Mente e Cérebro - Prob. 06 (Demências)

Mente e Cérebro – Problema 06
Ana Carolina Conde Rodrigues

PROBLEMA 05 – DEMÊNCIAS
❶ DEMÊNCIA
1.1 DEFINIÇÃO
 Atualmente, define-se demência como condição na qual ocorre decréscimo cognitivo comparado a um nível prévio
do indivíduo, com comprometimento de suas funções sociais e funcionais na presença de nível estável de
consciência;
 De acordo com o DSM-V, a demência está incorporada à entidade recém-nomeada transtorno neurocognitivo
maior, embora não esteja excluído o uso do termo demência em subtipos etiológicos nos quais é um termo-padrão;
 O termo demência é mantido no DSM-V para continuidade, podendo ser usado em contextos em que médicos e
pacientes estejam acostumados a ele.
1.2 INÍCIO E PROGRESSÃO DA DEMÊNCIA

 A maioria das demências é de inicio gradual, de natureza progressiva, e ocorre em pessoas com cognição normal
prévia;
 No entanto, algumas demências, como as causadas por uma doença neurológica aguda secundária a acidente
vascular cerebral, encefalite ou traumatismo cranioencefálico podem começar abruptamente e permanecer
estacionária durante longos períodos;
 Um pequeno subconjunto de demências, como a doença de Creutzfoldt-Jakob, tem inicio rápido e uma evolução
que pode durar menos de um ano.
1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Qualquer um dos principais domínios da cognição – memória episódica declarativa, funcionamento cognitivo
executivo, função visuoespacial ou linguagem – pode ser afetado na demência;
 O aspecto quase invariavelmente presente em todas as formas de demência é a perda da percepção (anosognosia)
quanto à extensão das suas próprias perdas cognitiva;
 Sintomas neuropsiquiátricos são também comuns na demência → apatia e perda de iniciativa estilo quase sempre
presentes; depressão e ansiedade são frequentes, como irritabilidade, paranoia, pensamento delirante e
alucinações;
 O funcionamento diário dos pacientes com demência está comprometido:
o No início da doença há dificuldade para lidar com finanças, medicações, viagem independente, preparação
de refeições, e cumprimento de compromissos tende a estar presente;
o Na doença mais avançada, torna-se evidente a dificuldade para atividades básicas da vida diária como
tomar banho, vestir-se, fazer higiene, e alimentar-se.
 As demências secundárias, a doença vascular cerebral ou doença de corpúsculos de Lewy, são frequentemente
associadas com anormalidades específicas na força, coordenação, marcha ou equilíbrio; enquanto que a doença de
Alzheimer, a demência mais comum, não tem anormalidades motoras associadas.
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❷ TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS (TNC)
2.1 CONCEITO
 A categoria TNC abrange o grupo de transtornos em que o déficit clínico primário está na função cognitiva, sendo
transtornos adquiridos em vez de transtornos do desenvolvimento → os TNCs são aqueles em que a cognição
prejudicada não estava presente ao nascimento ou muito no início da vida, representando, assim, um declínio a
partir de um nível de funcionamento alcançado anteriormente;
 Apesar de os déficits cognitivos estarem presentes em muitos transtornos mentais, se não em todos (p. ex.,
esquizofrenia, transtornos bipolares), apenas aqueles transtornos cujas características centrais são cognitivas é que
fazem parte da categoria TNC;
 Embora demência seja o termo habitual para transtornos como as demências degenerativas, que costumam afetar
adultos com mais idade, o termo transtorno neurocognitivo é amplamente usado, principalmente para condições
que afetam jovens, como prejuízo secundário a lesão cerebral traumática ou infecção por HIV.
 Os TNCs são: delirium, seguido por síndromes de TNC maior, TNC leve e seus subtipos etiológicos → TNC devido à
doença de Alzheimer; TNC vascular; TNC com corpos de Lewy; TNC devido à doença de Parkinson; TNC
frontotemporal; TNC devido a lesão cerebral traumática; TNC devido a infecção por HIV; TNC induzido por
substância/medicamento; TNC devido à doença de Huntington; TNC devido à doença do príon; TNC devido a outra
condição médica; TNC devido a múltiplas etiologias; e TNC não especificado.
2.2 DOMÍNIOS NEUROCOGNITIVOS

 Os critérios para os vários TNCs baseiam-se em domínios cognitivos definidos, os quais são a base sobre a qual os
TNCs, seus níveis e seus subtipos podem ser diagnosticados.
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❸ PRINCIPAIS SÍNDROMES DEMENCIAIS

3.1 DELIRIUM
- CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS:
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 Característica essencial do delirium: perturbação da atenção ou da consciência, acompanhada de uma mudança na
cognição basal, que não pode ser mais bem explicada por algum transtorno neurocognitivo preexistente ou em
desenvolvimento;
 A perturbação da atenção (Critério A) é manifestada por capacidade reduzida de direcionar, focalizar, manter e
mudar a atenção:
o Perguntas têm de ser repetidas, uma vez que a atenção do indivíduo é vaga, ou a pessoa pode perseverar
em uma resposta a uma pergunta anterior e não mudar a atenção de forma adequada;
o O indivíduo é facilmente distraído por estímulos irrelevantes;
o Aparece durante curto período de tempo, em geral de horas a alguns dias, com tendência a oscilar ao longo
do dia, com piora ao entardecer e à noite, quando diminuem os estímulos externos de orientação;
o A perturbação seria uma consequência fisiológica de alguma condição médica subjacente, intoxicação ou
abstinência de substância, uso de medicamento ou exposição à toxina ou de que é uma combinação desses
fatores.
 Costuma ocorrer delirium no contexto de um TNC subjacente → a função cerebral prejudicada de pessoas com TNC
leve e maior torna-as vulneráveis a delirium;
 O delirium costuma estar associado à perturbação no sono-vigília → são muito comuns no delirium, tendo sido
propostas como um critério central para o diagnóstico:
o Pode incluir sonolência diurna, agitação noturna, dificuldade para adormecer, sono excessivo durante o dia
ou vigília durante a noite;
o Em alguns casos, pode ocorrer inversão total do sono-vigília noite-dia.
 O indivíduo com delirium pode mostrar perturbações emocionais, como ansiedade, medo, depressão, irritabilidade,
raiva, euforia e apatia. Pode haver mudanças rápidas e imprevisíveis de um estado emocional a outro.
- MARCADORES DIAGNÓSTICOS:
 Além de achados laboratoriais característicos de condições médicas subjacentes (ou estados de intoxicação ou
abstinência), costuma haver lentificação generalizada no eletroencefalograma, sendo ocasionalmente encontrada
atividade rápida.
- DELIRIUM VERSUS DEMÊNCIA:
 Tempo de desenvolvimento:
o Delirium→ curto;
o Demência → com exceção de demência vascular causada por acidente vascular, o início de demência é
gradual e insidioso.
 Oscilação no nível de atenção:
o Delirium → o paciente apresenta episódios de redução da consciência;
o Demência → o paciente costuma estar alerta
 Embora as duas condições incluam prejuízo cognitivo, as alterações na demência são mais estáveis com o passar do
tempo e, por exemplo, em geral não oscilam ao longo de um dia;
 Eventualmente, delirium ocorre em um paciente com demência → condição conhecida como demência nebulosa.
Critérios diagnósticos para o DELIRIUM
A. Perturbação da atenção (para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (↓ orientação para o ambiente);
B. A perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (normalmente de horas a poucos dias), representa uma mudança da
atenção e da atenção e da consciência basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo de um dia;
C. Perturbação adicional na cognição (déficit de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção);
D. As perturbações dos critérios A e C não são mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou
em desenvolvimento e não ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como o coma;
E. Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica
direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância (devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de
exposição a uma toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias.
3.2 TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAIOR E LEVE
Critérios diagnósticos para o TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR

A. Declínio cognitivo importante em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória,
linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em:
1. Percepção do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há declínio significativo na função cognitiva;
2. Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua
falta, por outra investigação clínica qualificada.
B. Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária (no mínimo, necessita de assistência para
pagamento de contas ou controle medicamentoso);
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium;
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p.ex.: transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
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Critérios diagnósticos para o TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MENOR
A. Declínio cognitivo pequeno em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória,
linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em:
1. Percepção do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há declínio significativo na função cognitiva;
2. Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua
falta, por outra investigação clínica qualificada.
B. Os déficits cognitivos não interferem na independência em atividades da vida diária (no mínimo, necessita de assistência para
pagamento de contas ou controle medicamentoso), mas pode haver necessidade de mais esforço, estratégias compensatórias ou
acomodação;
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium;
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p.ex.: transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
 O TNC menor representa a transição do estado de cognição normal e a demência;
 Esses pacientes apresentam anormalidades em um aspecto específico da cognição em extensão tal que ela é
claramente diferente do desempenho normal, mas não interfere no funcionalmente diário em um grau apreciável;
mas mais de um domínio cognitivo pode ser afetado.
- SUBTIPOS:
 Transtornos neurocognitivos maiores e leves são organizados em subtipos basicamente conforme a entidade ou as
entidades etiológicas/patológicas
conhecidas ou supostas subjacentes ao
declínio cognitivo;
 Para alguns subtipos etiológicos, o
diagnóstico depende muito da presença de
uma entidade potencialmente causadora,
como a doença de Parkinson ou de
Huntington, ou uma lesão cerebral
traumática ou um AVE no período de
tempo apropriado. Para outros subtipos
etiológicos (em geral, as doenças
degenerativas, como a de Alzheimer, a
degeneração lobar frontotemporal e a com
corpos de Lewy), o diagnóstico baseia-se
principalmente nos sintomas cognitivos,
comportamentais e funcionais;
 O transtorno neurocognitivo maior
corresponde à condição referida no DSM-
IV como demência.
 A característica principal dos TNCs é um declínio cognitivo adquirido em um ou mais domínios (Critério A), com
base em (1) preocupação com a cognição por parte do indivíduo, um informante conhecedor ou o clínico e (2)
desempenho em alguma avaliação objetiva que fica aquém do nível esperado ou com declínio observado ao longo
do tempo;
 Preocupações com a memória, por exemplo, incluem dificuldade de recordar pequenas listas de compras ou de
acompanhar o desenrolar de um programa na TV; já as preocupações executivas incluem dificuldade de retomar
uma tarefa quando interrompida, organizar registros de impostos ou planejar uma refeição em um feriado:
o No contexto de TNCs leves → é possível que a pessoa descreva essas tarefas como mais difíceis ou
demandando mais tempo, esforço ou estratégias compensatórias; os indivíduos e suas famílias podem não
notar esses sintomas ou percebê-los como normais, em especial em idosos;
o No contexto de TNCs maiores → esse tipo de tarefa pode ser concluída somente com assistência ou então
ser completamente abandonada.
 O Critério B tem a ver com o nível de independência individual no funcionamento diário:
o Pessoas com TNC maior → terão prejuízo com gravidade suficiente para interferir na independência, a
ponto de outros terem de assumir tarefas que antes elas conseguiam realizar por conta própria;
o Pessoas com TNC leve → terão a independência preservada, embora possa haver interferência sutil no
funcionamento ou relato de que as tarefas exigem mais esforço ou mais tempo que antes.
- DESENVOLVIMENTO E CURSO:
 Costuma variar → alguns subtipos (p. ex.: os relacionados à lesão cerebral traumática ou AVE) costumam ter início
em um momento específico e permanecem estáticos. Outros podem oscilar com o tempo (ainda que, ocorrendo
isso, deva ser levada em conta a possibilidade de delirium sobreposto ao TNC);
 Os TNCs devidos a doenças degenerativas, como a de Alzheimer ou a degeneração lobar frontotemporal,
costumam ser marcados por aparecimento insidioso e progressão gradativa, e o padrão de surgimento de déficits
cognitivos e características associadas ajuda a diferenciá-los.
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 Além da obtenção de uma história médica criteriosa, as avaliações neuropsicológicas são as principais medidas de
diagnóstico de transtornos neurocognitivos, particularmente no nível leve (apresenta mudanças funcionais mínimas
+ sintomas sutis);
 Outros marcadores diagnósticos ajudam na definição dos subtipos etiológicos → estudos de imagem neurológica
(RM e TC por emissão de pósitrons); além disso, marcadores específicos podem ser envolvidos na avaliação de
subtipos específicos, podendo adquirir mais importância à medida que se acumulam mais resultados de pesquisas.
- CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DE TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAIORES E LEVES:
 Baseiam-se, em parte, em avaliações funcionais;
 No TNC maior, há ampla variação de prejuízos funcionais. Além disso, as funções específicas comprometidas podem
ajudar a identificar os domínios cognitivos afetados.
OBSERVAÇÕES
- DIFERENÇA ENTRE DEMÊNCIAS CORTICAIS E SUBCORTICAIS (PADRÃO DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA):
 Demências Corticais: (Déficit de memória + afasia, agnosia ou apraxia). Distingue-se clinicamente da subcortical por apresentar
com maior frequência amnésia, acalculia, afasia, apraxia e agnosia:
 Tipos: doença de Alzheimer, demência Frontotemporal ou doença de Pick, demência Vascular.
 Demências Subcorticais: bradifenia (lentificação intelectual) + distúrbios de atenção e motivação. A linguagem é, em grande
parte, preservada. Isto é, caracteriza-se por deteriorização intelectual, prejuízo cognitivo, apatia e alterações motoras:
 Tipos: doença de Parkinson, coreia de Huntington, paralisia supranuclear progressiva.
- CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A CAUSA:

 Demências primárias: trata-se do grupo das demências degenerativas, de etiologia ainda não conhecida → principais formas
são o Alzheimer, demência dos corpos de Lewy e demência frontotemporal;
 Demências secundárias: trata-se dos quadros demenciais secundários a alguma doença detectada → hipotireoidismo,
neoplasias intracranianas, DV, doenças carenciais, doenças infecciosas (sífilis), hipoglicemia com episódios repetidos.
- DIFERENÇA ENTRE PSEUDODEMÊNCIA E DEMÊNCIA:
 Alguns pacientes com depressão têm sintomas de prejuízo cognitivo difíceis de serem distinguidos dos sintomas de demência. O
quadro clínico às vezes é chamado de pseudodemência, embora o termo disfunção cognitiva relacionada à depressão seja
preferível e mais descritivo;
 Pacientes com essa disfunção em geral apresentam sintomas depressivos proeminentes e com frequência uma história de
episódios depressivos.
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DOENÇA DE ALZHEIMER (DA)
 Definida como uma doença dementante na qual a amnésia anterógrada é o sintoma dominante;
 A DA é a CAUSA MAIS FREQUENTE DE DEMÊNCIA, responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária ≥ 65 anos.
FISIOPATOLOGIA:
- ÁREAS ENVOLVIDAS:
 Caracteriza-se histopatologicamente por perda sináptica e neuronal no córtex cerebral, hipocampo, córtex
entorrinal e estriado ventral – regiões responsáveis pelas funções cognitivas;
 O processo degenerativo que acomete inicialmente a formação hipocampal, com posterior comprometimento de
áreas corticais associativas e relativa preservação dos córtices primários → faz com que o quadro clínico da DA seja
caracterizado por alterações cognitivas e comportamentais, com preservação do funcionamento motor e sensorial
até as fases mais avançadas da doença;
- HISTOPATOLOGIA:
 O diagnóstico histopatológico da DA é baseado na presença conjunta de uma quantidade substancial de placas
neuríticas (senis – PS) e emaranhados neurofibrilares (ENF).
① PLACAS SENIS (PS) – HIPÓTESE DA CASCATA AMILOIDAL:

