TRANSTORNO BIPOLAR

1- Caracterizar o transtorno bipolar, seus tipos (I e II) e sua história natural.

TRANSTORNO BIPOLAR 1
Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I requerem a presença de um período distinto de humor anormal de pelo menos
uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio
recorrente com base nos sintomas do episódio mais recente, conforme descrito a seguir.

A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes era conhecido como transtorno bipolar – uma síndrome em que um
conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do transtorno. Os critérios diagnósticos para transtorno
bipolar II são caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do transtorno, mas os episódios de
sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para uma síndrome maníaca completa.

Episódios maníacos claramente precipitados por tratamento antidepressivo (p. ex., farmacoterapia, eletroconvulsoterapia
[ECT]) não indicam transtorno bipolar I.
Subtipos

DX: EPISÓDIO DE MANIA + EPISÓDIO DEPRESSIVO

TRANSTORNO BIPOLAR 2

Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a gravidade, a frequência e a duração dos sintomas
hipomaníacos.

Os critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco são listados junto com os critérios para transtorno bipolar II. Os
critérios foram estabelecidos para diminuir o excesso de diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação incorreta de
transtorno bipolar II para pacientes com transtorno depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os psiquiatras podem achar
difícil distinguir eutimia de hipomania em um paciente que esteve cronicamente deprimido por muitos meses ou anos.

Como ocorre no transtorno bipolar I, os episódios hipomaníacos induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de
transtorno bipolar II.

DX: EPISÓDIO DE HIPOMANIA + EPISÓDIO DEPRESSIVO

Em síntese:
Transtorno Bipolar do tipo I: Nesse tipo ocorre um claro episódio maníaco ou maníaco psicótico com duração de pelo menos
uma semana, além da depressão maior que pode se estender de duas semanas a meses. Qualquer episódio de mania passado
ou presente serve para satisfazer o critério desta categoria, sendo que mais de 90% dos pacientes com esse tipo de TBP
apresentam outros episódios maníacos.

Transtorno Bipolar do tipo II: Esse se caracteriza por um episódio hipomaníaco com um ou mais episódios depressivos
maiores, nunca apresentando episódios maníacos completos. É comum que os indivíduos apresentem depressão grave. Esse
tipo de TBP
deve ser investigado quando aspectos atípicos (relacionamentos caóticos ou abuso de substâncias como, por exemplo,
automedicação) forem notados. Nesses casos, fazer uso de um afetivograma pode ser produtivo.

Ciclotimia: Aqui as oscilações de humor são tidas como menos graves. Se caracteriza por um histórico crônico (relato de pelo
menos dois anos) de humor variável entre hipomania e sintomas depressivos leves (não necessariamente um quadro de
depressão). Geralmente, os ciclotímicos não se apresentam voluntariamente aos serviços de saúde mental, são trazidos por
tentativa de suicídio, problemas em relações e uso excessivo de substâncias. Os pacientes com ciclotimia podem responder
bem ao tratamento medicamentoso.

Transtorno Bipolar não especificado ou misto: A sintomatologia sugere TBP, porém não se enquadra em número ou tempo
nos tipos previamente descritos. O paciente pode apresentar sintomas de depressão leve e hipomania, mas por um período
inferior a 2 anos ou ainda o paciente pode apresentar episódios de depressão e elevações no humor leves e de curta duração,
os quais não podem ser classificados como mania ou hipomania.
2- Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de depressão apresentados pelo paciente bipolar,
realizando corretamente o diagnóstico diferencial com outras afecções mentais.

