8º PERÍODO

PSIQUIATRIA

Primeira Prova
 Tutorial (tBL)

Perda do juízo da realidade, sem abundância de neurônios que

queda do nível de consciência. Tem contêm dopamina no estriado
delírio e alucinação. humano pode ser vista na imagem
mostrada na Figura 39.4, obtida
I. Esquizofrenia injetando-se um derivado da dopa,
Definição com flúor radiativo, e mapeando-se a
Doença grave, sem cura, adulto radiatividade 3 horas mais tarde,
jovem, sem preferência de sexo ou através da cintilografia tomográfica
classe social. por emissão de pósitrons.
Fisiopatologia As vias mesolímbicas, cujos corpos
1- Diferenças anatômicas celulares dirigem-se para a área
Aumento dos ventrículos tegmental ventral (VTA, do inglês,
ventral tegmental area), adjacente à
Diminuição do volume cerebral substância negra, no mesencéfalo e
(temporais e hipocampo) cujas fibras projetam-se por
Diminuição do córtex pré-frontal intermédio do feixe prosencefálico
(associado a gravidade) medial, para partes do sistema
límbico, especialmente o nucleus
2- Anormalidade do sistema accumbens e o núcleo amigdaloide.
neurotransmissor
As vias mesocorticais, cujos corpos
Problema no sistema dopaminérgico celulares também se encontram na
VTA e que se projetam através do
Hipoglutaminérgico
feixe prosencefálico medial para o
3- nflamação e sistema imune córtex frontal.
Excesso de marcadores O sistema túbero-hipofisário (ou
inflamatórios, o que culmina na tuberofundibular) é um grupo de
disfunção da atividade dos neurônios curtos que se dirigem da
receptroes NMDA parte ventral do hipotálamo para a
eminência mediana e para a hipófise,
Aumento da resistência a insulina cujas secreções ele regula.
⚠ Vias da dopamina no cérebro ⚠ Ações da dopamina
A via nigroestriada, que responde por  Controle motor (sistema
cerca de 75% da dopamina no nigroestriado);
cérebro e consiste em grande parte
 Efeitos comportamentais
em corpos celulares na substância
(sistemas mesolímbico e
negra, cujos axônios terminam no
mesocortical);
corpo estriado. Essas fibras dirigem-
se para o feixe prosencefálico medial,  Controle endócrino (sistema
juntamente com outras fibras túbero-hipofisário).
contendo monoaminas. A

1
 Tutorial (tBL)

— Perda do prazer
Clínica
— Diminuição do afeto, avolia
 Sinais pré-morbidos
— Passividade, introversão, sem Acredita-se agora que os sintomas
interesse romântico e social positivos resultam de uma
hiperatividade na via dopaminérgica
— Personalidades pré-morbidas: mesolímbica ativando os receptores
➡ Esquizoide (Frio, isolado e D2
introspectivo) Diagnóstico
➡ Esquizotípica (Excêntrico)  Mais de 6 meses
 Duas ou mais
— Delírios*
 Sintomas positivos (produção): — Alucinações*
— Alucinação: distorção
sensoperceptiva (auditiva) — Discurso deorganizado*
— Delírio: distorção do pensamento — Comportamento desorganizado
(paranoide)
— Sintomas negativos
— Alteração da linguagem:
*Pelo menos um desses
Neologismos, ecolalia
Tipos (CID-10)
— Agitação, discurso desorganizado…
 Paranoide (É a mais comum)
— Delírios (persecutórios, grandeza) +
Alucinações (vozes)
 Sintomas negativos (deficitários):
— Isolamento Hebefrênica (Pior prognóstico)

2
 Tutorial (tBL)

— Comportamento pueril + Sintomas — Acima de 600mg é mandatório o

negativos uso de anticonvusivante
 Catatônica ➡ Olanzapina: aumento de peso,
— Predominam distúrbios motores dislipidemia, aumento da resistência
(posturas buzzaras, rigidez) a insulina
 Indiferenciada ➡ Quetiapina: ação hipinótica e
— Não preenche critérios anteriores antidepressiva
ou sintomas mistos
➡ Risperidona: em alta dose tem
Tratamento efeito típico, melhora a irritabilidade
 Antipsicótico
 Típicos (primeira geração) ➡ Lurasidona, ziprasidona,
— Ação: Bloqueio não seletivo do aripiprazol
receptor D² da dopamina II. Outros transtornos
— Outros: bloqueio colinérgico, psicóticos
histamínico e alga-1-adrenérgico.  Transtorno Delirante
⬆ Potência (menos sedativo) - Paciente > 40 anos
Haloperidol, Flufenazina Delírio Fixo pelo menos 1 mês
⬇ Potência (mais sedativo) - Ciúme, Persecutório
Clorpromazina
 Transtorno Esquizoafetivo
— Colaterais: Transtorno psicótico + Transtorno do
Humor (Domina)
1- Parksonismo, acatisia, discinesia,
distoonia  Transtorno Esquizofreniforme
Esquizofrenia limitada por no
2- Galactorreia, amenorreia
máximo 6 meses
3- Boca seca, constipação intestinal,
 Transtorno Psicótico breve
retenção urinária
Esquizofrenia limitada por no
 Atípicos (segunda geração) máximo 1 mês
Ação: antagonistas da serotonina
Pode ocorrer depois de algum
(5HT²a)-Dopamina (D²)
estresse
Outros: bloquio colinérgico,
histamínico e alfa1-adrenérgico
— Melhor para sintomas negativos
— Menos efeitos colaterais motores
— Menos hiperprolactinemia
Exemplos
➡ Clozapina: Agranulocitose,
diminuição do limiar convulsivo, uso
para casos refratários

3

Definições
 Transtorno de humor
Epidemiologia
— Mulheres
— Recorrente
— 17% da população
— Sem preferência de classe social
Fisiopatologia
As evidências atuais apontam para
uma interação complexa entre a
disponibilidade do neurotransmissor
e a regulação do receptor e a
sensibilidade subjacente aos
sintomas afetivos.
 Neurotransmissores afetados
— Serotonina
— Dopamina
— Neuroadrenalina
— Glutamato
— Fator neurotrófico derivado do
cérebro (BDNF)
O transtorno afetivo sazonal é uma
forma de transtorno depressivo
maior que normalmente surge
durante o outono e o inverno e se
resolve durante a primavera e o
verão. Estudos sugerem que o
transtorno afetivo sazonal também é
mediado por alterações nos níveis de
5-HT no SNC e parece ser
desencadeado por alterações no
ritmo circadiano e exposição à luz
solar.
Tutorial (tBL)
Um modelo integrativo de depressão
de início tardio postula que
alterações cerebrais relacionadas à
idade e alterações relacionadas a
doenças (por exemplo, doença
cerebrovascular), juntamente com
vulnerabilidades fisiológicas (por
exemplo, fatores de risco genéticos,
história pessoal de depressão) e
adversidade psicossocial, levam a
interrupções no circuito funcional da
regulação da emoção - ou seja,
hipometabolismo de estruturas
corticais e hipermetabolismo de
estruturas límbicas.
Alterações endócrinas na depressão
são evidentes ao longo da vida, mas
algumas são exclusivas do
envelhecimento. Mulheres com
história prévia de depressão correm
maior risco de desenvolver
depressão durante a menopausa ,
embora a reposição de estrogênio
não alivie a depressão; baixos níveis
de testosterona têm sido associados
à depressão em homens mais velhos.
A hipótese da depressão vascular
postula que a doença
cerebrovascular pode causar ou
contribuir para a depressão tardia.
 Estruturas cerebrais envolvidas
— Vias frontoestriatais
— Córtex orbitofrontal
— Cingulado anterior
— Cingulado dorsal
— Hipocampo
— Amígdala
Clínica
“Perda da autoestima e da energia”
— Tristeza
— Apatia
4

— Tédio
— Fadiga
— Culpa
— Pseudodemência
— Hipobulia
— Pensamento suicida
— Distúrbio do sono
Diagnóstico (DSM-5)
 Critérios Clássicos
1- ⬇ Humor *
2- ⬇ Interesse ou prazer *
3- ⬇ ou ⬆ de peso (apetite)
4- Insônia ou hipersonia
5- Agitação ou retardo psicomotor
6- Fadiga ou perda de energia
7- ⬇ Concentração
8- Culpa
9- Pensamento suicida
*Pelo menos um obrigatório
É necessário a presença de 5 desses
para classificar como transtorno
depressivo maior (unipolar).
 Depressão com Ansiedade
O sofrimento ansioso é definido como
a presença de pelo menos 2 dos
seguintes sintomas:
Sentindo-se excitado ou tenso
Sentindo-se incomumente inquieto
Dificuldade de concentração por
causa da preocupação
Medo de que algo terrível possa
acontecer
Tutorial (tBL)
Sensação de potencial perda de
controle
A gravidade é ainda especificada
como:
Leve: Dois sintomas
Moderado: três sintomas
Moderado-grave: Quatro ou cinco
sintomas
Grave: Quatro ou cinco sintomas
com agitação motora
 Depressão com características
melancólicas
Na depressão com características
melancólicas, está presente uma
perda de prazer em quase todas as
atividades ou uma falta de
reatividade a estímulos geralmente
prazerosos. Além disso, pelo menos 3
dos seguintes são necessários:
Um humor deprimido que é
distintamente diferente do tipo que é
sentido quando um ente querido
morre
Depressão que piora pela manhã
Acordar 2 horas mais cedo do que o
habitual
Retardo ou agitação psicomotora
observável
Perda de peso significativa ou
anorexia
Culpa excessiva ou inadequada
 Depressão Com Catatonia
Os critérios do DSM-5 para o
diagnóstico de episódios depressivos
com catatonia requerem a presença
de 3 ou mais das 12 características
5
 Tutorial (tBL)

psicomotoras durante a maior parte  Depressão pós-parto

do episódio: A depressão no período pós-parto é
um problema comum e
 Estupor
potencialmente muito grave; até 85%
 Catalepsia das mulheres podem desenvolver
 Flexibilidade cerosa distúrbios de humor durante este
 Mutismo período. Para a maioria das
 Negativismo mulheres, os sintomas são
 Postura transitórios e relativamente leves (ou
 Maneirismo seja, “melancolia pós-parto”); no
entanto, 10-15% das mulheres
 Estereotipia
experimentam uma forma de
 Agitação, não influenciada por depressão mais incapacitante e
estímulos externos persistente, com início mais tardio do
 Fazendo careta que o blues pós-parto, e 0,1-0,2% das
 Ecolalia mulheres experimentam psicose
 Ecopraxia pós-parto.
Humor rapidamente flutuante, choro,
 Depressão Atípica irritabilidade e ansiedade são
Um episódio de depressão pode ser sintomas comuns de tristeza pós-
identificado como tendo parto.
características atípicas. As
Os sintomas atingem o pico no
características deste subtipo são
quarto ou quinto dia após o parto e
reatividade do humor e exclusão dos
duram vários dias, mas geralmente
subtipos melancólico e catatônico,
são limitados no tempo e remitem
além de 2 ou mais dos seguintes, por
espontaneamente nas primeiras 2
um período de pelo menos 2
semanas pós-parto. Os sintomas não
semanas:
interferem na capacidade da mãe de
Aumento do apetite ou ganho de funcionar e cuidar de seu filho.
peso significativo
Mulheres com sintomas mais graves
Aumento do sono ou sintomas que persistem por mais
de 2 semanas devem ser rastreadas
Sensações de peso nos braços ou para depressão pós-parto.
sensibilidade nas pernas que se
estendem muito além dos episódios
de perturbação do humor e resultam
em prejuízo significativo no
funcionamento social ou ocupacional
Um padrão de sensibilidade à
rejeição interpessoal de longa data
que se estende muito além dos
episódios de perturbação do humor e
resulta em prejuízo significativo no
funcionamento social ou ocupacional

