Thaís Silva Loiola – Medicina UNIFTC – 8ºP

Emergências psiquiátricas
PSICOFARMACOLOGIA E MANEJO DAS SÍNDROMES PSICÓTICAS

Psicose » Fatores hormonais

A psicose é um quadro sindrômico – uma mistura de
sintomas – que pode estar associada a muitos
transtornos psiquiátricos diferentes, mas que não
constitui um transtorno específico. A psicose refere-se a
delírios, alucinações, distorções da realidade e
desorganização (pensamento ou comportamento).
Hipóteses da psicose e neurotransmissores
» Doenças orgânicas (hipovitaminose – C, D...);
» Traumas psicológicos (abusos na infância);
» TCE (traumatismo cranioencefálico);
» Uso de substancias psicoativas (podem ser gatilhos);
» Uso de medicamentos.
Fisiopatologia
Hipótese dopaminérgica (a mais aceita).

» Sintoma psicótico = excesso de dopamina na fenda

sináptica, especialmente na via mesolímbica.

A alteração ocorre em nível pré-sináptico dos

A teoria dopaminérgica refere-se ao conceito de
receptores de dopamina 2 (D2) hiperativos na via
mesolímbica. A teoria glutamatérgica propõe que os
receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) estão
hipoativos em sinapses de importância crítica no córtex
pré-frontal, o que poderia levar a uma hiperatividade a
jusante na via dopaminérgica mesolímbica. A teoria
serotoninérgica sustenta que ocorre hiperatividade
serotoninérgica particularmente nos receptores de
serotonina 2A (5HT2A) no córtex, o que também pode
resultar em hiperatividade da via dopaminérgica
mesolímbica. É provável que uma ou mais dessas vias
estejam envolvidas no desenvolvimento da psicose.
receptores D2; Esse excesso de dopamina gera o que
chamamos de saliência aberrante que gera sintomas
psicóticos, ou seja, teremos uma hiperfunção
dopaminérgica na via mesolímbica associadas aos
sintomas positivos e uma hipofunção dopaminérgica na
via mesocortical, associada aos sintomas negativos e
cognitivos.
Todos os antipsicóticos bloqueiam receptores D2 – para
dopamina.
VIAS DOPAMINÉRGICAS
É onde os antipsicóticos/neurolépticos vão agir
principalmente por causa de D2 (receptor de
dopamina). Nós temos 5 vias dopaminérgicas no
cérebro:

Esquizofrenia
Doença crônica caracterizada por quebra do senso de
realidade (psicose – logo, caracterizada por sintomas
psicóticos: delírios, alucinações). Quadro psiquiátrico
grave, prognóstico muito ruim.

EPIDEMIOLOGIA
1. Via dopaminérgica nigro-estriatal (relacionada ao
» Se inicia, normalmente na juventude, pico em movimento, e aos sintomas extrapiramidais (SEP),
adultos jovens (16 – 24 anos); discinesia tardia, distonia e acatisia);
» Prevalência: menos de 1% da população geral e • Na esquizofrenia ela está normal, mas quando
incidência de 15,2 novos casos para cada 100.000 tratada com antipsicóticos a dopamina diminui
indivíduos da população/ano; nessa via e aparecem os sintomas
» Acomete homens em uma proporção maior do que extrapiramidais.
mulheres (1,4:1) 2. Via dopaminérgica mesolímbica (caracterizada
» Risco de suicídio 10x maior que a população em pelos sintomas positivos – relacionados ao prazer,
geral (30% dos pacientes fazem pelo menos 1 estímulo, euforia)
tentativa de suicídio e de 5 a 10% morrem) • Esquizofrênicos apresentam HIPERFUNÇÃO
» Influencia genética importante. dessa área
3. Via dopaminérgica mesocortical (caracterizada
CAUSAS pelos sintomas negativos)
• Esquizofrênicos apresentam HIPOFUNÇÃO
» Junção de fatores genéticos e ambientais;
dessa área
» Problemas no desenvolvimento neuropsicomotor
4. Via dopaminérgica túbero-infundibular
(endógenas – da mente e do psiquismo do
Neurohipófise armazena e secreta ocitocina e ADH
paciente – primárias);
 (hormônio antidiurético), então acaba cursando
com sintomas de hiperprolactinemia. Na mulher
observa-se galactorreia e amenorreia.

Quando inibe a dopamina com antipsicóticos o

paciente pode ter liberação de prolactina,
hiperprolactinemia.

