SAÚDE DO ADULTO
GERIATRIA
DELIRIUM
1. INTRODUÇÃO:
- Delirium deriva do latim “delilare” que literalmente
significa estar fora dos trilhos
- É uma manifestação neuropsiquiátrica de doença
orgânica, que acomete principalmente idosos, em
especial os hospitalizados.
2. HISTÓRIA:
- Foi um dos primeiros transtornos mentais descritos
na história da medicina
- Hipócrates possuía relatos usando o termo
- Celsius foi o provável introdutor do termo delirium
na literatura médica, no século 1 d.C.; esse termo,
porém, era utilizado na Antiguidade de forma ambígua
e inconsistente para designar distúrbios mentais
crônicos como também quadros de início agudo
associados a doenças febris.
- Avanços na evolução conceitual de delirium
ocorreram somente a partir do século 19, sendo que, no
século 20, Engel e Romano estabeleceram uma base
científica aos conceitos da fisiopatologia.
- Concluíram, após estudos clínicos e experimentais,
que o delirium era consequente à redução da taxa de
metabolismo cerebral, documentado pelo
alentecimento difuso no padrão do
eletroencefalograma.
Obs.: Apesar da descrição sobre delirium ter ocorrido
nos primórdios da medicina, muitos aspectos sobre a
síndrome são ainda desconhecidos.
- Na literatura encontram-se mais de 30 sinônimos para
designar delirium, sendo os mais utilizados estado
confusional agudo e confusão mental aguda.
3. DEFINIÇÃO:
- É definido como uma síndrome cerebral orgânica
sem etiologia específica caracterizada pela presença
simultânea de perturbações da consciência e da
atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do
comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo
sono-vigília.
- A duração é variável, e a gravidade varia de formas
leves a formas muito graves.
4. EPIDEMIOLOGIA:
- A ocorrência registrada na literatura é extremamente
variável, devido a heterogeneidade das populações
envolvidas e de múltiplos fatores etiológicos
associados.
- Estudos envolvendo populações de idosos que vivem
na comunidade mostraram prevalência de delirium em
torno de 1 a 2%,
- Enquanto em idosos admitidos em unidades de
urgência a taxa de prevalência observada foi de até
40%
- A taxa de ocorrência no pós-operatório tem grande
variabilidade, apresentando-se entre 2 e 60%, sendo
que em unidade de terapia intensiva a incidência pode
variar entre 70 e 87%.
Obs.: Delirium é importante não apenas pela sua
frequência, mas também porque pode constituir-se,
muitas vezes, na única ou principal forma de
apresentação de doença física potencialmente grave, e
os pacientes podem cursar com pior prognóstico tanto
na vigência da internação como após a alta hospitalar.
- Apesar de sua importância, estima-se que em 36 a
67% dos casos não é feito o diagnóstico correto de
delirium, sendo confundido com outras síndromes,
como, por exemplo, demência ou depressão, ou mesmo
como parte do processo fisiológico do envelhecimento
- À primeira avaliação do paciente em uma unidade de
emergência, o não reconhecimento do delirium,
especialmente na forma hipoativa, pode chegar a 76%
5. QUADRO CLÍNICO:
- As manifestações clinicas refletem um largo espectro
da disfunção cerebral
- Caracterizam-se por apresentar distúrbios na
cognição, atenção e consciência, no ciclo sono-vigília
e no comportamento psicomotor.
- Têm início agudo e curso flutuante dos sintomas, o
que dificulta muitas vezes o seu diagnóstico
- No paciente idoso, o início dos sintomas
normalmente é insidioso, precedido de alguns dias por
manifestações prodrômicas como diminuição da
concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou
alucinação transitória
DISFUNÇÃO GLOBAL DA
COGNIÇÃO:
- Comprometimento da memória: diretamente
associada ao prejuízo da atenção e nível de
consciência.
- Ausência de orientação: frequentemente
comprometida na sua forma temporoespacial.
