PSIQUIATRIA: Transtornos Mentais Orgânicos
João Ricardo
Transtornos Mentais Orgânicos
 Transtornos com base psíquica e biológica
 É uma frequente emergência psiquiátrica
 Atualmente, utilizamos no CID 11: Transtornos
neurocognitivos (é o mesmo termo utilizado no
DSM-V)
o A principal característica comum a eles é o
comprometimento da cognição
 Algumas alterações tinham uma base biológica
clara, enquanto que outras seriam desordens da
“mente”
 Transtornos de humor, ansiedade e
personalidade, mas decorrentes de
lesões/disfunções cerebrais, também são
considerados orgânicos! Eles mimetizam essas
síndromes funcionais.
 Princípio da Parcimônia (navalha de Ockhan):
tende a explicar os fenômenos pela causa mais
provável.
o Eliminar o que é impossível, e o que restar,
por mais improvável que seja, deve ser a
verdade.
o Atenção! As comorbidades podem fazer esse
princípio falhar.
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS
 Englobam um grupo de transtornos diversos com
doenças de base metabólica, infecciosa, genética
ou neurodegenerativa ou mesmo em quadros
pós-operatórios e cuja etiologia pode ser
frequentemente mapeada por exames
complementares de sangue, urina, LCR ou
neuroimagem.
 Prevalência aumentada em idosos, portadores de
comorbidades em outros sistemas fisiológicos e
usuários crônicos de psicotrópicos.
o Em geral, os transtornos psiquiátricos
surgem no início da vida adulta;
o Já os transtornos neurocognitivos têm uma
prevalência aumentada em idosos!
 Existem 4 grandes grupos de transtornos
neurocognitivos
1. Delirium
2. Déficit cognitivo leve
3. Transtorno amnéstico (amnésia)
4. Demência
Prof.
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 Dependem mais de problemas orgânicos do que de
fatores ambientais estressores negativos.
o Exemplos dos fatores ambientais estressores
negativos: violência (física, psicológica, sexual),
perdas (trabalho, familiar, bens, etc),
catástrofes ambientais
Uma cascata de citocinas pode impactar no seu
sistema renal, hepático, nervoso central, etc.
Vários sistemas fisiológicos podem repercutir
em seu estado mental/cognitivo
DELIRIUM
 Sinônimos: estado confusional agudo, confusão
mental
 Pode ser causado por basicamente qualquer
alteração na homeostase
 Atenção! Delirium ≠ Delírio
o Delirium = síndrome global que engloba as
flutuações de consciência, atenção, orientação
acompanhada de agitação psicomotora e
frequente associação com ilusões.
o Delírio = disfunção cognitiva relacionada ao
pensamento e ao juízo. Delírio místico,
persecutório: falsas crenças que são irremovíveis,
mesmo que você tente provar o contrário ao
paciente.
 Quadro clínico
o Alteração agudas ou de curso flutuante do estado
mental!
o Déficit de atenção está sempre presente
o Pode estar associado a alterações do ciclo sono-
vigília e agitação psicomotora
o Ilusões, alucinações
 Classificação
o Hiperativo: agitação, alucinações, tremor, mais
fáceis de diagnosticar
o Hipoativo: apatia, sonolência e lentidão
psicomotora
o Misto: mistura dos dois, as manifestações flutuam
ao longo do dia
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 Considerações