5. Via dopaminérgica que surge de múliplos locais.

A maior concentração dos receptores de dopamina

está nas vias mesolímbica e cortical. Logo, são as
principais vias dopaminérgicas da esquizofrenia. As vias
Túbero-infundibular e Nigro-estriatal tem a ver com os » Sintomas positivos (mais comum em surtos
efeitos colaterais dos fármacos psiquiátricos. psicóticos agudos):
• Delírios
DESENVOLVIMENTO DO QUADRO
• Alucinações
As funções cognitivas (+) vão diminuindo e vão surgindo • Incoerência do pensamento
sintomas negativos ao longo do tempo. • Alterações afetivas
• Alterações psicomotoras
O excesso de neurotransmissores no cérebro tem uma » Sintomas negativos (presente cronicamente)
ação neurotóxica, então o paciente vai perdendo • Embotamento afetivo
funções globais (afeto, perda cognitiva) • Pobreza de discurso
gradativamente. Existem exames de imagens hoje em • Pobreza de conteúdo do discurso
dia que comprova que esses pacientes tem perda • Empobrecimento conativo
progressiva de substância cinzenta, redução de lobos • Distratibilidade – pessoa fica aérea
frontais e aumento do sistema ventricular. Tem menor • Isolamento social
fluxo em regiões frontais e aumento em áreas límbicas. • Anedonia
O paciente já tem um quadro pré-mórbido, com atraso A presença de muitos sintomas negativos é um sinal de
do desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldades pior prognóstico, pois os sintomas positivos tem
escolares, mesmo alguns anos antes do primeiro tratamento e os negativos não.
episódio psicótico, muito desses pacientes pioram um
pouco o rendimento cognitivo, se isolam mais e até tem Diagnóstico
quadro depressivo que culmina com o primeiro
episódio.

Quadro clínico
1. Trema: (Pródromo) período antes da primeira
crise
2. Apofania: Fase aguda
3. Consolidaçâo: Período de estado
4. Resíduo: Fase crônica

Tratamento
Quanto mais precoce o período de resposta menor a Farmacológico (Antipsicóticos) + Não farmacológico
chance de remissão. (MEV).
Hoje em dia com tratamento é possível impedir que o
paciente evolua gravemente, mas, ainda assim, não
evolui tão bem.