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 Tutorial (tBL)

Outras escalas utilizadas  Patient Health Questionnaire

(PHQ-9)

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 Tutorial (tBL)

 Critérios diagnósticos de episódio depressivo pela CID-10

 Escala de Depressão Geriátrica (GDS)

 Avaliações dos resultados: variedade de distúrbios médicos,

- Uma pontuação entre 0 e 5 se como os seguintes:
considera normal Doenças do sistema nervoso central
- 6 a 10 indica depressão leve (por exemplo, doença de Parkinson,
demência, esclerose múltipla, lesões
- 11 a 15 depressão severa neoplásicas)
Providências com os Distúrbios endócrinos (por exemplo,
achados/resultados: escores hipertireoidismo, hipotireoidismo)
elevados sugerem encaminhamento
para avaliação neuropsicológica Condições relacionadas a drogas
específica. (por exemplo, abuso de cocaína,
efeitos colaterais de alguns
Diagnósticos diferenciais depressores do SNC)
O diagnóstico diferencial para
depressão inclui uma ampla Doença infecciosa (por exemplo,
mononucleose)

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 Tutorial (tBL)

Distúrbios relacionados ao sono

Classificação  Inibidores da recaptação da
 Classificação clássica serotonina e adrenalina (duais)
 Leve Exemplos
— Não impede as atividades diárias — Venlafaxina
(pouco prejuízo)
— Duloxetina
 Moderada
— Intermediária Efeitos colaterais

 Grave — Semelhante aos ISRS

— Sofrimento grave, não manejável — ⬆️ PA
(muito prejuízo)

 Tricíclicos
Tratamento Bloqueador na recaptação de
 Esquemática serotonina e noradrenalina
1- Forma leve
Exemplos
Psicoterapia ou antidepressivo
— Amitriptilina
2- Outras formas
— Nortriptilina (preferência se houver
Psicoterapia E antidepressivo impedimento financeiro)
 Antidepressivos — Imipramina
 Inibidor da recaptação de
serotonina (ISRS) — Clomipramina (+Serotoninérgico)
Primeira escolha (melhor perfil de Efeitos colaterais
tolerabilidade)
— Anticolinérgicos (boca seca,
Exemplos constipação, retenção urinária, visão
— Fluoxetina turva, demência)

— Sertralina — Hipotensão

— Excitalopram (mais tolerado) — Sonolência

— Paroxetina — Alteração da condução cardíaca

Efeitos colaterais (tendem a diminuir — Ganho de peso

com o tempo)
— Tontura  Tetracíclicos
— Perda do apetite Bloqueio na recaptação de
serotonina e noradrenalina
— Queda da libido
Exemplos
— Náusea
— Maprolitina
— Vômito
Colaterais
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 Tutorial (tBL)

— Iguais aos tricíclicos

 Moduladores da serotonina
Exemplos
 Atípicos
Exemplos — Trazodona
— Bupropiona (inibidor da Bem tolerada, priapismo, sedativa,
recaptação de noradrenalina e boa para idoso
dopamina)
Para dependência de nicotina,
 Inibidores da Monoaminoxidade
diminui o limiar convulsivo, pouco
(IMAO)
risco de disfunção sexual
Aumentam noradrenalina,
— Agomelatina (agonista dos serotonina e dopamina
receptores de melatonina)
Exemplos
Bem tolerada, boa para insônia
— Tranilcipromina
concomitante
Efeitos colaterais
— Mirtazapina (bloqueio adrenérgico
e serotoninérgico) — Crise hipertensiva (evitar tiramina
- queijo, cerveja, vinho, leite)
Dose baixa tem efeito sedativo,
aumenta apetite, não causa
disfunção sexual
Diagrama

10

 Estratégias terapêuticas efetivas:
1ª) Monoterapia em dose efetiva
média (no mínimo) por 8 semanas
2ª) Se resposta parcial: Associação
do primeiro fármaco com outro
fármaco (preferentemente de outra
classe); ex: fluoxetina 80 mg +
amitriptilina 100 mg; ou
Se não houver resposta com o
primeiro fármaco: Trocar por outro
fármaco até a dose máxima por 8
semanas
3ª) Potencialização: O carbonato de
lítio pode ser usado como
potencializador quando há resposta
parcial com antidepressivos (300 a
600 mg, doses menores do que as
usuais, embora alguns pacientes
possam necessitar de doses maiores
Tutorial (tBL)
para obter o efeito terapêutico).
Antes de iniciar o tratamento, é
indicada a avaliação da tireoide e
conhecimento da função renal basal;
deve-se também considerar a
possibilidade de gestação em
mulheres em idade fértil
 Gestante e Puérperas
Tratamento na gestação e lactação
Depressão leve a
moderada: Intervenções
psicoterápicas baseadas em
evidências são a primeira linha de
tratamento. Consulte Tratamento
não Farmacológico.
Atenção: Mulheres que não desejam,
não têm disponibilidade ou a
psicoterapia não está disponível, o
11

tratamento farmacológico está
recomendado.
Depressão grave: Os medicamentos
antidepressivos são a primeira linha
de tratamento, já que os benefícios
do uso superam os possíveis riscos.
Tratamento farmacológico na
gestação: Evidências atuais indicam
que todos os inibidores seletivos de
recaptação de serotonina (ISRS), com
exceção da Paroxetina (pequeno
aumento do risco de malformação
cardíaca em fetos), são igualmente
seguros durante a gestação. A
Fluoxetina é segura e indicada. Em
pacientes sem tratamento anterior, a
sertralina (se disponível) pode ser
uma opção por sua tolerabilidade e
meia vida curta. Caso não
respondam a um ISRS em doses
terapêuticas, sugere-se tentar outro
fármaco da mesma classe e, em caso
de insucesso, uso de Venlafaxina (se
disponível).
Na Atenção especializada, a depressão perinatal
indicação de eletroconvulsoterapia
(ECT) (se disponível) pode ser uma
opção alternativa em casos de não
resposta a medicação ou episódios
depressivos graves com aspectos
psicóticos, catatônicos oualto risco
de suicídio.
Tratamento farmacológico na
lactação: Os ISRS são seguros
durante a lactação (ex. a Fluoxetina).
Entre os tricíclicos, a nortriptilina é a
droga com maior número de estudos
mostrando segurança durante a
lactação.
Tratamento farmacológico em
mulheres que não estão
amamentando: Utilizam-se os
mesmos critérios para o tratamento
da depressão não puerperal.
Tutorial (tBL)
Atenção: Em pacientes que já faziam
tratamento farmacológico para
depressão, a preferência é que
permaneça com o mesmo
medicamento (se bem tolerado), pois
a troca pode aumentar o risco de
recaída.
 Diagnóstico
Realizar a aplicação do
questionário PHQ-9, composto por
nove questões.
Pontuação ≥ 9 indica rastreio
positivo para episódio depressivo
Como avaliação complementar,
a Escala de depressão perinatal de
Edinburgh - EPDS auxilia na
identificação de depressão (teste
de screening, não é diagnóstico).
Pode ser aplicada no segundo ou
terceiro trimestre da gestação e
no primeiro ano após o parto.
Escore igual ou maior que 11: Risco
para o desenvolvimento da
Escore entre 9 e 10: Manter
observação e repetir a EPDS em
consultas subsequentes
Suicídio
 Informações gerais
No entanto, apesar desses dados e
do fato de a depressão ser mais
diagnosticada em mulheres, a maior
taxa de suicídio ocorre em homens
com mais de 75 anos; mais homens
do que mulheres morrem de suicídio
por um fator de 4,5:1. Homens
brancos completam mais de 78% de
todos os suicídios, e 56% das mortes
por suicídio em homens envolvem
armas de fogo. O envenenamento é o
método predominante entre as
mulheres. A tentativa de suicídio é
mais frequente em mulheres.
12

 Diagnóstico de depressão maior
 História prévia de tentativas de
suicídio
 Sintomas depressivos com
agitação ou angústia
 Peso da doença médica e
presença de uma condição
médica grave atual (embora esse
risco possa ser mediado por um
diagnóstico de depressão)
 Eventos de vida estressantes
recentes, especialmente discórdia
familiar
 Falta de apoio social
 Ser viúvo ou divorciado
 A presença de uma arma em
casa
 Perda de peso inexplicável
 Altos níveis de ansiedade
 Falta de um motivo para não
cometer suicídio
 Presença de um plano específico
que pode ser realizado
 Ensaio do plano
A relação entre o uso de
antidepressivos e o risco de suicídio
varia com a idade do paciente. O
tratamento com antidepressivos foi
Tutorial (tBL)
associado ao aumento da tendência
suicida em crianças, adolescentes e
adultos jovens de 18 a 24 anos de
idade. Não há evidência de risco
aumentado para adultos com mais
de 24 anos de idade; para adultos
com 65 anos ou mais, o risco é
realmente reduzido.
 Diagrama
Como investigar:
Você está desanimado com seu
estado de saúde?
Nos momento dificeis, o que passa
pela sua cabeça?
Você tem sentido que a vida não vale
a pena?
Você tem pensado em pôr fim à sua
vida?
Você chegou a pensar em alguma
forma de pôr fim à sua vida?
Você tem acesso a meios de fazer
isso?
Você já tomou alguma providência
para isso?
13
 Tutorial (tBL)

Quebra de confidencialidade: Em solicite sua autorização para

situações que envolvem risco de vida, contatar a família/pessoa
a quebra de confidencialidade é significativa, entretanto se o mesmo
permitida. A segurança do paciente não concordar o contato deve ser
deve ser uma prioridade. Se possível,

14

realizado para informar o risco de
suicídio.
Atenção: Quando houver casos
suspeitos ou confirmados
violência autoprovocada (suicídio
consumado; tentativa de suicídio; ato
de automutilação, com ou sem
Tutorial (tBL)
ideação suicida), realizar notificação
compulsporia imediata (Portaria nº
204/GM/MS, de 17 de fevereiro de
2016 e Lei nº 13.819, de 26 de abril de
de
2019), por meio da Ficha de
Notificação de Violência Interpessoal
Autoprovocada.
Diagrama
15

Definição
A insônia é definida como dificuldade
repetida no início, manutenção,
consolidação ou qualidade do sono
que ocorre apesar do tempo e
oportunidade adequados para
dormir e que resulta em alguma
forma de prejuízo durante o dia.
Os critérios levam em consideração
mais de 30 minutos para adormecer
e menos de 6 horas de sono, acordar
mais de 3 vezes por noite ou ter um
sono cronicamente não restaurador
ou de baixa qualidade.
O DSM-5 define insônia como
insatisfação com a quantidade ou
qualidade do sono, associada a um
(ou mais) dos seguintes sintomas:
 Dificuldade para iniciar o sono
 Dificuldade em manter o sono,
caracterizada por despertares
frequentes ou problemas para
voltar a dormir após despertares
 Despertar no início da manhã
com incapacidade de voltar a
dormir
Epidemiologia
 A insônia é mais prevalente em
mulheres;
 Adultos de meia-idade ou idosos;
 Trabalhadores por turnos;
 Pacientes com doenças médicas
e psiquiátricas.
 Nível educacional mais baixo
 Depressão
 Desemprego
 Inatividade econômica
 Situação de viúvo, divorciado ou
separado
Em adultos jovens, as dificuldades de
iniciação do sono são mais
comuns; em adultos de meia-idade e
Tutorial (PBL)
idosos, os problemas de manutenção
do sono são mais comuns
Classificação do sono
O sono é geralmente dividido em 2
tipos amplos: sono sem movimentos
oculares rápidos (NREM) e sono REM.
Com base nas alterações do EEG, o
NREM é dividido em 4 estágios
(estágio I, estágio II, estágio III,
estágio IV). NREM e REM ocorrem em
ciclos alternados, cada um durando
aproximadamente 90-100 minutos,
com um total de 4-6 ciclos. Em geral,
no adulto jovem saudável, o sono
NREM representa 75-90% do tempo
de sono (3-5% estágio I, 50-60%
estágio II e 10-20% estágios III e IV).
 Estágio 1: é a etapa do
adormecimento. Pode durar até
15 minutos e é uma transição
entre estar acordado e dormindo.
Há relaxamento dos músculos e a
respiração fica mais leve.
 Estágio 2: O segundo estágio é o
de um sono mais leve. Há uma
desconexão do cérebro com
estímulos externos (barulho,
toque). A temperatura e o ritmo
cardíaco e respiratório diminuem
e a pessoa se aproxima do sono
profundo.
 Estágio 3: o corpo já começa a
entrar em um sono profundo,
onde a atividade cerebral começa
a diminuir.
 Estágio 4: É o estágio do sono
profundo, no qual corpo repõe as
energias do desgaste diário. O
organismo libera
os hormônios ligados ao
crescimento e executa o processo
de recuperação de células e
órgãos.
O sono REM é responsável por 10-
25% do tempo de sono.
16