Episódio maníaco: De acordo com o DSM-IV a mania é definida como o humor expansivo ou irritável, durando pelo menos 1
semana. Nos episódios de mania podem estar presentes sintomas psicóticos como alucinações, delírios e pensamentos
confusos e desorganizados, sendo que, esses episódios desestabilizam o cotidiano da pessoa. Para que um episódio seja
definido como mania tem de apresentar ao menos 3 dos 7 sintomas abaixo:
1. Autoestima aumentada ou grandiosidade;
2. Diminuição da necessidade de sono (com cerca de 3 horas de sono por dia o indivíduo se sente descansado);
3. Indivíduo mais falante do que seria habitualmente;
4. Fuga de ideias ou sensação de que os pensamentos estão acelerados;
5. Distratibilidade (a atenção é facilmente desviada para estímulos externos
irrelevantes);
6. Aumento sobressalente em desempenhar múltiplas tarefas ou desassossego e agitação psicomotora;
7. Envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para consequências desagradáveis como compras
compulsivas, indiscrições ou imprudências sexuais ou ter julgamento deficitário para investimentos financeiros.

Episódio hipomaníaco: A sintomatologia da hipomania se assemelha à da mania, porém em graus mais leves, mas ainda são
perceptíveis a outras pessoas. Não compromete o cotidiano do indivíduo ou apresenta sintomas psicóticos. Os sintomas da
hipomania duram pelo menos 4 dias.

Episódio depressivo: Os episódios depressivos têm ações desestabilizadoras em diferentes aspectos da vida do paciente,
tendo em vista que os sintomas trazem sensação de angústia e culpa. Pacientes que tem esses episódios podem também
apresentar os sintomas psicóticos antes descritos. Em um episódio depressivo, a pessoa fica com o humor deprimido, sente
tristeza e tem sensação de vazio por pelo menos duas semanas. Além disso, tem perda de interesse ou prazer em grande parte
do tempo, assim como apresenta no mínimo 4 dos seguintes sintomas:
1. Cansaço ou falta de energia;
2. Apresentar-se perceptivelmente mais vagaroso ou mais agitado sem ser capaz
de se acalmar;
3. Mudanças notáveis no apetite e peso;
4. Problemas no sono, dormir demais ou ter dificuldade para dormir;
5. Sentir-se inútil ou culpabilizar-se excessivamente;
6. Dificuldades de concentração, pensamento ou tomada de decisões;
7. Pensar recorrentemente em suicídio ou morte.
Episódios mistos: O indivíduo apresenta episódios de mania e depressão simultaneamente por no mínimo uma semana,
desestabilizando significativamente seu cotidiano. A pessoa experiencia mudanças de humor rápidas (ora feliz, ora triste, ora
irritável, ora inquieto), além dos pensamentos culpabilizadores e da vontade de suicidar- se, podendo ser necessária a
internação
Diagnóstico diferencial

Fonte: Kaplan e Sanar

3- Reconhecer a necessidade de encaminhamento de pacientes com transtorno bipolar para o psiquiatra.

Fonte: Protocolo de encaminhamento para o psiquiatra adulto- UFRGS- TELESSAÚDE- RegulaSUS

https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/Psiquiatria.pdf

Fonte: https://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/informacoes-gerais/regulacao-1/acessos-por-
especialidade/consulta-adulto/13791-psiquiatria/file

4- Discutir o tratamento medicamentoso dos transtornos bipolares, bem como outras opções terapêuticas adequadas.

Farmacoterapia
O tratamento farmacológico pode diminuir os sintomas do paciente em fase aguda. Por conta disso, é considerado a opção de
primeira linha contra o Transtorno Bipolar. As medicações que mais são utilizadas no TBP são estabilizadores de humor;
antipsicóticos atípicos e ansiolíticos (benzodiazepinas), que são utilizados por curtos períodos para aliviar ansiedade,
inquietação, pânico ou insônia; e antidepressivos se associados a estabilizadores de humor. O lítio é um estabilizador de
humor que vem sendo usado desde a década de 60 e continua sendo o pilar de escolha para o tratamento e profilaxia do TBP,
ajudando a diminuir o número de casos de suicídio.

Outros estabilizadores de humor também são utilizados, mas possuem efeitos adversos, o que os torna inadequados para
alguns pacientes. O lítio também possui seus pontos negativos, não podendo ser usado em pacientes com doença renal e,
além disso, causa hipotireoidismo em 10-20% dos pacientes, podendo ainda produzir doenças cutâneas leves,
hiperparatireoidismo, ganho leve de peso e tremor.