Crises de sintomas psicóticos (positivos) + evolução

crônica de sintomas negativos.
 Antipsicóticos
Na psicose vamos ter uma hiperativação
dopaminérgica. A ação principal dos antipsicóticos é
diminuir a ligação entre o receptor D2 e a dopamina
(antagonismo dopaminérgico).
» Os AP têm Efeito neuroléptico: alentecimento dos
processos psíquicos e motores
» Tem eficácia na diminuição dos sintomas positivos
(alucinação e delírio) e no efeito neuroléptico,
porem causa agravamento dos sintomas negativos.
» São altamente lipofílicos o que facilita atravessar a
barreira hematoencefálica.
» Ótima absorção oral, metabolização hepática – ter
cuidado com pacientes hepatopatas.
» Dopamina na UTI não ultrapassa a barreira
hematoencefálica (a dopamina utilizada ali é
inotrópica).
A farmacodinâmica principal baseia-se em bloqueio
dos receptores D2, embora há evidencias de fármacos
que além do bloqueio podem ser agonistas parciais,
como o aripiprazol.
CONTRARREGULAÇÃO DA ACETILCOLINA
É indicado utilizarmos um anticolinérgico em algumas
situações para evitar sintomas extrapiramidais,
resultante de um bloqueio muito intenso da via
dopaminérgica pela via nigro-estriatal por exemplo.
Tipos:
» Biperideno: não tem tanto efeito anti-histamínico e
a prometazina que tem um efeito anti-histaminico
muito grande (poder sedativo 50mg de dose
antialérgica e 50mg de dose sedativa e o paciente
acaba melhorando os sintomas de (SEP).
» Fernegan é um tipo de anti-histamínicos que ajuda
bastante nos SEP – na emergência, quando
associamos 2H1F (2 ampolas de Haldol e 1 de
Fernegan) esse Fernegan serve para evitar os SEP
que o paciente pode vir a ter.
Antipsicóticos típicos – 1ªgeração
Bloqueiam os receptores D2 dopaminérgicos nos
sistemas mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e
túbero-infundibular.
» São eficazes no tratamento dos sintomas positivos
(pois inibe muito fortemente a dopamina: melhora
sintomas de delírios, alucinações e »
desorganização);
» Podem produzir mais SEP, efeitos colaterais como
sintomas parkinsonianos e aumento da prolactina
» São drogas baratas e bem disponíveis.
» Bloqueio dopaminérgico D2 muito incisivo;
Podem apresentar ação em outros receptores: M1
(muscarínico), α1 adrenérgico e H1 (histaminérgico).
BAIXA POTÊNCIA
» Necessita doses mais altas
» Mais propriedades anticolinérgicas, anti-
histamínicas e antagonistas α1
» Mais sedativos
» Efeitos colaterais: Boca seca, visão turva,
constipação, retenção urinaria, sonolência,
aumento de peso, hipotensão e tontura - efeitos
ligados a outros receptores.
» Fenotiazinas: Clorpromazina, Levomepromazina,
Tiorizina, Flufenzina
ALTA POTENCIA
» Incisivos: maior poder “deliriolítico”
» Efeitos colaterais: Parkisonismo, distonia, acatisia,
SNM, discinesia tardia, galactorreia e amenorreia –
efitos ligados aos receptores dopaminérgicos.
» Butirofenonas: Haloperidol e Difenilbutilpiperidonas:
Pimozida
HALOPERIDOL
» Antipsicótico de alta potência (2 mg = 100 mg de
clorpromazina); pouca atividade anticolinérgica e
anti-histaminica.
» Pico de concentração plasmática: 1 a 4 horas (VO)
20 min (IM)
• Via oral tem efeito lento por isso NÃO é
recomendado em casos agudos de agitação;
• Intravascular não é recomendado: aumenta
efeitos colaterais e risco de morte súbita;
» Platô plasmático: 3 a 5 dias.
» Meia vida: >24h.
» Vantagem: menor risco de causar sedação e
hipotensão; baixo custo.
Esquema rápido (emergência): 5 mg IM de 30 em 30 min
(máx de 6 ampolas)
Depósito (50 – 200mg/mes) - Haloperidol decanoato
CLOPROMAZINA
» Baixa potência antipsicótica, maior atividade
anticolinérgica e anti-histaminica
Maior poder sedativo
» Pico plasmático: Parenteral 30-60 min; Oral: 1-4
horas
» Dose terapêutica: 50 – 1.200 mg/dia
» Indicações gerais:
• Esquizofrenia
• Transtorno bipolar (mania aguda, coadjuvante
do estabilizador do humor)
• Síndrome de Tourrette (transtorno
neuropsiquiátrico, coprolalia (inadequação,
obscenidade)
• Coreia de Huntington
 Antipsicóticos atípicos – 2ªgeração • 300-800mg: estabilizador do humor
Atuando em diversas vias de neurotransmissores, • 600-800mg: antipsicótico fraco
receptores de dopamina, receptores muscarínicos, » Apresentação: oral
adrenérgicos, histamínicos, serotoninérgicos – além de » Sedação e aumento de peso moderado
bloquear os receptores D2 (como os típicos), eles » Esquizofrenia
antagonizam os receptores 5HT2A (receptores de » THB
serotonina). » TOC refratário
» Baixos índices de SEP e aumento da prolactina
» Mais bem toleradas e mais eficazes no tratamento » Pode utilizar como antipsicótico, antidepressivo e
de sintomas negativos, porém de alto custo. Ex.: hipnótico
Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Clozapina.
» Causam menos SEP e Hiperprolactinemia, podem OLANZAPINA
agir também em sintomas negativos, cognitivos e
» Causa muito sono ganho de peso e riscos
depressivos; cardioembólicos
» Principal efeito colateral é Síndrome metabólica: » Apresentação: oral
aumento de peso, colesterol, glicemia; » Pico de ação 5-8 horas
» Agonistas parciais de serotonina - especialmente » Sedação moderada
nos receptores de 5HT1A - promove um equilíbrio » Baixos índices de SEP e aumento da prolactina
dos efeitos colaterais, sintomas extrapiramidais e » Transtorno esquizoafetivo
melhora dos sintomas negativos (modula melhor o
» Demências (agitação, agressividade, psicose)
humor da pessoa).
» THB, especialmente mania aguda
» Antagonismo de D2 com rápida dissociação, agem » Fase depressiva do THB
com tempo suficiente para inibir o excesso de
» Depressão resistente a tratamento (5HT2C e 5HT7)
dopamina mas não suficiente para causar efeitos
colaterais; CLOZAPINA
» Agonistas parciais de D2: atuam pelo bloqueio dos
receptores D2 da dopamina no corpo estriado » Pico da ação: 1-3 horas
límbico, de modo a superar a alta atividade da » Apresentação: oral
dopamina, reduz os sintomas positivos; » Esquizofrenia refratária
» Não causa SEP nem eleva PRL
RISPERIDONA » Maiores efeitos colaterais entre atípicos
» Agranulocitose - 0,5-2%
» Apresentações: oral e Depósito (2 semanas).
» Reduz o limiar de convulsões – muito cuidado com
» Dose anti-psicótica: 4-8mg/dia. convulsões
» Pico de ação: 0,8-1,2h. » Sedação - bloqueio H1, alfa1 e M1
» Risco moderado de ganho de peso e dislipidemia.
» Risco cardiometabólico
» SEP em doses elevadas
» Indicações: Esquizofrênia principalmente refratária,
» Elevação de prolactina SEP ou elevação de PRL com APA, mania refratária,
» Risco de sedação e hipotensão (bloqueio de alfa transtorno esquizoafetivo.
periférico)
» Baixo risco prolongamento do intervalo QT ZIPRASIDONA
» Indicações:
• Esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo » Não causa aumento de peso
• Demências (agitação, agressividade, psicose) » Baixos índices de SEP e aumento da prolactina
• THB » Não causa sedação
• Adjuvante do TOC refratário » Ações antidepressivas
• Autismo » ECG
• Quadros depressivos refratários psicóticos ou
ARIPRIPAZOL
bipolares com depressão psicótica
» Agonista parcial 5HT1A na via nigroestriatal e
PALIPERIDONA
agonista D2 na via mesocortica
• Apresentação como metabólito ativo da » Dose antipsicótica: 10-30 mg/dia
risperidona » Ação: 3-5 horas
• Não sofre metabolismo hepático: menos » Apresentação: oral
interações » Vantagens:
• Apresentação de liberação lenta • Baixa incidência de SEP e de
hiperprolactinemia
QUETIAPINA • Não causa aumento de peso
• Ação antidepressiva em baixas doses
» Droga "multifuncional “, A aplicabilidade depende • Não sedativo
da dose:
» Efeito colateral: Acatisia (dose dependente),
• 25-100mg: ação ansiolítica, hipnótico e
prologamento do QT
sedativo
» Agonista parcial D2: Atuam estabilizando a
• A dose psicótica ideal é de 150-300mg.
neurotransmissão dopaminérgica em um estado
• 200-400mg: potencializa antidepressivos
 entre o antagonismo silencioso e a estimulação
completa/ ação agonista.
• Transdução de sinais do receptor seja
intermediária entre impulsos completos e
ausência de impulsos.