Após o quarto estágio o corpo
caminha para o sono REM. A
atividade cerebral começa a acelerar
e se torna tão intensa que se
assemelha à quando estamos
acordados. É nessa fase que
acontece os sonhos, a fixação da
memória e o descanso profundo,
essencial para a recuperação da
energia física para acordar disposto.
As fases do sono irão se alternar ao
longo da noite.
De acordo com a National Sleep
Foundation, a duração adequada do
sono para recém-nascidos é entre 14
e 17 horas, os ciclos de sono duram
aproximadamente 60 minutos (50%
NREM, 50% REM, alternando entre 3-
4 horas de alimentação); esses
números diminuem para uma média
de 10 horas durante a infância.
O sono recomendado para bebês é
entre 12 e 15 horas, crianças
pequenas entre 11 e 14 horas, pré-
escolares entre 10 e 13 horas e
crianças em idade escolar entre 9 e 11
horas. Para adolescentes, 8 a 10
horas é considerado adequado, 7 a 9
horas para jovens e adultos e 7 a 8
horas de sono para idosos.
Anatomia do sono
1- Promoção da Vigília
 Componentes cerebrais
— Formação reticular pontina e
medular
— Hipotálamo
— Prosencéfalo (ascendente)
— Tronco cerebral (descendente)
 Neurotransmissores envolvidos
— Histamina - células histaminérgicas
no núcleo tuberomamilar (TMN) no
hipotálamo posterior
Tutorial (PBL)
— Norepinefrina - neurônios
produtores de norepinefrina no locus
coeruleus (LC)
— Serotonina - neurônios
serotoninérgicos nos núcleos dorsais
da rafe (DRN)
— Dopamina - neurônios
dopaminérgicos na área tegmental
ventral (VTA)
— Acetilcolina - neurônios
colinérgicos do prosencéfalo basal
Obs: esses neurotransmissores são
considerados redundantes, ou seja, a
ausência de um não compromete a
vigília.
2- Promoção do sono
 Componentes anatômicos
— Hipotálamo anterior
 Núcleo pré-optico venterolateral
(GABA E PEPTÍDEOGALANINA)
— Hipotálamo posterior
 Núcleo Tuberomamilar (TMN)
Fisiologia do sono
1- Processo Homeostático
O processo homeostático é o impulso
para dormir que é influenciado pela
duração da vigília.
2- Processo Circadiano
O processo circadiano transmite
sinais estimulatórios para redes de
excitação para promover a vigília em
oposição ao impulso homeostático
para dormir.
 Melatonina
— Ação do núcleo supraquiasmático
As células ganglionares da retina
transmitem sinais de luz através do
trato retino-hipotalâmico, para
17
 Tutorial (PBL)

estimular o núcleo por volta das 20h até 22h. O seu pico
supraquiasmático. acontece por volta das 2-4h
As vias do SNC se projetam para a A melatonina atua através de 2
glândula pineal, que produz receptores específicos de
melatonina. melatonina: MT1 atenua o sinal de
alerta e MT2 altera a fase do relógio
A produção de melatonina é
SCN.
estimulada pela escuridão, iniciando

Fisiopatologia da Insônia — Níveis de hormônio

A insônia geralmente resulta de uma adrenocorticotrófico (ACTH) ⬆
interação de fatores biológicos,
físicos, psicológicos e ambientais.
2- Modelo Splelman
1- Hiperexcitação
— Atividade de frequência rápida 💤 Fatores predispontente
durante o sono sem movimento 💤 Fatores precipitantes
rápido dos olhos (NREM) ⬆
— Depressão
— Temperaturas corporais diurnas e
noturnas ⬆ — Ansiedade

— Secreção urinária de cortisol e — Alteração do sono

adrenalina ⬆ — Medicamento
— Outros distúrbios do sono
18

💤 Fatores perpetuantes
— Equívocos sobre as necessidades
normais de sono
— Preocupação excessiva com as
ramificações dos efeitos diurnos do
sono inadequado
3- Genética
Vários genes individuais envolvidos
no sono e na vigília foram
isolados. No entanto, as evidências
atuais sugerem que uma rede de
genes, em vez de um único gene ou
um subconjunto de genes, é
responsável pelo sono.
Os neurotransmissores e as vias de
sinalização que servem ao estado de
vigília também servem a outras
funções.
Estudos indicam suscetibilidade
genética diferencial a influências
exógenas, como cafeína, luz e
estresse.
insônia familiar fatal
Uma condição rara, a insônia familiar
fatal (FFI, anteriormente conhecida
como demência talâmica) é uma
doença autossômica dominante
causada por príons humanos
causada por alterações
no gene PRNP (proteína príon). A FFI
envolve uma interrupção grave do
padrão fisiológico do sono que
progride para alucinações, aumento
dos níveis de catecolaminas,
distúrbios autonômicos (taquicardia,
hipertensão, hipertermia e diaforese)
e déficits cognitivos e motores
significativos. A idade média de início
é de 50 anos e a sobrevida média é
de 18 meses.
Tutorial (PBL)
FFI e um subtipo familiar da doença
de Creutzfeldt-Jakob (CJD)
compartilham a mesma mutação no
códon 178 (Asn178) no gene PRNP
. Eles diferem em que um
polimorfismo metionina-valina está
presente no códon 129
em PRNP neste subtipo de CJD
familiar.
A insônia fatal esporádica (SFI)
compartilha um curso clínico
semelhante ao da FFI, mas não
parece ser hereditária. Uma
mutação no códon 178 do
gene PRNP não foi encontrada nesses
pacientes, mas os pacientes foram
considerados homozigotos para
metionina no códon 129 no PRNP.
Classificação
1- Aguda X Crônica
Aguda: até 1 mês de duração,
geralmente está relacionada com
algum agente estressor. Quando o
agente não está mais presente, o
sono vota a ser regular.
Crônica: dura mais de um mês e é
potencialmente mais grave.
2- Primária (Insônia psicofisiológica)
A definição de insônia primária
(psicofisiológica) deve atender a uma
das 2 condições a seguir:
(1) o paciente não tem história atual
ou passada de transtorno mental ou
psiquiátrico ou
(2) se o paciente tem tal história, o
tempo O curso da insônia mostra
alguma independência do curso
temporal da condição mental ou
psiquiátrica.
A insônia primária começa com um
período prolongado de estresse em
19

uma pessoa com sono previamente
adequado. O paciente responde ao
estresse com tensão somatizada e
agitação.
Em uma pessoa que experimenta o
sono normal, à medida que o
estresse inicial diminui, os maus
hábitos de sono são gradualmente
extintos porque não são reforçados
todas as noites. No entanto, em um
paciente com tendência a noites mal
dormidas ocasionais, os maus
hábitos são reforçados, o paciente
"aprende" a se preocupar com seu
sono e segue-se a insônia crônica.
3- Outros tipos
 Insônia de ajuste (insônia aguda)
As causas podem ser divididas em 2
grandes categorias: ambientais e
relacionadas ao estresse. As
etiologias ambientais incluem falta
de familiaridade, ruído ou luz
excessivos, temperaturas extremas
ou uma cama ou colchão
desconfortável.
As etiologias relacionadas ao
estresse envolvem principalmente
eventos da vida, como um novo
emprego ou escola, prazos ou
exames, ou mortes de parentes e
amigos próximos.
A insônia de ajuste geralmente dura
3 meses ou menos. A insônia se
resolve quando o estressor não está
mais presente ou o indivíduo se
adapta ao estressor.
 insônia paradoxal
O paciente relata um padrão crônico
de pouco ou nenhum sono na maioria
das noites, com raras noites durante
as quais quantidades relativamente
normais de sono são obtidas
Tutorial (PBL)
Os dados do registro do sono de uma
ou mais semanas de monitoramento
geralmente não mostram nenhum
sono por várias noites por
semana; normalmente, os cochilos
diurnos estão ausentes após essas
noites
Normalmente, há uma
incompatibilidade entre os achados
objetivos da polissonografia ou
actigrafia e as estimativas subjetivas
de sono de um diário de sono auto-
relatado
 Insônia devido a condição médica
— Síndromes de dor crônica de
qualquer causa (por exemplo, artrite,
câncer)
— Doença pulmonar obstrutiva
crônica avançada
— Hipertrofia prostática benigna
(devido à noctúria)
— Doença renal crônica
(especialmente se estiver em
hemodiálise)
— Síndrome da fadiga crônica
— Fibromialgia
— Distúrbios neurológicos
 Insônia devido a transtorno
mental
A maioria dos transtornos
psiquiátricos crônicos está associada
a distúrbios do sono. A depressão é
mais comumente associada a
despertares matinais e incapacidade
de voltar a dormir.
Por outro lado, estudos também
demonstraram que a insônia pode
levar à depressão: a insônia com
mais de 1 ano de duração está
associada a um risco aumentado de
depressão.
20

A esquizofrenia e a fase maníaca da
doença bipolar estão
frequentemente associadas à insônia
do início do sono. Os transtornos de
ansiedade (incluindo transtorno de
pânico noturno e transtorno de
estresse pós-traumático) estão
associados a queixas de início e
manutenção do sono.
 Insônia devido ao abuso de
drogas ou substâncias
A insônia está temporariamente
associada à exposição, uso ou abuso
da substância ou abstinência
aguda. O distúrbio do sono não pode
ser melhor explicado por outro
distúrbio do sono, distúrbio médico
ou neurológico, uso de
medicamentos ou distúrbio de abuso
de substâncias.
 Insônia não devida a substância
ou condição fisiológica conhecida,
não especificada
Este diagnóstico é usado para formas
de insônia que não podem ser
classificadas em outra parte do ICSD-
2, mas são suspeitas de serem o
resultado de um distúrbio mental
subjacente, fatores psicológicos ou
processos perturbadores do
sono. Esse diagnóstico pode ser
usado temporariamente até que
mais informações sejam obtidas
para determinar a condição mental
específica ou os fatores psicológicos
ou comportamentais responsáveis
pela dificuldade do sono.
 Higiene inadequada do sono
As práticas inadequadas de higiene
do sono são evidentes pela presença
de pelo menos 1 dos seguintes:
— Programação inadequada do sono,
consistindo em cochilos frequentes
durante o dia, seleção de horários de
cama ou de despertar altamente
Tutorial (PBL)
variáveis, ou passar muito tempo na
cama
— Uso rotineiro de produtos que
contenham álcool, nicotina ou
cafeína, especialmente no período
que antecede a hora de dormir
— Envolvimento em atividades
mentalmente estimulantes,
fisicamente ativantes ou
emocionalmente perturbadoras
muito perto da hora de dormir
— Uso frequente da cama para outras
atividades além do sono (por
exemplo, assistir televisão, ler,
estudar, lanchar, pensar, planejar)
— Falha em manter um ambiente
confortável para dormir
 insônia idiopática
Insônia Comportamental da Infância
Os sintomas de uma criança
atendem aos critérios de insônia com
base nas observações dos pais ou de
outros cuidadores adultos. Dois tipos
desse distúrbio do sono são
reconhecidos: associação no início do
sono e estabelecimento de limites.
 Distúrbios primários do sono que
causam insônia
Incluídos nesta categoria estão os
seguintes:
Síndrome das pernas inquietas (SPI)
— Um desejo de mover as pernas,
geralmente acompanhado por
sensações físicas desconfortáveis e
desagradáveis nas pernas
— Os sintomas começam ou pioram
durante períodos de repouso ou
inatividade, como deitado ou
sentado
— Os sintomas são parcialmente ou
totalmente aliviados pelo
21