o Início súbito (horas a dias), curso breve e flutuante
 Por exemplo, o paciente pode estar bem pela
manhã, e de tarde começar a ter delirium
o Rápida melhora após eliminação do fator causal
o O comprometimento do nível de consciência e de
atenção é obrigatório!
o A maioria das causas se situa fora do SNC!
o No delirium, há melhora durante a manhã e piora ao
anoitecer.
o Indica mau prognóstico! A mortalidade é de 50% em
um ano.
 Deve-se:
o Manter as luzes acesas no ambiente hospitalar
o Estimular deambulação
o Realizar medidas preventivas
o Estimular terapia ocupacional
o Estimular interação com o idoso
o Controle medicamentoso adequado
o Manter o idoso interativo e orientado no tempo e
no espaço
 Tratamento
o Tratar a condição causadora
o Antipsicóticos atípicos em baixas doses (ex:
clozapina)
 Para casos de agitação psicomotora
 OBS: evitar os típicos!
o Benzodiazepínicos
 EVITAR! Exceto em casos de delirium
tremens.
 Delirium tremens é um delírio com tremor
(sobretudo de MMSS) que ocorre na síndrome de
abstinência por álcool em usuários gravemente
dependentes, com longa história de uso.
 Atenção! O uso de medicamentos no delirium
deve ser criterioso, devido ao risco de piora do
déficit cognitivo.
OBS: Ilusão
★ Alteração da sensopercepção.
★ É uma falsa percepção de um objeto existente.
★ Ex: no escuro, com medo, uma criança pode ver
uma cabeça em cima do armário, porém,
quando ela acende a luz, vê que tinha uma caixa
em cima do armário.
OBS: Alucinação = Experiências sensoriais que não são
compartilhadas
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OBS: De uma forma geral, o estado cognitivo do
idoso é mais frágil. Com poucas perturbações
fisiológicas o paciente já pode ter alteração
cognitiva. Ex: 50% dos idosos com infecção urinária
ou pulmonar desenvolvem alterações
comportamentais/cognitivas até mesmo antes de
outros sintomas surgirem.
DÉFICIT COGNITIVO LEVE (DISFUNÇÃO CEREBRAL
MÍNIMA)
 Não interferem no dia a dia do idoso
 É difícil diferenciar do déficit próprio do
envelhecimento
 Nem todos que têm esse déficit vão desenvolver,
necessariamente, um quadro demencial
 Alterações de atenção, memória, linguagem…
tendem a ser flutuantes e não progridem de forma
linear.
 Geralmente é subdiagnosticado
 São alterações que se exacerbam no quadro
demencial (quando chega a ser um quadro demencial
é que realmente impacta a qualidade de vida)
 Esse paciente geralmente é visto como um paciente
idoso comum.
 É importante realizar atividades físicas e cognitivas
para evitar que esse idoso migre para um quadro de
apatia, depressão ou de pseudodemência (idoso tão
apático que mimetiza um quadro depressivo e
demencial, quando na realidade é apenas um quadro
depressivo)
QUADRO AMNÉSTICOS ≠ DEMÊNCIA
 Não são sinônimos!
 Amnésia = comprometimento específico da memória
o Pode atingir populações mais jovens
o Tendem a ser temporários
o Perda de uma capacidade que previamente a
pessoa tinha
o Pode ser parcial/seletiva ou difusa
o Amnésia de fixação: paciente perde a capacidade
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de formar novas memórias
o Amnésia de evocação: paciente não lembra de