 Definição: são depósitos extracelulares de material amiloide
contendo neuritos em degeneração (fragmentos de axônios e
dentritos) com um núcleo central proteico sólido constituído pelo
peptídeo beta-amiloide (Aβ). Essas moléculas têm a capacidade de
formar naturalmente grandes agregados insolúveis de proteínas que,
por algum motivo, tiveram as suas estruturas modificadas:
o Incorporam material neurítico (axônios, dendritos e
sinapses degeneradas) e apresentam-se como estruturas
esféricas localizadas na parte externa do neurônio;
o Ocorrem mais frequentemente após os 60 anos de idade e
a capacidade mental é preservada em 25 a 40% dos
indivíduos.
 Origem do peptídeo Aβ: as PS formam-se a partir do acúmulo do peptídeo beta-amiloide (Aβ), que tem origem na
proteólise da proteína precursora de amiloide (PPA), a qual é secretada a partir das células cerebrais no espaço
extracelular supostamente responsável por importantes funções fisiológicas ainda pouco conhecidas:
o Em situações fisiológicas: a APP é clivada pela ação da enzima α-secretase, entre os resíduos de lisina 681 e
leucina 682 na extensão da sequência Aβ excluindo-se, dessa forma, a possibilidade de formação de Aβ
intacto. A APP é então transformada em fragmentos menores sem ação tóxica para o SNC;
o Na DA: ocorre uma liberação do peptídio Aβ da APP a partir de outras vias de processamento alternativas e
anormais, envolvendo a ação consecutiva das atividades das enzimas β-secretase e γ-secretase, por meio
de um processo denominado endoproteólise. A divisão decorre de uma sequência complexa de eventos
envolvendo a atividade das enzimas beta e γ-secretases sem que ocorra a ação da enzima α-secretase.
 Quando se encontra ↑ *substância Aβ+, fibras amiloidais insolúveis são formadas no cérebro e seu excesso gera
radicais livres e oxidação de proteínas e lipídeos, resultando em uma perturbação na membrana por agregados
hidrofóbicos, alterando a função de moléculas da célula:
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o Uma consequência é uma alteração homeostática (↑↑↑Ca nos neurônios), gerando disfunção e morte
neuronal;
o Também podem agregar-se ao zinco e ao cobre, agravando a toxicidade neuronal;
 Além disso, pode ocorrer também um defeito na Apolipoproteína E (ApoE) a qual (em sua conformação normal)
remove os peptídeos amiloides, impedindo seu acúmulo. Porém, quando há alguma mutação em seu gene da ApoE,
esta passa a se ligar aos peptídeos amiloides, acumulando-se e formando as placas amiloides;
 As placas senis começam a se acumular no neocórtex em até 20 anos antes da demência ocorrer e provavelmente
atinge um platô em termos de abundância → a quantidade de placas não reflete a gravidade da demência na DA.
② EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF):

 Os ENF são estruturas intracelulares compostas de filamentos
helicoidais pareados insolúveis (FHP), cujo componente
principal é a proteína tau (em sua forma hiperfosforilada)
associada a microtúbulos:
o Em condições fisiológicas: a tau fornece estabilidade ao
sistema de microtúbulos no interior dos neurônios,
responsável pelo transporte de substâncias do corpo
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celular para a terminação sináptica. Os microtúbulos são formados por duas proteínas (α e βtubulinas), que
se mantêm estáveis por meio das pontes de proteína tau presentes nas células;
o Na DA: por motivos ainda desconhecidos, ocorre um processo de fosforilação anormal da tau que, por
consequência, leva à instabilidade das tubulinas, ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, por
fim, a morte neuronal.
 Os emaranhados neurofibrilares acumulam-se inicialmente no neocórtex entorrinal e hipocampo; mas à medida
que a DA avança, os mesmos podem ser encontrados nos lobos frontal, parietal e temporal. Somente nos estágios
finais e mais graves, os ENF são encontrados nos lobos occipitais e córtices motores e sensitivo primários → a
localização dos ENF corresponde fielmente à evolução clínica de sintomas específicos e gravidade da doença:
1) No comprometimento neurocognitivo leve: a carga de ENF mais intensa se dá no córtex entorrinal e no
hipocampo → regiões envolvidas na memória episódica declarativa;
2) Evolução da doença: passa a ocorrer envolvimento de dos neocórtices associativos;
3) Pacientes que evoluem do transtorno cognitivo leve para a demência: passam a apresentar ↑atrofia em
áreas de associação corticais-chave: lobos parietais laterais, lobos parietais inferiores, córtex cingulado
posterior e lobos frontais laterais → as funções de linguagem, visuoespaciais e cognitivas executivas se
tornam tipicamente comprometidas.
 Os ENF São praticamente ausentes em indivíduos não dementes, sendo um dos marcos anatomopatológicos da DA.
OBS.: De acordo com essa hipótese, outros fenômenos secundários ocorrem como consequência da geração e deposição de
Aβ, tais como: a formação de ENF; o processo oxidativo e de peroxidação lipídica; a excitotoxicidade glutamatérgica; a
inflamação e a ativação da cascata de morte celular por apoptose; e o déficit colinérgico.
③ ACETILCOLINA – HIPÓTESE COLINÉRGICA:

 No cérebro, 2 grandes agrupamentos de neurônios de projeção colinérgicos podem ser encontrados: o complexo
prosencefálico basal e o complexo mesopontino, sendo que o complexo prosencefálico basal fornece a maior parte
da inervação colinérgica para o telencéfalo não estriatal:
o Consiste em neurônios colinérgicos dentro do núcleo basal de Meynert, nas faixas diagonais horizontais e
verticais de Broca e no núcleo septal medial;
o Esses neurônios projetam-se para amplas áreas do córtex e da amígdala, para o giro cingulado anterior e
bulbo olfativo e para o hipocampo, respectivamente.
 Na DA, há significativa degeneração de neurônios no núcleo basal, levando a redução substancial na inervação
colinérgica cortical. O grau de perda neuronal está correlacionado com o grau de demência, e o déficit colinérgico
pode contribuir para o declínio cognitivo nessa doença, em concordância com os efeitos benéficos dos
medicamentos que promovem sinalização de acetilcolina nesse transtorno;
 Além disso, a colina acetiltransferase (acetilCoA + colina em ACh) e a acetilcolinesterase (ACh em acetilCoA +
colina) têm a sua atividade reduzida no córtex cerebral de pacientes portadores da DA → em cérebros de pacientes
portadores da doença de Alzheimer, a redução da atividade da acetilcolinesterase no córtex frontal e parietal foi
relacionada ao início da demência, à quantidade de placas senis e NFT e à morte precoce desses pacientes;
 Ao mesmo tempo, a ↓fosfolipase A2 (PLA2) contribui para a ↓produção de colina e, consequentemente, ↓ ACh:
o Na maioria das células, a PLA2 contribui para a liberação do ácido araquidônico (AA) das membranas de
fosfolipídeos, o qual é passo fundamental na síntese dos principais mediadores da resposta inflamatória;
o Ao mesmo tempo, a fosfatidilcolina é um dos substratos da PLA2
o A redução da atividade da PLA2 poderia produzir um declínio no catabolismo da fosfatidilcolina, reduzindo
a colina para a síntese de acetilcolina, contribuindo ainda mais para a deficiência colinérgica na doença de
Alzheimer.
OBS.: as células de origem das projeções colinérgicas hipocampais e neocorticais estão localizadas no septo, banda diagonal
e nucleus basalis. ENF acumulam-se nos neurônios nessas regiões à medida que a DA se desenvolve.
④ EXCITOTOXICIDADE: ↑GLUTAMATO:
 A excitotoxicidade também foi implicada na causa imediata de degeneração neuronal na DA, sendo associada às
consequências tóxicas de agregados de β-amiloide:
2+
o As fibrilas de β-amiloide desporalizam os neurônios, resultando em perda do bloqueio de Mg e
↑sensibilidade do receptor NMDA ao glutamato;
o As fibrilas também prejudicam o transporte de glutamato para os astrócitos → ↑* + extracelular de
glutamato;
o O peptídeo β-amiloide também promove diretamente estresse oxidativo mediante inflamação, que
contribui ainda mais para a vulnerabilidade neuronal ao glutamato.
 A memantina, um tratamento recém-aprovado para doença de Alzheimer leve a moderada, é um inibidor não
competitivo fraco dos receptores NMDA. Ela reduz a sensibilidade tônica dos receptores NMDA a excitotoxicidade,
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mas não interfere na neurotransmissão “fásica”, atenuando, dessa forma, a degeneração neuronal na doença de
Alzheimer.
⑤ INFLAMAÇÃO:
 Ativação da micróglia: a deposição de Aβ em PS ativa a micróglia, que remove e metaboliza a Aβ junto com algum
do tecido saudável na periferia das placas. A micróglia ativada produz 2 fatores: (1) fator estimulador dos
macrófagos (que volta a estimular a ativação da micróglia) e (2) ativadores do complemento (proteases):
o O fator iniciador do complemento, C1q, liga-se à Aβ e é ativado por esta. De facto, está provado que a Aβ
conduz à ativação de toda a via do complemento e além disso, a ligação de C1q aumenta a agregação Aβ;
o A ativação da via do complemento, resulta numa cascata de reações químicas que produzem
intermediários e resultam na formação de um complexo de ataque à membrana (MAC). Este elimina os
seus alvos pela formação de poros nas membranas.
 Radicais livres: as ROS (produzidas intracelularmente e extracelularmente) estão dentre os principais fatores de
riscos intermediários, os quais iniciam e promovem a neurodegeneração na DA esporádica:
o Através da ação das ROS, os lipídios têm sua conformação alterada → comprova a forte ligação entre os
lipídios peroxidados, as enzimas antioxidantes, a presença de PS e os ENF em cérebros de pacientes
portadores da DA;
o O prejuízo do DNA induzido pelas ROS ou as modificações enzimáticas podem ter sido o gatilho inicial na
apoptose presente na DA.
 Lesão mitocondrial: a ação das ROS sobre o DNA, particularmente o radical hidroxila, leva à formação de
marcadores biológicos, os quais têm sido localizados nos ENF e PS de cérebros portadores da DA:
o Evidências bioquímicas têm demonstrado que a cadeia de transporte mitocondrial está afetada na doença
de Alzheimer → a enzima citocromo C oxidase e o complexo IV da cadeia respiratória foram afetados nessa
patologia;
o É possível que o dano oxidativo mitocondrial no terminal sináptico associado à idade possa ser
extremamente importante, especialmente em relação ao declínio da memória e dos processos de
aprendizagem.
 Neuroinflamação: algumas células especializadas no cérebro parecem estar envolvidas nas respostas inflamatórias,
sendo as mais importantes os astrócitos e as células da micróglia:
o Astrócitos: na DA, ocorre ↑nº de astrócitos reativos assim como da sua expressão da PLA2, levando ao
↑atividade da via inflamatória do AA/PG → os astrócitos são capazes de liberar muitas moléculas pró-
inflamatórias, como as interleucinas (IL), prostaglandinas (PG), leucotrienos, tromboxanos, fatores de
coagulação, fatores de complemento e proteases, cujo processo foi similar ao que ocorreu às células da
micróglia;
o Micróglia: as células da micróglia ativadas também são abundantes nos cérebros de pacientes portadores
da DA, produzindo uma variedade de compostos neurotóxicos (p.ex.: radicais superóxidos, glutamato e
NO); mais ainda, a exposição da micróglia à substância Aβ leva à liberação de fatores pró-inflamatórios,
incluindo a IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α;
o Além disso, as células da glia do SNC (como os astrócitos e micróglia) expressaram várias subunidades
neuronais dos receptores colinérgicos, incluindo α3, α4, α5, α6, α7, β2 e β4:
 A subunidade α7 é o subtipo mais abundante encontrado nos astrócitos → o nível da subunidade
α7 mostrou-se elevado nos astrócitos de pacientes portadores da DA, quando comparados a
idosos não-doentes; uma possibilidade é que haja um mecanismo regulatório que auxilia a
manutenção da produção de TNF-α e TNF-β em níveis fisiológicos em astrócitos de cérebros de
pacientes portadores da DA.
⑥ HIPÓTESE MITOCONDRIAL:
 Existem também evidências de que o comprometimento mitocondrial afeta a neurogênese hipocampal, junto com o
processo inflamatório:
o Com a idade, as funções mitocondriais sofrem um declínio até atingirem um limiar funcional, resultando
de um mecanismo epigenético com mutações pontuais em decorrência do tempo de vida. Além desse
limiar, ocorreriam as alterações mitocondriais referentes aos processos respiratórios, estresse oxidativo
(↑ROS) e às trocas enzimáticas → causa da DA ser mais frequente com o avanço da idade;
o Além disso, ocorrem lesões oxidativas no DNA mitocondrial com a idade (além de falhas na remoção de
proteínas), o que poderia estar relacionado como mecanismo da DA esporádica de início tardio;
o A proteína β-amiloide também afeta as mitocôndrias funcionalmente e estruturalmente, sendo que a
própria disfunção mitocondrial promove amiloidose.
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⑦ HIPÓTESE VASCULAR:
 A unidade neurovascular (UNV): compreende as células vasculares (endotélio vascular, pericitos e células
musculares lisas), células gliais (astrócitos, micróglia e oligodendrócitos) e os neurônios, que formam uma estrutura
especializada em torno dos vasos cerebrais, regulando a BHE. Todo o metabolismo cerebral se faz a partir das
trocas desse sistema;
 Fatores vasculares estão implicados nos mecanismos de regeneração cerebral, tanto na angiogênese, quanto na
neurogênese;
 Na DA, o comprometimento do mecanismo vascular pode alterar a BHE, resultando em hipóxia por hipoperfusão e
trazer grave disfunção metabólica → estudos mostram que a ↓tensão de O2 pode agravar a deposição de peptídeo
β-amiloide.
⑧ GENÉTICA:
 A imensa maioria dos casos de doença de Alzheimer é devida a doença esporádica (não-genética); entretanto, um
número muito pequeno de casos, a doença de Alzheimer ocorre como doença dominante autossômica → os 3 genes
conhecidos envolvidos estão todos diretamente envolvidos na produção de peptídeo β-amiloide;
 Gene da proteína precursora amiloide (APP): está localizado no cromossomo 21q21.3. Dezoito mutações conhecidas
neste gene levam à produção excessiva de β-amiloide e são confiavelmente associadas com seu início muito
precoce (20 a 50 anos de idade) de doença de Alzheimer → indivíduos com síndrome de Down possuem uma cópia
extra do gene APP, resultando no aparecimento da doença;
 Genes da pré-senilina 1 e 2: localizados nos cromossomos 14q24.3 e 1q31.42. Um grande número de mutações da
pré-senilina 1 é responsável pela maioria da doença de Alzheimer dominante autossômica. Ambos os genes
codificam uma proteína semelhante conhecida como pré-senilina, que está envolvida na degradação da molécula
do APP no local de clivagem gama. Admite-se que as mutações na pré-senilina 1 e 2 causadoras de DA levam a um
"ganho de função tóxico” que produz excesso de peptídeo β-amiloide. As mutações na pré-senilina também são
associadas com DA de início precoce (40 a 60 anos de idade);
 Gene da apolipoproteína E (apoE): está localizado no cromossomo 19q13.2 e está associado a DA de início mais
tardio. A apoE é uma proteína está envolvida no transporte de lipídios, apresentando 3 variantes alélicas em
humanos que são determinadas pela diferença nos aminoácidos cisteína e arginina nas posições 112 e 158 da
proteína de 299 aminoácidos. Uma das variedades alélicas, com arginina em ambas as posições (variante ε4), é
fortemente associada com um risco aumentado 14 vezes de DA em homozigotos e um aumento de 3x nos
heterozigotos:
o A presença de um alelo apoE ε4 nem sempre causa DA, pelo falo de que a doença nunca se desenvolve em
alguns portadores do genótipo;
o O mecanismo pelo qual o alelo apoE ε4 predispõe a DA não está estabelecido, mas a estrutura terciária da
proteína apoE com arginina nas posições 112 e 158 pode levar à ligação prejudicada ao β-amiloide, o que
por sua vez reduz a remoção de β-amiloide das células.
⑨ SINAPSES:
 Estudos clínico-patológicos sugeriram que o declínio cognitivo se correlacione melhor com a perda de sinapses;
 No início, os lobos parietal e temporal são afetados, com relativa preservação dos lobos frontais:
o Correlacionado com a perda precoce da memória, que é uma função predominante do lobo temporal;
o Além disso, a compreensão sintática da linguagem e a organização visuoespacial, funções que dependem
muito do lobo parietal, são comprometidas cedo no curso da DA.
 Alterações da personalidade, que refletem o funcionamento do lobo frontal, são consequências relativamente
tardias.
QUADRO CLÍNICO:
- Instalam-se de forma insidiosa, com piora lentamente progressiva, embora períodos de relativa estabilidade clínica possam
ocorrer:
 Sintomas iniciais:
o O primeiro sintoma é usualmente o declínio da memória anterógrada, cujas queixas incluem:
esquecimento de eventos e conversas recentes, colocação errada de objetos, problemas com o
acompanhamento da data, perder-se em vizinhanças familiares, e problemas para se lembrar de completar
tarefas;
o A função da memória declarativa episódica pode ser perdida → familiaridade e acesso ao conhecimento
anterior podem permitir aos pacientes funcionar nas suas rotinas diárias usuais contanto que nada além do
ordinário seja deles exigido. Podem ainda reter a capacidade de preparar refeições simples e fazer
caminhadas na vizinhança sem se perderem;
10
o Nos estágios iniciais, pode haver também dificuldade na aquisição de novas habilidades, evoluindo
gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas (como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e
habilidades visuoespaciais);
o Apatia, perda de iniciativa, e perda de interesse por hobbies e passatempos são onipresentes na DA inicial.
 Evolução do quadro:
o Surgem alterações de linguagem (principalmente anomia) e distúrbios de planejamento (funções
executivas). Na faixa pré-senil (antes dos 65 anos), os distúrbios de linguagem podem ser a manifestação
predominante do processo demencial, enquanto sintomatologia psicótica (como ideias delirantes,
sobretudo de caráter persecutório, e alucinações) é habitualmente mais comum nos pacientes mais idosos;
o A capacidade de efetuar tarefas diárias necessárias se torna cada vez mais difícil a ponto de o paciente
necessitar auxílio para preparar refeições, pagar contas, viajar e cuidar da casa;
 Fases mais graves:
o Torna-se necessário auxilio e supervisão cm atividades básicas como tomar banho, vestir-se, fazer a higiene
e comer;
o Há alterações do ciclo sono-vigília, alterações comportamentais (irritabilidade e agressividade), sintomas
psicóticos, incapacidade de deambular, falar e se cuidar.
 Estádios terminais:
o Todas as capacidades de comunicação podem ser perdidas;
o A mobilidade pode ainda estar preservaa até tarde na doença;
o Pacientes com DA comumente morrem de doenças que atingem outros indivíduos idosos debilitados, como
sepse, pneumonia e ICC.
Os sintomas para alguns autores podem são classificados em 3 classes: cognitivos, não-cognitivos e funcionais:
 Cognitivo significa a perda de memória, afasia, apraxia, agnosia, desorientação (déficit na percepção de tempo, incapacidade de
reconhecer pessoas conhecidas) e déficit na função executiva;
 Os não-cognitivos têm como sintomas a depressão, sintomas psicóticos (alucinações), distúrbios comportamentais (agressão
verbal e física, hiperatividade motora, atividades repetitivas);
 Os funcionais, por sua vez, estão relacionados com a incapacidade de cuidar de si mesmo.
DIAGNÓSTICO:
 O diagnóstico clínico da DA se baseia na observação de quadro clínico compatível, sendo os elementos-chave o
início gradual e progressão insidiosa de comprometimento cognitivo, especialmente amnésia anterógrada → o
exame de estado mental deve demonstrar comprometimento na memória de curto prazo e outros déficits
cognitivos;
 Além disso, deve-se excluir outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem
estrutural:
o TC e RM: revelam atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de
predomínio em regiões posteriores → esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada
DA provável, pois a atrofia hipocampal não é nem sensível nem especifica o suficiente para ser útil no
diagnóstico;
o Tomografia de emissão de pósitrons com fluorodesoxiglicose: ou com novos agentes ligadores de amiloide
ainda precisa fornecer a necessária precisão ou capacidades precisão para justificar o uso na prática de
rotina;
o Análise laboratorial: nenhum teste de laboratório pode confirmar o diagnóstico de DA com suficiente
sensibilidade e especificidade → a presença do alelo ε4 da ApoE aumenta a precisão diagnóstica apenas
marginalmente depois de serem consideradas a história e exame físico.
 O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.
- A acurácia diagnóstica quando da presença de perfil clínico característico e de exames complementares normais ou
inespecíficos (quadro compatível com DA provável), segundo os estudos com confirmação anatomopatológica, é de, em
média, 81%, taxa que se eleva com o seguimento dos pacientes.
Critérios diagnósticos para a DOENÇA DE ALZHEIMER

