos de remédios à base de ervas e suplementos dietéticos em sintomas e distúrbios de
ansiedade geralmente têm amostras pequenas e outras limitações metodológicas apontando na
maioria das vezes resultados inconclusivos;
• Os profissionais de saúde devem ajudar seus pacientes a avaliar os riscos e benefícios do uso desses
produtos investigando quais remédios e suplementos eles estão tomando, particularmente aqueles
conhecidos por interagir com outras drogas ou causar efeitos adversos.
 Ervas e Suplementação
Nenhum dos remédios fitoterápicos testados para transtornos de ansiedade em
ensaios clínicos demonstrou ser claramente eficaz ou claramente
ineficaz. Ensaios sugerem que
• Valeriana (Valeriana officinalis): Mecanismo de ação não conhecido, mas
parece ter relação com a afinidade da raiz de valeriana pelo receptor GABA.
Poucos eventos adversos foram relatados. Pode causar sonolência ou
tontura. O risco de depressão respiratória deve ser considerado no
contexto de múltiplas drogas sedativas e/ou consumo significativo de
álcool. Valeriana pode causar dor abdominal em grandes doses.
• Flor da paixão - flor de maracujá ( Passiflora incarnata ) é
tradicionalmente utilizado como uma erva calmante. Os efeitos colaterais
da flor da paixão são raros, mas podem incluir sonolência, sedação,
náuseas, vômitos e tontura.
• Erva de São João ( Hypericum perforatum ): Mecanismo de ação não
conhecido. Propriedades fracas inibidoras da monoamina oxidase (MAOI)
têm sido sugeridas. A combinação com ISRS pode causar a síndrome
serotoninérgica e deve ser evitada. induz o sistema do citocromo P450 3A4.
Os achados de testes de valeriana, flor de maracujá e erva de São João são
mistos, inconclusivos ou negativos.
• Açafrão (Crocus sativus L): Dois ensaios clínicos, ambos com limitações
metodológicas, mostraram maiores reduções na ansiedade e depressão com
açafrão em comparação com placebo.
• Camomila (Matricaria recutita): tem sido usada para ansiedade. Pesquisas em
animais encontraram evidências de propriedades antiinflamatórias, anti-
hiperglicêmicas, antigenotóxicas e anticancerígenas . Foi relatado que a
camomila aumenta as propriedades anticoagulantes de outros medicamentos
e, portanto, deve ser usada com cautela em pacientes cujo estado de
anticoagulação requeira monitoramento. Parece reduzir a ansiedade em
pessoas com TAG.
• Kava-kava (Piper methysticum): Propriedades psicoativas. O mecanismo de
ação não é conhecido; pesquisa sugere uma modulação da atividade do GABA
e inibição da recaptação de noradrenalina e dopamina. Os efeitos colaterais
incluem dores de cabeça, sedação e sonolência. relatos de hepatotoxicidade
grave e insuficiência hepática. Parece reduzir a ansiedade em pessoas com
TAG.

Ervas e Suplementação
Outras ervas menos conhecidas receberam algum estudo para
ansiedade, mas geralmente com limitações metodológicas
significativas, resultados negativos ou inconclusivos:
• Água hissopo ( Bacopa monnieri )
• Erva- cidreira/ Capim-limão ( Cymbopogon citratus )

• Raiz de ouro ( Rhodiola rosea )

• Skullcap ( Scutellaria lateriflora)

• Óleo de lavanda (Lavandula officinalis ou outras Lamiaceae)

• Erva- cidreira “verdadeira” (Melissa officianalis)

A Borragem ( Echium amoenum ) e o Cardo Mariano ( Silybum

marianum ) mostraram resultados promissores para o TOC em
pequenos ensaios clínicos

