Thaís Silva Loiola – Medicina UNIFTC – 8ºP

Emergências psiquiátricas
PSICOFARMACOLOGIA E MANEJO DAS SÍNDROMES MANÍACAS

Relembrando conceitos importantes...

» Episódio mania: elevação extrema do humor;
euforia/disforia, psicose, desinibição sexual, gastos
excessivos, agitação psicomotora;
» Hipomania: elevação do humor; inadequação,
inquietação, loquacidade ou logorreia, tom de voz
alterado;
» Episódio depressivo: rebaixamento do humor,
anedonia (perda de prazer nas atividades diárias
ou nas atividades que gostava).
» Transtorno Ciclotímico: Caracteriza-se por
instabilidade persistente do humor com alternância
de inúmeros períodos distímicos ou de falta de
interesse e prazer, com episódios hipomaníacos. Tais
episódios não são graves nem duradouros o
suficiente para serem considerados transtornos
bipolares, e a condição é crônica.
» THB: Doença crônica, inicia na juventude; cursa
com episódios caracterizados por períodos Depressão bipolar x elevação do humor
recorrentes de elevação ou rebaixamento do
humor; são transtornos do humor com episódios de
depressão e mania ou depressão e hipomania;
• Transtorno bipolar tipo I: episódios depressivos
leves a graves, intercalados com fases de
normalidade e fases maníacas bem
caracterizadas.
• Transtorno bipolar tipo II: episódios depressivos
leves a graves, intercalados com períodos de
normalidade e seguidos de fases
hipomaníacas.
• Transtorno bipolar de ciclagem rápida:
episódios maníacos e depressivos alternados,
separados por intervalos de 48-72 horas. Agitação
Agitação é algo comum na mania. É definida no DSM V
Mania como uma “atividade motora excessiva associada a
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO DSM V sentimento de tensão interior e irritabilidade”.

A. Euforia/disforia, um período distinto anormal e A agitação pode se manifestar como andar de um lado
persistentemente elevado, expansivo ou humor para o outro, inquietação em casos leves a
irritado e aumento anormal e persistente da comportamentos não cooperativos, ameaçadores ou
agitação presente durante maior parte do dia, agressivos em casos mais graves.
quase todos os dias por pelo menos 01 semana (ou
Sintomas graves de agitação requerem atenção
menos tempo se necessária hospitalização).
imediata afim de reduzir sofrimento e comportamentos
B. Critérios clínicos/sintomas
potencialmente perigosos.
1. Autoestima elevada ou grandiosidade
2. Diminuição da necessidade de sono (não é QUANDO PERSISTE A AGITAÇÃO
insônia)
3. Taquilalia, loquacidade Precisa lançar mão de tratamentos, incluindo a ação
4. Fuga de ideias rápida da farmacoterapia.
5. Agitação ou envolvimento excessivo em
atividades com consequências perigosas Fisiopatologia neuronal
C. Prejuízo no funcionamento social ou profissional; São complexas e indubitavelmente mediadas por uma
D. Exclusão de outras causas (medicamentos, cadeia de circuitos neurais interconectados
orgânicas, SPAs). Maior atenção nos estudos neurobiológicos dos
transtornos de humor:
DIAGNÓSTICO DO EPSÓDIO MANÍACO
» Catecóis: monoaminérgicos, circuitos límbico-
Euforia ou disforia + 3 ou 4 critérios/sintomas (do B) + C estriado-córtex pré-frontal.
+D
 Otimização da terapia
» Monoterapia; Terapia Combinada; Terapia
alternativa ou trocas.

Perspectivas históricas postularam que os distúrbios de

humor surgem de mudanças iônicas e alterações na
permeabilidade da membrana, o que leva a prejuízos
diretos na excitabilidade e na transmissão neurais. Nível de evidência e recomendação para manejo
Ocorre uma desregulação de neurotransmissores: farmacológico a curto prazo.
Dopamina e noradrenalina podem cair ou subir a
depender do humor, quando esses dois
neurotransmissores caem há um episódio depressivo e
caso estejam aumentados é um episódio de mania. O
neurotransmissor serotonina só cai, então sua queda
pode levar a depressão ou a mania e hipomania.