A. Atende os critérios para TNC maior ou leve;
B. Surgimento insidioso e progressão gradual de prejuízo em 1/+ domínios cognitivos (no caso de TNC maior, pelo menos 2 domínios devem
estar prejudicados);
C. Os critérios são atendidos para doença de Alzheimer provável ou possível, do seguinte modo:
Para TNC maior:
Provável DA é diagnosticada se qualquer um dos seguintes está presente, caso contrário, deve ser diagnosticada possível DA.
1. Evidência de uma mutação genética causadora a partir de histórico familiar ou teste genético;
2. Todos os 3 a seguir estão presentes:
a. Claro declínio na memória e aprendizagem e em pelo menos outro domínio cognitivo (com base em história detalhada ou testes
neuropsicológicos em série);
11
b. Declínio progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados;
c. Ausência de evidências de etiologia mista (ausência outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou
condição neurológica, metal ou sistêmica provavelmente contribuindo para o declínio cognitivo)
Para TNC leve:
Provável DA é diagnosticada se há evidência de alguma mutação genética causadora de DA constatada em um teste genético ou histórico
familiar.
Possível DA é diagnosticada se não há evidência de mutação genética causadora de DA de acordo com teste genético ou histórico familiar,
com presença de todos os 3 a seguir:
1. Evidências claras de declínio na memória e na aprendizagem;
2. Declínio progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados;
3. Ausência de evidências de etiologia mista.
D. A perturbação não é mais bem explicada por doença cérebro vascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outro
transtorno mental, neurológico ou sistêmico.
TRATAMENTO:
 O tratamento da DA deve ser multidisciplinar, envolvendo os diversos sinais e sintomas da doença e suas
peculiaridades de condutas;
 O objetivo do tratamento medicamentoso é propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do
comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações da doença), com um
mínimo de efeitos adversos.
- Tempo de tratamento - critérios de interrupção: o tratamento deve ser suspenso em 3 situações distintas:
o Após 3-4 meses do início do tratamento, não havendo melhora ou estabilização da deterioração do
quadro à reavaliação (por falta de benefício);
o Mesmo que os pacientes estejam em tratamento continuado, este deve ser mantido apenas enquanto o
MEEM estiver > 12 para pacientes com > 4 anos de escolaridade e > 8
Recomenda-se iniciar o
para pacientes com < 4 anos de escolaridade, abaixo do que não há tratamento com os inibidores
qualquer evidência de benefício; de forma semelhante, somente devem da colinesterase em pacientes
ser mantidos em tratamento pacientes com Escala CDR igual ou abaixo com DA e, havendo declínio
de 2; clínico, considerar a associação
o Em casos de intolerância ao medicamento, situação em que se pode com a memantina nos
substituir um medicamento por outro. pacientes nas fases moderada
- Benefícios esperados: ou grave. Em caso de pacientes
 Redução na velocidade de progressão da doença; com diagnóstico inicial de DA já
em fase grave, seus
 Melhora da memória e da atenção. responsáveis devem ser
- Monitorização: 3-4 meses após o início do tratamento, o paciente deve ser submetido a esclarecidos sobre as limitações
uma reavaliação. Após este período, ela deve ocorrer a cada 6 meses, para estimar o dos resultados esperados com o
benefício e a necessidade de continuidade do tratamento pela avaliação clínica e tratamento, e orientados a não
realização do MEEM e da Escala CDR. iniciar o tratamento.
INIBIDORES DAS COLINESTERASES

 São indicados para o tratamento de DA por diminuir o catabolismo da acetilcolina e melhorar a transmissão neuronal colinérgica
comprometida na DA;
 Para serem úteis, tais fármacos devem cruzar a BHE, e para minimizar os efeitos adversos, devem inibir a degradação da ACh a
um menor grau no resto do corpo do que no cérebro;
 O primeiro dos inibidores a ser comercializado para o tratamento da DA foi tacrina. Embora tenha se mostrado efetiva em
ensaios clínicos tem uma alta incidência de efeitos adversos potencialmente sérios, tendo já sido superada por fármacos mais
novos;
 A donepezila, rivastigmina e galantamina têm propriedades farmacológicas levemente diferentes, mas todas inibem a
degradação da ACh por bloquear a enzima acetilcolinesterase (AChE);
 DONEPEZIL (ARICET®): é um inibidor reversível e seletivo da AChE de ½ vida longa, sendo administrado 1x/dia;
 GALANTAMINA (RAZADYNE®): é um inibidor reversível da AChE e apresenta adicionalmente ação de modulação alostérica de
receptores nicotínicos (“ligante potenciador alostérico”);
 RIVASTIGMINA (EXELON®): é um inibidor pseudo-irreversível da AChE e da BChE (butilcolinesterase) → a inibição simultânea da
BChE, aumentada nos pacientes em fases mais avançadas da doença, é um fator que pode eventualmente prolongar o benefício
do tratamento.
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES NMDA
 MEMANTINA (NAMENDA®): antagonista não competitivo de ↓afinidade dos receptores NMDA; inibe a toxicidade excitatória
glutamatérgica e age nos neurônios do hipocampo. O uso de memantina mostrou eficácia pacientes com DA moderada a grave.
GINKGO BILOBA
 O extrato de Ginkgo biloba (EGb761) contém princípios ativos que promovem o aumento do suprimento sanguíneo cerebral
por vasodilatação e redução da viscosidade do sangue, além de redução de radicais livres no tecido nervoso;
 Parece prevenir a neurotoxicidade do β-amiloide, a inibição de vias apoptóticas e a proteção contra lesão oxidativa (modelos
laboratoriais);
 Os efeitos do EGb sobre a cognição normal, em adultos jovens e idosos, foram de melhora objetiva na velocidade de
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processamento cognitivo, além de impressão subjetiva de melhora da memória.
AINES
 Considerando a reação inflamatória em relação das placas amiloides, haveria um papel para os anti- inflamatórios;
 Além disso, estudos epidemiológicos sugeriram que anti-inflamatórios poderiam exercer neuroproteção na DA → extenso
estudo de coorte prospectivo populacional concluiu que o uso prolongado de AINE pode proteger contra DA;
 Mais recentemente, ensaio clínico controlado mostrou que rofecoxib ou naproxeno não lentificam o declínio cognitivo em
pacientes com DA leve a moderada. O mesmo ocorreu em relação ao ibuprofeno e à indometacina. O seu perfil de efeitos
colaterais, sobretudo hemorragia digestiva, restringe sua prescrição.
OBS.: Nenhum desses medicamentos impede a degeneração neuronal progressiva do transtorno.
DOENÇA DE PARKINSON
Critérios diagnósticos para a DOENÇA DE PARKINSON