GIULIANNA MONTENEGRO
- Prejuízo do pensamento: encontra-se invariavelmente
presente, tornando-se vago e fragmentado; varia de
lento ou acelerado, nas formas leves, a sem lógica ou
coerência, nas formas graves.
- Anormalidades da sensopercepção: manifestam-se
mais comumente por meio de ilusões e alucinações
visuais que, embora não essenciais para o diagnóstico,
podem estar presentes em 40 a 75% dos pacientes
idosos com delirium
- Distúrbios de linguagem: ocorrem disnomias e
disgrafias.
- Distúrbio da atenção: dificuldade em manter a
atenção em um determinado estímulo e em mudá-la
para um estímulo novo, não se conseguindo manter o
fluxo de conversação com o paciente.
- Estado de alerta ou vigilância alterado: pode estar
reduzido ou aumentado.
- Desorganização do ritmo circadiano do sono: é
comum, com sonolência diurna e sono noturno
reduzido e fragmentado
6. ETIOLOGIA:
- Multifatorial, podendo ser atribuído virtualmente a
qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas
- Qualquer condição que comprometa a função
cerebral pode causar delirium, embora em geral resulte
de um número limitado de condições clinicamente
comuns
- Entre as causas clínicas, destacam-se:
 Processos infecciosos: pneumonia e infecção
do trato urinário
 Afecções cardiovasculares, cerebrovasculares
e pulmonares: AVC, IC descompensada,
arritmias, IAM, DPOC descompensado
 Distúrbios metabólicos: DHE, insuficiência
hepática, IRA
 Fraturas
 Mudanças de ambiente
 Uso de alguns Medicamentos: como
antidepressivos tricíclicos, antiparkinso-
nianos, neurolépticos e o uso/abstinência de
hipnóticos e sedativos, digitálicos, diuréticos,
hipotensores, analgésicos narcóticos, anti-
inflamatórios não hormonais, antimi-
crobianos, antifúngicos, anti-histamínicos,
bloqueadores H2
7. FATORES DE RISCO:
- No paciente hospitalizado:
FATORES PREDISPONENTES X FATORES
PRECIPITANTES
- Os fatores predisponentes estão relacionados aqueles
já presentes na hora da admissão
- Os fatores precipitantes referem-se a diversos fatores
que contribuem para o desenvolvimento de delirium
- Entre os fatores predisponentes na admissão:
 Déficit cognitivo prévio,
 Doença grave
 Uremia e déficit sensorial,
 História prévia de delirium,
 Depressão e alcoolismo
 História de acidente vascular encefálico
 Idade maior do que 75 anos.
Obs.: O déficit cognitivo prévio pode ser encontrado
nos pacientes com delirium e aumenta em 2 a 3 vezes
o risco para o seu desenvolvimento
- Entre os fatores precipitantes para pacientes idosos
internados:
 Restrição física
 Má nutrição (albumina < 3 g/dL)
 Uso simultâneo de mais de 3 medicações,
principalmente uso de substancias psicoativas
 Uso de sonda vesical
 Iatrogenia
 Fatores psicossociais como estresse
psicológico, perda do suporte social, ambiente
não familiar e privação do sono
- Entre os fatores que levam a manutenção dos
sintomas na vigência da alta:
 Demência
 Déficit visual
 Alta comorbidade
 Restrição física durante o delirium
 Prejuízo funcional
Obs.: O delirium pode durar de 3 a 6 meses após a alta
hospitalar
8. FISIOPATOLOGIA:
- A fisiopatologia do delirium ainda não é bem
compreendida na atualidade, principalmente em
decorrência da natureza flutuante e transitória, e a
condição de ser um distúrbio mais funcional do que
estrutural.