Ervas e Suplementação
Ervas e Suplementação

• Estudos mostraram associações entre as seguintes deficiências nutricionais e elevada ansiedade ou a

presença de um transtorno de ansiedade
• Deficiência de zinco e TOC e transtorno do pânico
• Deficiência de vitamina B 6 e ansiedade elevada
• Deficiência de Vitamina B 12 e TOC

• Pequenos testes clínicos de suplementação dietética mostraram resultados promissores para o

• Zinco para o TOC e transtorno do pânico
• Vitaminas antioxidantes para TAG
• Inositol para transtorno do pânico, agorafobia e TOC
• Omega -3 para ansiedade por uso de substâncias
• L-lisina / L-arginina para ansiedade associada à deficiência de cortisol
Outras Intervenções
Atividades Físicas
• As principais recomendações apontam pelo menos 30 minutos de exercícios de
moderada intensidade, no mínimo 3 vezes por semana.
Psicoterapia
• Destaca-se entre as abordagens não medicamentosas, considerada atualmente peça
fundamental
• A terapia cognitivo-comportamental tem apresentado melhores evidências de resposta.
Outras
• Meditação, medidas religiosas e espirituais podem contribuir e não são prejudiciais mas
devem ser desencorajadas como tratamento único ou de primeira linha em situações de
moderada a grave. Agindo como adjuvante.
 Ansiedade
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
TERAPÊUTICOS

Recorrência de episódios e
Avaliação por meio de escalas
Intensidade dos sintomas

Fadiga, insônia, falta de ar,

formigamento, confusão,
instabilidade, dor no peito,
palpitações, sudorese, boca BAI
seca, tremores, tensão
muscular, vertigem, náusea e
vômitos incontroláveis
Transtorno afetivo
bipolar
“Estou muito FELIZ”
“Estou muito TRISTE”
Patogênese
Mudanças Biológicos Risco 5-10% parentes de 1º
neurobiológicas grau

Situações estressantes
Idade materna

Psicológicos sociais Condições de vida

improprias
Nível educacional
TAB - Classificação
• O transtorno bipolar é um transtorno comum (1-3% das pessoas) e incapacitante
• A principal característica do distúrbio é a elevação do humor (mania ou hipomania)
✓ É classificado pelo DSM-5 em:
✓ TAB tipo I,
✓ TAB tipo II, TAB I
✓ Ciclotimia,
✓ TAB devido a outra condição médica, • MANIA
• Normalmente acompanhada por
✓ Outro transtorno bipolar e episódios depressivos
✓ TAB não especificado.
TAB II

• HIPOMANIA
• Depressão
TAB - Tipos
Tipo I Tipo II
Episódio maníaco Sim Não
Episódio hipomaníaco Pode ocorrer Sim
Episódios depressivos Pode ocorrer Sim
Características mistas Pode ocorrer Pode ocorrer
Ansiedade Pode ocorrer Pode ocorrer
Ciclos rápidos Pode ocorrer Pode ocorrer
Características psicóticas Pode ocorrer Pode ocorrer
Catatonia Pode ocorrer Pode ocorrer
Sintomas
• O transtorno bipolar pode se apresentar com mania, hipomania, depressão
maior, ou características mistas (episódios de humor que são acompanhadas por
sintomas opostos)

Depressão Depressão

Períodos
assintomáticos
Mania ou Mania ou
hipomania hipomania
Sintomas – Como tudo começa
• Estudo com >2000 pacientes