movimento, como caminhar ou
alongar, pelo menos enquanto a
atividade continuar
— Os sintomas são piores ou ocorrem
apenas à noite ou à noite
Síndrome da apneia/hipopneia
obstrutiva do sono
Uma minoria de pacientes com
síndrome de apnéia/hipopnéia
obstrutiva do sono queixa-se de
insônia em vez de
hipersonolência. Freqüentemente,
esses pacientes se queixam de
múltiplos despertares ou dificuldades
de manutenção do sono. Eles
também podem ter despertares
noturnos frequentes por causa da
noctúria.
Distúrbios do ritmo circadiano
— Síndrome da fase avançada do
sono
— Síndrome da fase atrasada do sono
—Distúrbio do sono no trabalho por
turnos
— Ritmo sono-vigília irregular
Avaliação do paciente
O consenso das diretrizes da
Academia Americana de Medicina
do Sono (AASM) é que, no mínimo, os
pacientes com insônia devem
completar as seguintes avaliações:
 Um questionário médico e
psiquiátrico geral para detectar
transtornos comórbidos
 Uma avaliação de sonolência,
como a Escala de Sonolência de
Epworth
 Um registro de sono de 2 semanas
para definir padrões de sono-
vigília e sua variabilidade
Tutorial (PBL)
Uma história de sono cuidadosa deve
ser obtida, abordando o seguinte:
 Momento da insônia
 Hábitos de sono do paciente
(comumente referidos como
higiene do sono)
 Presença ou ausência de
sintomas de distúrbios do sono
associados à insônia
Um histórico médico completo deve
ser obtido, incluindo uma revisão dos
sistemas.
Uma história psicológica completa
deve ser obtida para rastrear
distúrbios psiquiátricos, com foco
particular na ansiedade e na
depressão.
Uma história familiar deve ser obtida,
com atenção especial para o
seguinte:
 Risco de insônia familiar fatal
(FFI): embora rara, essa condição
deve ser considerada se parentes
de primeiro grau forem afetados
 Risco de condições hereditárias
que podem contribuir para
causas mais comuns de insônia
(por exemplo, distúrbios
psiquiátricos)
Uma história social deve ser obtida,
abordando o seguinte:
 Insônia transitória ou de curto
prazo: Estresses situacionais
recentes
 Insônia crônica: estresses
anteriores ou doenças médicas
 Uso de tabaco, produtos com
cafeína, álcool e drogas ilegais
22

A história medicamentosa deve ser
revisada, com foco nos agentes que
comumente causam insônia, como:
 Bloqueadores beta
 Clonidina
 Teofilina (agudamente)
 Certos antidepressivos (por
exemplo, protriptilina, fluoxetina)
 Descongestionantes
 Estimulantes
 Remédios de venda livre e
fitoterápicos
O exame físico pode oferecer indícios
de distúrbios médicos subjacentes
que predispõem à Diário do sono
insônia. Recomendações específicas
incluem o seguinte:
História sugestiva de apneia do sono :
exame cuidadoso da cabeça e
pescoço
Sintomas de síndrome das pernas
inquietas ou distúrbio de movimento
periódico dos membros ou qualquer
outro distúrbio neurológico: Exame
neurológico cuidadoso
Sintomas diurnos consistentes com
uma causa médica de insônia:
Exame cuidadoso do sistema
orgânico afetado (por exemplo,
pulmões na doença pulmonar
obstrutiva crônica )
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico. Porém,
podem ser solicitados alguns exames
para estabelecer a origem da
insônia. Alguns deles são:
Estudos para hipoxemia
Pacientes com história sugestiva
de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) e insônia devem
realizar oximetria ou gasometria
Tutorial (PBL)
arterial (ABG) para determinar se
são hipoxêmicos.
Polissonografia e teste diurno de
latência múltipla do sono (MSLT)
— A polissonografia não é
recomendada para a avaliação da
insônia, a menos que haja suspeita
subjacente de apneia do sono,
insônia paradoxal ou parassonia.
Actigrafia
— No atual campo de pesquisa do
sono, a actigrafia é útil para avaliar
distúrbios do ritmo circadiano.
Testes genéticos (por exemplo, para
FFI)
Imagem cerebral (por exemplo, para
auxiliar no diagnóstico de FFI)
Algoritmo diagnóstico
A. O(a) paciente (ou os
pais/cuidadores) se refere(m) a uma
das seguintes ocorrências:
 Dificuldade em iniciar o sono;
 Dificuldade em manter o sono;
 Despertar antes do desejado;
 Resistência em ir para a cama no
horário apropriado;
 Dificuldade para dormir sem a
intervenção dos pais/cuidadores.
B. O(a) paciente (ou os
pais/cuidadores) relata (m) um dos
seguintes sintomas diurnos
relacionados à queixa de sono:
23
 Tutorial (PBL)

 Fadiga;  Distúrbio de jet lag

 Déficit de atenção, concentração  Insônia relacionada a
ou memória; medicamentos
 Prejuízo do funcionamento social,
familiar, ocupacional ou Os medicamentos associados à
acadêmico; insônia são os seguintes:
 Alteração do
humor/irritabilidade; Estimulantes do sistema nervoso
 Sonolência diurna; central (dextroanfetamina,
metilfenidato)
 Alterações comportamentais (ex.
hiperatividade, impulsividade, Anti-hipertensivos (alfa-
agressividade); bloqueadores, beta-bloqueadores)
 Perda de motivação;
Medicamentos respiratórios
 Propensão para acidentes e (albuterol, teofilina)
erros;
 Preocupação ou insatisfação com Descongestionantes (fenilefrina,
o sono. pseudoefedrina)
C. Os sintomas noturnos e diurnos Hormônios (corticosteróides,
não podem ocorrer em vigência de medicamentos para tireoide)
circunstâncias ambientais e
oportunidades inadequadas para o Drogas antiepilépticas (lamotrigina)
sono;
Outras substâncias não controladas
D. O distúrbio do sono e os sintomas (cafeína, álcool, nicotina)
diurnos correlatos ocorrem, ao
Tratamento não farmacológico
menos, três vezes por semana;
1- Tratamento não Farmacológico
E. O distúrbio do sono e os sintomas
 Terapia Cognitivo
diurnos correlatos ocorrem por, ao
Comportamental
menos, três meses;
 Educação sobre higiene do sono
F. O quadro não é melhor explicado  Terapia de relaxamento
por outro transtorno de sono.  Terapia de controle de estímulo
Diagnóstico Diferencial  Terapia de restrição do sono
Os distúrbios a serem considerados
no diagnóstico diferencial de insônia
2- Outros tipos de tratamento
incluem os seguintes:
 Acupressão
 Apneia central do sono (primária
ou devido a drogas ou  modificação dietética
substâncias)  Exercício (pelo menos 6 horas
 Padrão respiratório Cheyne- antes de dormir)
Stokes (associado a insuficiência
cardíaca) 3- Educação do paciente
 Respiração periódica de alta
altitude

24

Educar os pacientes sobre os
seguintes elementos de uma boa
higiene do sono:
Desenvolver hábitos regulares de
sono; isso significa manter horários
regulares para dormir e acordar,
dormir o quanto for necessário para
se sentir revigorado no dia seguinte,
mas não passar mais tempo na
cama do que o necessário
Evite ficar na cama de manhã para
recuperar o sono
Evite cochilos durante o dia; se for
necessário tirar uma soneca, faça-a
curta (menos de 1 hora) e evite
cochilar depois das 15h
Mantenha uma programação diurna
regular; horários regulares para
refeições, medicamentos, tarefas e
outras atividades ajudam a manter o
relógio interno do corpo funcionando
sem problemas
Não leia, escreva, coma, assista TV,
fale ao telefone ou jogue cartas na
cama
Evite cafeína após o almoço; evitar
álcool até 6 horas antes de
dormir; evite nicotina antes de dormir
Não vá para a cama com fome, mas
também não coma uma grande
refeição perto da hora de dormir
Evite pílulas para dormir,
especialmente remédios sem receita
Desacelere e relaxe antes de dormir
(começando pelo menos 30 minutos
antes de dormir (um lanche leve
pode ser útil); crie um ritual para
dormir, como se preparar para
dormir, usar roupas de dormir, ouvir
música relaxante ou ler uma revista,
jornal, ou livro
Tutorial (PBL)
Evite assistir TV no quarto ou dormir
no sofá e depois ir para a cama tarde
da noite
Evite atividades estimulantes antes
de dormir (por exemplo, exercícios
vigorosos, discutir ou revisar
finanças, discutir questões
estressantes com um cônjuge ou
parceiro ou ruminar sobre eles
consigo mesmo)
Mantenha o quarto escuro, silencioso
e em uma temperatura confortável
Exercício diário; isso é melhor
realizado no final da tarde ou início
da noite (mas não depois das 18h às
19h)
Não se force a dormir; se não
conseguir adormecer dentro de 15 a
30 minutos, levante-se e faça algo
relaxante até ficar com sono (por
exemplo, leia um livro em uma sala
com pouca luz, assista a um
programa de TV não
estimulante); evite olhar para o
relógio ou se preocupar com as
consequências percebidas de não
dormir o suficiente
Tratamento farmacológico
 É indicado quando:
 Impossibilidade de acesso à TCC-
I;
 Não adesão à TCC-I;
 Falha terapêutica da TCC-I.
Além disso, pode ser indicado
quando o paciente tem um sono
curto: com menos de 6 horas de
sono.
1- Sedativo Hipnótico
 Agonistas de receptores não
benzodiazepínicos (zaleplon,
zolpidem, eszopiclona)
Os agonistas seletivos de receptores
benzodiazepínicos: zolpidem,
25