- Alguns fatores tem sido rotulados como responsáveis
para o desenvolvimento da síndrome, especialmente
toxidade a fármacos e resposta a inflamação e estresse
Giulianna MontenegrO
- O delirium é considerado como uma manifestação
neuropsiquiátrica não especifica de um distúrbio do
metabolismo cerebral e da neurotransmissão
- A disfunção generalizada dos neurônios corticais
pode ser devida a alterações metabólicas nas próprias
células, secundarias, por exemplo, a condições como
hipoglicemia, hipoxia ou deficiência de tiamina ou na
transmissão de sinais a partir de estruturas não
corticais
TEORIA NEUROQUÍMICA:
- Existem evidências de que a disfunção de
neurotransmissores tenha participação importante na
patogênese do delirium
- Estes, em grande parte, são secretados em núcleos
localizados no tronco cerebral que têm importante
efeito modulador sobre a atividade de neurônios
corticais.
- Desses núcleos partem axônios colinérgicos,
dopaminérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos,
com atuação direta ou indireta (via núcleos talâmicos)
sobre o córtex cerebral
- Deficiência relativa de acetilcolina parece ser um dos
mecanismos mais importantes na patogênese do
delirium.
 Anormalidades da transmissão colinérgica
podem levar, principalmente, à diminuição do
nível de consciência e de excitabilidade bem
como a prejuízo da memória.
Obs.: Essa noção é reforçada por observações clínicas
de que fármacos anticolinérgicos que atravessam a
barreira hematoencefálica podem precipitar o delirium.
 Da mesma forma, condições clínicas que
reduzem a síntese de acetilcolina, como
hipoxia, hipoglicemia e deficiência de
tiamina, estão relacionadas com delirium.
Obs.²: Outros neurotransmissores também podem estar
envolvidos na patogênese, como por exemplo, o
excesso de dopamina que tem sido implicado como
causa de delirium e pode explicar por que
bloqueadores dos receptores da dopamina, como o
haloperidol, podem auxiliar no tratamento sintomático
do delirium
- A serotonina tem efeito inibitório, sendo postulado
que o sistema serotoninérgico tem função
estabilizadora no processo de informação. Além disso,
parece ser um dos componentes na modulação do ciclo
sono-vigília, ajudando a causar o sono normal.
 Na deficiência de serotonina, os indivíduos
tornam-se distractíveis, impulsivos e com
reação exaltada. Níveis aumentados ou
diminuídos de serotonina também têm sido
postulados em diferentes tipos de delirium.
- O ácido gama-aminobutírico (GABA) é,
quantitativamente, o principal neurotransmissor
inibitório do sistema nervoso central. Tem sido
implicado no delirium em condições em que sua
atividade está aumentada como na encefalopatia
hepática, e também em condições em que sua atividade
está diminuída, como na abstinência de
benzodiazepínico ou álcool
- A histamina tem participação na regulação
hipotalâmica do ciclo sono-vigilia:
 Antagonistas de receptores H1 da histamina de
primeira geração estão associados à redução
do estímulo (excitação) e ao delirium,
especialmente em pacientes idosos.
 Porém, as propriedades anticolinérgicas dos
anti-histamínicos podem ser importantes para
causar delirium.
 Antagonistas H1 também aumentam as
catecolaminas e serotonina, como possíveis
mecanismos envolvidos no delirium.
- O glutamato, aminoácido excitatório, tem sua
liberação aumentada com a hipoxia, e seus receptores
podem ser ativados por alguns fármacos, como as
quinolonas, que podem estar relacionadas com o
quadro de delirium.
TEORIA NEUROINFLAMATÓRIA:
- Condições clínicas ou cirúrgicas como trauma,
infecção, cirurgia, podem levar ao aumento de
mediadores inflamatórios, provocando uma reação
exacerbada que pode levar ao comprometimento do
sistema nervoso central.