A. São atendidos os critérios para TNC maior ou leve.
B. A perturbação ocorre no cenário da doença de Parkinson estabelecida.
C. Há surgimento insidioso e progressão gradual do prejuízo.
D. O transtorno neurocognitivo não é atribuível a outra condição médica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno mental.
TNC leve ou maior provavelmente devido à Doença de Parkinson*: deve ser diagnosticado se tanto 1 quanto 2 forem atendidos.
TNC leve ou maior possivelmente devido à Doença de Parkinson**: deve ser diagnosticado se 1 ou 2 é encontrado.
1. Não há evidências de etiologia mista (ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou
condição neurológica, mental ou sistêmica contribuindo para o declínio cognitivo).
2. A doença de Parkinson claramente antecede o aparecimento do transtorno neurocognitivo.
*Provavelmente devido à doença de Parkinson: quando não há evidências de outro transtorno que pode estar contribuindo para o TNC +
quando a doença de Parkinson claramente precede o aparecimento do TNC;
**Possivelmente devido à doença de Parkinson: se não há evidências de outro transtorno que possa estar contribuindo para o declínio
cognitivo OU quando a doença de Parkinson antecede o surgimento do TNC, mas não ambas as situações.
CLASSIFICAÇÃO DO PARKINSONISMO
- CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS: DOENÇA DE PARKINSON
 Sua característica essencial ocorre devido ao declínio cognitivo - Esporádica;
que segue o aparecimento da doença de Parkinson. A - Genética:
perturbação deve ocorrer no contexto da doença de Parkinson  Autossômica dominante (p. ex.: mutações,
estabelecida (Critério B), com os déficits tendo desenvolvimento duplicações, triplicações genéticas da α-
gradual com os déficits tendo desenvolvimento gradual (Critério sinucleína; mutações do gene LRRK2);
 Autossômica recessiva (p. ex.: parkin, DJ-1,
C). PINK-1).
- CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO: PARKINSONISMO SECUNDÁRIO
 Incluem apatia, humor deprimido, humor ansioso, alucinações, - Doenças neurodegenerativas (esporádicas ou
delírios, mudanças da personalidade, transtorno comportamental genéticas)
do sono com movimento rápido dos olhos e sonolência excessiva - Paralisia supranuclear progressiva;
durante o dia. - Atrofia de múltiplos sistemas;
- Degeneração corticobasal;
- Demência por corpos de Lewy;
CLASSIFICAÇÃO: - Doença de Alzheimer;
 Parkinsonismo primário (idiopático): é a doença de Parkinson - Complexo parkinsonismo-demência-ELA de Guam;
propriamente dita, sem uma causa conhecida, que ocorre devido à - Doença de Huntington;
degeneração de neurônios dopaminérgicos → ou seja, - Neuroacantocitose;
- Ataxias espinocerebelares (p.ex.: SCA-3, SCA-2);
parkinsonismo não é sinonímia para doença de Parkinson;
- Doença de Wilson;
 Parkinsonismo secundário: possui causa identificável → drogas, - Neurodegeneração associada à deficiência de
intoxicações exógenas, formações expansivas intracranianas etc. pantotenato quinase (síndrome de Hallervorden-
Spatz);
DESENVOLVIMENTO E CURSO: - Neuroferritinopatia;
- Calcificação dos núcleos da base (doença de Fahr);
 Costuma ocorrer entre a 6ª-9ª década de vida, com expressão
- Distonia responsiva á dopa;
maior no começo da década dos 60 anos; - Fármacos: neurolépticos; metoclopramida,
 O TNC leve costuma desenvolver-se relativamente cedo no curso proclorperazina, tetrabenazina, reserpina,
da doença de Parkinson, ao passo que prejuízos maiores cinarizina, flunarizina, α-metildopa, lítio;
normalmente ocorrem apenas mais tarde. - Tóxicos: MPTP, manganês, monóxido de carbono,
mercúrio;
- Infecciosos: encefalite letárgica; outras
FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO: encefalites, incluindo HIV; panencefalite
 Ambientais: exposição a herbicidas e pesticidas; esclerosante subaguda, doença de Creutzfeldt-
 Genéticos e fisiológicos: idade mais velha no surgimento e duração Jacob;
aumentada da doença; - Vasculares: aterosclerose, angiopatia amiloide;
- Neoplásico: tumor encefálico, outras lesões
 O curso da doença é progressivo ao longo de 10 a 25 anos após o
expansivas, hidrocefalia de pressão normal, trauma
surgimento dos sintomas; craniano, esclerose múltipla.
13
 A doença não é fatal, mas fragiliza e predispõe o doente a outras patologias, como pneumonia broncoaspirativa →
o fraco controle muscular leva a deglutição da comida para os pulmões.
FISIOPATOLOGIA:
 A doença de Parkinson é caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido à disfunção dos
neurônios secretores de dopamina nos núcleos da base, que controlam e ajustam a transmissão dos comandos
conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos do corpo humano;
 Fisiologicamente: os neurônios dopaminérgicos da substância negra se projetam para o estriado, onde são críticos
para o controle do processamento da informação pelos gânglios da base → a dopamina age sobre receptores D1
(Gs) e D2 (Gi) do striatum, resultando em um equilíbrio fundamental na regulação do córtex cerebral a fim de se
obter o movimento via tracto córtico-espinhal;
 Na doença de Parkinson: ocorre depleção da dopamina no neoestriado (especialmente no putâmen) secundária à
despigmentação dos neurônios dopaminérgicos da substância negra mesencefálica → subentende-se que quanto
mais clara a substância negra, maior é a perda de dopamina:
o ~60% desses neurônios dopaminérgicos estarão degenerados antes de as características clínicas da doença
se desenvolverem;
o Quando o diagnóstico é feito através da manifestação dos sintomas, diz-se que já ouve ~80% dessa
degeneração, ou seja, já existe um grande comprometimento.
 Consequentemente, ocorre ↓ativação dos receptores D1 e uma ativação dos receptores D2 → desregula todo o
circuito dos núcleos da base:
o Fibras comandadas pelos receptores D1 deixam de inibir adequadamente o globo pálido medial, enquanto
que fibras colinérgicas comandadas por receptores D2, de uma forma indireta (via núcleo subtalâmico),
acabam excitando demais este globo pálido medial:
 Resultado: ↓ativação de receptores D1 → ↓inibição do globo pálido medial + ativação indireta
do globo pálido medial via fibras colinérgicas dos núcleos subtalâmicos → ↑inibição sobre o
tálamo → ↓excitação do córtex motor primário via cortico-espinhal → bradicinesia.
o Ao mesmo tempo, os receptores D2 do striatum são responsáveis por fibras colinérgicas que estimulam a
secreção de GABA por fibras que, quando ativadas, inibem o globo pálido lateral (responsável por modular
o efeito excitatório do núcleo subtalâmico sobre o globo pálido medial). Portanto:
 Em condições normais, a dopamina inibe a produção de ACh no striatum;
 Em condições patológicas, com a carência de dopamina, ocorre ↑ACh, o que corrobora com a
inibição excessiva do tálamo;
 Resultado: ↑ativação de receptores D2 → ↓ativação do globo pálido lateral → ↓inibição do
núcleo subtalâmico → ↑ativação do núcleo pálido medial → ↑inibição do tálamo.
 Atribui-se a degeneração das células dopaminérgicas da substância negra ao O que acontece na doença de
↑* + de ROS e formação de corpos de Lewy que se acumulam Parkinson é um quadro inverso ao
intracelularmente e levam à morte neural, caracterizando uma influência que acontece na psicose: nesta, a
genética no processo de desenvolvimento da doença: dopamina encontra-se em ↑
o Proteína α-sucleína: é o principal componente da inclusão concentrações, principalmente, na
via mesolímbica, acompanhado de
citoplasmática específica (Corpos de Lewy), sendo crucial na
queda nos níveis centrais de
patogênese da doença de Parkinson → caracteriza-se pela agregação acetilcolina. Já no Parkinsonismo, a
anormal da proteína, que ocorre em virtude de mutações no gene da dopamina encontra-se em ↓concen-
α-sucleína ou como resultado de produção excessiva da proteína trações (no esquema da balança,
14 encontra-se “mais leve”), quando
comparada aos níveis de ACh.
normal por causa de duplicações ou triplicações gênicas. Seu acúmulo resulta na morte desses neurônios
o Gene LRR2: associada à doença de Parkinson tardia → é atualmente a causa mais comum de Parkinson de
herança dominante;
o Genes parkin, DJ-1, PINK-1: associados à doença de Parkinson precoce → também geram proteínas que se
acumulam intracelularmente.
 Outros fatores patogênicos propostos: disfunção mitocondrial, enovelamento ou agregação de proteínas,
excitotoxicidade e inflamação.
 Além das alterações degenerativas proeminentes Na substância negra, as mudanças patológicas são também
evidentes em outros núcleos do tronco encefálico, nas regiões corticais e nos neurônios autônomos periféricos →
foi sugerido que a doença de Parkinson possa começar na parte inferior do tronco encefálico e no sistema
olfatório, onde ela causa perda precoce da olfação e apenas tardiamente envolve a substância negra;
 Independentemente da ordem do envolvimento, é provável que as frequentes alterações neurodegenerativas
extrapiramidais sejam responsáveis por muitos sintomas que não respondem à reposição de dopamina e que se
tornam cada vez mais problemáticos com a progressão da doença.
QUADRO CLÍNICO:
 Geralmente, os sintomas começam cm um membro. Essa assimetria com frequência persiste até os últimos estágios
da doença.
- TREMOR:
 Caracteriza-se pelo “tremor de repouso”, que possui características clínicas típicas:
o O tremor manifesta-se com uma frequência de 4-6 ciclos/seg, tipicamente com uma aparência de "rolar
pílulas" quando ele envolve a mão;
o Ele está geralmente presente quando o membro está em repouso completo e frequentemente reduz-se
quando o membro se move e ocupa uma nova posição, embora possa surgir de novo (“tremor
reemergente") com um tempo curto após a manutenção da nova posição;
o Uma vez que o tremor de repouso diminui ou se abranda com a ação, ele pode não ser incapacitante, mas
pode ser constrangedor e estar associado à sensação de dor ou fadiga do membro afetado;
o É habitualmente acentuado pelo estresse (p. ex.: pedir ao paciente para realizar cálculos mentais);
o Também presente, de forma característica nos membros superiores durante a marcha.
 Um tremor postural e cinético de alta frequência (p. ex.: 7-10 Hz) também é comum em pacientes que têm diversas
causas de parkinsonismo.
- RIGIDEZ:
 É uma forma de aumento no tônus muscular, observada melhor nos movimentos passivos lentos;
 Ela pode ser caracterizada como:
o Rigidez em "roda dentada” → quando um tremor está sobreposto; ou como
o Rigidez de "cano de chumbo” → quando da ausência do tremor.
 O paciente pode queixar-se de dureza, entretanto a rigidez geralmente não é incapacitante;
 Avaliação clínica: a rigidez é "ativada" ou acentuada na avaliação clínica quando se pede ao paciente para mover o
membro oposto àquele que está sendo examinado;
- ACINESIA /BRADICINESIA:
 A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de distúrbios do movimento, incluindo: lentidão, amplitude
reduzida, cansaço e interrupções no movimento em curso;
 Esse aspecto incapacitante do parkisoninsmo interfere em todas as atividades voluntárias e explica muitas das
características bem conhecidas do parkinsonismo: falta de expressão facial com o ato de piscar reduzido
(hipomimia ou fáceis em máscara - o "olhar reptiliano"), fala baixa e monótona (hipofonia), deglutição alterada
resultando em baba (sialorreia), caligrafia apresentando letra pequena (micrografia), redução da movimentação do
braço durante a marcha, passos curtos e o andar com arrastar dos pés, dificuldade de se levantar de uma cadeira
baixa e dificuldades de rolar na cama;
 As interrupções no movimento em curso ("bloqueio motor") podem interferir cm diversas atividades, mas estas
interrupções são mais comuns sob a sob a forma "freezing" da marcha;
 Avaliação clínica: a bradicinesia é evidente na avaliação clínica e é obtida testando-se os movimentos repetitivos
rápidos e alternando-os: batendo de leve os dedos, abrindo e fechando o punho, virando o punho para baixo e para
cima e batendo de leve o dedo do pé e o calcanhar.
- DISTÚRBIOS POSTURAIS:
 Incluem postura flexionada nos membros e no tronco (postura símia, abaixada), bem como instabilidade postural
resultando em desequilíbrio e quedas;
 Os pacientes podem queixar-se da incapacidade de parar por si próprios, de ir para frente (propulsão) ou para trás
(retropulsão);
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 Avaliação clínica: inclui o "teste do puxão”, em que o examinador abruptamente puxa o paciente por trás enquanto
está pronto para segurá-lo em caso de uma queda.
- OUTROS SINTOMAS:
 Além das características motoras do parkinsonismo, uma variedade de características não motoras é extremamente
comum e inclui dor e outros distúrbios sensoriais → problemas disautonômicos, tais como urgência e frequência
urinárias; tonteira ortostática; constipação; disfunção erétil; anormalidades do sono, incluindo distúrbio
comportamental do sono REM; ansiedade; cansaço; depressão e transtornos cognitivos, incluindo demência;
 À medida que a doença progride, mais características se desenvolvem, incluindo transtornos motores "axiais"
(anormalidades da fala e da deglutição, "freezing" e instabilidade postural), bem como disfunções
neurocomportamentais cognitivas.
- COMPLICAÇÕES:
 Além das manifestações da própria doença, as complicações da terapêutica farmacológica incluem flutuações
relacionadas com as características motoras e não motora, e transtornos psiquiátricos e comportamentais → nos
estágios tardios da doença, o estado clínico frequentemente flutua de hora em hora e até mesmo de minuto em
minuto;
 Por conseguinte, os pacientes exibem as características clássicas do parkinsonismo, as quais podem melhorar
bastante em resposta à medicação, sintomas que persistem a despeito do grande benefício da medicação e
sintomas que ocorrem como complicação da medicação dopaminérgica.
DIAGNÓSTICO:
 Mapeamento genético: exame das formas monogenéticas da doença
de Parkinson (p.ex.: o gene parkin) está se tomando disponível, mas as
diretrizes para o seu uso ainda não foram desenvolvidas;
 Avaliação clínica: dadas as manifestações clínicas clássicas, a avaliação
diagnóstica baseia-se em grande parte em excluir outras causas de
parkinsonismo:
o Os pacientes com doença de Parkinson de início na juventude
devem ter a doença de Wilson excluída por determinação da
ceruloplastina sérica e do cobre na urina de 24 horas e pelo
exame com lâmpada de fenda.
 Exames de imagem
o RM: esses achados de imagem estão em geral normal na
doença de Parkinson → exame indicado p/ excluir outros
diagnósticos;
o Tomografia por emissão de pósitron: pode avaliar as porções
pré e pós-sinápticas do sistema dopaminérgico nigroestriatal.
É útil para a pesquisa, mas o ligante mais comumente usado,
16
18
a fluorodopa ( F), não diferencia, de forma fidedigna, a doença de Parkinson de muitas outras doenças
neurodegenerativas que a imitam;
o TC por emissão de fóton único: apresenta as mesmas limitações da tomografia por emissão de pósitron;
o USG transcraniano: o achado de ecogenicidade aumentada na SNc do mesencéfalo → pode ser mais
específico no diagnóstico da doença de Parkinson, porém os dados não são conclusivos.
TRATAMENTO:
 É direcionado para retardar a progressão (tratamentos “neuroprotetores” ou “modificadores da doença”); melhorar
os sintomas, tipicamente por restauração farmacológica do tônus dopaminérgico ou pela correção cirúrgica da
neurofisiologia dos núcleos da base; ou tentar reestabelecer ou regenerar os neurônios danificados (terapia
“neurorrestauradora” ou “neurorregenerativa”);
A) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
 O objetivo terapêutico, no intuito principal de tratar os sintomas, é
equilibrar a “balança DOPAMINA x ACETILCOLINA” com o uso de
agonistas dopaminérgicos, que tenham ação principal na via nigro-
estriatal (o que nem sempre é possível), aumentando a secreção de
dopamina nesta via no intuito de frear a secreção de acetilcolina.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOENÇA DE PARKINSON

- A dopamina não passa a BHE e, portanto, não pode ser administrada. Já seu análogo
levógiro (a L-Dopa) ultrapassa essa barreira e é rapidamente descarboxilada por
Precursores da Levodopa enzimas em dopamina;
dopamina (L-Dopa) - A L-Dopa é um precursor da dopamina que, ao chegar ao SNC, é capturada por um
receptor específico da membrana, internalizado e, a partir da ação da dopa-
descarboxilase, transformada em dopamina, que é armazenada em vesículas para
serem liberados nas fendas sinápticas;
- O grande problema da administração da L-Dopa em nível periférico é que apenas uma
pequena parte atravessa a BHE (não é suficiente para tratar os sintomas), ao passo em
que a maioria da L-Dopa administrada é convertida em catecolaminas em nível
periférico, aumentando os efeitos indesejados no SNA → deve-se fazer uso de
inibidores da Dopa-descarboxilase a fim de evitar a conversão desta droga nas demais
catecolaminas em nível periférico;
- A L-Dopa é o FÁRMACO MAIS UTILIZADO NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE
PARKINSON, uma vez que está relacionada com ↓efeitos colaterais (quando
administrada de uma forma correta, ou seja, junto a inibidores da DOPA-
descarboxilase).
L-Dopa+Carbidopa - Estes inibidores não tem a capacidade de atravessar a BHE e, portanto, prevalecem
Inibid. da Dopa- (Cronomet®, Duodopa®) agindo apenas em nível periférico, inibindo os efeitos adversos da L-Dopa, enquanto a
descarboxilase L-Dopa+Benserazida L-Dopa, com alta capacidade de penetrar a BHC, age, desta forma, exclusivamente em
(Prolopa®, HBS®) nível central → ↓efeitos adversos em nível periférico.
- A monoamino-oxidase (MAO) é a enzima que degrada as catecolaminas (como a
dopamina) e a sua inibição tem fundamental importância no tratamento do Parkinson;
- A Selegina é a droga de escolha para a inibição da MAO-B;
- Quando a doença já esta cronicamente instalada, não é interessante o uso deste tipo
de medicamento, pois não apresenta resultados efetivos.
Inibidores da Selegilina
OBS.: Indivíduos que fazem uso de iMAO devem fazer uma dieta rígida e exclusa em
MAO-B* (Deprilan®, Jumexil®, Niar®)
alimentos que contenham tiramina (monoamina originada da tirosina), como cervejas,
vinhos, fígado de galinha, queijos amarelos. Esta tiramina, junto aos iMAO, realizam a
chamada reação do tipo “queijo”, em que há um ápice da ação catecolinérgica no SNP
devido a elevação dos índices de catecolaminas (caracterizada por graves crises
hipertensivas).
- A COMT (catecol-O-meteil transferase) é uma enzima responsável por degradar as
Tolcapone
catecolaminas, e sua inibição culmina em um aumento da concentração de dopamina;
Inibidores da (Tasmar®)
- É prudente a utilização de bloqueadores muscarínicos para aliviar o efeito excitatório
COMT Entacapone
da ACh, produzindo intensas reações adversas → por isso, a utilização dessas drogas só
(Comtan®)
é CONSIDERADA EM ÚLTIMA INSTÂNCIA.
Bromocriptina (Parlodel®) - São drogas que estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos, e têm sido
Lisurida, Pergolida, desenvolvidos na tentativa de superar as limitações da L-Dopa no tratamento da
Agonistas
Apomorfina, Cabergolina doença de Parkinson.
dopaminérgicos
Ropinirol (Requip®)
diretos
Pramipexol (Mirapex ®,
Sifrol®)
Bloqueadores da Amantadina - A Amantadina tem uma ação dopaminérgica indireta, pois inibe o transportador na
recaptação da (Mantidan®) membrana pré-sináptica que realiza a recaptação da dopamina na fenda sináptica →
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dopamina aumenta os níveis deste neurotransmissor na fenda sináptica;
- A atividade antiparkinsoniana da Amantadina – que é um agente viral – foi descoberta
casualmente;
- A Amantadina perde a sua atividade antiparkinsoniana após 6 meses a 1 ano de uso,
porém continua sendo considerada um BOM COADJUVANTE no tratamento da doença
de Parkinson.
- O seu mecanismo de ação tem como base a redução da atividade colinérgica,

Benzatropina
contribuindo para o restabelecimento do equilíbrio acetilcolina/dopamina em nível
Biperideno
estriatal;
Anticolinérgicos (Akineton®, Cinetol®)
- Entretanto, são drogas responsáveis por desencadear muitos efeitos adversos;
Triexifenidil
- Deve ser evitado em pacientes idosos com Parkinson há muito tempo instalado;
(Artane®)
- São indicados predominantemente para o tremor em pacientes jovens.
OBS.: Existe uma nova formulação que consiste em Levodopa + Carbidopa + Entacapona (Stalevo®). Esta última é uma
inibidora da COMT. Apesar de ser uma formulação bastante eficaz, apresenta um preço elevado e não está disponível na
rede pública. A formulação apresenta os seguintes efeitos adversos:
 Eventos adversos comuns:
o Insônia, alucinação,
confusão e pesadelo;
o Discinesias, agravamento
do parkinsonismo,
vertigem, distonias e
hipercinesia;
o Mudança da cor da urina;
o Fadiga, aumento da
transpiração e queda.
 Desvantagens:
o Doses fixas das drogas;
o Paciente necessita estar
com as doses estáveis;
o Tratamento da DP,
preferencialmente nas
fases tardias;
o Preço.
Preconiza-se que o tratamento da doença sempre deve ser iniciado com L-Dopa. Caso não resulte em efeitos benéficos, faz-se associação com agonistas
dopaminérgicos (como a Bromocriptina), um inibidor da recaptação (Amantadina) ou, em última instância, bloqueadores muscarínicos (sendo este utilizado
como última opção devido à presença de inúmeros efeitos colaterais, tanto no SNC quanto no SNP). A utilização deste último medicamento deve ser evitada
ao máximo devido aos seus efeitos adversos ocasionais: taquicardia, constipação, etc.
- TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON EM FASE INICIAL:

 Inicialmente, se o paciente for admitido ainda na fase inicial da doença, opta-se por não iniciar o tratamento
utilizando L-Dopa. Podemos iniciar o tratamento associando os seguintes medicamentos:
o Bloqueador de recaptação de dopamina: amantadina (Mantidan®);
o Anticolinérgico: biperideno (Akineton®); triexifenidil (Triexidyl®);
o Inibidor da MAO-B: selegilina (Elepril® e Deprilan®). Caso o quadro do paciente não seja resolvido, deve-se
substituí-la por um agonista dopaminérgico, como o pramipexol (Sifrol® ou Mirapex®). Caso não haja
melhoras, deve-se substituir/associar este medicamento pela L-Dopa.
 O acompanhamento do paciente deve ser feito de 2-2 meses, para que os efeitos adversos sejam bem avaliados e,
se necessário, realizar as substituições necessárias;
 Quando os sintomas são mais profundos ou inadequadamente controlados, a terapia dopaminérgica pode ser
introduzida:
o Em pacientes < 65 anos, cognitivamente intactos e desprovidos de outros problemas médicos significativos,
a terapia inicial com um agonista dopaminérgico pode retardar o desenvolvimento de complicações
motoras. No entanto, esses fármacos, mais do que a levodopa, podem produzir sonolência excessiva,
edema nas pernas, "distúrbios do controle de impulsos" (tais como jogo patológico, hipersexualidade,
alimentação excessiva e compras compulsivas) e alucinações;
o Se uma dose máxima de um agonista dopaminérgico não proporcionar benefício clínico adequado ou
apresentar efeitos colaterais intoleráveis, a levodopa deverá ser iniciada, de preferência associada a outros
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bloqueadores de degradação da dopamina para diminuir a dosagem da L-Dopa e controlar os efeitos
adversos.
 Em pacientes mais idosos, naqueles com disfunção cognitiva (com propensão ás alucinações com agonistas
dopaminérgicos), e em circunstancias que requerem uma melhora mais rápida de incapacidade pronunciada, a
levodopa deve ser o fármaco inicial a ser usado.
- TRATAMENTO DA FASE AVANÇADA DA DOENÇA DE PARKINSON:

 Deve-se tratar o paciente em fase avançada de Parkinson fazendo uso direto da L-Dopa associada a um inibidor da
dopa-descarboxilase → de fato, atualmente, não existem mais formulações isoladas de L-Dopa, mas sim, já
associadas a tais medicamentos. Tais associações são necessárias para evitar o metabolismo sistêmico da levodopa,
diminuindo a necessidade de ↑doses deste medicamento e os seus efeitos adversos. Por vezes, a levodopa pode ser
associada a agonistas da dopamina.
- EFEITOS COLATERAIS DOS FÁRMACOS ANTIPARKINSONIANOS:
 Complicações da terapia com L-Dopa.
o Flutuações: se apresenta na forma de desgaste (wearing off), com deterioração característica de final de
dose (o paciente volta a apresentar os sintomas no final do intervalo entre as dosagens). Além disso, as
flutuações podem se manifestar na forma de ativação-desativação (on-off) e em picos-vales;
o Discinesias: pico de dose; bifásicas; distonias de desativação (cãibras).
 Uso de LevoDopa e Amantadina: discinesia (movimento involuntário de contorção); “Liga-desliga” (oscilação no
grau de hipocinesia e rigidez);
 Uso de Bromocriptina: sintomas psicóticos (alucinações e confusão); náuseas; hipertensão → os sintomas psicóticos
são desencadeados pela ação agonista dopaminérgico e a psicose é justamente um excesso dessa ação
dopaminérgica na via mesolímbica;
 Uso de Benzatropina: sonolência, confusão mental (efeito no SNC) e efeitos periféricos do bloqueio muscarínico
(semelhante aos efeitos da atropina: taquicardia, constipação, xerostomia, retenção gástrica, midríase etc.).
B) TRATAMENTO CLÍNICO:
 Até hoje nenhum tratamento clínico revelou-se útil na modificação do curso progressivo da doença de Parkinson;
 O tratamento precoce em um paciente com pequena ou nenhuma incapacidade pode envolver apenas educação,
apoio psicológico, encorajamento a permanecer ativo e envolvimento com um programa de exercido e
acompanhamento continuo.
C) TRATAMENTO CIRÚRGICO:
 A terapia cirúrgica, que envolve estimulação cerebral profunda do:
o Núcleo subtalâmico: melhora os sintomas da doença de Parkinson e permite baixar as doses de medicações
antiparkinsonianas → é de utilidade limitada, já que ela é efetiva apenas para o tremor;
o Segmento interno do globo pálido: pode fornecer uma resposta menos consistente e durável.
 Com exceção do tremor, que pode ser resistente a altas doses de levodopa, os sintomas que são resistentes ao
efeito máximo da levodopa (p.ex.: disartria, instabilidade postural com quedas) também não respondem à
estimulação cerebral profunda;
 O melhor prognóstico de uma ótima resposta para a estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico é a
contínua resposta clínica do paciente à levodopa;
 O melhor candidato à estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico: paciente sob outros aspectos sadio,
relativamente jovem, intacto cognitivamente e psiquiatricamente estável, que ainda responde bem à levodopa, mas
sofre de flutuações motoras incapacitantes e discinesias.
OBS.: Estudos randomizados duplo-cegos de transplante da substância negra fetal no estriado não mostraram eficácia
significativa e também foram associados aos efeitos colaterais de discinesias induzidas pelo transplante mesmo sem o uso de
medicação antiparkinsoniana. Um ensaio randomizado duplo-cego de infusão do fator neurotrófico derivado da glia no
putâmen não confirmou as vantagens encontradas nos estudos abertos.
DEMÊNCIA VASCULAR (DV)

- A DV é a 2ª CAUSA MAIS FREQUENTE DE DEMÊNCIA em países ocidentais (~10% dos casos), com prevalência entre 1,2% a
4,2% em indivíduos > 60 anos. Além disso, a associação DCV com DA ocorre em cerca de 15% dos casos;
DEFINIÇÃO:
 Doença demenciante na qual a causa subjacente é o infarto cerebral;
 Deve haver infarto cerebral em localizações sabidamente responsáveis por déficits cognitivos, na ausência de outras
alterações fisiopatológicas neurodegenerativas;
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 Quando a doença vascular cerebral produz comprometimento que não é suficientemente grave para satisfazer os
critérios de demência, ele é denominado compromentimento cognitivo vascular.
FATORES DE RISCO:
 Os principais fatores de risco de TNC vascular maior ou leve são os mesmos que os da doença cerebrovascular: HAS,
DM, tabagismo, obesidade, ↑* + colesterol, ↑* + homocisteína, outros fatores de risco de aterosclerose e
arteriolosclerose, FA e outras condições que aumentam o risco de embolia cerebral;
 Angiopatia amiloide cerebral é um fator de risco importante, em que ocorrem depósitos amiloides em vasos
arteriais.
FISIOPATOLOGIA:
 A maioria dos casos decorre de aterosclerose (que podem ser detectada por RM), sendo a etiologia bastante
heterogênea → as lesões podem ser focais, multifocais ou difusas:
o Secundária a oclusão de grandes vasos: aa. carótidas e aa. cerebrais anteriores, médias e posteriores;
o Secundária a infartos lacunares: ocorrem no tálamo, gânglios da base e substância branca subcortical.
 Infartos no hipocampo, tálamo medial, núcleos caudados e áreas parietais de associação são altamente relacionados
à produção de comprometimento cognitivo, mas não necessariamente demência.
 Causas incomuns:
o Arteriopatia dominante autossômica cerebral com infartos A lesão cortical traumática pode levar à
subcorticais e leucoencefalopatia (CADASIL): doença demência vascular?
hereditária muito rara que normalmente se torna evidente A demência pode ser uma sequela de
entre os 30-50 anos. Causa grave doença da substância traumatismo craniano. A chamada demência
pugilística ocorre em boxeadores depois de
branca, cefaleias e demência. É causada por uma mutação
traumas cranianos repetidos ao longo de
no gene notch3; vários anos. Ela se caracteriza por labilidade
o Angiopatia amiloide cerebral: β-amiloidose na qual a β- emocional, disartria e impulsividade. Foi
amiloide se acumula na túnica média de artérias de também observada em jogadores profissionais
pequeno e médio calibre s, nas leptomeninges e córtex de futebol americano que desenvolveram
superficial, causando hemorragias cerebrais → quando demência após repetidas concussões ao longo
ocorrem em nº suficiente e em localizações críticas, de vários anos.
podem levar à demência.
DESENVOLVIMENTO E CURSO:
 O curso pode variar de início agudo com melhora parcial para declínio gradual a progressivo, com flutuações e
platôs de duração variável;
 O TNC vascular subcortical puro maior ou leve pode ter um curso progressivo lento, que simula TNC maior ou leve
devido à doença de Alzheimer.
QUADRO CLÍNICO:
 Pacientes com DV apresentam-se tipicamente com síndrome demencial do tipo cortico-subcortical na qual os
sintomas primários são de déficit nas funções executivas
 Apresenta amplas alterações cognitivas:
o Síndromes cognitivas mais comuns: incluem comprometimento cognitivo leve, com amnésia anterógrada
proeminente, alterações proeminentes na personalidade e função executiva;
o Síndromes de afasia: ocorrem como resultado de infarto ou hemorragia cerebral nas regiões perissylviana
do hemisfério dominante;
o Transtornos da cognição visual: podem ser causadas por infarto ou hemorragia nas regiões
occipitotemporal ou occipitoparietal → alexia ou agnosia visual;
 Infartos nos núcleos caudados, particularmente se forem bilaterais, podem produzir uma síndrome cognitiva que
inclui amnésia e função executiva perturbada, assim imitando demência;
 Grandes infartos no lobo parietal direito também podem produzir demência;
 Infartos nos tálamos mediais ou nas formações hipocampais podem produzir amnésia isolada.
 Evolução dos sintomas:
o A evolução dos sintomas não obedece a um padrão estereotipado. Em alguns, a síndrome demencial pode
permanecer estacionária; em outros, novos AVEs podem conduzir a declínios substanciais na cognição e
função;
o Muitos indivíduos com TNC vascular maior ou leve apresentam infartos múltiplos, com um declínio agudo
gradual ou flutuante na cognição, bem como períodos intervenientes de estabilidade e até mesmo
alguma melhora;
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o Outros podem ter surgimento gradual, com progressão lenta, rápido desenvolvimento de déficits,
seguido de relativa estabilidade, ou outra apresentação complexa;
o O surgimento gradativo e progressão lenta costuma ser decorrente de alguma doença dos pequenos vasos
ou de lesões na substância branca, nos gânglios da base e/ou no tálamo → a progressão gradativa
costuma ser pontuada por eventos agudos, que deixam déficits neurológicos sutis. Os déficits cognitivos
podem ser atribuídos a uma ruptura dos circuitos córtico-subcorticais, com possível influência na atenção
complexa, em especial na velocidade do processamento de informações e na capacidade executiva.
DIAGNÓSTICO:
 Baseia-se em critérios específicos que incluem história clínica, avaliação neuropsicológica e exames de
neuroimagem → nenhum dos critérios diagnósticos de DV atualmente disponíveis permite a identificação precisa
dos casos:
 Imageamento cerebral (preferencialmente a RM): é essencial para estabelecer a presença de infartos
 Características diagnósticas cardeais:
1) Transtorno cognitivo deve ter início dentro de 3 meses de um evento clínico de AVE; e
2) Deve haver múltiplos infartos bilaterais nos hemisférios cerebrais visíveis em estudos de imagem.
 Deve haver também uma relação temporal entre o início e a piora do comprometimento cognitivo e um AVE a fim
de demonstrar que a doença cerebrovascular é etiologicamente importante
OBS.: a precisão do diagnóstico clínico na DV é geralmente mais ↓ que a de DA.
Critérios diagnósticos para o TNC VASCULAR MAIOR E MENOR
A. Atendidos os critérios para TNC maior ou leve.
B. A clínica é consistente com causa vascular:
1. Déficits cognitivos relacionados com 1/+ eventos cerebrovasculares.
2. Declínio é maior na atenção complexa (velocidade de processamento) e função executiva frontal.
C. Evidência de doença cerebrovascular na história, do exame físico e/ou neuroimagem correspondente ao déficit.
D. Os sintomas não são mais bem explicados por outra doença cerebral ou transtorno sistêmico.
Provável TNC vascular – é diagnosticado quando um dos seguintes critérios está presente; caso contrário, deve ser diagnosticado possível
transtorno neurocognitivo vascular:
1. Os critérios clínicos têm apoio em neuroimagem de lesão parenquimal significativa, devido à causa vascular.
2. A síndrome neurocognitiva é temporalmente relacionada com 1/+ eventos cerebrovascular.
3. Evidências clínicas e genéticas de doença cerebrovascular estão presentes.
Possível TNC vascular – é diagnosticado quando os critérios clínicos são atendidos, mas não está disponível neuroimagem, e a relação
temporal da síndrome neurocognitiva com um ou mais de um evento cerebrovascular não está estabelecida.
PROGNÓSTICO:
 As consequências neurocognitivas de uma lesão encefálica vascular são influenciadas por fatores de
neuroplasticidade, como educação, exercício físico e atividade mental;
 A sobrevida dos pacientes com DV é pior do que a dos pacientes com DA → possuem ↑probabilidade de futuros
AVEs e eventos isquêmicos tardios.
PREVENÇÃO E TRATAMENTO:
 Deve-se realizar o tratamento agressivo precoce e durante toda a vida do DM, HAS e hiperlipidemia, com redução
das chances de infartos vasculares subsequentes;
 Inibidores da colinesterase podem ser benéficos, mas o objetivo principal é prevenir AVEs futuros.
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY (DCL)