54%
24%
22%

Baldessarini, 2014; Kupfer, 2002

Sintomas
• Pródromo

Embora muitos estudos indicam que os sinais prodrômicos e sintomas como

irritabilidade, ansiedade, labilidade de humor ("humor"), agitação, agressividade,
distúrbios do sono e hiperatividade pode preceder o início do transtorno bipolar
diagnosticável, a proporção de pacientes que experimentam um pródromo é
muito variável...
 Mania
Humor Cognitivos
• Fuga de ideias, pensamentos
• Irritabilidade – 71% acelerados – 76%
• Euforia – 63% • Distração, dificuldade de
• Expansividade – 60% concentração – 75%
• Labilidade (humor • Grandiosidade, autoconfiança
oscilante) – 49% – 73%
• Depressão – 46% • Confusão, desorientação –
29%
Atividade e comportamento
• Hiperatividade – 90%
• Aumento da voz – 89%
• Discurso rápido – 88%
• Insônia – 83%
• Aumento de libido – 51%
• Violência – 47%
• Religiosidade – 39%
• Gastos extravagantes – 32%
• Nudez, exposição sexual – 29%
• Catatonia – 24%
Diagnóstico
MANIA DSM-5

A. Período de humor anormal, persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento da atividade ou energia, com duração de pelo menos uma semana e
presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a
hospitalização é necessária).
Diagnóstico
B. Durante perturbação de humor três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro
se o humor só é irritável) estão presentes em um grau significativo e
representam uma notável mudança de comportamento usual:

1. Humor inflado ou sentimento de 5. Distração

grandiosidade 6. Aumento de atividades direcionadas
2. Diminuição da necessidade de sono (trabalho, escola, sexo)
3. Pessoa mais falante que o habitual 7. Envolvimento excessivo em atividades que
4. Fuga de pensamento “pensamentos têm um alto potencial para consequências
correndo” dolorosas
Diagnóstico
C. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo
acentuado aos aspectos social ou ocupacionais ou para exigir a
hospitalização para prevenir danos a si ou aos outros, ou existem
características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância

*Um episódio maníaco completo que surge durante o tratamento com antidepressivo, mas
persiste a um nível totalmente sindrômicos além do efeito fisiológico do tratamento é
evidência suficiente para um episódio maníaco e, por conseguinte, um diagnóstico bipolar
de tipo I.
Hipomania
HIPOMANIA

Começa repentinamente e progride

rapidamente durante1-2 dias.

2 semanas
Diagnóstico
HIPOMANIA DSM5

A. Período de humor anormal, persistentemente elevado, expansivo ou irritável e

aumento da atividade ou energia, com duração de pelo menos quatro dias e
presente a maior parte do dia, quase todos os dias
Diagnóstico
B. Durante perturbação de humor três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro
se o humor só é irritável) estão presentes em um grau significativo e
representam uma notável mudança de comportamento usual:

1. Humor inflado ou sentimento de 5. Distração

grandiosidade 6. Aumento de atividades direcionadas
2. Diminuição da necessidade de sono (trabalho, escola, sexo)
3. Pessoa mais falante que o habitual 7. Envolvimento excessivo em atividades que
4. Fuga de pensamento “pensamentos têm um alto potencial para consequências
correndo” dolorosas
Diagnóstico
C. O episódio está associado com uma mudança inequívoca em
funcionamento que não é característico do indivíduo quando não
sintomático.
D. D. A perturbação do humor e a mudança de comportamento são
observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é grave o suficiente para causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância
Depressão
• Semelhante a depressão maior unipolar, depressão bipolar é geralmente
caracterizada por disforia, bem como desaceleração no ritmo da atividade mental
e física

• Fala é lenta
• Perda de interesse em atividades prazerosas
• Problemas de memória e concentração
• Diminuição de apetite
• Desvio de olhar – pensamento
• Distúrbios do sono
• Inutilidade e culpa excessiva
• Pensamentos suicidas
Diagnóstico
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
em áreas sociais, ocupacionais, ou outras.
D. O episódio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância ou a uma outra condição médica
E. O paciente não apresenta características de esquizofrenia
Sintomas Mistos
• Episódios de mania bipolar, hipomania, e depressão maior pode ser
acompanhados por sintomas de polaridade oposta, e são referidos como
episódios de humor com características mistas