zopiclona e eszopiclona são
recomendados para o tratamento
farmacológico nos pacientes com
insônia aguda, tanto de início de noite
(liberação imediata) quanto para
insônia de manutenção (liberação
prolongada). Os efeitos adversos e
riscos de abuso e dependência
existem e aumentam conforme a
dose e o tempo de uso. Recomenda-
se a redução da dose de início para
mulheres, pacientes com
insuficiência hepática e idosos.
Os agonistas dos receptores não
benzodiazepínicos têm uma
estrutura não benzodiazepínica e
ligam-se mais especificamente à
subunidade alfa-1 do receptor do
ácido gama-aminobutírico-A
(GABA-A ), que está associado à
sedação. Eles são excelentes
escolhas para o tratamento da
insônia do início do sono.
— Zolpidem
É uma imidazopiridina3,60 que atua
na subunidade α1 dos receptores
GABAA, levando aos efeitos
hipnóticos e cognitivos gabaérgicos,
mas sem as propriedades de
depressão respiratória, ansiolítica,
miorrelaxante potente e intermediária
antiepiléptica. É recomendada para o
tratamento do transtorno da insônia
inicial e de manutenção. No Brasil, há
apresentações variadas de liberação
imediata, por via oral e efervescente
na dosagem de 10mg e sublingual, na
dosagem de 5mg e de liberação
controlada de 6,25mg e 12,5mg. As
apresentações imediatas têm meia-
vida curta de 0,5 a 3,5h e pico de
concentração plasmática (Tmax)
ocorrendo em 45 a 60 min.
As apresentações controladas
funcionam com uma absorção
Tutorial (PBL)
bifásica, que resulta em rápida
absorção inicial e concentração
plasmática ampliada superior a 3
horas após administração.
— Eszopiclona
Também atua nas subunidades α1 e
α2 dos receptores GABAA. Foi o
primeiro ASRBz testado em longo
prazo, por 6 a 12 meses, melhorando
a qualidade de vida, diminuindo os
prejuízos para o trabalho e reduzindo
a gravidade da insônia.74 A dose
recomendada é de 1 mg a 3 mg ao
deitar-se. A meia-vida é de 6h. No
Brasil há as dosagens de 2 e 3mg. É
eficaz no transtorno da insônia e em
condições comórbidas, ajudando a
induzir e manter o sono em diferentes
faixas etárias com benefício
terapêutico por longo período. Com a
sua descontinuação não há síndrome
de abstinência e a insônia rebote foi
ocasionalmente descrita. Efeitos
adversos como boca seca,
parageusia, sonolência e tontura
foram reportados. Agonistas dos
receptores de benzodiazepínicos de
ação curta (triazolam);
 Agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação
(estazolam,
temazepam);
Os benzodiazepínicos
comercializados no Brasil, não são
recomendados para o tratamento da
insônia até que novas evidências
estejam disponíveis.
Os agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação curta
(por exemplo, triazolam) e de ação
intermediária (por exemplo,
estazolam, temazepam) são úteis
para a insônia no início do sono. Esses
agentes têm sido os hipnóticos de
escolha por muitos anos devido à sua
26

relativa segurança em comparação
com os barbitúricos, bem como ao
seu baixo custo. Ao se ligarem a
subunidades específicas dos sítios do
receptor GABA A , esses agentes
parecem potencializar os efeitos do
GABA e facilitar a neurotransmissão
inibitória do GABA, aumentando a
frequência de abertura do canal de
cloreto.
 Agonistas seletivos da melatonina
(ramelteon).
A melatonina pode ser utilizada no
tratamento dos transtornos do ritmo
circadiano e nas insônias que
ocorrem em idosos.
Dos agonistas melatoninérgicos, a
ramelteona é recomendada para o
tratamento do transtorno da insônia
inicial e a agomelatina não é
recomendada para o tratamento da
insônia até que novas evidências
estejam disponíveis.
Os agonistas seletivos da melatonina
são indicados para insônia
caracterizada por dificuldade no
início do sono, particularmente para
indivíduos que não têm estimulação
do início da melatonina com pouca
luz. A própria melatonina não é
regulamentada pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA e,
portanto, não é aprovada para o
tratamento da insônia. A melatonina
não parece ter efeitos colaterais
óbvios além da sedação. Atualmente,
o ramelteon é o único agonista do
receptor de melatonina aprovado
pelo FDA para o tratamento da
insônia e está disponível mediante
receita médica.
2- Antidepressivos
Tutorial (PBL)
Dos antidepressivos sedativos, a
doxepina é a única com aprovação
específica de uma agência
regulatória governamental (FDA)
para o tratamento do transtorno da
insônia. Seu uso é recomendado para
o tratamento do transtorno da
insônia de manutenção.
O uso off-label da mirtazapina, da
trazodona e da amitriptilina é
opcional para o tratamento do
transtorno da insônia de
manutenção.
 Amitriptilina
A amitriptilina é um antidepressivo
tricíclico (TCA) com efeitos
sedativos. Inibe a recaptação de
serotonina e/ou norepinefrina na
membrana neuronal pré-sináptica, o
que aumenta a concentração no
sistema nervoso central (SNC).
 Doxepina (Silenor)
Doxepina em baixa dose é aprovada
pela FDA para insônia de
manutenção do sono. Está disponível
em comprimidos de 3 e 6 mg.
 Nortriptilina (Pamelor)
A nortriptilina demonstrou eficácia
no tratamento da dor crônica. Ao
inibir a recaptação de serotonina
e/ou norepinefrina pela membrana
neuronal pré-sináptica, essa droga
aumenta a concentração sináptica
desses neurotransmissores no SNC.
3- Outros Antidepressivos
 Mirtazapina
A mirtazapina exibe atividade
noradrenérgica e
serotoninérgica. Em casos de
depressão associada a insônia e
ansiedade graves, demonstrou ser
superior a outros inibidores seletivos
27
 Tutorial (PBL)

da recaptação da serotonina  Suvorexant (Belsomra)

(ISRSs). Em pacientes com Suvorexant é um antagonista do
depressão, as propriedades receptor de orexina. O sistema de
sedativas da mirtazapina podem sinalização do neuropeptídeo
ajudar na insônia inicial. orexina é um promotor central da
vigília. Pensa-se que o bloqueio da
 Trazodona
ligação dos neuropeptídeos
Um antidepressivo não tricíclico com
promotores da vigília orexina A e
início de ação curto, a trazodona
orexina B aos receptores OX1R e
consolida o sono. É um antagonista
OX2R pelo suvorexant suprime o
do receptor de serotonina tipo 2 (5-
impulso da vigília. É indicado para o
HT2) e inibe a recaptação de 5-
tratamento da insônia caracterizada
HT; também tem afinidade
por dificuldades no início e/ou
insignificante para receptores
manutenção do sono.
colinérgicos e histaminérgicos.
 Lemborexant (Dayvigo)
 Nefazodona
Antagonista duplo da orexina
A nefazodona inibe a recaptação da
(DORA). As orexinas são
serotonina e é um potente
neuropeptídeos que regulam o ciclo
antagonista do receptor 5-
sono-vigília; as orexinas promovem a
HT2. Também tem afinidade
vigília ligando-se aos receptores
insignificante para receptores
acoplados à proteína G, OX1R e
colinérgicos, histamínicos ou alfa-
OX2R. É indicado para insônia
adrenérgicos.
caracterizada por dificuldades no
início e/ou manutenção do sono.

4- Antagonistas da Orexina  Daridorexant (Quviviq)

O antagonista hipocretinérgico,
suvorexanto, é recomendado para o
tratamento do transtorno da insônia
de manutenção.
O daridorexant é um antagonista
duplo do receptor de orexina que
bloqueia a ligação dos
neuropeptídeos orexinas, OX1R e
OX2R. É indicado para insônia
caracterizada por dificuldades no
início e/ou manutenção do sono.

28
 Tutorial (PBL)

5- Fitoterápicos  Valeriana (Sem evidência)

Os mecanismos da valeriana não são
totalmente compreendidos, no

29
 Tutorial (PBL)

entanto, existem evidências de que ⚠ Cuidados para o uso das

ela interage com neurotransmissores
como o GABA e produz liberação de
dose dependente. Esta atividade
similar aos agonistas gabaérgicos,
pode ter efeito sedativo, ansiolítico e
miorrelaxante.
 Passiflora
No Brasil, também são muito
populares os extratos e preparações
à base de plantas do gênero
Passiflora, popularmente conhecido
como maracujá. A espécie mais
estudada é a Passiflora Incarnata L.
Apesar de alguns estudos sugerirem
possíveis efeitos benéficos e comprometimento
segurança em seu uso, ainda faltam
rigor metodológico ou replicação
destas pesquisas que evidenciem sua
eficácia no tratamento da insônia.
6- Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos, entre eles
prometazina, hidroxizina e Quando o problema for manter o
difenidramina, apresentam efeitos
sedativos e são utilizados
aleatoriamente para a insônia pela
facilidade de acesso sem receituário
médico, no entanto, poucas são as
evidências consistentes dos efeitos no
sono.
7- Antipsicóticos
 Quetiapina
 Olanzapina
Drogas antipsicóticas muitas vezes
são utilizadas para produzir sedação,
apesar de não serem drogas de
escolha para o tratamento
sintomático do transtorno da insônia.
Seus efeitos hipnóticos são
relacionados ao antagonismo H1 bem
como 5-HT2A e α1 adrenérgico.
medicações
Comece com uma dose baixa e
mantenha a dose eficaz mais baixa
Evite o uso noturno
contínuo; encorajar os pacientes a
usá-los apenas quando realmente
necessário
Evite usar por mais de 2-4 semanas,
se possível
Aconselhar os pacientes a permitir
pelo menos 8 horas de sono
Esteja ciente de que o
pode estar
presente, apesar da sensação de
estar totalmente acordado
Quando o problema é adormecer,
prefira hipnóticos com início de ação
rápido (por exemplo, zolpidem,
zaleplon)
sono, considere um hipnótico com
uma taxa de eliminação mais lenta
(por exemplo, temazepam,
estazolam, flurazepam)
Se o paciente estiver deprimido,
considere um antidepressivo com
propriedades sedativas (por
exemplo, trazodona, mirtazapina,
amitriptilina) em vez de um hipnótico
Nunca use hipnóticos com álcool
Evitar o uso em pacientes grávidas
Evite o uso de benzodiazepínicos em
pacientes com apneia do sono
conhecida ou possível
Use doses mais baixas em pacientes
idosos

Cuidados para o uso dos

medicamentos

30
 Tutorial (PBL)

Esquematização dos fármacos

- Agonistas dos receptores
benzodiazepínicos de ação
intermediária curta (BZD ou BzRAs
mais recentes) ou ramelteon –
zolpidem, eszopiclona, zaleplon e
temazepam
- Alternar BzRAs de ação
intermediária curta ou ramelteon se
o agente inicial não tiver sido bem-
sucedido
- Antidepressivos sedativos,
especialmente quando usados em
conjunto com o tratamento de
depressão/ansiedade comórbida –
trazodona, amitriptilina, doxepina e
mirtazapina
- Combinação de BzRA ou ramelteon
e antidepressivo sedativo
- Outros agentes sedativos -
medicamentos antiepilépticos
(gabapentina, tiagabina) e
antipsicóticos atípicos (quetiapina e
olanzapina)

31
 Tutorial (PBL)

São caracterizados por sintomas ocasionalmente, membros da

físicos persistentes associados a família. O tratamento foca no
pensamentos, sentimentos e estabelecimento de uma relação
comportamentos excessivos ou mal- médico-paciente consistente e
adaptativos em resposta a esses apoiadora que evite expor o paciente
sintomas e preocupações associadas a testes diagnósticos e terapias
com a saúde. Esses transtornos desnecessários.
causam sofrimento e muitas vezes
Epidemiologia
interferem no funcionamento social,
ocupacional, acadêmico ou em  Impacto social
outros aspectos do funcionamento. Os distúrbios de sintomas somáticos
contribuem com um fardo
Esses diagnósticos incluem econômico significativo para os
custos dos distúrbios cerebrais. Uma
(1) transtorno de sintoma somático
pesquisa europeia estimou que o
(2) transtorno de ansiedade de custo dos sintomas somáticos na
doença Europa é de 22 bilhões de euros/ano
(aproximadamente US$ 30 bilhões
(3) transtorno de conversão
por ano). Isso torna o custo dos
(distúrbio de sintoma neurológico
distúrbios de sintomas somáticos
funcional)
semelhante ao da esclerose múltipla,
(4) fatores psicológicos que afetam doença de Parkinson ou lesão
uma condição médica cerebral traumática.
(5) transtorno factício  8,9% de prevalência, sendo o
terceiro maior transtorno
(6) outros sintomas somáticos não psiquiátrico
especificados e distúrbios
 Mulheres 8:1
relacionados
 Infância, adolescência ou início da
(7) sintomas somáticos não vida adulta
especificados e distúrbios Fisiopatologia
relacionados. Os transtornos de sintomas
somáticos primários podem estar
I. Distúrbios de Sintomas associados a uma percepção
Somáticos intensificada das sensações
Definição corporais normais. Essa consciência
Transtorno de sintoma somático é intensificada pode ser combinada
caracterizado por múltiplas queixas com um viés cognitivo para
físicas persistentes que estão interpretar qualquer sintoma físico
associadas a pensamentos, como indicativo de doença médica. A
sentimentos e comportamentos excitação autonômica pode ser alta
excessivos e mal-adaptativos em alguns pacientes com
relacionados a esses sintomas. Os somatização. Essa excitação
sintomas não são intencionalmente autonômica pode estar associada a
produzidos ou simulados e podem ou efeitos fisiológicos de compostos
não acompanhar doença médica noradrenérgicos endógenos, como
conhecida. O diagnóstico baseia-se taquicardia ou hipermotilidade
na história do paciente e, gástrica.
32

