Delirium

Aluna: Deborah Camargo.

Interna de Medicina da Faculdade
das Américas.
Professora: Dra. Eveline Santos.
Introdução:
• A palavra "delirium" deriva do latim "delirare", que significa estar
“fora dos trilhos”; em sentido figurado, designa “estar
perturbado, desorientado”.

Definição:
• Síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica caracterizada
pela presença simultânea de perturbações da consciência e da
atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do
comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília.
• De duração variável e a gravidade varia de formas leves a formas
muito graves.
Epidemiologia e importância:
• A ocorrência registrada na literatura é extremamente variável.
• Em idosos que vivem na comunidade mostraram prevalência em torno
de 1,0 a 2,0%, enquanto em idosos admitidos em unidades de urgência
a taxa de prevalência observada foi de até 40,0%.
• A taxa de ocorrência no pós-operatório varia entre 2,0 e 60,0%, sendo
que em unidade de terapia intensiva a incidência pode variar entre 70 e
87%.
• Nos pacientes hospitalizados, a incidência serve como parâmetro para
a qualidade do atendimento hospitalar, pois pode ser uma
complicação iatrogênica.
• Em 36,0 a 67,0% dos casos não é feito o diagnóstico correto de
delirium, sendo confundido com: demência ou depressão, ou mesmo
como parte do processo fisiológico do envelhecimento.
• Deve ser considerado como urgência médica, ter o seu diagnóstico
corretamente estabelecido e a terapêutica rapidamente instituída.
Quadro clínico:
• Apresentam distúrbio da cognição, atenção e consciência, ciclo
sono-vigília e comportamento psicomotor.
• Início agudo, com sintomas precoces predominantemente no
período noturno.
• No paciente idoso, o início dos sintomas pode ser relativamente
insidioso, precedido de alguns dias por manifestações
prodrômicas como diminuição da concentração, irritabilidade,
insônia, pesadelos ou alucinação transitória.
• Característica marcante do delirium é a flutuação dos
sintomas, que dificulta muitas vezes o seu diagnóstico.
• Disfunção global da cognição é uma manifestação essencial: o
prejuízo do pensamento encontra-se invariavelmente presente,
tornando-se vago e fragmentado, varia de lento ou acelerado, nas
formas leves, a sem lógica ou coerência, nas formas graves.
Quadro clínico:
• A memória está comprometida e associada ao prejuízo da
atenção e nível de consciência.
• Anormalidades da sensopercepção, por meio de ilusões e
alucinações visuais, em 40,0 a 75,0% dos pacientes.
• A orientação encontra-se comprometida na sua forma
temporoespacial.
• Entre os distúrbios de linguagem: disnomias e disgrafias.
• Dificuldade em manter a atenção em um determinado estímulo e
em mudá-la para um estímulo novo.
• O estado de alerta ou vigilância também se encontra
anormalmente alterado, podendo estar reduzido ou aumentado.
• O comportamento psicomotor encontra-se alterado, podendo
ocorrer um estado de hiperatividade ou hipoatividade.
Etiologia:
• Etiologia multifatorial, podendo ser atribuído a qualquer afecção
médica, uso ou abstinência de drogas.

Causas mais comuns:

• Substâncias: álcool e hipnóticos/sedativos (intoxicação ou
abstinência), anticonvulsivantes, antidepressivos, fármacos
hipotensores, fármacos antiparkinsonianos, corticosteroides,
narcóticos.
• Infecções: meningite, pneumonia, septicemia, pielonefrite, ITU.
• Doenças cardíacas: arritmias, ICC, IAM.
• Distúrbios metabólicos: distúrbios hidreletrolíticos,
hipercalcemia, hipoglicemia e hiperglicemia, hipoxia, insuficiência
hepática, insuficiência renal.
Etiologia:

Causas mais comuns:

• Desordens do sistema nervoso central: epilepsia, doença
vascular.
• Neoplasia: metástases cerebrais, tumores primários do cérebro.
• Traumatismos: anestesia, queimaduras, fraturas (especialmente
de fêmur), cirurgia.
• Mudança de ambiente: hospitalização (especialmente em
unidade de terapia intensiva).
Fatores de risco:

• No paciente hospitalizado, é importante a distinção entre

fatores predisponentes (já presentes na admissão) e fatores
precipitantes (que contribuem para o desenvolvimento de
delirium).
• Foram identificados à admissão 4 fatores de risco
independentes: déficit cognitivo prévio, doença grave, uremia
e déficit sensorial.
• Em pacientes idosos internados foram identificados 5
fatores precipitantes independentes: restrição física, má
nutrição (albumina menor do que 3 g/dl), uso simultâneo de
mais de três medicamentos (principalmente substâncias
psicoativas), uso de sonda vesical e iatrogenia.
Fatores de risco:

• Pacientes idosos são mais susceptíveis a apresentar delirium por:

menor reserva funcional hepática e renal, com comprometimento
da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos; maior
suscetibilidade a doenças sistêmicas, com uso comum de mais de
um fármaco; menor capacidade de resposta ao estresse;
decréscimo de células do córtex cerebral, da produção de
acetilcolina e menor plasticidade de receptores muscarínicos, com
aumento da toxicidade, principalmente com o uso de fármacos
com ação anticolinérgica.
• Fatores psicossociais como estresse psicológico, perda do suporte
social, ambiente não familiar e a privação do sono.
Fisiopatologia:
• Não é bem compreendida na atualidade.
• Dois fatores principais contribuem para esse fato: a natureza
flutuante e transitória do delirium e a condição de ser um
distúrbio mais funcional do que estrutural.
• Delirium é considerado como uma manifestação neuropsiquiátrica
não específica de uma desordem do metabolismo cerebral e da
neurotransmissão.
• A disfunção generalizada dos neurônios corticais pode ser devida
a alterações metabólicas nas próprias células, secundárias como,
a hipoglicemia, hipoxia ou deficiência de tiamina ou na
transmissão de sinais a partir de estruturas não corticais.
• A deficiência relativa de acetilcolina parece ser um dos
mecanismos mais importantes na patogênese do delirium.
Fisiopatologia:
• Anormalidades da transmissão colinérgica podem levar, à
diminuição do nível de consciência e de excitabilidade bem como
a prejuízo da memória.
• Níveis aumentados ou diminuídos de serotonina também têm sido
postulados em diferentes tipos de delirium.
• O GABA, principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso
central tem sido implicado no delirium em condições em que sua
atividade está aumentada, e também diminuída.
• As linfocinas também podem ter papel na mediação do delirium.
Especialmente a interleucina 1, substância liberada em grande
número de processos infecciosos ou inflamatórios, interleucina 2,
interleucina 6, fator de necrose tumoral alfa e interferon
aumentam a permeabilidade da barreira hematencefálica e
podem alterar a neurotransmissão.
Diagnóstico:
• O diagnóstico sindrômico é realizado com base na história, exame físico e
pela aplicação dos critérios diagnósticos, que podem ser realizados por
instrumentos de avaliação, como o CAM.