Mania ou hipomania Depressão maior

+ 3 sintomas + 3 sintomas
• Humor deprimido • Humor expansivo
• Redução do interesse / prazer • Autoestima inflada
• Retardo psicomotor • Fuga de ideias
• Pensamentos de inutilidade • Aumento de energia
• Pensamento de morte • Redução de sono
Psicose
• Características psicóticas, como delírios (crenças falsas) e alucinações (percepções
sensoriais falsos) pode ocorrer durante episódio maníaco, depressivo, e episódios mistos
(15-19%)
• Mais comum em mania do que em depressão
• Não ocorre em hipomania
Comorbidades
• A maioria dos pacientes bipolares têm pelo menos uma condição clínica ou
psiquiátrica como comorbidade, e muitos pacientes têm múltiplas doenças
concomitantes

Transtornos Psiquiátricos

• Transtorno de ansiedade
• Abuso de substâncias
• transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
• Transtornos alimentares
• Transtorno explosivo intermitente
• Transtornos de personalidade
Comorbidades
Função Neurocognitiva

• Atenção
• Memória verbal
• Função executiva (p. ex. planejamento)
• Velocidade de processamento de informação
• Criatividade

ü Aparecem no início da doença e mantem-se estável ao longo do tempo, ao invés

de progredir
ü Inteligência é preservada na maioria das vezes
Comorbidades

Suicídio

• 10-15%
• Fatores de risco
• História de tentativa de suicídio
• Sem esperança
• Pessoas sozinhas
• História de abuso sexual
• Início precoce (<25%)
• História familiar de suicídio
• Comorbidades psiquiátricas
Violência
• Comportamentos violentos parecem ser mais comuns em pacientes com
bipolaridade

Pacientes sofrem Pacientes praticam

violência violência

38% 27%
Problemas legais
• Durante a fase de mania
• Abuso de substâncias
• História psicossocial predisponente
 Tratamento

• Minimizar crises • Prevenir e controlar

depressivas crises de mania-
• Reduzir o risco de hipomania
suicídio
Mania e Hipomania
• Remissão - resolução dos sintomas de humor ou melhoria ao ponto em que
apenas um ou dois sintomas de intensidade modesta persistem.
• Estabilização da segurança do paciente e melhoria substancial do número,
intensidade e frequência das alterações de humor e sintomas psicóticos (se
presentes).
Mania e Hipomania
• Avaliar o estado geral do paciente – comorbidades
• Insuficiência renal contraindica o uso de lítio
• Insuficiência hepática contraindica o uso de valproato
Tratamento
• Lítio
• Anticonvulsivantes
• Antipsicóticos
• Benzodiazepínicos (insônia, ansiedade, pânico)

OU

Monoterapia Associações
Lítio
• 300 mg 2-3x/dia
• Níveis séricos desejados: 0,8 e 1,2 mEq/L (0,8 e 1,2 mmol/L), medidos de 5-7 dias
após aumento de dose

Eventos Adversos – curto prazo Eventos Adversos –longo prazo

• Náuseas • Distúrbios renais
• Tremores • Distúrbios da tireoide
• Poliúria e sede • Arritmias
• Ganho de peso
• fezes soltas
• Comprometimento cognitivo
Anticonvulsivantes
• Anticonvulsivantes
• Valproato, Carbamazepina
• Efetivos para mania-hipomania
• Monitorar ideação suicida (gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, e tiagabina)
Carbamazepina
• Dose inicial: 100-200 mg 1-2 x/dia (dose aumentada 200 mg 1-4 dias)
• Dose usual: 800 a 1000 mg/dia
• Intervalo: 200-1800 mg/dia

Eventos Adversos

• Sistêmicos: náuseas, vômitos, diarreia, hiponatremia, rash, prurido, retenção de

líquidos
• Neurotóxicos: sonolência, tontura, visão embaçada ou dupla, letargia, dor de cabeça
Valproato ou divalproato
• Dose inicial: 250 mg 2-3 x/dia (dose aumentada 250-500 mg a cada 1-3 dias até
dose terapêutica tolerada)
• Dose usual: 1500-2500 mg/dia (25 mg/kg/dia 24h divalproato)
• Dosagem sérica 2-5 dias após aumento de dose: 50 e 125 mcg / mL (meta)

