PSIQUIATRIA: Transtornos de Ansiedade e Benzodiazepínico
Leonardo Machado
Transtornos de Ansiedade e
Benzodiazepínicos
 A preocupação pode ser patológica e pode
representar sintomas de adoecimento (quando
interfere no sono, na libido, etc)
o Diagnóstico categorial: ou está normal ou está
doente (ex: ou tem COVID ou não tem).
o Diagnóstico dimensional: existe um espectro entre
o normal e o patológico, o espaço pré-patológico,
transitório.
 Quase todos os diagnósticos da Psiquiatria são
assim
o A preocupação é um sintoma, embora possa ser
uma característica normal
Fisiopatologia
 Amígdala
o Localizadas no final do lobo temporal, região
subcortical
o Maestrina das emoções e do comportamento
o Todo evento mais importante que desperta nosso
interesse (seja por sobrevivência ou aprendizado),
quer seja prazerosa ou desprazerosa, passa pela
amígdala
o Qualquer evento de importância, a amígdala é
ativada para dar um status de prioridade para a
informação que está entrando
o Na ansiedade, a amígdala está relacionada aos
sintomas de medo
 Alças cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC)
o Relacionado aos sintomas de preocupação
o Se você aprendeu a se preocupar muito por algum
motivo (ex: medicina), isso vai impactar na sua vida
o Esses sistemas se relacionam, tanto das alças com a
amígdala como vice-versa
 O principal sintoma de TAG são preocupações
excessivas (às vezes, há anos: desde criança,
responsável demais, e isso é elogiado e vai
alimentando, até que chega um momento que dá
errado)
 O transtorno de pânico tem fisiopatologia mais
associada à hiperativação amigdaliana
(subcortical), o indivíduo têm medo, e aí pode ser
que depois comece a sentir preocupação de ter
uma nova crise
 Os fármacos ou inibirão essa hiper-reatividade
(ativação do receptor do GABA, inibitório, que vai
Prof.
Anotações da Aula por Luciano Sampaio (144)
inibir tanto amígdala quanto alças, quanto relaxante
muscular, hipnótico, etc ; ou anti-depressivos, que
podem ser usados na ansiedade por aumentarem a
serotonina, que faz com que a amígdala torne-se
normorreativa, gerando um ciclo virtuoso)
 Conexões da Amígdala
o Córtex orbitofrontal (COF) e córtex cingulado
anterior (CCA) → sentimento de medo
o Substância cinzenta periaquedutal mesencefálica
→ resposta motora
 Paralisia ou inquietação
o Núcleo parabraquial na ponte → resposta
respiratória
 “Bolo na garganta”, sensação de falta de ar
o Hipotálamo → repercussões endócrinas
 À longo prazo, ativação do eixo HHA
 “Não se morre de ansiedade” num primeiro
momento, mas se não tratar, pode gerar doenças
cardiovasculares, tumores, etc
o Locus ceruleus → alterações autonômicas
 Descarga de noradrenalina gerando sintomas
autonômicos gerais
 Palpitações, dor na barriga
 Depressão e ansiedade podem, além de gerar
basicamente qualquer sintoma, amplificar sintomas
pré-existentes!
