através do estímulo dessa via.
É o foco do tratamento,
Antipsicóticos
Prof. Lucas Alves Pereira
A PSICOSE
Dentro da psiquiatria a psicose é um sintoma e não uma
síndrome, estando associada a vários transtornos. Pode ser
uma característica associada (ex. síndrome de Cotard ou do
“cadáver ambulante” em casos de depressão grave) ou pode
se apresentar como uma característica definidora de uma
doença (esquizofrenia).
É representado por delírios (ideias) e alucinações (alterações
na sensopercepção). Ocorre, assim, uma distorção da
realidade que, além de estar relacionada ao sofrimento
psicológico, gera um comprometimento social muito
intenso.
INTRODUÇÃO
São também denominados fármacos neurolépticos ou
tranquilizantes maiores. O uso de medicação antipsicótica
envolve o difícil limite entre o benefício de aliviar os
sintomas psicóticos e o risco de uma ampla variedade de
efeitos colaterais que serão citados mais à frente.
A hipótese dopaminérgica para o desenvolvimento de
psicoses, incluindo a esquizofrenia, pode ser reforçada pelo
fato de que substâncias, como cocaína, anfetaminas e
L-dopa, que aumentam o conteúdo de dopamina na fenda
sináptica, aumentam a ocorrência de sintomas psicóticos.
Pensar em antipsicótico é ter em mente o seu antagonismo
dopaminérgico. Para entendermos a sua atuação temos de
saber quais são as vias dopaminérgicas encefálicas e as suas
funções:
▪ Mesolímbica (b): Via fundamental na esquizofrenia e
quadros psicóticos. Está relacionada com o prazer e o
estímulo. Em excesso causa os sintomas positivos da
esquizofrenia. Por exemplo, ao utilizar cocaína ou outra
droga psicoestimulante o efeito desejado é obtido
as outras vias, com exceção da mesocortical, estão
relacionadas aos efeitos colaterais.
▪ Mesocortical (c): Relacionada ao comportamento, ou
seja, aos sintomas negativos da esquizofrenia. Costuma
sofrer uma regulação menor negativa nos antipsicóticos
atípicos, gerando uma melhora da sintomatologia
(alogia, afastamento social, alterações no afeto,
anedonia, redução da resposta emocional). A redução da
dopamina nessa via, teoricamente, é o que gera os
sintomas negativos, então, o uso de antipsicóticos de 1ª
geração, que não são seletivos, tendem a piorar o
quadro.
▪ Nigroestriatal (a): Relacionada ao movimento, tendo
relação direta com o Parkinson e com os sintomas tipo
parkinsonianos na síndrome extrapiramidal (SEP).
▪ Tuberoinfundibular (d): Relacionada com a liberação
da prolactina. Se encontra normal na esquizofrenia, no
entanto, ao fazer uso de antipsicóticos há a inibição
dessa via, causando hiperprolactinemia (inibição do
inibidor = estimulação).
NEURORRECEPTORES DA DOPAMINA
Todos atuam no controle do humor, emoção, comportamento
e regulação da modulação da prolactina, porém em graus
diferentes.
D1: É o receptor de dopamina mais comum no sistema
nervoso, estando no córtex cerebral, sistema límbico e corpo
estriado.
D2: Presente no córtex cerebral, sistema límbico, corpo
estriado, porção ventral do hipotálamo e na hipófise anterior.
D3: Presente em pouca quantidade no sistema límbico,
corpo estriado, parte ventral do hipotálamo e hipófise
anterior. Aparenta ter pouca importância para a gênese da
esquizofrenia e psicoses no geral.
D4: Presente em baixas concentrações no córtex, sistema
límbico e corpo estriado.
D5: Em baixíssimas concentrações, presente no sistema
límbico e no corpo estriado.