A excitação aumentada também
pode induzir tensão muscular e dor
associada à hiperatividade
muscular, como é visto nas dores de
cabeça por tensão muscular.
Há evidências na literatura científica
básica correlacionando certos
marcadores genéticos ao
desenvolvimento de sintomas
somáticos, sugerindo um possível
componente genético para o
desenvolvimento de síndromes de
transtornos de sintomas somáticos.
Exame Físico
Aparência - Normal
Atitude e comportamento - A atitude
é apropriada e o comportamento
demonstra preocupação com
sintomas físicos e queixas
Humor - Levemente ansioso e séricos de triptofano mais baixos do
deprimido
Afeto - Gama completa e apropriada
Distúrbio do pensamento - Nenhum,
embora os pensamentos sejam
limitados a problemas relacionados a
sintomas físicos
Alucinações - Nenhuma
Delírios - Nenhum
Obsessões - Nenhuma
Compulsões - Nenhuma
Atenção - Dentro da faixa normal
Memória - Dentro da faixa normal
Concentração - Dentro da faixa
normal
Orientação - Orientado para o
tempo, lugar e pessoa
Percepção e julgamento - A
percepção parece limitada porque as
causas não médicas dos sintomas
Tutorial (PBL)
não são consideradas; julgamento
parece intacto
Ideação suicida e homicida -
Nenhuma evidência de tal
💡 Crianças criadas em lares com
alto grau de somatização parental
podem modelar a somatização. O
abuso sexual pode estar associado a
um risco aumentado de somatização
mais tarde na vida. A baixa
capacidade de expressar emoções
(alexitimia) pode resultar em
somatização. O distúrbio dos
sintomas somáticos pode estar
relacionado a um limiar reduzido
para a percepção tátil e da dor.
💡 A somatização pode envolver
anormalidades no catabolismo do
triptofano, resultando em níveis
que os controles. Este achado é
limitado ao domínio de pesquisa no
momento e não é um teste de
diagnóstico.
Diagnóstico
1- Diagnóstico Clínico
O PHQ-15, WI-7 e SAIB são
instrumentos de triagem úteis para
detectar pessoas em risco de
transtorno de sintomas somáticos, e
uma combinação desses três
instrumentos melhora ligeiramente a
precisão do diagnóstico. Seu uso em
cuidados de rotina levará a melhores
taxas de detecção de transtornos de
sintomas somáticos.
O PHQ-15, WI-7 e SAIB são
instrumentos de triagem úteis para
detectar transtornos de sintomas
somáticos, conforme descrito
no DSM-5.
O SSS-8 é um PHQ-15 abreviado que
demonstrou ser uma medida de
33

autorrelato confiável e válida para
carga de sintomas somáticos.
2- Diagnóstico Laboratorial
Estudos da função tireoidiana -
hormônio estimulante da tireoide
(TSH) a 0,4–10 mIU/L e tiroxina a 5,0–
12,5 ng/dL
Triagem de feocromocitoma -
Catecolaminas na urina, ácido
homovanílico (HVA) 2–12 mg por 24
horas, ácido vanilmandélico (VMA)
2–7 mg por 24 horas, metanefrinas
menos de 1,6 mg por 24 horas e
norepinefrina mais epinefrina menos
de 100 mcg por 24 horas
Triagem de drogas na urina -
Incluindo cannabis, anfetaminas,
alucinógenos, cocaína, opioides,
benzodiazepínicos
Exames de sangue - Para triagem de
alcoolismo oculto
Testes psicológicos - Minnesota
Multiphasic Personality Inventory
(MMPI) pode fornecer informações
sobre a probabilidade de um
distúrbio de sintoma
somático. (Estudos MMPI negativos
devem encorajar a busca de uma
causa médica para os sintomas.)
II. Transtorno de Ansiedade de
Doença
Critérios Diagnósticos
A.Preocupação com ter ou contrair
uma doença grave.
B.Sintomas somáticos não estão
presentes ou, se estiverem, são de
intensidade apenas leve. Se uma
outra condição médica está presente
ou há risco elevado de desenvolver
uma condição médica (p. ex.,
presença de forte história familiar), a
Tutorial (PBL)
preocupação é claramente excessiva
ou desproporcional.
C.Há alto nível de ansiedade com
relação à saúde, e o indivíduo é
facilmente alarmado a respeito do
estado de saúde pessoal.
D.O indivíduo tem comportamentos
excessivos relacionados à saúde (p.
ex., verificações repetidas do corpo
procurando sinais de doença) ou
exibe evitação mal-adaptativa (p.
ex., evita consultas médicas e
hospitais).
E.Preocupação relacionada a doença
presente há pelo menos seis meses,
mas a doença específica que é
temida pode mudar nesse período.
F.A preocupação relacionada a
doença não é mais bem explicada
por outro transtorno mental, como
transtorno de sintomas somáticos,
transtorno de pânico, transtorno de
ansiedade generalizada, transtorno
dismórfico corporal, transtorno
obsessivo-compulsivo ou transtorno
delirante, tipo somático.
Determinar o subtipo:
Tipo busca de cuidado: O cuidado
médico, incluindo consultas ao
médico ou realização de exames e
procedimentos, é utilizado com
frequência.
Tipo evitação de cuidado: O cuidado
médico raramente é utilizado.
Comorbidades
Na medida em que o transtorno de
ansiedade de doença é um
transtorno novo, não são conhecidas
comorbidades exatas. A hipocondria
coexiste com transtornos de
ansiedade (particularmente
transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de pânico e
34

TOC) e transtornos depressivos.
Aproximadamente dois terços dos
indivíduos com transtorno de
ansiedade de doença tendem a
sofrer de pelo menos outro
transtorno mental maior comórbido.
Pessoas com transtorno de
ansiedade de doença podem ter risco
elevado de sofrer transtorno de
sintomas somáticos e transtornos da
personalidade.
III. Transtorno Conversivo
(Transtorno de Sintomas
Neurológicos Funcionais)
Definição
Muitos clínicos usam termos
alternativos como “funcional”
(referindo-se ao funcionamento
anormal do sistema nervoso central)
ou “psicogênico” (referindo-se a uma
etiologia presumida) para descrever
os sintomas do transtorno conversivo
(transtorno de sintomas neurológicos
funcionais).
Clínica
Nele, pode haver um ou mais
sintomas de diversos tipos. Sintomas
motores incluem fraqueza ou
paralisia; movimentos anormais,
como tremor ou movimentos
distônicos; anormalidades da
marcha; e postura anormal de
membro. Sintomas sensoriais
incluem sensação cutânea, visão ou
audição alteradas, reduzidas ou
ausentes. Episódios de tremores
generalizados de membros com
aparente prejuízo ou perda de
consciência podem assemelhar-se a
convulsões epiléticas (também
denominadas convulsões
psicogênicas ou não epiléticas). Pode
haver episódios de ausência de
resposta semelhantes a síncope ou
coma. Outros sintomas incluem
Tutorial (PBL)
volume da fala reduzido ou ausente
(disfonia/afonia), articulação
alterada (disartria), uma sensação
de “bola” ou caroço na garganta
(globus) e diplopia.
Critérios Diagnósticos
A. Um ou mais sintomas de função
motora ou sensorial alterada.
B. Achados físicos evidenciam
incompatibilidade entre o sintoma e
as condições médicas ou
neurológicas encontradas.
C. O sintoma ou déficit não é mais
bem explicado por outro transtorno
mental ou médico.
D. O sintoma ou déficit causa
sofrimento clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo ou
requer avaliação médica.
Classificação
Especificar se:
— Episódio agudo: Sintomas
presentes há menos de seis meses.
— Persistente: Sintomas ocorrendo há
seis meses ou mais.
Especificar se:
— Com estressor psicológico
(especificar estressor)
— Sem estressor psicológico
IV. Fatores Psicológicos que
afetam outras condições
médicas
Definição
O aspecto essencial dos fatores
psicológicos que afetam outras
condições médicas é a presença de
um ou mais fatores psicológicos ou
comportamentais clinicamente
35
 Tutorial (PBL)

significativos que afetam maior, transtorno de estresse pós-

adversamente uma condição médica traumático).
ao aumentar o risco de sofrimento,
Classificação
morte ou incapacidade (Critério B).
Especificar a gravidade atual:
Esses fatores podem afetar de
maneira adversa uma condição — Leve: Aumenta o risco médico (p.
médica ao influenciar seu curso ou ex., adesão inconsistente ao
tratamento, ao constituir um fator tratamento anti-hipertensivo).
adicional de risco claro à saúde ou ao
influenciar a fisiopatologia — Moderada: Agrava a condição
subjacente, precipitando ou médica subjacente (p. ex., ansiedade
exacerbando sintomas ou exigindo agravando a asma).
atenção médica. — Grave: Resulta em hospitalização
Critérios Diagnósticos ou consulta em emergência.
Um sintoma ou condição médica — Extrema: Resulta em risco grave
(outro[a] que não um transtorno potencialmente fatal (p. ex., ignora
mental) está presente. sintomas de infarto agudo do
Fatores psicológicos ou miocárdio).
comportamentais afetam de V. Transtorno Factício
maneira adversa a condição médica Definição
em uma das seguintes maneiras: A característica essencial do
1.Os fatores influenciaram o curso da transtorno factício é a falsificação de
condição médica conforme sinais e sintomas médicos ou
demonstrado por uma associação psicológicos em si mesmo ou em
temporal próxima entre os fatores outro associado a fraude
psicológicos e o desenvolvimento, a identificada. Indivíduos com
exacerbação ou a demora na transtorno factício também podem
recuperação da condição médica. buscar tratamento para si mesmos
ou para outro depois da indução de
2.Os fatores interferem no lesão ou doença.
tratamento da condição médica (p.
ex., má adesão). O diagnóstico requer a
demonstração de que o indivíduo
3.Os fatores constituem riscos de está agindo de maneira sub-reptícia
saúde adicionais claros ao indivíduo. para falsear, simular ou causar sinais
4.Os fatores influenciam a ou sintomas de doença ou lesão na
fisiopatologia subjacente, ausência de recompensas externas
precipitando ou exacerbando óbvias.
sintomas e demandando atenção Os métodos de falsificação de
médica. doença podem incluir exagero,
C.Os fatores psicológicos e fabricação, simulação e indução. Se
comportamentais do Critério B não uma condição médica preexistente
são mais bem explicados por um estiver presente, o comportamento
transtorno mental (p. ex., transtorno fraudulento ou a indução de lesão
de pânico, transtorno depressivo fraudulenta associada à fraude faz