- Reconhecimento do estímulo inflamatório na barreira
hematoencefálica (BHE) aumenta sua permeabilidade,
seguida por uma cascata de eventos com ativação das
células da glia (micróglia e astrócitos)
- Forma-se um ambiente inflamatório com expansão da
população microglial e produção de citocinas pró-
inflamatórias (TGFb1, ILB, fator de necrose tumoral
[TNF] alfa, fator de crescimento insulino-símile 1
[IGF1], espécie de oxigênio reativo [ROS]);
- Ocorre comprometimento funcional dos neurônios,
com disfunção neuroquímica, desconexão de algumas
áreas do cérebro e geração de sintomas vinculados ao
delirium como perda da atenção, distúrbio psicomotor,
alteração da consciência, inversão do ritmo sono-
vigília, entre outras
Giulianna MontenegrO
- Com o envelhecimento ocorre a imunossenescência, - CAM:
com maior suscetibilidade a infecções e ao mesmo
 Inicio agudo:
tempo um aumento de 2 a 4 vezes os valores basais de
 “Há evidencia de uma mudança aguda do
mediadores inflamatórios circulantes, incluindo
estado mental de base do paciente?”
citocinas e proteínas de fase aguda
 Distúrbio da atenção:
Obs.: Elevação de cortisol em diferentes situações de  “O paciente teve dificuldade em focalizar
estresse também pode contribuir para o delirium sua atenção, por exemplo, distraiu-se
facilmente ou teve dificuldade em
9. DIAGNÓSTICO:
acompanhar o que estava sendo dito?”
CRITÉRIOS PARA DELIRIUM  Paciente ausente em todo o momento
da entrevista
SEGUNDO DSM-V, 2013:
 Presente em algum momento da
- Distúrbio da atenção (ou seja, redução da capacidade entrevista, porém de forma leve
de dirigir o foco, manter e desviar a atenção) e da  Presente em algum momento da
consciência; entrevista, de forma marcante
 Incerto
- Mudança na cognição (com o déficit de memória,  “Se presente ou anormal, este
desorientação, distúrbio da linguagem, distúrbio da comportamento variou durante a entrevista,
percepção), que não é melhor explicada por uma isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou
demência pre-existente ou estabelecida; aumentar e diminuir de gravidade?”
- O distúrbio desenvolve-se após curto período de  SIM
tempo (em geral horas a dias) e tende a flutuar durante  NÃO
o dia; Obs.: Se for relatado comportamento anormal, deve
- Evidência por meio da história, exame físico ou ser descrito no prontuário.
achados laboratoriais de que o distúrbio seja causado  Pensamento desorganizado:
por consequências fisiológicas diretas de uma condição  “O pensamento do paciente era
médica geral, uma substância intoxicante, uso de desorganizado ou incoerente, com a
medicamentos ou mais de uma causa conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo
de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança
OS 3 D’S DA GERIATRIA: imprevisível de assunto?”
 Alteração do nível de consciência:
 “Em geral como você classificaria o nível de
consciente do paciente?”
 Alerta (normal)
 Vigilante (hiperalerta, hipersensível a
estímulos ambientais,assustando-se
facilmente)
 Letárgico (sonolento, facilmente
acordável)
 Estupor (dificuldade para despertar)
 Coma
 Incerto
 Desorientação:
 “O paciente ficou desorientado durante a
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO: entrevista, por exemplo, pensando que estava
em outro lugar que não o hospital, que estava
- A despeito de sua base orgânica, o diagnóstico de no leito errado ou noção errada de hora do
delirium é primariamente clínico, e o uso de critérios dia?”
específicos tem contribuído para tal.  Distúrbio/ prejuízo da memória:
 “O paciente apresentou problemas de
- Para avaliação inicial de delirium por profissionais de
memória durante a entrevista, tais como
saúde, não treinados na área psiquiátrica, destaca-se o
incapacidade de se lembrar de eventos do
CAM, que abrange 9 itens derivados de critérios do
hospital ou dificuldade para se lembrar de
DSM III-R, e formulados em linguagem de simples
instruções?”
compreensão
Giulianna MontenegrO
  Distúrbios da percepção:
 “O paciente apresentou sinais de distúrbios
da percepção, como por exemplo
alucinações, ilusões ou interpretações
errôneas (pensando que algum objeto fixo se
movimentava)?”