coisas que eram familiares para ele (rostos,
endereços, etc)
TRIAGEM METABÓLICAS, NEUROINFECCIOSA, TUMORAL
(EXPANSIVA), ALÉM DE TRANSTORNOS ANSIOSOS,
 Demência = precisa de um comprometimento
DEPRESSIVOS E CONVERSIVOS/DISSOCIATIVOS.
cognitivo global (memória + outras funções
cognitivas, como inteligência, linguagem,
orientação, etc)
o Perda progressiva das habilidades cognitivas
prévias, sem comprometimento da
consciência!
o O elemento central das demências é a perda
de memória (sobretudo a recente, de fixação.
Apenas nas fases mais tardias há perda da
remota.)
o Seu número aumentou por aumento da
expectativa de vida
o Não apenas os humanos, mas os animais
domésticos/selvagens que vivem mais
também sofrem declínio cognitivo, porém não
é uma regra (por isso é patológico).
o Causas:
 Doença de Alzheimer ALZHEIMER
 Demência Vascular
 Forma mais comum de demência
 Massas intracranianas (tumores, abscessos)  Fisiopatologia
 Traumatismo o Excessivo depósito de proteínas neurotóxicas no
 Infecções (HIV, neurossífilis) cérebro, em particular no hipocampo
 Metabólicas/nutricionais (deficiência de  Mas isso não é uma regra, pois depósitos de
B12, folato/insuficiência hepática) amiloide também acontecem em idosos que
o Alguns pacientes com quadro demencial não tem Alzheimer
 Esses depósitos estão relacionados a uma maior
desenvolvem a Síndrome de Capgras
longevidade: quanto mais tempo se vive, maior
 Paciente afirma que uma pessoa próxima e a chance de ter esses depósitos
familiar dizendo ser seu pai/sua mãe é, na o Esses pacientes possuem menor atividade
verdade, um sósia, um impostor, que quer colinérgica nos neurônios, causando a demência
que o paciente acredite que é seu pai, etc.  O principal fator de risco é a faixa etária
o Diagnóstico diferencial de demência  Forma tardia (senil)
 Pseudodemência o Mais comum
o Inicia após os 65 anos
 Idoso com quadro depressivo pode ter
o Causa multifatorial
perda de memória por prejuízo na
 Forma precoce (pré-senil)
atenção, concentração o Mais rara, mais grave, curso mais rápido
 Delirium o < 65 anos
 Estado confusional agudo, mas com queda o Herança autossômica dominante
do nível de consciência o Sendo portador, os filhos têm 50% de chance de
 Retardo mental ter a doença
 Paciente tem deficiência cognitiva, nunca  Quadro clínico
o As manifestações são variáveis e dependem do
teve aquela habilidade.
estilo de vida, escolaridade que o paciente tinha,
além de comorbidades que podem acelerar o
OBS: Uma coisa é perder uma habilidade que você curso
já tinha (demência, amnésia), já outra coisa é nunca o Quadro demencial de início insidioso, geralmente
ter tido uma habilidade (deficiência cognitiva) a 1ª manifestação é a perda de memória recente
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o Inicialmente, há alterações do humor e da volição
→ depressão, desinibição
o Os sintomas psicóticos e a agitação psicomotora
costumam ocorrer mais tardiamente
o Com a progressão da doença, torna-se
dependente de terceiros para atividades diárias
o Em fases avançadas, pode haver perda do
controle esfincteriano (incontinência), disfagia e
convulsões