Primeira escolha para episódios de mania agudos:

Lítio, divalproato, e antipsicóticos atípicos como a olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina e
paliperidona ER.

Segunda linha: a carbamazepina e o haloperidol se mostraram significativamente mais eficazes que o placebo. Enquanto isso,
a gabapentina, lamotrigina e topiramato não seriam recomendados.

Recomendações
Tratamento farmacológico de Episódios Depressivos agudos do TB de primeira linha incluem o lítio, lamotrigina e quetiapina
como monoterapia, ou a combinação de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI) com olanzapina, lítio ou
divalproato, além da combinação desses dois últimos ou os mesmos combinados à bupropiona.
A monoterapia com divalproato ou lurasidona foi caracterizada como tratamento de segunda linha, além da combinação de
quetiapina com SSRI, modafinil adjunto e lítio ou divalproato com lamotrigina ou lurasidona.

**Não são recomendados para o tratamento de Episódios Depressivos no TB a gabapentina, o aripiprazol, e a ziprazidona em
monoterapia, ou o tratamento adjunto com ziprazidona ou levetiracetam.

**Uso de antidepressivos não é recomendado no tratamento de episódios mistos ou de pacientes com história de ciclagem
rápida, assim como em monoterapia para depressão bipolar em geral.

Outras modalidades terapêuticas

As intervenções psicossociais têm um papel importante no tratamento junto à farmacoterapia. Tem sido demonstrado que
grupos de psicoeducação e psicoterapia nas abordagens cognitivo-comportamental e interpessoal tem efeitos benéficos no
tratamento de episódios agudos de depressão, assim como no tratamento de manutenção do TB. Particularmente, o
tratamento do TB na terapia cognitivo-comportamental combina técnicas de psicoeducação, visando informar o paciente
sobre o transtorno e aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso, com estratégias comportamentais para monitorar as
oscilações de humor, controlar a estimulação, técnicas de resolução e problemas e redução de estresse, além de estratégias
cognitivas de reestruturação de pensamentos disfuncionais. Os efeitos dessas intervenções incluem diminuição do número de
recaídas, da flutuação do humor, da necessidade de medicamentos e hospitalizações, além de melhora no funcionamento e na
aderência à medicação
Estabilizadores de humor ----Lítio:
Ação farmacológica:

Li e Na têm um raio iônico semelhante

Li pode substituir o Na na geração de potenciais de ação
Não é bombeado com a mesma rapidez pela bomba Na+/K+- ATPase, acumulando-se dentro da célula mais do que o sódio

Efeitos sobre neurotransmissores: NA, ACh, 5-HT

Efeitos complexos e variáveis
Sistema endócrino
Neuropeptídeos
kindling
Sensibilização comportamental
Ritmos biológicos
Vias de transdução de sinal
Anticonvulsivantes---- Ácido valpróico

Ação farmacológica:
Aumento dos níveis de GABA
Inibição fraca de duas enzimas que metabolizam GABA
• GABA-transaminase
• succinil semialdeído desidrogenase
Aumento da inativação dos canais de sódio - interfere com neurotransmissão excitatória e inibitória
Efeitos colaterais: náusea, sedação, elevação transaminases hepáticas, tremor, queda de cabelo, ganho de peso,
trombocitopenia (idosos) teratogênico.

Anticonvulsivante---- Carbamazepina

Ação farmacológica:
Bloqueio de canais de sódio (tipo dependente de despolarização)
Aumento da neurotransmissão GABAérgica
Metabolizada no fígado e forte indutor enzimático (3-4 semanas) - risco de interação com outras drogas
Efeitos colaterais: ganho de peso, tremores, ataxia, náusea

Outras drogas anticonvulsivantes

● Lamotrigina • Topiramato • Gabapelamotrigina
5- Caracterizar o papel da atenção básica à saúde frente a casos possíveis e iniciais de transtornos bipolares, realizando
corretamente o encaminhamento do paciente --- junto com a questão quatro