Eventos Adversos

• Sistêmicos: ganho de peso, náuseas, vômitos, perda de cabelo, e tremores

• Neurotóxicos: tremores, tonturas
Antipsicóticos
• Antipsicóticos de primeira e segunda geração são efetivos para o
tratamento de hipomania e mania (com ou sem psicose)
• Primeira geração: haloperidol 5-15 mg/dia
• Segunda geração:
• Aripiprazol: 10-30 mg/dia (inicial); 15-45 mg/dia
• Olanzapina: 10-15 mg/dia (inicial); 10-30 mg/dia (duas doses)
• Quetiapina: 100-200 mg/dia (inicial); 400-800 mg/dia (duas doses)
• Risperidona: 1-2 mg/dia (inicial); 4-8 mg/dia (duas doses)
• Ziprazidona: 40 mg/dia (inicial); 40-80 mg/dia (duas doses)
1º GERAÇÃO Ganho DSL Extrap. Aumento Sedação Anticolinér Hipotensão Prolong. QT
peso /Discinesia prolactina gico Ortostatica
Clorpromazina
+++ +++ + ++ +++ +++ +++ +

Flufenazina
+ + +++ +++ + +/- - ND

Haloperidol +/-
+ + +++ +++ ++ - +

Loxapina
++ ND ++ ++ ++ + + +

Perfenazina
++ ND ++ ++ ++ + - ND

Pimozida
+ ND +++ ++ + + + ++

Tioridazina
++ ND + +++ +++ ++++ ++++ +++

Tiotixeno
++ ND +++ ++ + + + +

Trifluoperazina
++ ND +++ ++ + + + ND
2º GERAÇÃO Ganho DSL Extrap. Aumento Sedação Anticolinér Hipotensão Prolong. QT
peso /Discinesia prolactina gico Ortostatica
Aripiprazol
+ - ++ - + - - +/-

Azenapina
++ - ++ ++ ++ - + +

Clozapina
++++ ++++ - - +++ +++ +++ +

Loxapina
++ ++ - - + + +++ ++

Iloperidona
+ - ++ - ++ - + -

Olanzapina
++++ ++++ + + ++ ++ + +

Paliperidona
+++ + ++ +++ + - ++ +

Quitiapina
+++ +++ - - ++ + ++ ++

Risperidona
+++ + +++ +++ + + + +

Zoprazidona
- - + + + - + ++
Aspectos gerais
• Quanto tempo devo esperar para avaliar se um tratamento está tendo resposta?
• 2 semanas alguma resposta

• Existe algum fator preditor de uma resposta positiva?

• Mania x Mania + depressão?
• Abandono de tratamento?
Mania episódio grave
• Episódios de mania ou mistos graves são caracterizados por ideação suicida ou
comportamento homicida, agressividade, características psicóticas (ou seja,
delírios ou alucinações), e mau julgamento que coloca o paciente e/ou a outras
pessoas em risco iminente de serem prejudicados.
• Pacientes graves geralmente necessitam de internação hospitalar.
Mania episódio grave - Tratamento
• Lítio + antipsicótico
• Valproato + antipsicótico

Qual antipsicótico escolher?