LURASIDONA

» Antagonista dos receptores de serotonina e

dopamina
» Dose de 40mg – 160mg/dia 🡪 Pouco sedativa
» Eficácia nos efeitos antidepressivos na depressão
bipolar
» SEP

LURASIDONA

» Semelhante a SULPIRIDA
» Dose de 40mg – 160mg/dia - Pouco sedativa
» Eficácia nos efeitos antidepressivos na depressão
bipolar
» Antipsicótico atípico (AT) muito próximo da
extremidade de AT do espectro de D2; antg 5HT7
» Não tem afinidade 5HT2A ou 5HT1A, porém causam TÍPICO X ATÍPICO
SEP
COMO ESCOLHER? É preciso avaliar o paciente, se tem
» Pode causar:
mais sintomas positivos, melhor optar por um
• Ganho de peso
antipsicótico típico pois irá atuar apenas na parte
• Dislipidemia
dopaminérgica, se o paciente apresentar mais sintomas
• Diabetes
negativos é melhor optar um antipsicótico atípico pois
• Prolongamento do intervalo QT (dependente
vai atuar não só na parte dopaminérgica como
da dose)
serotoninérgica.
• Elevação dos níveis de prolactina
• Depressão O tratamento do 1º episódio deve ser iniciado com
doses baixas, com aumento gradual semanalmente.
EFEITOS COLATERAIS
Nos episódios psicóticos agudos, em que há extrema
agitação e agressividade, podem ser utilizados
injetáveis (intramuscular), até que a medicação oral
atue eficazmente. Lembrar que IV não são indicados.

Não suspender abruptamente o primeiro antipsicótico,

pois o efeito rebote é alto;

DOSE TERAPÊUTICA X EFEITOS COLATERAIS

O limiar aumenta quando temos um antipsicótico

atípico, isso quer dizer que tem os mesmos efeitos
colaterais mas os típicos são muito mais incisivos,
chegam mais rápido no efeito colateral, para chegar
nos efeitos colaterais dos atípicos existe o que se chama
de neuroleptização, você começa aumentar a dose.