 Córtex Pré-Frontal
Função executiva: planejar diante de um problema,
o
capacidade de abstração e de pensar em soluções
 Córtex Cingulado Anterior Dorsal
o Atenção
o No TDAH, a principal via alterada é a que envolve o
CCA dorsal (que também está relacionada ao prazer,
por isso esses pacientes se entediam muito fácil)
 Córtex Cingulado Anterior Subgenual
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O ansioso pode sentir dificuldade em sentir prazer
o o Um sintoma dentro de outro diagnóstico
nas coisas, pode se sentir apático psiquiátrico (ex: depressão, esquizofrenia em crise;
 Orbitofrontal podem ter sintomas de ansiedade)
o Muito relacionada a alterações do TOC o Secundária a outra condição médica geral (ex:
o Em TOCs refratários, pode-se colocar marcapassos feocromocitoma)
 Córtex Pré-Frontal Motor
o Sensação de inquietação Classificação dos Transtornos
 Fobia específica (12,5%)
o É o diagnóstico mais frequente; o que as pessoas
fazem é se esquivar do seu medo, mas uma hora
pode ficar problemático
o Não tem tratamento medicamentoso, e sim
psicoterapia, sobretudo cognitiva-comportamental,
precisa se expor ao estímulo
 Transtorno de Ansiedade Social (12,1%)
 Há uma estreita ativação entre a amígdala e
o Fobia social, é específica mas coloca com um outro
hipocampo; isso tanto pode acontecer por coisas que
porque está relacionada a uma ansiedade de
aconteceram hoje quanto antigamente
desempenho (de dar uma aula, de apresentar um
o Ex: TEPT, precisa ter um trauma (não apenas
seminário, de falar em público, etc, medo de passar
emocional, mas também que afete a integridade
vergonha e das “pessoas descobrirem que ele não é
física). Pode ser causado por abuso sexual.
capaz”)
 Pode acontecer se a pessoa ficar relembrando ou
o Pode ser “generalizada”, se envolver qualquer
ficar sentindo sintomas quando se coloca em
atividade em público (comer, assinar um cheque,
situações análogas (ex: se o trauma ocorreu no
qualquer coisa em público)
carro, sente toda vez que entra no carro)
o Se é muito geral, pode ser um tratamento
 Fica guardado no hipocampo, ativa a amígdala, e
medicamentoso porque adentra mais na ansiedade,
revive aquela sensação.
mas geralmente precisa de psicoterapia
 Eixo HHA fica acelerado, estimulando liberação de
 Transtorno de Ansiedade Generalizada (5,7%)
cortisol; estímulo do SNA (simpático; descarga
o Sintomas cognitivo-emocionais: muita
adrenérgica); estímulo do sistema imunológico,
preocupação, antecipação, sensação de apreensão
gerando liberação de citocinas pró-inflamatórias,
(que algo ruim vai acontecer, mas não sabe o que é;
causando uma série de doenças à longo prazo
e por isso, não consegue mudar muito isso)
 O cortisol é tóxico para o hipocampo
 Transtorno de Pânico (4,7%)
o O hipocampo é uma das regiões do cérebro que tem
o Crise de ansiedade física tão intensa que
possibilidade de formar novos neurônios, e é muito
geralmente causa 2 coisas na cabeça: ou “eu vou
sensível a estressores (internos e externos). Quando
enloquecer” ou “eu vou morrer”. Como ser
atrofia, perde o feedback, e aí gera um ciclo vicioso.
humano, existem medo das duas mortes: o da
 Os transtornos de ansiedade aceleram o
morte psíquica (da loucura), ou o da morte.
envelhecimento celular
o A principal ansiedade do pânico não é a geral; mas a
ansiedade de ter uma outra crise.
Clinicamente
o Pode acabar desenvolvendo agorafobia
 A ansiedade pode ser um diagnóstico ou um sintoma
 Agorafobia (1,4%)
 O que define a ansiedade patológica?
o Na grande maioria das vezes, relacionado a quem
o Desproporcional
tem transtorno de pânico
o Persistente
o Àgora é a praça pública da Grécia
o Funcionalidade muito prejudicada
o Medo de estar em público

 Pode ser:
 A prevalência geral de transtornos de ansiedade é de
o Um diagnóstico específico (ex: fobia)
cerca de 30%
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 Não é muito bom beber quando tem algum desses
transtornos, porque a ressaca tende a piorar esses
quadros.
 Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
o Trauma que envolve a integridade física da pessoa;
precisa ser depois de 1 mês
o Até 1 mês, chama-se de transtorno de estresse
agudo (TEA)
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
o Impulso repetitivo, intrusivo e gera angústia
o Pode ser relacionado a pensamentos, imagens,
impulsos, palavras
o Não é fobia, porque ele não tem medo da altura, ele
tem medo de se jogar
o SOC: sintoma obsessivo-compulsivo, quando não é
transtorno (não gera angústia)
o A compulsão é a resposta que nós acabamos
fazendo para acabar com a angústia da obsessão.