A recente descoberta da existência de D2 e D4 levou à busca
de antipsicóticos que tenham maior atuação nessas vias, pois
reduzem o risco de SEP. A clozapina por exemplo é uma
droga que tem uma modesta preferência por D4 e possui
uma das menores probabilidades de SEP dentro do grupo
dos antipsicóticos, claro que sua ação também se relaciona à
inibição do 5HT2 (A e C) e de D2. Apesar disso, estudos
revelam, até o momento, que drogas com efeitos nesses
receptores não possuem tanta potência antipsicótica.
TIPOS E EFEITOS COLATERAIS
Os antigos ou de 1ª geração (típicos) geram uma maior
inibição em D2, o que resulta em mais sintomas
extrapiramidais e prolactinemia; sendo ótimos para os
sintomas positivos, como delírios, alucinações e
desorganização. Não são seletivos, inibindo todas as vias
dopaminérgicas do cérebro, explicando sua alta taxa de
efeitos colaterais.
▪ Alta potência: haloperidol e clopixol
▪ Baixa potência: clorpromazina, tioridazina
Já os novos ou de 2ª geração (atípicos) também são bons
para os sintomas positivos, gerando menos SEP e
hiperprolactinemia. A quetiapina e a clozapina são os que
menos causam esses efeitos e a risperidona, dos novos, é o
que mais causa. O principal efeito colateral é metabólico, ou
seja, gera dislipidemia, ganho de peso e hiperglicemia; o que
acaba sendo um risco adicional para pacientes
esquizofrênicos, os quais sofrem, em decorrência da doença,
com o aumento do RCV. Tem ação, além de dopaminérgica
(D1 e D2), serotoninérgicas (5HT2A e 5HT2C), que
equilibram os efeitos da inibição principal.
São utilizados com frequência em pacientes refratários (10 a
20%), dentre eles o mais utilizado é a clozapina, a qual os
pacientes costumam ter boa resposta a. Apesar disso, esse
medicamento está relacionado a uma série de eventos
adversos graves e incômodos, que serão citados em detalhes
mais à frente.
▪ Onlazapina, risperidona e quetiapina: variam em
relação à intensidade dos seus efeitos colaterais. Vide
tabela ao final do tópico.
▪ Ziprasidona e aripiprazol: são metabolicamente
“neutros”.
▪ Clozapina: é o mais potente de todos, tendo um efeito
colateral extremamente grave que é o de supressão da
medula óssea, podendo gerar agranulocitose.
Clozapina
Potencial muito baixo para SEP
Risco de discrasias sanguíneas (agranulocitose por inibição
da medula óssea);
Risco de convulsões;
Efeitos anti-muscarínicos: hipersalivação*, constipação,
retenção urinária, turvação visual
Ortostasia (a1) e sedação (H1)
EFEITOS COLATERAIS
Os sintomas extrapiramidais são a maior diferença entre os
antipsicóticos antigos e novos.
Os sintomas extrapiramidais (SEP), efeitos colaterais mais
comuns dos antipsicóticos são classificados em agudos e
crônicos:
▪ Agudos: costumam ser dose dependentes
o Distonia aguda – contração muscular aguda
normalmente dolorosa, nos antipsicóticos é mais
comum na região do rosto (boca, língua, olhos) e
cervical. Se desenvolve dentro de horas a dias,
sendo especialmente comum em jovens e ainda
mais provável se estes nunca tiverem feito o uso de
medicação antipsicótica.
o Acatisia – sensação de inquietação. Se desenvolve
dentro de dias a semanas.
o Síndrome Parkinsoniana Secundária ao uso de
antipsicóticos (redução da dopamina na via
nigroestriatal) – rigidez, bradicinesia e tremor.
Sinal da roda denteada é um sinal clássico de
rigidez; quando tentamos mover o braço do
paciente de forma passiva há o travamento do
movimento. Normalmente o Parkinson é mais
rígido-acinético do que um Parkinson tremulante.
Ocorrem dentro de semanas a meses.
OBS) Marcha Parkinsoniana: Postura de
semiflexão do pescoço e do tronco; dificuldade
para iniciar o movimento; marcha hipocinética,
com passos curtos; pode haver tremor associado;
virada em bloco (como uma estátua).