- Corresponde à 3ª CAUSA MAIS FREQUENTE DE DEMÊNCIA.
DEFINIÇÃO:
 Doença demenciante multifacetada na qual o processo patológico inclui a presença de corpúsculos de Lewy nas
estruturas límbicas e corticais;
 Seu diagnóstico (devido à presença dos corpúsculos) é semelhante a da doença de Parkinson; ao mesmo tempo,
possui conotações mais amplas e outras características associadas que podem ser mais evidentes do que o
transtorno de movimento.
FISIOPATOLOGIA:
 A DCL é uma mistura de corpúsculos de Lewy com a DA→ de maneira geral, quanto mais intensa a DCL,
↓abundante é a DA;
 Caracteriza-se pela presença de corpos de Lewy, que são inclusões intraneuronais que contêm α-sucleína → a
agregação anormal dessa proteína ocorre em virtude de mutações no gene da α-sucleína (alterando sua
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conformação e fazendo com que a mesma se dobre erradamente) ou como resultado de produção excessiva da
proteína normal por causa de duplicações ou triplicações gênicas. Seu acúmulo resulta na morte desses neurônios;
 São encontrados nos núcleos da base, pars compacta da substância negra, locus coeruleus e outras estruturas do
tronco cerebral (amígdala, giro cingulado e neocórtex):
o Localizações mais iniciais: no tronco cerebral, onde afetam núcleos envolvidos no sono e no acordar, a
substância negra, o locus coeruleus, e os núcleos dos nervos cranianos IX e X → transtornos do sono REM
podem preceder o quadro.
o Localizações mais tardias: tipicamente, os núcleos basais, córtex transentorrinal, giro cingulado e
neocórtex são comprometidos mais tarde → afeta a memória mais tardiamente.
QUADRO CLÍNICO:
- Apresenta 4 anormalidades principais:
1) Distúrbio cognitivo: pode diferir da DA, embora haja considerável sobreposição:
o Déficits visuoespaciais, comprometimento da concentração e da atenção e de funções executivas dominam
o quadro → costumam flutuar em questão de minutos a horas;
o A amnésia anterógrada está usualmente presente, porém, mais leve do que na DA (maior relevância para o
diagnóstico diferencial);
2) Distúrbio neuropsiquiátrico: inclui proeminente apatia, perda da iniciativa e depressão → podem ser mais
incapacitantes do que os sintomas cognitivos;
3) Distúrbio motor: inclui sintomas parkinsonianos:
o Bradicinesia, perturbação da marcha, perturbações posturais e rigidez → pacientes com DCL costumam
apresentar episódios frequentes de quedas ou síncopes.
o “Tremor em repouso” é menos comum nesse tipo de demência.
4) Distúrbio de sono-vigília: engloba alucinações visuais, flutuações do alerta e transtornos do sono REM:
o Alucinações visuais: são usualmente muito gráficas, detalhadas e bizarras;
o Flutuações do alerta: o fenômeno do sono parece se intrometer na vigília;
o Transtorno do sono REM: é uma parassonia na qual os pacientes exibem comportamento de encenação do
sonho, muitas vezes com insinuações violentas e ameaçadoras → pacientes relatam que sentem como se
estivessem sendo cçados por algo ou alguém; enquanto adormecidos, podem falar, chamar ou gritar
excessivamente, e debater-se, muitas vezes a ponto de lançar fora da cama um parceiro ou cair da cama
OBS.: Transtornos do sono REM podem preceder o desenvolvimento da doença de Parkinson e a DCL por anos.
DIAGNÓSTICO:
 É baseado na informação clínica → corrobora a presença de anormalidade cognitiva, função motora,
comportamento neuropsicológico e regulação do sono e vigília;
 Testagem neuropsicológica formal é muitas vezes útil para avaliação da memória, função executiva e função
visuoespacial de uma maneira detalhada;
 A neuroimagem tem apenas um papel limitado no diagnóstico da doença com corpúsculos de Lewy.
Critérios diagnósticos para o TNC MAIOR OU LEVE COM CORPOS DE LEWY
A. São atendidos os critérios para transtorno neurocognitivo maior ou leve.
B. O transtorno tem surgimento insidioso e progressão gradual.
C. O transtorno atende a uma combinação de características diagnósticas centrais e sugestivas para provável ou possível transtorno
neurocognitivo com corpos de Lewy.
Provável transtorno neurocognitivo maior ou leve com corpos de Lewy – o indivíduo tem 2 características centrais ou 1 sugestiva
com 1 ou mais aspectos principais.
Possível transtorno neurocognitivo maior ou leve com corpos de Lewy – o indivíduo tem apenas 1 característica central ou 1 ou mais
aspectos sugestivos.
1. Características diagnósticas centrais:
a. Cognição oscilante, com variações acentuadas na atenção e no estado de alerta.
b. Alucinações visuais recorrentes, bem formadas e detalhadas.
c. Características espontâneas de parkinsonismo, com aparecimento subsequente ao desenvolvimento do declínio cognitivo.
2. Características diagnósticas sugestivas:
a. Atende a critérios de transtorno comportamental do sono do movimento rápido dos olhos (ou sono REM).
b. Sensibilidade neuroléptica grave.
D. A perturbação não é mais bem explicada por doença vascular cerebral, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância
ou outro transtorno mental, neurológico ou sistêmico.
PROGNÓSTICO:
 Possui evolução mais rapidamente progressiva e sobrevida mais pobre;
 Como resultado da combinação de manifestações, os pacientes com DCL podem ficar incapacitados mais cedo na
sua evolução.
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TRATAMENTO:
- O tratamento dos pacientes com DCL um desafio por causa do aparecimento simultâneo de um transtorno cognitivo, um
transtorno neuropsiquiátrico, um transtorno motor e um transtorno do sono:
 Tratamento do distúrbio motor: feito com drogas antiparkinsonianas, como levodopa e anticolinérgicos → deve ser
instituído se houver problemas proeminentes da marcha ou do equilíbrio que ameacem a segurança e interfiram na
independência, pois estas medicações podem piorar as alucinações e exacerbar estados confusionais;
 Tratamento das alucinações e agitação: pode ser feito com antipsicóticos, normalmente os atípicos;
 Tratamento do transtorno do sono: não há experiências clínicas controladas para informar o tratamento →
especialistas em doença do sono tipicamente utilizam melatonina ou clonazepam;
 Tratamento dos sintomas depressivos: feito com antidepressivos, como a sertralina, o citalopram, que não
interferem no tratamento de outros sintomas.
DEMÊNCIA LOBAR FRONTOTEMPORAL (DFT)

DEFINIÇÃO:
 Grupo heterogêneo de transtornos neurodegenerativos com manifestações clínicas características e predileção
pelos neocórtices pré-frontais e temporais anteriores que se manifesta por meio de 3 síndromes clínicas distintas:
o Variante comportamental da demência frontotemporal;
o Afasia não fluente progressiva;
o Demência semântica.
FISIOPATOLOGIA:
 A síndrome clínica é determinada pela localização lobar da patologia: OBS.: Contrariamente à DA, a
o Variante comportamental da demência frontotemporal: apresenta perda inervação colinérgica cortical na
neuronal cortical mais intensa nos lobos frontais e nas porções DFT é relativamente
anteriores dos lobos temporais direitos; preservada. Entretanto, há
o Afasia não fluente progressiva: há envolvimento predominante da região reduções significativas nas
inervações serotoninérgicas.
frontoinsular posterior à esquerda;
o Demência semântica: há acometimento de regiões temporais anteriores, principalmente à esquerda.
 A classificação neuropatológica das doenças que compõem o grupo da DLF baseia-se nas proteínas encontradas nos
corpos de inclusões:
o Proteína tau: mutações no gene da proteína tau são associadas a síndromes de degeneração lobar
frontotemporal autossômica dominante, havendo mais de 50 fenótipos neuropatológicos diferentes de
acordo com a mutação. Essas mutações acarretam acúmulo de tau hiperfosforilada a qual tem a sua
ligação aos microtúbulos afetada, resultando em ligação reduzida entre ambos, a qual é deletéria para a
função dos microtúbulos → perda da integridade neuronal. Entre as variedades tau positiva estão a doença
de Pick, na qual são vistas inclusões tau positivas intracelulares conhecidas como corpos de Pick;
o Proteína TDP-43: trata-se de uma proteína nuclear cuja função é regular a transcrição e o splicing
alternativo. Mutações no gene codificador dessa proteína, TARDBP (cromossomo 1 p36.22), estão
associadas principalmente em casos de esclerose lateral amiotrófica e são pouco frequentes na DFT;
o Proteína infundida em sarcoma (FUS): degenerações frontomediais que são positivas para FUS são menos
comuns → todos os casos positivos de FUS têm apresentado a variante comportamental da demência
frontotemporal.
QUADRO CLÍNICO:
- VARIANTE COMPORTAMENTAL DA DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL:
 Os sintomas são principalmente de natureza comportamental, incluindo desinibição, apatia, perda de empatia
(capacidade de se colocar no lugar de outra pessoa), comportamentos perseverativos/compulsivos, rituais,
estereotipias e hiperoralidade, além de disfunção executiva;
 Desinibição e o comportamento antissocial: são resultantes de comprometimento orbitofrontal e ocorrem, em
muitos casos, como sintomas iniciais. Pacientes com evidências de comprometimento do hemisfério direito tendem
a apresentar maior gravidade de sintomas comportamentais;
 Comportamentos estereotipados e ritualizados e mudança de hábitos alimentares: são muito comuns → p. ex.:
insistência em comer o mesmo alimento na mesma hora diariamente, bater palmas, estereotipias motoras e verbais,
fanatismo religioso; preferência por alimentos doces;
 Apatia: também é frequente e relaciona-se com a gravidade do acometimento do córtex pré-frontal medial → a
apatia e a falta de empatia são características que incomodam muito os familiares e cuidadores dos pacientes;
 Perda da capacidade de planejamento, organização e outros aspectos das funções executivas: pioram à medida que
a doença avança e refletem a disseminação do processo neuropatológico para o córtex frontal dorsolateral;
23
 Perda da “teoria da mente”: caracterizada pela integração entre a cognição e o comportamento social; trata-se da
capacidade de os seres humanos inferirem o pensamento das outras pessoas e que permite responder ou reagir de
maneira adequada às diferentes situações de relacionamento interpessoal → essa função é comprometida de
forma marcante.
- AFASIA NÃO FLUENTE PROGRESSIVA:
 Caracterizada pela perda progressiva da fluência, afetando inicialmente a fala e posteriormente as habilidades de
aprendizado;
 Os sintomas iniciais predominantes são o agramatismo (não utilização de palavras de ligação, como preposições,
artigos e pronomes, além de falta da conjugação de verbos) e o esforço na produção oral, com redução da fluência
verbal e dificuldades de planejamento motor da fala (apraxia de fala);
 A compreensão oral encontra-se relativamente preservada nas fases iniciais da doença, especialmente em relação
à compreensão de palavras isoladas, embora possa haver dificuldades de compreensão de frases complexas;
 Com o avançar da doença, o discurso torna-se cada vez mais empobrecido e, em estágios finais, ocorre mutismo;
 Em contrapartida, a memória para fatos recentes é boa, e, geralmente, os pacientes conseguem manter
independência por longo período, além de bom desempenho em atividades não verbais.
- DEMÊNCIA SEMÂNTICA:
 É uma síndrome mais uniforme, caracterizada pela perda progressiva da memória semântica, geralmente afetando
o conhecimento das palavras → apresentam fala fluente, mas vazia de significado, com perda de vocabulário de
disgrafia;
 Os sintomas linguísticos característicos são anomia e dificuldades de compreensão de palavras isoladas;
 Ao contrário do que ocorre na DA, esses pacientes têm boa memória episódica, além de relativa preservação da
capacidade para resolver problemas não verbais e também de habilidades visuoespaciais e perceptivas;
 Nas fases iniciais, essas alterações são sutis e podem passar despercebidas, pois a gramática e a sintaxe estão
normais; mas aos poucos, em geral, vão se tornando semelhantes àquelas descritas na variante comportamental.
DIAGNÓSTICO:
 A degeneração frontotemporal deve ser primeiro suspeitada em bases clínicas, com base no aparecimento de uma
das síndromes clínicas típicas como demência frontotemporal. Testes neuropsicológicos também podem ajudar;
- VARIANTE COMPORTAMENTAL:
 Avaliação clínica:
o A avaliação neuropsicológica e comportamental revela sinais de disfunção executiva e mau desempenho
em testes de julgamento crítico e social, bem como em testes de “teoria da mente”. No entanto, alguns
pacientes em estágio inicial da doença podem apresentar desempenho normal em testes de avaliação
cognitiva global ou mesmo em testes de avaliação neuropsicológica comumente empregados na avaliação
de casos com suspeita de demência, em especial DA → instrumentos diagnósticos específicos têm se
revelado úteis na prática clínica, para o diagnóstico diferencial com outras formas de demência ou mesmo
doenças psiquiátricas, destacando-se a bateria de avaliação frontal (FAB), o inventário de comportamentos
frontais e a bateria de avaliação da cognição social e emocional;
o Há evidências de que uma parcela significativa de pacientes apresenta déficit de memória episódica.
Adicionalmente, com o avançar da doença, a memória tende a piorar;
o O desempenho relativamente intacto em testes de nomeação, significado de palavras e de habilidades
visuoespaciais é característico.
 Exames de neuroimagem: o achado característico é o de atrofia frontal e/ou temporal anterior mais acentuada em
relação ao restante.
- AFASIA NÃO FLUENTE PROGRESSIVA:
o As duas características clínicas principais e necessárias para o diagnóstico são o comprometimento em
tarefas de nomeação e o prejuízo na compreensão oral de palavras isoladas;
o Os pacientes apresentam mau desempenho em provas de memória semântica, como o teste de fluência
verbal por categoria semântica (p. ex.:animais ou frutas), nomeação de figuras e geração de definições para
palavras e figuras. Cometem erros de categorização semântica; tais dificuldades semânticas são
particularmente evidentes para objetos ou itens de baixa frequência ou familiaridade;
o Em contrapartida, outros aspectos da linguagem oral, como fonologia e sintaxe, bem como a repetição,
estão preservados;
o Na leitura e na escrita os pacientes podem apresentar erros de regularização na leitura de palavras
irregulares (caracterizando quadros de dislexia e disgrafia de superfície), pois é necessário apoio
semântico para que palavras irregulares sejam lidas e escritas de forma correta.
 Exames de neuroimagem:
24
o
Exames de neuroimagem estrutural (TC ou RM): revelam atrofia de predomínio em regiões temporais
anteriores, muitas vezes assimétrica:
o Exames de neuroimagem funcional (SPECT ou PETFDG): mostram hipoperfusão ou hipometabolismo
nessas mesmas regiões.
- DEMÊNCIA SEMÂNTICA:
o O diagnóstico exige a presença de pelo menos 1 dentre 2 características clínicas centrais: agramatismo na
produção oral e apraxia de fala. Adicionalmente, os pacientes podem apresentar prejuízo na compreensão
oral de frases sintaticamente complexas, com preservação da compreensão de palavras isoladas e do
conhecimento semântico de objetos;
o O perfil neuropsicológico consiste em bom desempenho nas provas de memória semântica (exceto
naquelas que requerem fluência verbal), percepção e habilidades visuoespaciais.
 Exames de neuroimagem:
o Exames de neuroimagem estrutural: mostram sinais de atrofia de regiões perisylvianas esquerdas
(particularmente córtex frontal inferior e ínsula), embora essas alterações possam ser mínimas ou mesmo
ausentes nos estágios iniciais;
o Exames de neuroimagem funcional: a SPECT (ou a PETFDG) já pode revelar hipoperfusão (ou
hipometabolismo, no caso da PETFDG) dessas mesmas áreas cerebrais.
Critérios diagnósticos para o TNC FRONTOTEMPORAL MAIOR E LEVE

B. A perturbação tem surgimento insidioso e progressão gradual.
C. Qualquer um entre (1) e (2):
1. Variante comportamental:
a. 3 ou + dos sintomas comportamentais a seguir:
i. Desinibição comportamental.
ii. Apatia ou inércia.
iii. Perda de simpatia ou empatia.
iv. Comportamento perseverante, estereotipado ou compulsivo/ritualístico.
v. Hiperoralidade e mudanças na dieta.
b. Declínio proeminente na cognição social e/ou nas capacidades executivas.
2. Variante linguística:
a. Declínio proeminente na capacidade linguística, na forma de produção da fala, no encontro de palavras, na nomeação de
objetos, na gramática ou na compreensão de palavras.
D. Preservação relativa da aprendizagem e da memória e da função perceptomotora.
E. A perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância
ou outro transtorno mental, neurológico ou sistêmico.
Provável transtorno neurocognitivo frontotemporal – é diagnosticado se algum dos seguintes está presente; caso contrário, deve
ser diagnosticado possível transtorno neurocognitivo frontotemporal:
1. Evidências de uma mutação genética causadora de transtorno neurocognitivo frontotemporal, a partir da história familiar ou de
testes genéticos.
2. Evidências de envolvimento desproporcional do lobo frontal e/ou lobo temporal, com base em neuroimagem.
Possível transtorno neurocognitivo frontotemporal – é diagnosticado se não houver evidências de uma mutação genética e o exame
de neuroimagem não tiver sido realizado.
TRATAMENTO:
 Intervenções farmacológicas:
o Até o momento, não há tratamento que retarde a progressão das formas clínicas de DFT. Entretanto,
intervenções farmacológicas e não farmacológicas podem auxiliar no manejo do quadro comportamental
na variante comportamental e dos sintomas linguísticos nos casos de afasia primária;
o Estudos revelam que ISRS (particularmente paroxetina) e trazodona (especialmente em doses elevadas, de
200 a 300 mg/dia) possam trazer benefícios, principalmente para irritabilidade, impulsividade e
compulsões. No entanto, não há nenhuma medicação com indicação terapêutica aprovada pelas agências
reguladoras para tratamento da variante comportamental;
 Intervenções não-farmacológicas:
o Na variante comportamental: intervenções não farmacológicas foram objeto de poucos estudos até o
momento, mas a orientação de familiares e cuidadores de pacientes, com o uso de técnicas de manejo
comportamental, juntamente com a abordagem do estresse dos cuidadores, são estratégias válidas;
o Na afasia primária: não há nenhum fármaco que tenha demonstrado eficácia em estudos clínicos. Além de
orientações dirigidas a familiares e cuidadores ao longo do curso dessas condições, há algumas indicações
de que técnicas específicas de reabilitação de linguagem possam ser eficazes nesses pacientes.
25
DEMÊNCIA MISTA
- O termo é mais comumente aplicado à coexistência de DA e
DV;
- Outras doenças concomitantes também podem ocorrer em
demência:
 A Doença de Parkinson está presente em 20% dos
pacientes com DA;
 ~50% dos casos de demência com corpos de Lewy
estão associados à DA.
OUTROS TIPOS DE DEMÊNCIA