Atenção Básica tem como um de seus princípios possibilitar o primeiro acesso das pessoas ao sistema de Saúde, inclusive
daquelas que demandam um cuidado em saúde mental. Neste ponto de atenção, as ações são desenvolvidas em um território
geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de Saúde uma proximidade para conhecer a história de vida das
pessoas e de seus vínculos com a comunidade/território onde moram, bem como com outros elementos dos seus contextos
de vida. Podemos dizer que o cuidado em saúde mental na Atenção Básica é bastante estratégico pela facilidade de acesso das
equipes aos usuários e vice-versa. Por estas características, é comum que os profissionais de Saúde se encontrem a todo o
momento com pacientes em situação de sofrimento psíquico

6- Discutir a importância da participação familiar no tratamento dos casos de transtorno bipolar, bem como a atuação
multiprofissional.

“É impossível tratar pacientes bipolares sem o apoio da família”. Essa foi uma das convicções que Doris Moreno, doutora
em psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP), trouxe para apresentação no XXXI Congresso Brasileiro de Psiquiatria.
“A família tem papel fundamental para identificar comportamentos que se manifestam nas crianças e adolescentes, explica a
psiquiatra. “Em geral, é percebido pelos sintomas de depressão. A pessoa fica mais apática, com menos energia, dorme mais,
mais cansaço, menos graça na vida, as coisas já não interessam tanto, a concentração começa a falhar”. É possível também
perceber sinais de transtorno bipolar através de comportamentos típicos de mania. “A pessoa fica mais desinibida
socialmente, mais expansiva, com aumento de energia mental e física e de impulso. Na mania sempre tem impulsividade, e os
sintomas geram consequências como grandes dívidas, transar sem preservativos achando que não vai acontecer nada, brigas,
grandiosidade delirante”, detalha a psiquiatra.
Já na hipomania, os sintomas são parecidos com os da mania, mas, por se apresentarem em um grau menor, são mais difíceis
de serem identificados. “O período de hipomania, em geral, passa despercebido, passa por uma fase boa, mais produtiva. Mas
o que acontece nessas situações é que a pessoa aumenta a libido, faz tatuagens a mais, colocar piercings e a impulsividade
aumenta. A pessoa começa a se encher e achar monótono o que está fazendo, começa a pensar em um monte de outras
ideias que seriam mais legais. Então, essas pessoas não conseguem ir para frente”, diz Moreno.

Ela diz que é comum que estas manifestações de sinais de bipolaridade não sejam associadas uma com a outra, porém, a
percepção deste sinais e o relato de todos eles para o médico psiquiatra é fundamental para o diagnóstico.

Mesmo após o início do tratamento, a presença da família continua sendo de fundamental importância, de acordo com
Moreno. “É a família que traz para o médico, a família é importante para a adesão ao tratamento. Não só na fase aguda, mas
também para fazer com que o paciente tome a medicação ao longo do tempo, porque sem isso não adianta ”, analisa. Por isso,
a psiquiatra ressalta que os familiares também precisam entender sobre o transtorno e suas consequências. “Como a doença é
crônica, de vida toda, o que acontece é que quando a pessoa está em depressão todo mundo apoia, as pessoas entendem, e,
em geral, o paciente não está agressivo. Mas quando ele entra em mania ou hipomania, que são as fases de mais agitação, em
que o paciente acha que é o dono da razão, a família não entende, é muito difícil para lidar. A família é quem sofre o impacto
do sintomas, e se eles não souberem que isso não é por sem-vergonhice, por mau-caratismo, chega uma hora que isso cansa”,
avalia a psiquiatra.

Outro ponto destacado por Moreno na relação entre o psiquiatra e a família do paciente é a construção de um quadro
realístico do comportamento do paciente fora do consultório. “Eles distorcem a realidade. Um paciente pode dizer o contrário
do que está acontecendo em casa, e se você não tiver essa informação precisa vai achar que a família é um monstro. O
tratamento implica em avaliar em 360 graus, e por isso as famílias devem ser ensinadas e amparadas. Nós estamos diante de
uma doença complexa, um camaleão”, concluiu a psiquiatra.”