OBS) Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada
para frente; paciente pisca pouco; olhar fixo,
supercílios elevados e testa enrugada (expressão de
espanto); pode escorrer saliva pelas comissuras
labiais;
▪ Crônicos: não há tratamento
o Discinesia tardia – movimentos involuntários
estereotipados, repetitivos e indolores na língua,
lábio, pescoço, tronco e membros. Os movimentos
desaparecem durante o sono e pioram em períodos
de estresse agudo. Ocorre dentro de meses a anos.
É uma situação gerada pelo aumento da atividade
 dopaminérgica nigroestriatal, devido a uma atividade a níveis mínimos. Por isso, inclusive, o aripiprazol
hipersensibilidade dos receptores D2, por conta do provoca menos efeitos extrapiramidais e um menor aumento
bloqueio crônico. É mais comum em idosos. da prolactina.
o Distonia crônica.
Levomepromazina, clorpromazina e tioridazina são
No estriado, os efeitos inibitórios dos neurônios antipsicóticos com ações anticolinérgicas e antiadrenérgicas
dopaminérgicos normalmente são equilibrados pelas ações (a1) fortes. Isso deve suscitar atenção, principalmente em
excitatórias dos neurônios colinérgicos. O bloqueio dos idosos.
receptores de dopamina altera esse equilíbrio, causando um
excesso relativo da influência colinérgica, que resulta em Outro efeito colateral é o prolongamento do intervalo QT e
efeitos motores extrapiramidais. aumento do risco para arritmias, principalmente
ventriculares (torsade de pointes), e morte súbita.
Os sintomas extrapiramidais geralmente ocorrem
quando há inibição >78% dos receptores D2. Resumindo, efeitos que podemos encontrar com o uso desse
grupo medicamentoso são: retenção urinária, constipação,
A ação principal (alvo) é o efeito dopaminérgico, mas ganho de peso, convulsões, sedação, sintomas
esses medicamentos também são responsáveis por atuação extrapiramidais, hipotensão postural, disfunção sexual,
em outros receptores, como os colinérgicos, histaminérgicos, alterações eletrocardiográficas e xerostomia.
adrenérgicos, dentre outros.
ATENÇÃO) Síndrome do Antipsicótico Maligno: Reação
▪ Histaminérgico: gera sono e ganho de peso via potencialmente fatal aos antipsicóticos caracterizada por
estímulo do apetite; clozapina, onlazapina, febre, pressão arterial, pulso e frequência respiratória
clorpromazina e quetiapina. instáveis (instabilidade autonômica), rigidez muscular,
▪ Colinérgico: visão turva, boca seca (menos clozapina
que aumenta a salivação), confusão e inibição dos
músculos lisos no TGI e trato urinário; tioridazina,
clorpromazina, onlazapina. Seu bloqueio ou o uso de
anticolinérgico para diminuir a SEP pode gerar impacto
negativo na cognição e memória (cuidado com idosos
e pacientes com demência), além de causar efeito rebote
se interrompido bruscamente, podendo gerar distúrbios
do sono (sonhos vívidos e insônia) e aumento dos SEP,
caso o antipsicótico não seja interrompido. alteração do estado mental e estupor, e mioglobinemia. Não
▪ Adrenérgico: hipotensão ortostática e cefaleia. possui fisiopatologia elucidada. O tratamento deve ser feito
com a interrupção do medicamento e medidas de apoio. A
OBS) A quetiapina diminui a disponibilidade de dopamina
administração de dantroleno pode ser útil, atuando como
indiretamente, aumentando o tônus glutamatérgico na via
relaxante muscular ao se ligar ao receptor de rianodina;
mesolímbica, o qual impede a liberação de dopamina. Além
diminuindo a concentração de cálcio intracelular livre.
disso, atua nos receptores típicos dos antipsicóticos atípicos
(acetilcolina, histamina, adrenérgicos).
APLICABILIDADE
A sua ação no hipotálamo pode levar à poiquilotermia, ou
Servem para quadros psicóticos primários, como
seja, o paciente fica vulnerável a oscilações de temperatura
esquizofrenia e transtornos delirantes persistentes ou
do ambiente.
esquizofreniformes.