DOENÇA DE PRÍON
Critérios diagnósticos para o TNC MAIOR OU LEVE DEVIDO À DOENÇA DO PRÍON
B. Há surgimento insidioso, sendo comum a progressão rápida de prejuízos.
C. Há aspectos motores de doença do príon, como mioclonia ou ataxia, ou evidência de biomarcadores.
D. O transtorno neurocognitivo não é atribuível a outra condição médica, não sendo mais bem explicado por outro transtorno mental.
 A classificação do transtorno inclui TNCs devidos a um grupo de encefalopatias espongiformes subagudas
(incluindo doença de Creutzfeldt-Jakob, a variante da doença de Creutzfeldt-Jakob, kuru, síndrome de Gerstmann-
Sträussler-Scheinker e insônia fatal), causadas por agentes transmissíveis conhecidos como príons:
 O tipo mais comum é a doença esporádica de Creutzfeldt-Jakob, normalmente chamada de doença de Creutzfeldt-
Jakob (DCJ). A variante da DCJ é muito mais rara, associada à transmissão da encefalopatia espongiforme bovina,
também conhecida como “doença da vaca louca”;
 Ocorre envolvimento focal variável do córtex cerebral, gânglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula
espinal;
 Normalmente, pessoas com DCJ apresentam déficits neurocognitivos e movimentos anormais, como mioclonia,
coreia ou distonia; reflexo do sobressalto (startle reflex) também é comum;
 A história costuma revelar progressão rápida para TNC maior em pelo menos 6 meses; assim, o transtorno é
normalmente encontrado apenas no nível maior. Porém, muitos indivíduos com a variante DCJ podem apresentar
maior preponderância de sintomas psiquiátricos, caracterizados por humor baixo, retraimento e ansiedade;
- DIAGNÓSTICO:
 A doença do príon pode ser definitivamente confirmada somente por biópsia ou necropsia;
 A doença do príon não costuma ser diagnosticada sem, no mínimo, um biomarcador característico:
o Embora não existam achados distintivos em análise do LCR, biomarcadores confiáveis estão sendo
desenvolvidos e incluem a proteína 14-3-3 (especialmente para DCJ esporádica) e a proteína tau;
o Imagem do cérebro por RM está, atualmente, sendo considerado o teste diagnóstico mais sensível, quando
realizada com DWI, com o achado mais comum sendo hiperintensidades de substância cinzenta focal em
regiões subcorticais e corticais. Em certos indivíduos, o EEG revela descargas rápidas periódicas,
normalmente trifásicas e sincrônicas, a uma velocidade de 0,5 a 2 Hz, em algum momento durante o curso
da doença.
DOENÇA DE HUNTINGTON
Critérios diagnósticos para o TNC MAIOR OU LEVE DEVIDO À DOENÇA DE HUNTINGTON
B. Há surgimento insidioso e progressão gradual.
C. Há a doença de Huntington clinicamente estabelecida ou o risco dessa doença com base na história familiar ou em teste genético.
D. O transtorno neurocognitivo não pode ser atribuído a outra condição médica e não é mais bem explicado por outro transtorno
mental.
 Prejuízo cognitivo progressivo é uma característica central da doença de Huntington, com mudanças precoces na
função executiva (velocidade de processamento, organização e planejamento) em vez de na memória e
aprendizagem;
26
 Essas mudanças cognitivas e comportamentais associadas costumam anteceder o aparecimento das anormalidades
motoras típicas de bradicinesia e coreia (movimentos involuntários desorganizados);
 Um diagnóstico definitivo de doença de Huntington é feito na presença de anormalidades motoras extrapiramidais
inequívocas em um indivíduo com história familiar de doença de Huntington ou testagem molecular que demonstre
expansão de repetição do trinucleotídeo CAG, no gene HTT, localizado no cromossoma 4.
- QUADRO CLÍNICO:
 A demência observada nessa doença é a do tipo subcortical, caracterizado por mais anormalidades motoras e
menos anormalidades na linguagem do que no tipo cortical de demência;
 A demência da doença de Huntington exibe lentidão psicomotora e dificuldade em executar tarefas complexas,
mas memória, linguagem e insight permanecem relativamente intactos nos estágios iniciais e intermediários da
doença. Contudo, com o avançar da enfermidade, a demência torna-se completa;
 Características que a distinguem da demência do tipo Alzheimer: ↑incidência de depressão e psicose junto ao
clássico transtorno do movimento coreoatetoide.
- DESENVOLVIMENTO E CURSO:
 A idade no aparecimento tem correlação inversa com o comprimento de expansão CAG → doença de Huntington
juvenil (início antes dos 20 anos) pode se apresentar mais comumente com bradicinesia, distonia e rigidez do que
com movimentos coreicos, característicos do transtorno de surgimento na vida adulta;
 A expressão fenotípica da doença de Huntington varia devido à presença de sintomas motores, cognitivos e
psiquiátricos. Outras perturbações comportamentais podem incluir apatia pronunciada, desinibição, impulsividade e
percepção prejudicada, com a apatia comumente progredindo com o tempo;
 A doença é gradativamente progressiva:
o Sintomas precoces de movimento podem envolver o aparecimento de inquietação das extremidades, além
de apraxia leve, especialmente com tarefas de motricidade fina;
o Com a progressão do transtorno, outros problemas motores incluem marcha prejudicada (ataxia) e
instabilidade postural. O prejuízo motor acaba por afetar a produção da fala (disartria), a tal ponto que ela
fica de difícil compreensão.
 A testagem genética é o exame laboratorial primário;
 Não é feito um diagnóstico da doença de Huntington na presença apenas da expansão do gene; o diagnóstico é feito
somente após a manifestação dos sintomas;
 As características associadas podem, ainda, incluir mudanças em neuroimagens; perda volumétrica nos gânglios
basais, especialmente no núcleo caudal e no putâmen, é de ocorrência bastante conhecida, com progressão durante
o curso da doença.
- CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS:
 Na fase prodrômica da doença, e logo após o diagnóstico, o declínio profissional é mais comum, com a maior parte
dos indivíduos relatando certa perda da capacidade de envolvimento no trabalho;
 Os aspectos emocional, comportamental e cognitivo da doença de Huntington, como desinibição e mudanças de
personalidade, estão altamente associados ao declínio funcional;
 Déficits cognitivos, que contribuem eminentemente para declínio funcional, podem incluir velocidade de
processamento, iniciação e atenção em vez de prejuízo da memória. Movimentos coreicos graves podem interferir
sobremaneira no autocuidado, como tomar banho, vestir-se e ir ao banheiro.
❸ DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS (DPR)

- São incomuns na prática clínica e representam ~10% das demências;
- São muitas as condições médicas que podem ocasionar DPR, sendo proposta a subdivisão em 3 categorias:
1) Demências secundárias: nas quais há um comprometimento estrutural do SNC → formada por doenças específicas:
HPN, as lesões expansivas e as doenças infecciosas do SNC;
2) Condições médicas que em geral resultam em delirium (estado confusional agudo): por não terem sido
devidamente corrigidas, podem, por consequência, cronificar-se evoluir para um processo demencial → demências
tóxicas (principalmente as causadas por medicamentos) e condições clinicometabólicas (distúrbios hidreletrolíticos,
endócrinos, imunológicos, doenças sistêmicas, intoxicação por metais pesados);
3) Transtornos psiquiátricos: especialmente à depressão, considerada previamente como pseudodemência ou mais
recentemente demência na depressão.
- Hidrocefalia de pressão normal (HPN);
Doenças intracerebrais - Trauma, hidrocefalia pós-traumática;
não degenerativas ou - Lesões expansivas;
encefalopatias extrínsecas - Tumores primários;
- Hematoma subdural;
27
- Metástases intracranianas;
- Empiemas e abscessos intracranianos;
- Lesões meníngeas.
- Meningites crônicas (fúngicas, TB, encefalites, toxoplasmose, cisticercose, herpes, leucoencefalopatia
multifocal progressiva);
- AIDS – CAD (complexo AIDS-demência) ou por doenças neurológicas infecciosas;
Encefalopatias infecciosas
- Neurossífilis;
- Doença de Whipple;
- Neiroborreliose – doença de Lyme
Encefalopatias - Síndrome de Wernike-Korsakoff;
relacionadas com o álcool - Demência do alcoolismo crônico
- Medicamentos;
Encefalopatias tóxicas
- Metais pesados
- Doenças sistêmicas (doença de Wilson, encefalopatia renal, encefalopatia hepática, encefalopatia
cardiorrespiratória);
- Distúrbios endócrinos (doenças tireoidianas – hipo/hipertireoidismo, doenças paratireoidianas, doenças
adrenais – Cushing/Addison, doenças pituitárias, DM/hipoglicemia, insulinoma);
Encefalopatias
Estados carenciais (deficiência de vit. B12, deficiência de folato, deficiência de tiamina, deficiência de
metabólicas, imunológicas
niacina – pelagra);
- Doenças do tecido conjuntivo, vasculites e imunomediadas (lúpus eritematoso sistêmico, vasculite
reumatoide, poliartrite nodosa, sarcoidose, púrpura trombocitopênica trombótica, angiite granulomatosa,
síndrome hipereosinofílica idiopática, síndromes paraneoplásicas)
Demência na depressão → pseudodemência depressiva
- Apneia do sono;
- Epilepsia;
Outras - Demência induzida por radiação;
- Encefalite límbica (neoplasia/autoimune);
- Encefalopatia por diálise
3.1 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
 É caracterizada por disfunção cognitiva global, lentificação mental, perda de memória e dificuldade de
concentração, podendo ocorrer polineurites (principalmente sensoriais), ataxia e parestesias:
o A perda da propriocepção resulta em ataxia sensitiva com sinal de Romberg positivo;
o A neuropatia periférica ocasiona dormência e formigamentos nas mão e nos pés.
 As manifestações psiquiátricas são proeminentes e incluem depressão, mania e quadros psicóticos com alucinações
auditivas e visuais;
 Déficits corticais focais não ocorrem;
 2 possíveis mecanismos através dos quais a deficiência de vitamina B12 pode interferir na cognição.
o Uma das possibilidades está na associação entre ↓* + de B12 e ↑* + de homocisteína, ocasionando
neurotoxicidade:
 A homocisteína é um aminoácido derivado da ingestão de metionina, a qual é encontrada em
queijos, ovos, peixe, carne e aves. É tóxica aos neurônios e vasos sanguíneos e pode induzir
alterações no DNA, estresse oxidativo e apoptose;
 A eliminação da homocisteína ocorre pela transformação em cisteína e em glutationa, um
importante antioxidante, requerendo vitaminas B6 e B12.
o A hipótese mais aceita, entretanto, refere-se ao fato de a deficiência de vitamina B12 correlacionar-se à
deficiência de S-adenosilmetionina, ocasionando falha nas reações de metilação no sistema nervoso
central.
3.2 PELAGRA
 A pelagra, caracterizada por deficiência de niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3), apresenta-se com três sinais
clínicos típicos: dermatite, demência e diarreia;
 Pode produzir demência, psicose estados confusionais, sinais cerebelares e extrapiramidais, polineuropatia e
neuropatia óptica;
 Em geral é causada pelo alcoolismo ou desnutrição.
3.3 HIPOTIREOIDISMO
 As disfunções tireoidianas são as mais importantes causas endócrinas de declínio cognitivo;
 Acredita-se que ↓* + hormônio tireoidiano no SNC podem diretamente aumentar a expressão do precursor da
proteína amiloide;
 Apresenta manifestações neurológicas similares à demência subcortical → bradipsiquismo, desorientação,
bradicinesia, desatenção, dificuldade de abstração e expressão verbal, lentidão no processamento de informações
visuais e na solução de problemas complexos, apatia, depressão, perda de memória e hiporreflexia;
28
 As manifestações psiquiátricas são proeminentes e incluem depressão, paranoia, alucinações auditivas e visuais,
mania e comportamento suicida;
 Hipotireoidismo: pacientes podem apresentar sintomas como lentidão do pensamento, depressão, apatia,
alterações súbitas do estado mental, ideias delirantes e alucinações podem estar presentes → o tratamento
adequado destas condições pode reverter o quadro demencial, ou pode reduzir os sintomas cognitivos, quando se
caracteriza por uma comorbidade, em um paciente com síndrome demencial por outra causa (p. ex.,
neurodegenerativa);
 Hipertireoidismo: pode manifestar-se com intolerância ao calor, diminuição de peso, diarreia, taquicardia, insônia,
ansiedade, excitação psicomotora, desatenção, alterações de personalidade e hiperreflexia. Com o avançar da
idade, paradoxalmente, pode causar letargia e demência (hipertireoidismo apático). O hipertireoidismo subclínico
também foi relacionado ao risco aumentado de DA em idosos;
3.4 HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL OU COMUNICANTE (HPN)

 Responsável por ~2% dos casos de demência
 A HPN pode ser idiopática ou secundária a condições que interfiram na absorção liquórica. A fisiopatologia
permanece desconhecida, mas, além da forma idiopática, a HPN pode manifestar-se como sintoma tardio de
hemorragia subaracnóidea, doença cerebral isquêmica, após traumatismo ou infecção do SNC;
 A HPN caracteriza-se pela tríade clássica (também chamada tríade de Hakim): demência, ataxia e incontinência
urinária:
 Fases iniciais:
o Em geral aparecem alterações da marcha → base alargada, lenta, com arrastamento dos pés, que ficam
aderentes ao solo, havendo tendência a quedas;
o Tipicamente surgem alterações de comportamento, associadas à síndrome do lobo frontal → apatia,
impulsividade, irritabilidade ou euforia.
 Fases intermediárias:
o Desenvolvem-se déficits cognitivos → perda leve a moderada de memória, confusão mental,
desorientação, lentidão de pensamento, dificuldades de concentração e demência;
o A incontinência urinária, mais frequente em fases tardias, pode manifestar-se como urgência urinária, mas
não está presente em todos os casos.
 Fases ainda mais avançadas: podem ser observados reflexos primitivos (como os reflexos de preensão palmar –
grasping – e de projeção tônica dos lábios – snouting), sinais extrapiramidais simulando parkinsonismo, presença do
sinal de Babinski e espasticidade.
 A HPN pode ocorrer associada à doença vascular e à doença de Alzheimer.
3.5 NEUROSSÍFILIS
 Considerada uma causa rara de demência → a sífilis terciária ainda ocorre em nosso meio, atualmente em especial
pelo número crescente de idosos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV;
 A manifestação neurológica pode ser muito variável, com demência relacionada com dificuldades de memória e
concentração, e com alterações importantes do comportamento e personalidade: apatia, negligência,
irritabilidade, alterações do julgamento, e até fenômenos psicóticos graves;
 Outros sinais neurológicos são os tremores, alterações da marcha, disartria, hiperreflexia e pupilas de Argyll-
Robertson (irregulares, reativas à acomodação, mas não à luz).
3.6 SINDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF

 Causada pela deficiência de tiamina (vitamina B1) associada ao uso crônico de álcool → ocorre morte neuronal que
afeta as estruturas diencefálicas, zona medial-talâmica, corpos mamilares e estruturas do tronco encefálico;
 Caracteriza-se pela presença de sintomas da doença de Wernicke e da psicose de Korsakoff:
o Doença de Wernicke: caracterizada por nistagmo, marcha atáxica, paralisia do olhar conjugado e confusão
mental → esses sintomas em geral têm início abrupto, ocorrendo mais frequentemente em combinação;
o Psicose de Korsakoff: é um transtorno mental na qual a memória anterógrada está seriamente
comprometida → amnésia diencefálica.
3.7 “PSEUDODEMÊNCIA DEPRESSIVA”: demência na depressão

 O termo pseudodemência se refere a condições neuropsiquiátricas que simulam o prejuízo cognitivo → na maioria
das vezes está associada a comprometimento cognitivo secundário à depressão, mas também pode ocorrer na
doença bipolar, na esquizofrenia, nos transtornos de ansiedade, no transtorno de estresse pós-traumático, na
somatização, nos transtornos de personalidade e nas epilepsias tipo parciais complexas;
 O comprometimento cognitivo frequentemente acompanha a depressão e pode ser grave o suficiente para
dificultar o diagnóstico diferencial com demência, pois tanto a depressão quanto a demência causam lentificação do
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processamento de informações, apatia, irritabilidade, descuido pessoal, dificuldades com concentração e
memória e mudanças na personalidade;
 Além disso, a depressão pode ser um sintoma precoce da demência e, não raramente, ambas as situações
coexistem;
 Devido ao fato de os sintomas depressivos coexistirem com a síndrome demencial, o estabelecimento de uma
relação temporal entre o declínio de memória e o surgimento da depressão torna-se importante → caso as
alterações cognitivas tenham se dado antes do quadro de depressão e persistam independentemente do
tratamento desta, a síndrome demencial deve ser considerada.
OBS.: demência X depressão:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESSÃO E DEMÊNCIA
Parâmetros Depressão Demência
Duração dos sintomas até a 1ª consulta Curta Longa
Data de início pode ser identificada com precisão Usual Pouco usual
Progressão rápida dos sintomas Usual Pouco usual
História de depressão Usual Menos usual
Queixas de perda cognitiva Enfatizadas Minimizadas no estágio tardio da doença
Descrição pelo paciente de perda cognitiva Detalhada Vaga
Incapacidade Enfatizada Oculta no estágio tardio
Esforço para executar tarefas Pequeno Grande
Tentativa de ultrapassar a deficiência Mínima Máxima
Reação emocional Grande aflição Indiferença no estágio tardio
Humor Deprimido Lábil; deprimido; embotamento afetivo
Deterioração da capacidade para atividades sociais Precoce Tardia
Comportamento congruente com a gravidade da perda cognitiva Pouco usual Usual
Atenção e concentração Adequadas Deficientes
Respostas como “não sei” Usuais Pouso usuais
Respostas como “quase certo” Pouco usuais Usuais no estágio tardio
Perda de memória para eventos recentes comparada à perda de Igual Maior
memória para eventos remotos
Perda de memória lacunar Usual Pouso usual
Desempenho em tarefas com dificuldade semelhante Variável Consistente
❹ AVALIAÇÃO COGNITIVA DO IDOSO