• Aripiprazol
• Haloperidol
• Risperidona
• Quetiapina
• Olanzapina

• Anticonvulsivantes além do valproato: lamotrigina, gabapentina,

topiramato????
Mania episódio grave - Tratamento
• Iniciar 2 medicamentos e titular a dose até a mínima efetiva
• Pacientes que não toleram combinações devem receber monoterapia
Mania episódio grave - Tratamento
• Pacientes resistentes
• Trocar a combinação (Lítio à Valproato)

• Lembrar que:
• Lítio deve ser interrompido gradualmente ao longo de 1 semana, enquanto dose de
valproato é iniciada e titulada
• Valproato pode ser interrompido imediatamente enquanto dose de lítio é titulada
Mania episódio grave - Tratamento
• E se o meu paciente não responde mesmo após troca?
• Pacientes que não responde a 4-6 combinações diferentes, podem se beneficiar de
eletroconvulsoterapia – ECT (3x/semana em dias alternado por 6-12 vezes)

Eventos Adversos
• Eventos cardiopulmonares
• Pneumonia aspirativa
• Fraturas
• Lesões dentais e na boca
• Náuseas
• Problemas cognitivos
Mania episódio grave - Tratamento
• E se ECT não funciona?
• Lítio ou valproato + azenapina ou clozapina ou paliperidona
• Lítio + alopurinol
• Tamoxifeno
Hipomania
• Monoterapia

Efcácia Abandono
• Haloperidol • Olanzapina
• Risperidona • Risperidona
• Olanzapina • Quetiapina
• Aripiprazol • Valproato
• Carbamazepina • Carbamazepina
• Lítio • Aripiprazol
• Queriapina • Haloperidol
• Valproato • Ziprasidona
• Zoprasidona • Lítio
Cipriani, 2011
Hipomania
• E se monoterapia não funciona (3-5 tentativas de monoterapia)?
• Litio ou valproato + antipsicótico
• Lítio + valproato

Benzodiazepínicos
Clonazepam pode ser uma alternativa pra pacientes que têm hipomania ou mania leve
a moderada ou sintomas mistos e não toleram lítio, anticonvulsivantes ou
antipsicóticos. No entanto, o lorazepam também é uma alternativa razoável.

Cipriani, 2011
Depressão maior
• O uso de antidepressivos para o tratamento da depressão é controverso, devido a
preocupação com a precipitação de episódios de mania
• Maior sucesso em pacientes que já responderam a antidepressivos no passado
• Não utilizar em pacientes com ciclos rápidos
• Se utilizar ADP utilizar estabilizador de humor concomitantemente

• Lítio, Lamotrigina, Valproato, Carbamazepina

Depressão maior
• Após remissão, continuar ou não o tratamento?
• 2-6 meses
Escolher qual medicamento

Evitar... Preferir...

• Tricíclicos • Bupropiona
• Venlafaxina • ISRS
Ciclos rápidos e comutação

Depressão

Comuns em pacientes com Bipolaridade I

Mania ou
hipomania
• PHQ-9
• PHQ-9
Tratamento Manutenção
• Retardar ou prevenir novos episódios
• Todos os pacientes

1 ano 50% tem uma recorrência

Tratamento Manutenção
• 1º linha – Manter terapia da crise aguda
• 2º linha
• Litio (reduz recorrência em 30%, reduz risco suicídio 80%)
• Valproato (reduz recorrência em 30%, menor risco de abandono) – cuidado
em mulheres férteis!!!
• Quetiapina (reduz recorrência 20%, boa tolerabilidade)
• Lamotrigina (reduz recorrência em 16%)
• 3º linha
• Aripiprazol
• Olanzapina (ganho de peso + diabetes)
• Risperidona
Tratamento Manutenção
• E se não funcionar?
1. Troca o medicamento por outras opções
2. Associações

Lítio + anticonvulsivante (valproato, lamotrigina ou carbamazepina)

Lítio ou Valproato + antipsicótico:
• Quetiapina
• Risperidona
• Ziprazidona
• Olanzapina
• Aripiprazol
Tratamento Manutenção
• Cuidado com:

Benzodiazepínicos

*Risco de recorrência
Psicoterapia
Escalas de monitoramento
Escalas de monitoramento
Escalas de monitoramento
Escalas de monitoramento
Cuidado
Farmacêutico
na Saúde
Mental