 Progride inexoravelmente, mas o tratamento

multidisciplinar pode retardar a progressão
 É uma forma de amiloidose restrita ao cérebro
 Os marcadores (degeneração neurofibrilar, placas de
amiloide) não coincidem com o início da doença,
ocorrem anos antes. O cérebro tem um grau de
resiliência a essas lesões.
 O mais preventivo que se pode fazer é controlar a
saúde geral: fugir da HAS, DM, obesidade!
 Paradoxo: muitas pessoas entendem as placas de
beta-amiloide e degenerações neurofibrilares como
causa da doença de Alzheimer; mas muitos idosos a
possuem e não têm manifestação da doença.
o Seria um mecanismo de resiliência cerebral?
o Pacientes com menos escolaridade manifestam
mais cedo os sintomas da doença.
 Em geral, quanto mais
placas/depósitos/degenerações, mais sintomas
 Boa parte dos pacientes morre em consequência de
outras causas

 Diagnóstico
o O diagnóstico é de presunção, exclusão de outras
causas de demência DEMÊNCIAS VASCULARES E MISTAS
o As alterações cerebrais só são vistas post-
mortem. Não conseguimos visualizá-las em  2ª forma mais comum de demência
exames de neuroimagem!  Expressão de doença vascular isquêmica subcortical
o Apenas a necrópsia realmente dá o diagnóstico o É um quadro demencial secundário a infartos
definitivo lacunares e lesões isquêmicas da substância branca,
de efeito cumulativo
 A progressão do doente de alzheimer é uma curva  Tem um fator de risco principal: hipertensão
descendente. arterial (sobretudo a não controlada, não
diagnosticada)
 Progressão “em escada”, ou seja, pioras súbitas
seguidas de platô!
o Existem momentos de ausência de sintoma, e
depois os sintomas retornam.
 Nem sempre há clínica de doença
cerebrovascular prévia! O paciente pode só ter o
quadro demencial e quando vai ver na
neuroimagem, há doença cerebrovascular
silenciosa.
 Demência mista: coexistência de Alzheimer e
demência vascular.
 Tratamento: controlar a doença de base para
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evitar instalação de novos infartos!
obs: A progressão do doente de alzheimer é uma curva
descendente.
OBS: Atenção para as pseudodemências! (diagnóstico
diferencial da depressão no idoso)
★ Os tratamentos são diferentes
★ Ao tratar a depressão, a pseudodemência some
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL OU DOENÇA DE
PICK
 Ocorre mais na faixa etária dos 40 aos 65 anos
 Produz alterações marcantes da personalidade,
comportamento
 Antigamente era considerada rara, mas agora está
mais comum
 Atrofia mais frontal; aumento dos sulcos temporais
 Predileção por lesões na região frontotemporal
(atrofia mais restrita) → características clínicas
diferentes
 Histopatológico: mais degeneração neurofibrilar do
que placa de amiloide.
 Clínica
o Comportamento de desinibição (alteração de
libido, linguajar chulo).
o Perda do tato social, rudeza emocional
o Discalculia
o Esse quadro é bem semelhante ao das
desinibições induzidas por lesões mecânicas,
vasculares ou virais.
o Menor comprometimento da memória/atenção, o
que chama atenção são as alterações de conduta!
Paciente torna-se inadequado.
OBS: Alzheimer afeta mais o hipocampo!
SÍNDROME DE KLUVER BUCY
 Retirada de porção medial do lobo temporal em
primatas e outros animais
 Sistema límbico não interagia corretamente com as
outras partes
 Desinibição
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 Clínica
o Hiper oralidade
o Hiper sexualidade (hetero e homo)
o Agnosia visual
 Dificuldade em reconhecer pessoas conhecidas
ou locais
o Comportamento dócil
o Diminuição da capacidade de avaliar riscos
o Hipermetamorfose (exploração impulsiva do
ambiente)
DOENÇA PRIÔNICA (CREUTZFELD-JAKOB)
 Conhecida como “doença da vaca louca”
 É uma doença rara e de notificação compulsória
 Tem evolução rápida
 Pode acometer pessoas jovens
 É uma encefalopatia espongiforme → a proteína
priônica começa a se depositar no cérebro de
forma desestruturada. Sua estrutura
tridimensional é alterada e começa a se
depositar de forma neurotóxica.
 Leva a óbito em semanas ou meses
 Pode iniciar com quadro demencial
 Sempre lembrar dela diante de um quadro demencial
que progride muito rápido
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OS TRANSTORNOS
NEUROCOGNITIVOS
 Tratar a doença de base
 Iniciar estimulação precoce em ambiente hospitalar
 Uso de antipsicótico, reposição hidroeletrolítica e
suplementação vitamínica
 Investigação e tratamento de transtornos
metabólicos e neuroinfecciosos
 Investigar quadros depressivos e
conversivos/dissociativos
 Tratamento das Demências (Alzheimer e Vascular)
o Formas leve e moderada de quadros demenciais
 Uso de inibidores colinesterásicos
(Rivastigmina, Donezepila, Galantamina)
 A Rivastigmina e Galantamina também agem na
inibição da butirilcolinesterase, receptores
nicotínicos.
o Forma avançada de quadros demenciais
 Antagonista não competitivo dos receptores
NMDA (Memantina)
 Uso de estimulantes glutamatérgicos de
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moderada afinidade com receptor NMDA
(Memantina)

 Atenção! O sistema colinérgico não parece estar

comprometido na demência frontotemporal,
então pode-se fazer ISRS para melhorar a
desinibição. (UpToDate)

o Oscilações do humor e comportamento impulsivo

(ex: demência frontotemporal - Aula)
 Estabilizadores de humor/anticonvulsivantes
(Oxicarbazepina, Carbamazepina, Lítio,
Lamotrigina)
 Inibidores de impulso (topiramato)