❑ De acordo com o DSM-V são necessários quatro critérios para

caracterizar um estado confusional como delirium:
• I. Ocorrem alterações na atenção (redução na capacidade de direcionar,
focar, manter ou desviar a atenção) e orientação para o ambiente.
• II. O distúrbio surge de forma aguda em relação ao quadro clínico basal,
em um curto espaço de tempo (horas a dias) e tende a flutuar ao longo
do dia e não pode ser atribuído a outra doença neurocognitiva.
• III. A confusão mental deve estar associada à alteração em outros
domínios cognitivos como déficit de memória, distúrbio da linguagem,
distúrbio na percepção e desorientação, sem relação com doenças
neurocognitivas prévias.
• IV. As alterações relatadas nos itens 1 e 3 não devem ocorrer em um
contexto de alterações graves do nível de consciência (escala de Glasgow
4).
Diagnóstico:
❑ Instrumentos para a avaliação:
• Confusion Assessment Method (CAM):
• Baseando-se em revisão de literatura e em consenso entre
especialistas, foram retirados do Manual Diagnóstico e Estatístico
das Doenças Mentais III (DSM-III) nove características clínicas que
foram entendidas como importantes no diagnóstico de delirium:
• 1. instalação aguda/curso flutuante, 2. inatenção, 3. pensamento
desorganizado, 4. alteração de nível de consciência, 5.
desorientação, 6. déficit de memória, 7. perturbação perceptual, 8.
alteração da atividade psicomotora e 9. distúrbio do ciclo sono-
vigília. Destas, os critérios 1 e 2 foram definidos como condição
necessária ao diagnóstico de delirium. A necessidade da presença do
critério 3 ou 4 foi baseada na opinião de especialistas e na prática
clínica. Os cinco outros critérios não foram incluídos no algoritmo,
pois não aumentaram a sensibilidade ou especificidade do CAM.
Diagnóstico:
• CAM para Unidade de Terapia Intensiva (CAM-ICU):
Diagnóstico diferencial:
Prevenção:
• É o objetivo inicial.
• Conhecer os fatores de risco, tanto os predisponentes quanto os
precipitantes, é essencial.
• Entre as medidas utilizadas, incluíram-se: orientação e estímulo
cognitivo; redução de ruído noturno complementado por música
suave e ingestão de bebida morna ao deitar; mobilização precoce,
evitando-se ao máximo condições restritivas, como uso
de sondas, cateteres ou restrição física; uso de óculos e
aparelhos auditivos, se necessário; e correção da desidratação.
• Somadas às intervenções citadas, quando necessário, o suporte
de oxigênio adequado, balanço hidreletrolítico; tratamento da dor
grave, evitando-se, na medida do possível, medicamentos com
ação no sistema nervoso central e ação anticolinérgica; e a
regulação das funções fisiológicas, evitando-se a constipação
intestinal.
Tratamento:
• O tratamento do delirium já instalado envolve a correção da
causa básica e o tratamento de suporte e sintomático.
• Todos os fármacos, especialmente os de ação anticolinérgica,
devem ser considerados como fatores etiológicos potenciais,
necessitando-se analisar a interrupção ou a redução da dose.
• Retirada súbita de álcool ou sedativos também deve ser sempre
considerada como possível fator desencadeante.
• D o e n ç a s i n f e c c i o s a s , m e t a b ó l i c a s , c a r d i ova s c u l a r e s e
cerebrovasculares, devem ser minuciosamente investigadas e
tratadas o mais precocemente possível.
• A terapêutica de suporte visa corrigir condições frequentes
encontradas em pacientes idosos, como desidratação,
desequilíbrio hidreletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão,
aspiração, entre outras complicações da imobilidade.
Tratamento:
• O tratamento sintomático é habitualmente realizado com condutas não
farmacológicas que consistem em medidas psicossociais e ambientais.
• O ambiente hospitalar deve ser tranquilo, com presença de janela no
quarto, algum estímulo sensorial com iluminação suave à noite.
• Calendário, relógio e objetos pessoais já conhecidos também podem
ser úteis.
• A restrição ao leito deve ser evitada sempre que possível.
• O tratamento farmacológico deve ser reservado aos casos de delirium
hiperativo no qual os sintomas põem em risco a segurança do
paciente, de outras pessoas. Os antipsicóticos constituem-se
como primeira linha na terapêutica, sendo o haloperidol considerado o
fármaco de escolha.
Referências bibliográficas:

• DELIRIUM. In: TRATADO de Geriatria e Gerontologia. 3.ed.. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. cap. 20, p. 397 - 406.