36

outras pessoas verem esses
indivíduos (ou outros) como mais
doentes ou comprometidos, o que
pode levar a intervenções médicas
excessivas.
Indivíduos com transtorno factício
poderiam, por exemplo, relatar
sentimentos de depressão e ideias
suicidas como consequência da
morte de um cônjuge a despeito de
essa morte não ser verdadeira ou de
o indivíduo não ter um cônjuge;
relatar falsamente episódios de
sintomas neurológicos (p. ex.,
convulsões, tonturas ou desmaios);
manipular um exame laboratorial (p.
ex., acrescentando sangue à urina)
para indicar falsamente uma
anormalidade; falsificar prontuários
médicos para indicar uma doença;
ingerir uma substância (p. ex.,
insulina ou varfarina) para induzir
um resultado laboratorial anormal ou
uma doença; ou se automutilar ou
induzir doença em si mesmos ou em
outra pessoa (p. ex., injetando
material fecal para produzir um
abscesso ou induzir sepse).
Epidemiologia
 Mulheres
 20 a 40 anos de idade
 Empregadas em áreas médicas
 Branca
💡 Pessoas com transtorno factício
crônico (ou seja, síndrome de
Munchausen), por outro lado,
tendem a ser homens solteiros
afastados de suas famílias e
desempregados.
A apresentação típica da síndrome
de Munchausen é caracterizada por
uma jornada incansável de médico
para médico e de hospital para
hospital, uma lista em constante
mudança de queixas e sintomas e
Tutorial (PBL)
uma variedade alarmante de
autointoxicações e autolesões
destinadas a criar um melhor retrato
da doença que o paciente afirma ter.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do transtorno factício
não foi determinada. Nenhum defeito
cerebral causador ou disfunção foi
identificado. Um estudo de 5 casos
sugeriu déficits neurocognitivos. Um
estudo de caso relatou que a
tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT)
encontrou hiperperfusão do
hemitálamo direito em um paciente
com transtorno factício.
Etiologia
Desde a descrição original de Asher,
vários autores sugeriram que o
comportamento de doença factícia é
um mecanismo de defesa primitivo
contra impulsos sexuais e
agressivos. Outros propuseram que
os pacientes com transtorno factício
se submetam a procedimentos
médicos dolorosos como forma de
autopunição. Outros ainda
levantaram a hipótese de que o
engano cruel e embaraçoso dos
médicos é uma expressão de
hostilidade edipiana em relação a
figuras de autoridade.
Critérios Diagnósticos
 Transtorno Factício Autoimposto
A.Falsificação de sinais ou sintomas
físicos ou psicológicos, ou indução de
lesão ou doença, associada a fraude
identificada.
B.O indivíduo se apresenta a outros
como doente, incapacitado ou
lesionado.
C.O comportamento fraudulento é
evidente mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias.
37
 Tutorial (PBL)

D.O comportamento não é mais bem responsabilidade não são

explicado por outro transtorno diagnosticados com transtorno
mental, como transtorno delirante ou factício imposto a outro porque a
outra condição psicótica. proteção da responsabilidade é uma
recompensa externa (Critério C, o
— Especificar:
comportamento fraudulento é
Episódio único evidente mesmo na ausência de
recompensas externas óbvias).
Episódios recorrentes (dois ou mais Cuidadores que, após observação,
eventos de falsificação de doença análise de prontuários médicos e/ou
e/ou indução de lesão) entrevistas com outras pessoas, se
descubra que mentem mais
extensivamente do que o necessário
 Transtorno Factício Imposto a como autoproteção imediata são
Outro (Antes Transtorno Factício diagnosticados com transtorno
por Procuração) factício imposto a outro.
A.Falsificação de sinais ou sintomas
físicos ou psicológicos, ou indução de Transtorno de sintomas somáticos.
lesão ou doença em outro, associada No transtorno de sintomas
a fraude identificada. somáticos, pode haver busca
excessiva por atenção e tratamento
B.O indivíduo apresenta outro em função de preocupações médicas
(vítima) a terceiros como doente, percebidas, mas não há evidência de
incapacitado ou lesionado. que o indivíduo esteja dando
C.O comportamento fraudulento é informações falsas ou se
evidente até mesmo na ausência de comportando de maneira
recompensas externas óbvias. fraudulenta.

D.O comportamento não é mais bem Simulação. Simulação é diferenciada

explicado por outro transtorno
mental, como transtorno delirante ou
outro transtorno psicótico.
Nota: O agente, não a vítima, recebe
esse diagnóstico.
— Especificar:
Episódio único
Episódios recorrentes (dois ou mais
eventos de falsificação de doença
e/ou indução de lesão)
Diagnósticos Diferenciais
Cuidadores que mentem a respeito
de lesões que tenham provocado em
dependentes por abuso unicamente
para se protegerem da
de transtorno factício pelo relato
intencional de sintomas para ganho
pessoal (p. ex., dinheiro, licença do
trabalho). Por sua vez, o diagnóstico
de transtorno factício requer a
ausência de recompensas óbvias.
Transtorno conversivo (transtorno de
sintomas neurológicos funcionais). O
transtorno conversivo é
caracterizado por sintomas
neurológicos incompatíveis com a
fisiopatologia neurológica. O
transtorno factício com sintomas
neurológicos é distinguido do
transtorno conversivo por evidência
de falsificação fraudulenta dos
sintomas.

38

Transtorno da personalidade
borderline. A automutilação
deliberada na ausência de intenção
suicida também pode ocorrer em
outros transtornos mentais, como no
transtorno da personalidade
borderline. O transtorno factício
requer que a indução da lesão ocorra
em associação a fraude.
Condição médica ou transtorno
mental não associados a falsificação
intencional de sintomas. A precisam.
apresentação de sinais e sintomas de
doença sem conformidade com uma
condição médica ou um transtorno
mental identificável aumenta a
probabilidade da presença de um
transtorno factício. Entretanto, o
diagnóstico de transtorno factício
não exclui a presença de uma
condição médica verdadeira ou um
transtorno mental, já que doenças
comórbidas com frequência ocorrem
no indivíduo em conjunto com
transtorno factício. Por exemplo,
pessoas que podem manipular níveis
sanguíneos de glicose para produzir
sintomas podem também ter
diabetes.
Prognóstico
 Mortalidade
— A primeira característica é que os
pacientes realizam manipulações
perigosas em seus próprios corpos
— A segunda característica é que os
pacientes incorrem em um risco
substancial de doenças e lesões
iatrogênicas por se envolverem
repetidamente em enganos que
levam os prestadores de cuidados
médicos a realizar procedimentos
arriscados de diagnóstico e saúde
tratamento
— A terceira característica é que os
pacientes com síndrome de
Tutorial (PBL)
Munchausen frequentemente
fornecem informações de história
médica incompletas ou falsas que,
intencionalmente ou por descuido,
causam aumento da morbidade ou
mortalidade.
— A quarta característica é que,
devido ao seu comportamento de
doença fictícia, esses pacientes
podem não receber atenção séria da
equipe médica quando realmente
Tratamento
Os profissionais de saúde devem
trabalhar em equipe, juntamente
com a enfermagem, o serviço social e
o jurídico. O paciente deve ser
gentilmente confrontado com as
suspeitas da equipe de uma maneira
solidária que se concentre no
sofrimento psicológico do paciente
como fonte da doença.
A farmacoterapia deve ser
cuidadosamente monitorada para
evitar que os pacientes perpetuem
um comportamento
autodestrutivo. Medicamentos para
tratar os sintomas de transtornos de
personalidade, como inibidores
seletivos de recaptação de
serotonina (ISRSs) para
possivelmente reduzir a
impulsividade, podem ser benéficos.
Outros cuidados hospitalares podem
ser necessários se os pacientes
recaírem. Isso inclui o tratamento de
quaisquer condições médicas ou
cirúrgicas, bem como internação
psiquiátrica quando necessário. Em
casos raros, a hospitalização
involuntária pode ser possível se a
do paciente estiver
gravemente comprometida pela
produção contínua de doença
factícia (por exemplo, o paciente já
39