4.1 ANAMNESE
- Deve-se avaliar a apresentação do paciente, seu estado geral, orientação e concentração, discurso e fala (linguagem),
curso, forma e conteúdo do pensamento, avaliação da sensopercepção, juízo da realidade, memória, volição, humor,
afeto, psicomotricidade, alterações de personalidade, insight sobre sua condição clínica, atitude para com o entrevistador,
etc.;
- Deve-se também caracterizar a identificação sociodemográfica do paciente, assim como perguntar ativamente sobre
tabagismo, etilismo e abuso de substâncias lícitas ou ilícitas;
- Caracteriza-se o sono e avalia-se a lista de medicamentos em uso atual e seus efeitos adversos;
- O ideal é a presença de um informante que possua conhecimento sobre a condição pré-mórbida do paciente.
4.2 INSTRUMENTOS DE RASTREIO

- Utilizam-se tabelas e escalas a fim de avaliar as diferentes funções cognitivas, comportamentais e funcionais do paciente;
- Pontos abordados: uma abordagem completa deve incluir os seguintes aspectos: atenção e concentração, memória,
lingugem, percepção visuoespacial, praxia, capacidade de fazer cálculos, funcionamento executivo e avaliação do estado
do humor; concomitantemente, deve-se avaliar a presença de sintomas neuropsíquicos;
- Limitações:
 Esses instrumentos apresentam limitações e devem ser interpretados em conjunto com outras informações
clínicas, de neuroimagem e de laboratório;
 Sua acurácia pode estar diminuída em certas situações, como nas fases iniciais dos quadros demenciais, em idades
avançadas, na presença de ↓escolaridade, no desempenho sociocultural e escolar muito elevado, nos déficits
sensoriais, e diante de vários transtornos mentais.
- Ambiente de avaliação: a avaliação deve ser realizada em ambiente sem distrações, calmo e que o paciente esteja munido
de órteses corretivas (óculos, dispositivos auditivos etc.);
- Falso-positivos: alguns pontos devem ser observados a fim de se evitar falso-positivos:
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 O paciente pode apresentar franco medo em falhar e de ter a possibilidade de receber diagnóstico desfavorável,
gerando ansiedade, perda de atenção, pior desempenho de memória recente e comprometendo o desempenho
final;
 Alguns idosos não desenham ou mesmo escrevem a muitos anos, o que pode gerar perda de rendimento em testes
de linguagem escrita ou visuoconstrutivas.
AVALIAÇÃO DO HUMOR
- Essencial para a avaliação de quadros e sintomas depressivos nos pacientes;
- A Escala de Depressão Geriátrica (GSD) é o instrumento de investigação de sintomas depressivos mais utilizado em
idosos;
- No Brasil, tanto o GSD-30 como a versão reduzida (GSD-15) são validadas para o português.
Escala Geriátrica de Depressão – GSD 15

Perguntas Sim Não
1 Você está satisfeito com a sua vida? 0 1
2 Você deixou muitos de seus interesse e atividade? 1 0
3 Você sente que sua vida está vazia? 1 0
4 Você se aborrece com frequência? 1 0
5 Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? 0 1
6 Você tem medo de que algum mal vá lhe acontecer? 1 0
7 Você se sente feliz a maior parte do tempo? 0 1
8 Você sente que sua situação não tem saída? 1 0
9 Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 1 0
10 Você sente que tem mais problemas de memória do que a maioria? 1 0
11 Você acha maravilhoso estar vivo? 0 1
12 Você se sente um inútil? 1 0
13 Você se sente cheio de energia? 0 1
14 Você acha que sua situação é sem esperança 1 0
15 Você sente que a maioria das pessoas está melhor do que você? 1 0
TOTAL
Interpretação: > 5 pontos sugere depressão (pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10 indica depressão leve e 11 a
15 depressão severa)
AVALIAÇÃO COGNITIVA
- Inicialmente, deve-se sempre lembrar de fazer perguntas chaves ao paciente:
 Há presença de esquecimento?;
 Qual a duração da sintomatologia? →quadros demenciais são considerados apenas a partir de 6 meses;
 Escolaridade (anos de escola);
 Houve alteração do funcionamento anterior?;
 Vem piorando progressivamente?
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM):

- Contempla os seguintes domínios: orientação temporal e espacial, memória imediata, atenção e cálculo, memória de
evocação, linguagem, habilidades visuoespaciais e praxia construcional:
 NÃO DEVE SER UTILIZADA COMO DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA, e sim para o seu rastreio;
 Extremos de anos investidos em escolaridade favorecem o viés à acurácia;
 Um potencial falso-negativo é o declínio cognitivo em estágio inicial visto no comprometimento cognitivo leve e
nas demências classificadas como muito leves e leves;
 Pouco avalia a função executiva.
Mini-mental state examination (MEEM): tem como objetivo avaliar os sintomas de demência. PONTUAÇÃO
- Ano (1 ponto);
- Mês (1 ponto);
Orientação temporal
1 - Dia do mês (1 ponto);
(5 pts)
- Dia da semana (1 ponto);
- Semestre ou hora aproximada (1 ponto).
- Estado (1 ponto);
- Cidade (1 ponto);
Orientação especial - Bairro ou nome da rua próxima (1 ponto);
2
(5 pts)
- Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto);
- Local específico (aposento ou setor) (1 ponto);
31
- Repetir: CANECA, TIJOLO E TAPETE:
Memória de registro/imediata  1 pt para cada palavra repetida na 1ª tentativa;
3
(3 pts)  Repita até as 3 palavras serem repetidas (máx. de 5 tentativas);
 P.ex.: GELO, LEÃO E PLANTA; VASO, CARRO E TIJOLO.
- (100-7), 5 vezes sucessivamente:
Atenção e Cálculo  100-7= 93-7= 86-7= 97-7= 72-7=
4
(5 pts) - Se zerar o teste anterior, soletrar inversamente a palavra MUNDO → ODNUM
5 Memória de evocação (3 pts) -Quais os 3 objetos perguntados anteriormente?

6 Nomear 2 objetos (2 pts) - Nomear um relógio e uma caneca.
7 Repetir (1 pt) - Repetir: “nem aqui, nem ali, nem lá”.
Comando de 3 estágios - “Pegue esse papel com a mão direita, dobre-a no meio e coloque-a no chão” → 1 pt
8
(3 pts) para cada ação correta.
9 Escrever uma frase (1 pt) - Escrever uma frase com começo, meio e fim.
10 Ler e executar (1 pt) - Ler e obedecer: “feche os olhos”.
- Copiar 2 pentágonos com inserção.
Copiar o diagrama
11
(1 pt)
TOTAL
- Interpretação do MEEM:
 Analfabetos: < 20 pts;
 Escolaridade de 1-4 anos: 25 pts;
 Escolaridade > 11 anos: 29 pts.
* O que significa cada item:
 ORIENTAÇÃO (1-2): avalia a memória recente, a atenção e a orientação têmporo-espacial;
 MEMÓRIA (3): avalia a atenção e a memória imediata (de curto prazo ou primária), que tem duração de,
aproximadamente, 30 segundos e capacidade limitada a 10 itens;
 ATENÇÃO E CÁLCULO (4): avalia a capacidade de cálculo, a atenção e a memória imediata e operacional (pré-
requisito necessário para realização de cálculos matemáticos);
 RETENÇÃO DE DADOS (EVOCAÇÃO – 5): avalia a memória recente (secundária), que dura de minutos a semanas ou
meses;
 ESCRITA (9): avalia a capacidade de escrever do paciente → disgrafias / agrafias;
 LINGUAGEM: avalia a fala espontânea, a compreensão oral, a repetição, a nomeação, a leitura e a escrita;
 NOMEAÇÃO (6): avalia as capacidades de nomeação, compreensão e entendimento do paciente → afasia
nominativa ou, na verdade, agnosia visual;
 REPETIÇÃO (7): avalia a discriminação auditiva, a memória imediata e a atenção;
 COMANDO VERBAL (8): avalia principalmente a compreensão oral do paciente, devendo-se sempre excluir
hipoacusia. Também se testam a memória imediata a praxia, a coordenação e a motricidade;
 LEITURA, ORDEM ESCRITA (10): avalia a capacidade de leitura do paciente, compreensão, memória;
 CÓPIA DO DESENHO: (11) avalia a orientação visuoespacial, programação motora e a praxia construtiva.
TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO:
0 Impossibilidade na construção de um desenho que lembre um relógio.

1 Figura elementar que lembre um relógio.
Não há indicação da hora correta + inúmeros erros visuoespaciais, incluindo adições, subtrações e aberrância
2
TESTE DO DESENHO DO de elementos do desenho (p.ex.: ausência do nº 3, inserção de uma figura sorrindo etc.).
RELÓGIO Não há indicação correta de horário com mínimos erros visuoespaciais (p.ex.: espaçamento incorreto entre os
3
(score de Shulman) números).
Não há indicação correta da hora + mínimos erros estéticos (p.ex.: tremido, tamanhos equivalentes dos
4
ponteiros).
5 Desenho perfeito.
- Avalia a memória recente (lembrança da orientação), a memória semântica (conceito e figura do relógio), a linguagem
(compreensão do comando), a praxia e a função visuoespacial (manter a proporcionalidade do relógio e seus itens):
 O paciente deve desenhar um relógico redondo, colocar os números em seu interior e indicar os ponteiros em onze
e dez → esse horário trabalha os ponteiros em ambos os hemisférios;
 Não possui consenso sobre sua melhor interpretação, ou mesmo aplicação → recomenda-se o uso de uma escala
para pontuação do teste, como a escala de Shulman;
 É um teste afetado pela escolaridade.
32
FLUÊNCIA VERBAL:
- Avalia a função executiva, abrangendo a capacidade de busca, recuperação e organização de dados armazenados na
memória remota e as habilidades de autorregulação e memória operacional:
 Consiste no paciente falar livremente durante 60s o maior nº de itens de uma categoria, que pode abranger:
o Grupo semântico: animais ou frutas;
o Grupo fonético: p.ex. palavras iniciadas por F.
 Notas de corte:
o Analfabetos: 9;
o 1-7 anos: 12;
o ≥ 8 anos: 13.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO IDOSO

- Representa uma maneira de medir se uma pessoa é ou não capaz de desempenhar as atividades necessárias para cuidar
de si mesma;
- Caso não seja capaz, verificar se essa necessidade de ajuda é parcial, em maior ou menor grau, ou total;
- Usualmente, utiliza-se a avaliação no desempenho das atividades cotidianas ou atividades de vida diária.
 Atividades de Vida Diária (AVD): são as relacionadas ao autocuidado e que, no caso de limitação de desempenho,
normalmente requerem a presença de um cuidador para auxiliar a pessoa idosa a desempenhá-las:
o Alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro, manter controle sobre suas
necessidades fisiológicas;
o Utiliza a Escala de Katz.
 Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD): são as relacionadas à participação do idoso em seu entorno social e
indicam a capacidade de um indivíduo em levar uma vida independente dentro da comunidade:
o Utilizar meios de transporte, manipular medicamentos, realizar compras, realizar tarefas domésticas leves e
pesadas, utilizar o telefone, preparar refeições, cuidar das próprias finanças;
o Utiliza a Escala de Lawton, que propôs um instrumento capaz de avaliar atividades consideradas mais
complexas e cuja independência para desempenho está diretamente relacionada com a capacidade de vida
comunitária independente.
DEPENDÊNCIA
INDEPENDÊNCIA
PARCIAL
Faz sozinho, totalmente, COMPLETA
FUNÇÃO Faz parcialmente ou não a atividade ou com
habitualmente e corretamente O idoso não faz a
pouca dificuldade
atividade considerada atividade considerada
Ajuda não humana Ajuda humana
Banhar-se
Vestir-se
Uso do banheiro
Transferir-se
Controle Micção
esfincteriano Evacuação
Alimentar-se
Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) – Escala de Lawton Sem ajuda (1) Com ajuda parcial (2) Incapaz (3)
1 O(a) Sr(a) consegue usar o telefone?
O(a) Sr(a) consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem
2
necessidade de planejamentos especiais?
3 O(a) Sr(a) consegue fazer compras?
4 O(a) Sr(a) consegue preparar suas próprias refeições?
5 O(a) Sr(a) consegue arrumar a casa?
O(a) Sr(a) consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos
6
reparos?
7 7 O(a) Sr(a) consegue lavar e passar sua roupa?
8 8 O(a) Sr(a) consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos?
9 O(a) Sr(a) consegue cuidar de suas finanças?
Avaliações dos resultados:
- Para cada questão a 1ª resposta significa independência, a 2ª dependência parcial ou capacidade com ajuda e a 3ª, dependência;
- A pontuação máxima é 27 pts, e serve para o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva;
- As questões 4 a 7 podem ter variações conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.
Assim, o idoso pode ser classificado em:

 Independente: realiza todas as atividades básicas de vida diária de forma independente;
 Semi-dependente: apresenta comprometimento de uma das funções influenciadas pela cultura e aprendizado
(banhar-se e/ou vestir-se e/ou usar o banheiro);
33
 Dependente incompleto: apresenta comprometimento de uma das funções vegetativas simples (transferência
e/ou continência), além de, por decorrência lógica, ser dependente para banhar-se, vestir-se e usar o banheiro. A
presença isolada de incontinência urinária não deve ser considerada, pois é uma função e não uma atividade;
 Dependente completo: apresenta comprometimento de todas as funções influenciadas pela cultura e aprendizado
e, também, das funções vegetativas simples, incluindo a capacidade de alimentar-se sozinho. Representa o grau
máximo de dependência funcional.
34

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Mente e Cérebro – Problema 06

Ana Carolina Conde Rodrigues

1.2 INÍCIO E PROGRESSÃO DA DEMÊNCIA

1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

2.2 DOMÍNIOS NEUROCOGNITIVOS

❸ PRINCIPAIS SÍNDROMES DEMENCIAIS

3.2 TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAIOR E LEVE

Critérios diagnósticos para o TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR

- CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A CAUSA:

① PLACAS SENIS (PS) – HIPÓTESE DA CASCATA AMILOIDAL:

② EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF):

③ ACETILCOLINA – HIPÓTESE COLINÉRGICA:

Critérios diagnósticos para a DOENÇA DE ALZHEIMER

INIBIDORES DAS COLINESTERASES

Critérios diagnósticos para a DOENÇA DE PARKINSON

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DOENÇA DE PARKINSON

- O seu mecanismo de ação tem como base a redução da atividade colinérgica,

- TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON EM FASE INICIAL:

- TRATAMENTO DA FASE AVANÇADA DA DOENÇA DE PARKINSON:

DEMÊNCIA VASCULAR (DV)

DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY (DCL)

DEMÊNCIA LOBAR FRONTOTEMPORAL (DFT)

Critérios diagnósticos para o TNC FRONTOTEMPORAL MAIOR E LEVE

OUTROS TIPOS DE DEMÊNCIA

❸ DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS (DPR)

3.4 HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL OU COMUNICANTE (HPN)

3.6 SINDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF

3.7 “PSEUDODEMÊNCIA DEPRESSIVA”: demência na depressão

OBS.: demência X depressão:

❹ AVALIAÇÃO COGNITIVA DO IDOSO

4.2 INSTRUMENTOS DE RASTREIO

Escala Geriátrica de Depressão – GSD 15

MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM):

5 Memória de evocação (3 pts) -Quais os 3 objetos perguntados anteriormente?

TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO:

0 Impossibilidade na construção de um desenho que lembre um relógio.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO IDOSO

Assim, o idoso pode ser classificado em:

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