 Agitação psicomotora:
 Parte 1 – “Durante a entrevista, o paciente
apresentou aumento anormal da atividade
motora, tal como agitação, beliscar de
cobertas, tamborilar com os dedos ou
mudança súbita e frequente de posição?”
 Retardo Psicomotor:
 Parte 2 – “Durante a entrevista, o paciente
apresentou diminuição anormal da atividade
motora, como letargia, olhar fixo no vazio,
permanência na mesma posição por longo
tempo ou lentidão exagerada de
movimentos?”
 Alteração do ciclo sono-vigília:
 “O paciente apresentou sinais de alteração do
ciclo sono-vigília, como sonolência diurna
excessiva e insônia noturna?”
- O diagnóstico de delirium envolve duas etapas
essenciais: estabelecer o diagnostico sindrômico e
determinar a sua etiologia
- O diagnóstico sindrômico é realizado com base na
história, no exame físico e pela aplicação dos critérios
diagnósticos específicos, que podem ser realizados por
instrumentos de avaliação, como, por exemplo, o
CAM.
- O diagnóstico etiológico é feito a partir de uma
investigação clínica e laboratorial.
COMO DEVE-SE FAZER:
- Listar todos os medicamentos em uso, suspendendo
os não essenciais e reduzindo a dose dos essenciais;
deve-se também considerar a possibilidade de
abstinência a álcool ou benzodiazepínicos.
- O exame clínico deve ser minucioso, procurando
doenças agudas ou crônicas em fase de
descompensação
- A seleção laboratorial depende do juízo clínico de
cada caso, sendo solicitados, habitualmente:
hemograma, exames bioquímicos, análise de urina,
culturas e raios X de tórax e eletrólitos
Obs.: Em casos selecionados, dosagens de fármacos,
punção liquórica, hormônios tireoidianos,
eletroencefalograma, tomografia computadorizada de
crânio podem ser requeridos
- O principal diagnóstico diferencial é a DEMENCIA
- A história é fundamental, pois informações como
inicio agudo e curso flutuante dos sintomas, oscilação
do nível de consciência e déficit de atenção são
características marcantes do delirium
Obs.: A depressão pode ser semelhante a um delirium
hipoativo
 Comportamento apático, linguagem
lentificada, distúrbio do sono são comuns em
ambas as condições, podendo dificultar o
diagnóstico. Entretanto, a depressão
apresenta-se habitualmente com inicio
gradual, sem alterações pronunciadas da
cognição ou da atenção, mantendo o estado de
alerta normal.
10. PREVENÇÃO:
- Entre as medidas utilizadas, realizadas por meio de
protocolos, incluíram-se, por exemplo: orientação e
estímulo cognitivo; redução de ruído noturno
complementado por música suave e ingestão de bebida
morna ao deitar; mobilização precoce, evitando-se ao
máximo condições restritivas, como uso de sondas,
cateteres ou restrição física; uso de óculos e aparelhos
auditivos, se necessário; e correção da desidratação
- Somadas às intervenções citadas, quando necessário,
o suporte de oxigênio adequado, balanço
hidroeletrolítico; tratamento da dor grave, evitando-se,
na medida do possível, medicamentos com ação no
sistema nervoso central e ação anticolinérgica; e a
regulação das funções fisiológicas, evitando-se a
constipação intestinal, constituem medidas muito úteis
na prevenção do delirium.
11. TRATAMENTO:
- O tratamento do delirium já instalado envolve a
correção da causa básica, minimizando os sintomas.
- É condição fundamental a identificação dos fatores
etiológicos envolvidos bem como sua terapêutica.
- A terapêutica de suporte visa corrigir condições
frequentes como desidratação, desequilíbrio
hidroeletrolítico, desnutrição, úlceras de pressão,
aspiração, entre outras complicações da imobilidade
- Todos os fármacos, especialmente os que têm ação
anticolinérgica, devem ser considerados como fatores
etiológicos potenciais, necessitando-se analisar a
interrupção de seu uso ou a redução da dose,
ponderando sempre o risco-benefício da conduta.