Tratamento
Mudança no estilo de Vida (MEV); psicoterapia (30% do
tratamento); psicoeducação (30% do tratamento - é a
pessoa ser consciente do seu quadro, aceitar
tratamento, etc); psicofármacos; Eletroconvulsoterapia.

Diretrizes de tratamento
Algoritmos mais conhecidos: ISBD/CANMAT 1, TMAP2

» O tratamento do THB inclui:

• Tratamento do episódio maníaco.
• Tratamento do episódio depressivo.
• Tratamento de manutenção, para prevenção
de episódios maníacos e depressivos.
• Evitar ciclagem para episódios de outra
polaridade.
A monoterapia e terapia combinada são listadas
separadamente como primeira linha, a escolha é feita
com base na rapidez as respostas necessárias, a
combinada tem um tempo de resposta mais rápido,
porém, se tiver tempo, dê preferência à monoterapia
pois tem menos efeitos colaterais e tolerabilidade.
Outros fatores que ajudam é a história previa,
preocupações de tolerabilidade e vontade do
paciente.

Avaliação do paciente
Avaliar risco de comportamento agressivo, violência e
ameaça à segurança de outras pessoas, risco de
suicídio. Antes de iniciar o tratamento deve-se descartar
sintomas secundários ao uso das drogas, abuso de
medicamentos e condição clínica e neurológica.
Terapia farmacológica
O estabilizador de humor tem função de melhorar
estados hipotímicos (levando à eutimia) e/ou melhorar
hipertimias (levando à eutimia), sem induzir o polo
oposto do humor - ou seja, ele não deixa o humor subir
demais e chegar à uma mania e nem cair demais
chegando à uma depressão.
Os estabilizadores podem ser divididos em três: lítio,
anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos.

LÍTIO
» Primeiro estabilizador de humor a ter sua eficácia
antimaníaca comprovada;
» Antes de prescrever avaliar: peso corporal, pele,
função renal, tireoidiana e cardíaca
» Posologia: 600-2400mg/dia (dose terapêutica)
» Fase aguda: 0,9-1,4 mEq/L
» Manutenção: 0,6-1,2 mEq/L
» Janela terapêutica estreita (0,5 e 1,5 mEq/L) – pode
levar a casos de intoxicação por lítio
» LITEMIA: 4 a 7 dias após o início da terapia, e 10 a 14
horas após a última tomada.
» Intoxicação por Lítio: Litemias ≥ 1,5 mEq/L
• Uso de medicações que são esfoliadoras de
sódio e poupam lítio proporcionando
intoxicação.
• Quando o paciente em mania não se alimenta,
pois não ingere sal e acaba aumentando os
níveis de lítio.
• Desidratação.
Apresentação (IMPORTANTE PARA EMERGÊNCIA)
MECANISMO DE AÇÃO:
Mecanismo de ação
» Modifica o transporte de sódio nas células nervosas
e musculares;
» Altera o metabolismo dos neurotransmissores,
especificamente catecolaminas e serotonina;
» Pode alterar a sinalização intracelular via sistemas
de segundos mensageiros pela inibição do
monofosfato de Inositol;
• Essa inibição, por sua vez, afeta a
neurotransmissão pelo sistema de segundo
mensageiro do fosfatidilinositol.
» Também diminui a atividade da proteína quinase C,
que altera a expressão gênica associada à
neurotransmissão;
» Parece aumentar as proteínas citoprotetoras;
» Possivelmente ativa a neurogênese e aumenta o
volume da substância cinzenta.
Em todos os casos de efeitos colaterais há ponderação
sobre o risco-benefício, sempre na tentativa de manter
o lítio caso o paciente se beneficie muito.
INTERFERÊNCIA MEDICAMENTOSA:
» Aumentam a concentração de lítio (intoxicação):
• Tiazídicos, furosemida
• IECA
• AINEs
Nesses casos, não precisa de cara suspender o
medicamento, pois iremos avaliar pela litemia se irá
tender a intoxicação. Daí, caso esteja, considera
abaixar a dose do lítio de 40% a 50%, fazer uma nova
litemia, monitoração dos sinais clínicos de intoxicação e
possível manutenção do lítio nos casos que o indivíduo
indubitavelmente se beneficia.
» Diminuem a concentração do lítio:
• Teofilina
• Acetazolamida
• Manitol
• Cafeína
• Gestação: aumento do clearance de 30 a 50%.
O lítio tem um risco teratogênico de induzir tetralogia de
fallot, mas é um risco muito menor do que não usar.
VALPROATO DE SÓDIO (AC)
» Anticonvulsivante
» Segundo o CANMAT (Rede Canadense de
Tratamento de Ansiedade e Humor)
• 1ª linha de ação para tratamento de TB
• 1ª linha para tratamento de episódio maníaco
agudo
• 2ª linha para tratamento de episódio depressivo
agudo BI e BII
• 2ª linha para tratamento de manutenção de
TBII
MECANISMO DE AÇÃO:
» Inibição dos canais de sódio sensíveis à voltagem
» Reforço das ações do neurotransmissor GABA
» Regulação das cascatas de transdução de sinais
corrente abaixo
 OUTRAS:

EFEITOS ADVERSOS :leucopenia, elevação benigna de

transaminases, trombocitopenia, ganho de peso, perda
de cabelo, sedação
Divalproato de sódio: diminui os efeitos colaterais, pois
fica mais uniforme no sangue.
CARBAMAZEPINA
» Anticonvulsivante
» Pico de concentração sérica: 4 – 8 h
» Meia vida: 18 – 54 h (média de 26h)
» Metabolização hepática: principalmente CYP 3A4
(indutora de enzimas hepáticas CYP 3A4, CYP 1A2 e
CYP 2C9)
» Indicada para episódios agudos maníacos e mistos
no transtorno bipolar I.
» Primeiro anticonvulsivante a demonstrar ser efetivo
na fase maníaca do TB.
» CANMAT
• 2ª linha para tratamento do TB
• 2ª linha para tratamento de episódio maníaco
agudo
• 3ª linha para tratamento de episódio depressivo
agudo BI
• 3ª linha para tratamento de manutenção do
TBII
MECANISMO DE AÇÃO: atua bloqueando os canais de
sódio sensíveis a voltagem (VSSC) – subunidade alfa dos
VSSC.
LAMOTRIGINA
» Uso não foi aprovado na mania, apesar de atuar no
canal VSSC
» Causa perda de memória
» Longos períodos necessarios para titulação:
dificulta a demonstração de sua eficácia na mania
» CANMAT
• 1ª linha para tratamento do TB (eficácia
limitada para prevenir mania)
• Não recomendado em monoterapia para
tratamento do episódio maníaco agudo
• 1ª linha para tratamento de episódio depressivo
agudo BI (efeitos de “baixo para cima”
• 2ª linha de episódio depressivo agudo BII
• 1ª linha para tratamento de manutenção do
TBII
ANTIPSICÓTICOS
Antipsicóticos como estabilizadores: Neurolépticos tem
sido utilizado no tratamento da mania aguda devido à
rapidez da ação e controle da agitação psicomotora.
Contudo, seu uso no tratamento de manutenção tem
sido evitado por causa dos efeitos colaterais
(parkinsonismo, acatisia), além do fato de poder
desencadear ou agravar quadros depressivos.
Antipsicóticos típicos na mania
» Monoterapia ou associados a estabilizadores de
humor;
» Agitação psicomotora;
» Efeitos colaterais extrapiramidais, discinesia tardia,
síndrome neuroleptica maligna;
» Associados a indução, intensificação e
prolongamento de sintomas depressivos.
Antipsicóticos atípicos na mania
PRIMEIRA LINHA NA MANIA AGUDA
RESPERIDONA
» Monoterapia ou adjunta ao lítio – resultados
antimaníacos comparados ao haloperidol;
» Dose diária: entre 6 e 10mg/dia.
OLANZAPINA
» Eficácia equiparável ao haloperidol e maior
eficácia em relação ao lítio;
» Sem diferenças significativas comparada a
risperidona;
» Dose: até 20mg/dia por via oral (30mg?)
» Mania (regular)

MECANISMO DE AÇÃO

» Reduz liberação do NT excitatório glutamato.

» É predominantemente antidepressiva.