perdeu um rim por causa do distúrbio
factício e corre o risco de perder o
outro).
VI. Outro Transtorno de
Sintomas Somáticos e Somáticos e Transtorno
Transtorno Relacionado
Especificado
Definição
Esta categoria aplica-se a Esta
apresentações em que sintomas
característicos de um transtorno de
sintomas somáticos e transtorno
relacionado que causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo predominam, mas
não satisfazem todos os critérios
para qualquer transtorno na classe
diagnóstica de transtorno de
sintomas somáticos e transtornos
relacionados.
Critérios de Exclusão ou
Diagnósticos
Exemplos de apresentações que
podem ser especificadas usando a
designação “outro transtorno de
sintomas somáticos e transtorno
relacionado especificado” incluem os
seguintes:
1.Transtorno de sintomas somáticos
breve: Duração dos sintomas inferior
a seis meses.
2.Transtorno de ansiedade de doença
breve: Duração dos sintomas inferior
a seis meses.
3.Transtorno de ansiedade de doença
sem comportamentos excessivos
relacionados à saúde: O Critério D
para transtorno de ansiedade de
doença não é atendido.
Tutorial (PBL)
4.Pseudociese: Falsa crença de estar
grávida associada a sinais objetivos e
sintomas relatados de gravidez.
VII. Transtorno de Sintomas
Relacionado Não
Especificado
Definição
categoria aplica-se a
apresentações em que sintomas
característicos de um transtorno de
sintomas somáticos e transtorno
relacionado que causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional
ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo predominam, mas
não satisfazem todos os critérios
para qualquer transtorno na classe
diagnóstica de transtorno de
sintomas somáticos e transtornos
relacionados.
A categoria transtorno de sintomas
somáticos e transtorno relacionado
não especificado não deverá ser
usada a menos que haja situações
definitivamente incomuns sem
informação suficiente para se fazer
um diagnóstico mais específico.
40
1. A esquizofrenia é um transtorno
psicótico caracterizado com
episódios de onde o paciente
apresenta alucinações e delírios. Os
antipsicóticos podem ser típicos e
atípicos, eles são indicados no
tratamento de Esquizofrenia. Fazem
parte do grupo dos antipsicóticos
atípicos:
A) Risperidona e Haldol.
B) Olanzapina e Quetiapina.
C) Haldol e Olanzapina.
D) Olanzapina e Clorpromazina.
E) qClorpromazina e Risperidona.
2. Que neurotransmissor quando em
excesso relaciona-se à esquizofrenia
e quando em escassez está
relacionado ao parkinson?
A) Noradrenalina
B) Dopamina
C) Acetilcolina
D) GABA
E) Serotonina
3. Esquizofrenia de início tardio (EIT)
apresenta quadro clínico semelhante
àquele observado nos indivíduos
jovens, com algumas diferenças.
Assinale a alternativa
CORRETA.
A) Sintomas positivos estão
presentes na EIT, porém, menos
intensos. Alucinações auditivas estão
presentes e são as mais importantes
nos idosos com EIT.
B) Alucinações visuais, olfatórias e
táteis não ocorrem em idosos com
EIT.
C) Alucinações auditivas não
ocorrem na EIT
D) Sintomas negativos dominam o
quadro da EIT e com intensidades
maiores quando comparadas aos
quadros de início típico.
4. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de
estar apresentando, há cerca de um
mês, movimentos involuntários de
protrusão da língua e movimentos
mastigatórios sem finalidade.
Segundo o acompanhante, estava
em tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando
iniciou haloperidol e estava com bom
controle dos sintomas. O exame
neurológico mostrou-se dentro da
normalidade. Apresentava-se
consciente, alerta, eupneico em ar
ambiente a afebril. Observaram-se
AC = RC2T com BNF e AP = MVF sem
RA. Considerando esse caso clínico e
os conhecimentos médicos
correlatos, julgue o item a seguir.
O haloperidol atua como antagonista
dos receptores dopaminérgicos D2.
A) Certo
B) Errado
5. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de
estar apresentando, há cerca de um
mês, movimentos involuntários de
protrusão da língua e movimentos
mastigatórios sem finalidade.
41
Segundo o acompanhante, estava
em tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando
iniciou haloperidol e estava com bom
controle dos sintomas. O exame
neurológico mostrou-se dentro da
normalidade. Apresentava-se
consciente, alerta, eupneico em ar
ambiente a afebril. Observaram-se
AC = RC2T com BNF e AP = MVF sem
RA. Considerando esse caso clínico e
os conhecimentos médicos
correlatos, julgue o item a seguir.
Está indicada a redução da dose de
haloperidol e sua associação com
flunarizina como forma de
tratamento do quadro.
A) Certo
B) Errado
6. Um paciente de 25 anos de idade é
encaminhado pelo psiquiatra para
avaliação neurológica em razão de
estar apresentando, há cerca de um
mês, movimentos involuntários de
protrusão da língua e movimentos
mastigatórios sem finalidade.
Segundo o acompanhante, estava
em tratamento psiquiátrico para
esquizofrenia há um ano quando
iniciou haloperidol e estava com bom
controle dos sintomas. O exame
neurológico mostrou-se dentro da
normalidade. Apresentava-se
consciente, alerta, eupneico em ar
ambiente a afebril. Observaram-se
AC = RC2T com BNF e AP = MVF sem
RA. Considerando esse caso clínico e
os conhecimentos médicos
correlatos, julgue o item a seguir.
Os antipsicóticos de primeira
geração ou típicos apresentam
menor risco de desenvolvimento do
quadro neurológico apresentado pelo
paciente, quando comparados com
os antipsicóticos de segunda geração
ou atípicos.
A) Certo
B) Errado
7. Um homem de 28 anos,
venezuelano, motorista de aplicativo,
casado e com dois filhos menores de
idade, reside em Manaus-AM sem a
família, que permaneceu em
Caracas, capital da Venezuela. O
paciente diz que chegou na cidade há
10 (dez) meses e que somente
conseguiu trabalho nos últimos 03
(três) meses; refere estar muito
preocupado com a situação de sua
família e que tem dificuldades para
dormir todas as noites; nega uso de
álcool ou drogas. Recentemente, há
cerca de 20 (vinte) dias, passou por
uma situação que fez com que seus
vizinhos o orientassem a procurar
atendimento médico ou psicológico:
ele estava escutando vozes
estranhas e por diversas vezes
pensou ter visto a sua esposa ao seu
lado na cama. Nessa época,
permaneceu trancado em seu quarto
com medo de ser levado pelos
militares venezuelanos que estavam
do lado de fora da casa. Com base
nesse breve relato, podemos
presumir, hipoteticamente, qual
diagnóstico?
A) Esquizofrenia aguda
B) Transtorno bipolar
C) Síndrome do pânico
D) Transtorno esquizofreniforme
E) Transtorno psicótico breve
42
8. Mulher de 76 anos está em
tratamento de depressão maior com
citalopram e lorazepam há 6 meses
e apresentou melhora dos sintomas
há 4 meses. Refere sensação de
quedas frequentes. Exame físico não
apresenta maiores fatores de risco
para queda. Assinale a alternativa
que apresenta a conduta mais
adequada.
A) Trocar citalopram por nortriptilina
B) Suspender citalopram e lorazepan
C) Trocar lorazepam por diazepam
D) Suspender lorazepam
E) Trocar citalopram para trazodona
9. M.C.V., 75 anos, sabidamente
portadora de HAS, diabetes mellitus,
gonartrose em joelho esquerdo e
dislipidemia. Fazia uso de:
Hidroclorotiazida, Metformina,
Sinvastatina e Dipirona SOS. Em
consulta médica, recebeu o
diagnóstico de depressão maior,
sendo iniciado Escitalopram.
Paciente evoluiu, em 3 semanas,
para quadro de sonolência, letargia,
quedas e, posteriormente, confusão
mental, sem outros sinais e sintomas.
Assinale a alternativa CORRETA
sobre o possível diagnóstico.
A) Infecção urinária.
B) Hidrocefalia de pressão normal.
C) Hiponatremia.
D) Hipoglicemia.
E) Pneumonia, adquirida
comunidade.
10. Com o envelhecimento, há uma
modificação do ciclo sono-vigília e,
dessa forma, as queixas de insônia e
sono não reparador devido
despertares noturnos são frequentes.
Em um paciente idoso, com quadro
de insônia e transtorno de humor
depressivo/ansioso, já tendo sido
abordada a higiene do sono sem
melhora dos sintomas, assinale a
alternativa que apresenta qual é a
melhor escolha terapêutica.
A) Trazodona
B) Clonazepam
C) Amitriptilina
D) Difenidramina
11. Ao fim de uma gestação e após o
nascimento do bebê, a mulher entra
em um estado de hipersensibilidade
denominado de “preocupação
materna primária”. Aos poucos a
dependência absoluta do bebê vai se
transformando em dependência
relativa. A comunicação do binômio
mãe-bebê é fundamental para criar
um ambiente seguro e acolhedor
para o crescimento de uma criança.
Dentro desta perspectiva, o médico
de família e comunidade deve
observar atentamente o estado
emocional da puérpera. A alternativa
que apresenta a definição de
depressão puerperal é:
A) Alteração psíquica leve e
transitória que inicia entre o terceiro
e quarto dia pós-parto que acomete
cerca de 80% das puérperas.
Caracterizam-se por choro fácil,
flutuação de humor, irritabilidade,
fadiga e ansiedade em relação ao
na bebê.
B) Transtorno psíquico de intensidade
moderada a grave, com início
insidioso entre segunda e terceira
semana do pós-parto que acomete
43
cerca de 10% a 15% das puérperas.
Caracterizada pela tristeza, choro
fácil, labilidade, desalento e perda do
interesse sexual.
C) Distúrbio psicótico com
perturbações mentais graves que
iniciam entre a segunda e terceira
semana do pós-parto e acomete
cerca de 1% das puérperas.
Caracteriza-se por confusão mental,
delírio, agitação psicomotora e
vontade de machucar o bebê.
D) Transtorno psíquico leve que inicia
na metade da gestação e se estende
até duas a três semanas do pós-
parto, acomete cerca de 50% das
puérperas. Caracteriza-se por choro
fácil, ansiedade, rejeição ao bebê,
perda do interesse sexual e
irritabilidade.
E) Distúrbio depressivo grave que
inicia no pós-parto imediato e
acomete cerca de 15% das puérperas.
Caracteriza-se por labilidade
emocional, sentimento de rejeição ao
bebê, perda do interesse sexual e
confusão mental.
12. A depressão é um problema
médico grave e altamente prevalente
na população em geral. De acordo
com estudo epidemiológico a
prevalência de depressão ao longo
da vida no Brasil está em torno de
15,5%. Em relação à depressão, pode-
se afirmar:
A) A depressão sazonal é
caracterizada por síndromes
depressivas associadas ou causadas
por doenças medico-sistêmicas e/ou
por medicamentos.
B) A depressão endógena apresenta
aumento de apetite e/ou ganho de
peso, dificuldade para conciliar o
sono ou sonolência, sensação de
corpo pesado, sensibilidade
exagerada à rejeição, responde de
forma negativa aos estímulos
ambientais.
C) A distimia é um quadro mais leve
e crônico. As alterações estão
presentes na maior parte do dia,
todos os dias, por, no mínimo, dois
anos. Podem ocorrer oscilações, mas
prevalecem às queixas de cansaço e
desânimo durante a maior parte do
tempo.
D) A insônia causada pela depressão
geralmente é intermediária ou
terminal. A sonolência está mais
associada à depressão chamada
psicótica.
E) A depressão atípica caracteriza-se
pelo início no outono/inverno e pela
remissão na primavera, sendo
incomum no verão. A prevalência é
maior entre jovens que vivem em
maiores latitudes. Os sintomas mais
comuns são: apatia, diminuição da
atividade, isolamento social,
diminuição da libido, sonolência,
aumento do apetite, "fissura" por
carboidratos e ganho de peso.
13. Para o tratamento da insônia em
idosos, a maioria das diretrizes
recomenda tratamentos psicológicos
e comportamentais como
tratamento de primeira linha para o
manejo da insônia crônica. Porém,
quando este primeiro procedimento
não obtém sucesso, deve-se optar
por um tratamento farmacológico.
Assinale a alternativa que indique um
antidepressivo sedativo utilizado
contra insônia.
A) Zolpidem.
44
B) Quetiapina.C A) Certo
C) Trazodona. B) Errado
D) Risperidona.
16. O sono é uma condição fisiológica
de atividade cerebral, natural e
14. Sobre o transtorno de insônia, é
periódica, caracterizada por
correto afirmar que
modificação do estado de
A) os agonistas seletivos do receptor consciência, redução da
GABA-A (zolpidem, zolpiclona) são sensibilidade aos estímulos
tratamentos farmacológicos de ambientais, acompanhados por
segunda linha nos pacientes com características motoras e posturais
transtorno de insônia. próprias, além de alterações
autônomas. Todas as características
B) a higiene do sono tem como do sono dependem de atividades e
objetivo evitar comportamentos e/ou circuitos cerebrais complexos e
aliviar condições incompatíveis com múltiplos, vinculados às estruturas e
o sono reparador e estabelecer um neurotransmissores diversos.
hábito regular de sono.
Leia as afirmativas abaixo e
C) os níveis séricos de melatonina responda:
aumentam com a idade, e sua
secreção aumenta com o decorrer da 1. O sono e a vigília contam com
noite, com pico entre 2h e 4h da sistemas próprios, porém
manhã, na maioria dos indivíduos. interconectados. Assim, é
encontrado um sistema de
D) os pacientes com insônia devem despertar/vigília e outro de
compensar o sono perdido deitando- adormecer/sono, que se alternam
se para dormir mais cedo do que o periodicamente, com mínima
habitual ou permanecendo despertos transição em condições normais.
na cama após acordarem pela
manhã. 2. O ciclo sono-vigília, regido pelo
ritmo circadiano, encontra-se
E) sono interrompido, incapacidade relacionado ao fotoperiodismo
de iniciar o sono e sono insuficiente decorrente da alternância dia-noite e
são consequências esperadas das está sob o controle do núcleo
anormalidades sensoriomotoras da supraquiasmático (NSQ) do
síndrome das pernas inquietas, que hipotálamo.
são piores durante o dia.
3. O NSQ representa o “relógio
mestre” e é responsável pela
15. Se a insônia da paciente em organização cíclica e temporal do
questão for caracterizada por organismo e do ciclo sono-vigília. O
redução do período para iniciar o NSQ é influenciado pela luz do
sono e dificuldade em dar ambiente durante o dia (via feixe
continuidade ao sono devido a retino-hipotalâmico) e pela
despertares múltiplos, isso reforçará melatonina (secretada pela glândula
o diagnóstico de ansiedade. pineal) durante a noite.

45
4. A secreção da melatonina é Gabarito
máxima durante esse período e sua 1. B
ação no NSQ têm sido implicada no
2. B
início e manutenção do sono. Essa
influência fotoperiódica é transmitida 3. A
para áreas hipotalâmicos adjacentes
(zona supraparaventricular e núcleo 4. A
dorsomedial-DMH), que participam 5. B
na regulação do comportamento
circadiano do sono. 6. B

São VERDADEIROS os itens: 7. E

A) 1, 2 e 3, apenas. 8. D

B) 2, 3 e 4, apenas 9. C

C) 1, 2, 3 e 4. 10. A

D) 2 e 4, apenas. 11. B
12. C

17. Com relação aos moduladores do 13. C

sono no ciclo circadiano — 14. B
melatonina, temperatura corporal e
cortisol —, assinale a opção correta a 15. B
respeito do adormecer e do
16. C
despertar.
17. B
A) No despertar, ocorrem aumento
do cortisol e diminuição da
temperatura corporal.
B) No despertar, ocorre aumento do
cortisol e da temperatura corporal.
C) No adormecer, ocorre redução da
melatonina, devido à diminuição da
incidência de luz nos olhos.
D) No adormecer, ocorre aumento da
temperatura corporal.
E) No despertar, ocorrem aumento
da melatonina e diminuição da
temperatura corporal.

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