 Pode ser atitude, comportamento (checar, lavar,
deixar tudo simétrico), compulsões/rituais mentais
(contar, rezar, mudar o pensamento)
 Ex: paciente que tem obsessão de ir na igreja e
ficar imaginando imagens obscenas com o padre
e com os santos, e pra evitar isso, como
resposta, ele começa a rezar muito, por horas
seguidas.
Terapêutica Geral
 Psicofármacos
o ISRS
o ISRNS (duais)
o BDZ
o Buspirona
o Pregabalina
 Pode atuar na dependência aos BDZ
o Quetiapina
 Antipsicótico, mas em doses baixas
 Psicoterapia
o Resposta mais rápida e duradoura
o Age mais nos circuitos corticais, muda a forma da
pessoa pensar e as estratégias da pessoa lidar com a
vida (por isso é mais duradouro)
 Os psicofármacos atuam mais na hiper-reatividade
da amígdala
 Estilo de vida
Psicofarmacologia
 Os psicofármacos podem atuar de 4 maneiras:
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Anotações da Aula por Luciano Sampaio (144)
o Receptores ionóforos: remédio se liga ao receptor e
abre o canal iônico; efeito direto e rápido
 É assim que os benzodiazepínicos agem
o Segundo mensageiro: se liga ao receptor e
desencadeia uma série de mudanças, cascata
intracelular
 Os antidepressivos atuam dessa forma
 Por isso, o efeito colateral dos medicamentos que
atuam em receptores ionóforos é na hora! Os
remédios que agem por segundo mensageiro
demoram um tempo para gerar efeito terapêutico,
depende da idiossincrasia individual.
Benzodiazepínicos
 Atuam nos receptores GABA-A
 Atuam nos canais de cloro, alterando a frequência de
abertura e a excitabilidade dos neurônios
 Os BDZ se liga a um outro sítio, que não o sítio de
ligação do GABA, é um modulador alostérico (em
outro sítio de ligação) positivo, tendo uma ação
agonista com o GABA
 Gera hipnose, sedação, anticonvulsão, ansiolítico,
relaxamento muscular
 Flumazenil é o antídoto; é um modulador alostérico
negativo (ou agonista inverso), sua presença compete
com o BDZ e faz com que sua ação diminua
o Usado quando paciente começa a ter, por exemplo,
depressão respiratória pelos BDZ
o Tempo de meia-vida dele é bem menor que a maior
parte dos BDZ, então em pouco tempo ele será
degradado do corpo e os BDZ continuam lá, então
pode precisar repetir o flumazenil
 A eficácia do GABA está diminuída na ansiedade; no
quadro agudo, pode precisar de doses altas de
benzodiazepínicos; conforme vai tratando com ISRS,
vai sensibilizando mais e os BZD começam a agir mais
e dando mais efeitos (ex: sonolência), aí precisa
reduzir.
Farmacologia
 Oxidação (fase 1)
o Pelo citocromo P450, gera metabólito para depois
facilitar a eliminação renal
 Conjugação (fase 2)
o Pouco atingida pela idade e pela insuficiência
hepática, só será piorada se o paciente estiver
cirrótico
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o Em idosos e pacientes com doença hepática,
preferir
Subclasses
 3-hidroxi
o Meia-vida curta, são metabolizados pela fase II
o Interessante para idosos e insuficiência hepática
 LORAZEPAM
 Triazolo
o Meia-vida intermediária
 ALPRAZOLAM
 ESTAZOLAM
 2-ceto
o Classe de benzo que tem meia-vida longa, um dia ou
mais, porque tem metabólitos ativos (age o remédio
e o metabólito)
o Para evitar a ressaca no dia seguinte,
 CLORDIAZEPÓXIDO
 CLONAZEPAM
 DIAZEPAM
 FLUNAZEPAM

 Na emergência, o ideal seria usar lorazepam IM,

porque ele é hidrofílico e ele seria distribuído de
melhor forma. O que de fato fazem é o Diazepam IM,
mas como ele é lipofílico, a distribuição fica pela
gordura do corpo e prolonga mais a meia-vida.