A hiperprolactinemia é também um efeito do uso dos
Também tem aplicabilidade em transtornos psicóticos
antipsicóticos, sendo causado pelo bloqueio das ações
secundários, funcionando como droga de associação em:
pituitárias da via dopaminérgica tuberoinfundibular (ou seja,
depressão, TEPT ou transtorno bipolar em mania que
deixa a hipófise livre para agir). Está relacionada com o
venham acompanhados de sintomas psicóticos ou na psicose
aumento das mamas, galactorreia e amenorreia na
por drogas.
mulher, ginecomastia no homem e disfunção sexual.
Por vezes o paciente faz uso para potencializar outras
Com exceção do aripiprazol todos os medicamentos têm
medicações, por exemplo, no paciente com depressão que já
efeito antiemético mediado pelo bloqueio de receptores D2
está na dose máxima do antidepressivo associa a um
da zona quimiorreceptora disparadora bulbar.
antipsicótico. Outra aplicação deles é como estabilizadores
O aripiprazol atua, na verdade, como agonista dos receptores
D2, impedindo a sua ligação com a DA e reduzindo a sua
 de humor, tanto na mania como na depressão bipolar, nesses Clozapina 300- 50-900 n.d.
casos, geralmente são os atípicos. 600
Onlazapina 10-2 5-30 5
Nos quadros clínicos vemos associado a delirium, delirium 0
tremens, hepatopatias, hipertireoidismo, controle de Quetiapina 400- 100-800 75
comportamento na demência, controle de comportamento 600
nos retardos mentais e autismo, sedação/hipnótico Amisulprida 200- 50-80 n.d.
(clorpromazina ou quetiapina em doses baixas) e agitação 600
Ziprasidona 80-1 40-160 60
psicomotora (primeira linha, antes até dos
60
benzodiazepínicos, menos em delirium tremens e na
Aripiprazol 15-3 10-30 7,5
síndrome de abstinência por álcool-> convulsões). 0
Existem antipsicóticos de depósito que são tomados via
Outros usos que não estão tanto na prática, por conta dos
intramuscular, os principais representantes são o
efeitos adversos que podem trazer, mas são possíveis é na
Haloperidol Decanoato (3 semanas – mais utilizado),
doença de Tourette e na de Huntington, nas quais o
Flufenazina Depot (flufenan depot), Risperidal Consta e
bloqueio de D2 nos núcleos da base diminuem os tiques e
Paliperidona de depósito. Podem durar entre 2 a 4
movimentos involuntários.
semanas.

FARMACOLOGIA No SUS apenas o haloperidol está disponível – o

antipsicótico mais prescrito no mundo. Não tem risco de
▪ São medicações com ótima absorção via oral (exceção
aumento do QT, nem instabilidade respiratória e tem baixa
asenapina = sublingual; gosto desagradável)
interação medicamentosa. O haloperidol é o melhor
▪ Metabolização hepática (cuidado com os hepatopatas)
antipsicótico.
▪ Geralmente meia vida entre 20h e 40h, ou seja, podem
ser usados 1x/d O haloperidol tem apresentação em comprimido de 1 e 5mg,
▪ Altamente lipofílicos (facilidade em atravessas a BHE) ampola de 5mg com 1ml, de depósito (decanoato) 50mg de
▪ Excreção renal (não há necessidade de ajuste de doses 1ml (não tem essa equivalência) e em solução oral inodora,
para os pacientes com doença renal, na maior parte das insípida e incolor (cada gota = 0,1mg; 10 gotas = 1mg).
vezes)
▪ Penetram na circulação fetal e são estão presentes no As medicações de depósitos só são indicadas para
leite materno tratamento de manutenção. No tratamento de manutenção
para prevenir recorrência, doses baixas não são tão eficazes
1ª geração Dose Faixa Equivalência quanto doses maiores. Alguns especialistas defendem que
(mg) terapêutica (mg)
esse tratamento deve ser feito por no mínimo 5 anos, mas a
(mg/d)
maioria indica por tempo indeterminado.