- A retirada súbita de álcool ou sedativos também deve
ser sempre considerada como possível fator
desencadeante.
Giulianna MontenegrO
- Inúmeras condições patológicas, especialmente as intravenosa, porque embora tendo início rápido de
doenças infecciosas, metabólicas, cardiovasculares e ação, apresenta efeito terapêutico curto e pode induzir
cerebrovasculares, que se manifestam muitas vezes de arritmias.
forma atípica no idoso, devem ser minuciosamente
Obs.: Os antipsicóticos atípicos como risperidona,
investigadas e tratadas o mais precocemente possível.
olanzapina e quetiapina estão disponíveis apenas na
TRATAMENTO NÃO forma oral, porém geram com menos frequência
efeitos extrapiramidais.
FARMACOLÓGICO:
- Nos casos de delirium secundário à abstinência de
- O suporte psicossocial pode ser fornecido pela equipe
álcool ou benzodiazepínicos, o tratamento é feito com
de saúde, familiares ou amigos.
benzodiazepínico, dando-se preferência ao lorazepam,
- Medidas simples, como informações repetidas sobre por sua vida curta e menor quantidade de metabólitos
orientação no tempo e no espaço, condições de saúde ativos.
atual e procedimentos a serem realizados, podem ser
- Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg VO 2x/ dia com dose
extremamente úteis
adicional a cada 4 h se necessário (efeito máximo 4 a 6
- A presença de familiares e amigos próximos também h)
é útil no controle dos sintomas, com permanente
 Dose máxima de 3 a 5 mg / dia
reorientação verbal, evitando-se, porém, alternância
 Manutenção: metade da dose adicional
frequente entre os acompanhantes
 Efeitos extrapiramidais se> 3 mg
- A correção de déficits sensoriais, fornecendo ao  Evitar endovenosa pela curta duração de ação
paciente óculos e aparelho auditivo, quando e indução de arritmia
necessários, também é benéfica
- Lorazepam: é utilizado apenas em casos de
- O ambiente hospitalar deve ser tranquilo, com abstinência de BZD em doses de 0,5 a 1 mg, VO,
presença de janela no quarto, algum estímulo sensorial repetir a cada 4h
como iluminação suave à noite e estímulo sonoro em 12. PROGNÓSTICO:
baixo volume;
- Pacientes que desenvolvem delirium podem cursar
- Calendário, relógio e objetos pessoais já conhecidos com pior prognóstico tanto na vigência da internação,
também podem ser úteis. quanto após a alta hospitalar.
- A restrição ao leito deve ser evitada sempre que - Os pacientes hospitalizados, sua ocorrência está
possível associada a maior tempo de internação complicações
como quedas, úlceras de pressão, incontinência
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: urinária e prejuízo funcional.
- O tratamento farmacológico deve ser reservado aos
- Há também aumento da taxa de mortalidade
casos de delirium hiperativo com agitação grave, em
hospitalar, relacionada principalmente com a gravidade
que há o risco potencial de segurança do paciente, dos
da doença, déficit cognitivo prévio e idade avançada.
cuidadores e da equipe, e no sucesso terapêutico da
etiologia ou nos distúrbios acentuados da senso- - Após a alta hospitalar, estudos de seguimento
percepção (alucinação ou ilusão). mostram maior taxa de hospitalização,
institucionalização e piora da função cognitiva, além
- Embora possa reduzir a agitação e os sintomas
de maior taxa de mortalidade
comportamentais, não há evidência de que melhore o
prognóstico, com crescente evidência de que possa
prolongar o delirium e associar-se a prejuízo cognitivo
- Os antipsicóticos constituem-se como primeira linha
na terapêutica, sendo o haloperidol considerado o
fármaco de escolha.
- Suas vantagens são o custo baixo e as formas de
apresentação por via oral e parenteral (intramuscular e
intravenosa).
- A primeira via, quando possível, é preferida por sua
farmacocinética favorável, devendo-se evitar a
Giulianna MontenegrO