Clorpromazina 25-1 25-2000 100
(amplictil) 00
Não há relatos de tolerância aos efeitos antipsicóticos, no
3/4
x/d entanto, pode haver tolerância aos efeitos
Levomepromazina 25-5 25-500 50 anti-histamínicos e anticolinérgicos.
0
150- EFEITOS COLATERAIS: TRATAMENTO
250
Propericlazina 10-2 5-60 n.d. De maneia geral os de primeira geração provocam mais SEP,
0 ao passo que os de segunda estão mais relacionados, em
Tioridazina 100- 50-800 100 diferentes graus, com o ganho de peso e alteração
300 metabólica.
Trifluperazina 10-2 5-40 5
0 A maior parte desses efeitos colaterais é dose
Flufenazina 5-10 1-30 2 dependente, por isso um dos melhores tratamentos pode ser
Pimozida 4-8 1-12 n.d. simplesmente a redução da dose.
Haloperidol 5-10 1-30 2
▪ Ganho de Peso e alteração metabólica:
o MEV;
2ª geração Dose Faixa Equivalência o Acompanhar regularmente peso, PA, glicemia e
(mg) terapêutica (mg) colesterol desses pacientes;
(mg/d)
o Diminuir dose;
Risperidona 4-6 2-16 2
o Troca por um de perfil melhor;
 o Acrescentar uma segunda medicação. Devemos sempre solicitar prolactina nesses
▪ Sintomas extrapiramidais pacientes, principalmente nos que estão usando
o Começa com a diminuição da dose risperidona ou um antipsicótico de 1ª geração. O
o Se não melhorar com isso trocar a medicação tratamento para a hiperprolactinemia é reduzir dose ou
o Acréscimo de outra medicação: prometazina trocar o medicamento.
(fenergan; sedação), biperideno ou benzotropina
(anticolinérgicos; anti-parkinssoniano) -> Síndrome Os antipsicóticos têm potencial de abaixar o limiar
Parkinsoniana convulsivo e devem ser utilizados cautelosamente em
o Acréscimo de outra medicação: B-bloqueador pacientes com convulsões ou que têm esse risco
(propranolol) ou benzodiazepínicos (clonazepam) aumentado, como na abstinência ao álcool.
ou prometazina (fenergan; sedação) -> Acatisia ->
Muitas pessoas costumam usar benzodiazepínicos para
não são responsivos ao tratamento com
tratar inquietação psicomotora, mas na verdade os
anti-parkinsonianos
antipsicóticos são a melhor opção. Segue uma tabela de
o Acréscimo de outra medicação: biperideno
exemplos que podem ser utilizados:
intramuscular (5mg) -> distonia aguda -> agir
rápido porque é um quadro doloroso
Medicamento Dose IM (mg) Recomendações
Clorpromazina 25 200mg: dose máxima
Não há tratamento para as complicações crônicas diária
(discinesia e distonia crônicas). Haloperidol 2,5-5 30mg: dose máxima diária
Aplicações a cada 2h se
necessário
Onlazapina 2,5-10 30mg: dose máxima diária
Uma 2ª dose de até 10mg
pode ser adm 2h após a 1ª
dose
Uma 3ª dose de até 10mg
pode ser adm 4h após a 2ª
injeção
Ziprasidona 10-20 40mg: dose máxima diária
(mesilato) Doses de 10mg podem ser
aplicadas a cada 2h
Doses de 20mg podem ser
aplicadas a cada 4h
Suclopentixol 50-150 400mg: dose máxima total
(acetato) A aplicação pode ser
repetida a cada 2-3 dias
Concentração máxima
atingida após cerca de 36h
Meia-vida de eliminação:
aproximadamente 30h

OBS) A acatisia costuma ser um quadro rápido,

durando algumas horas, então se não houver grande
incômodo para o paciente podemos esperar ela passar
normalmente.