Unidade XVI – Problema 4

1. Caracterizar o transtorno bipolar, seus tipos (I e II) e sua história natural;

TRANSTORNO BIPOLAR I
Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I (Tab. 8.1-6) requerem a presença de um período distinto de
humor anormal de pelo menos uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno bipolar I para um episódio
maníaco único e para um episódio recorrente com base nos sintomas do episódio mais recente, conforme descrito a
seguir.
A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes era conhecido como transtorno bipolar – uma
síndrome em que um conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do transtorno. Os critérios
diagnósticos para transtorno bipolar II são caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do
transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para
uma síndrome maníaca completa. Episódios maníacos claramente precipitados por tratamento antidepressivo (p. ex.,
farmacoterapia, eletroconvulsoterapia [ECT]) não indicam transtorno bipolar I.
Transtorno bipolar I, episódio maníaco único. De acordo com o DSM-5, os pacientes devem estar
vivenciando seu primeiro episódio maníaco para satisfazer os critérios diagnósticos para transtorno bipolar I, episódio
maníaco único. Esse requisito baseia-se no fato de que pacientes que estão tendo seu primeiro episódio de depressão
do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos daqueles afetados por transtorno depressivo maior.
Transtorno bipolar I, recorrente. As questões relativas à definição do fim de um episódio de depressão
também se aplicam à definição do fim de um episódio de mania. Os episódios maníacos são considerados distintos
quando são separados por pelo menos dois meses sem sintomas significativos de mania ou hipomania.
TRANSTORNO BIPOLAR II
Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a gravidade, a frequência e a duração dos
sintomas hipomaníacos. Os critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco são listados junto com os critérios
para transtorno bipolar II (também na Tab. 8.1-6). Os critérios foram estabelecidos para diminuir o excesso de
diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação incorreta de transtorno bipolar II para pacientes com
transtorno depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os psiquiatras podem achar difícil distinguir eutimia de
hipomania em um paciente que esteve cronicamente deprimido por muitos meses ou anos. Como ocorre no transtorno
bipolar I, os episódios hipomaníacos induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de transt

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orno bipolar II.

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 2. Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de depressão apresentados pelo
paciente bipolar, realizando corretamente o diagnóstico diferencial com outras afecções mentais;
Além de especificadores de gravidade, psicose e remissão, outras características dos sintomas
(especificadores) podem ser utilizadas para descrever pacientes com vários transtornos do humor.
Com aspectos psicóticos. A presença de aspectos psicóticos no transtorno depressivo maior reflete doença
grave e é um indicador de mau prognóstico. Uma revisão da literatura que comparou o transtorno depressivo maior
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psicótico com o não psicótico indica que as duas condições podem ser distintas em sua patogênese. Uma diferença é
que o transtorno bipolar I é mais comum em famílias de probandos com depressão psicótica do que em famílias de
probandos com depressão não psicótica.
Os próprios sintomas psicóticos são, muitas vezes, categorizados como congruentes com o humor, ou seja,
em harmonia com o transtorno do humor (“Eu mereço ser punido porque sou muito mau”), ou incongruentes com o
humor, em desarmonia com o transtorno do humor. Pacientes com transtornos do humor com psicoses congruentes
com o humor têm um tipo de transtorno do humor psicótico; entretanto, aqueles com transtorno do humor com
sintomas psicóticos incongruentes com o humor podem ter transtorno esquizoafetivo ou esquizofrenia.
Os seguintes fatores foram associados a mau prognóstico para pacientes com transtornos do humor: longa
duração dos episódios, dissociação temporal entre o transtorno do humor e os sintomas psicóticos e história de mau
ajustamento social pré-mórbido. A presença de aspectos psicóticos também tem implicações significativas para o
tratamento. Esses pacientes normalmente requerem medicamentos antipsicóticos além dos antidepressivos e dos
estabilizadores do humor e podem necessitar de ECT para obter melhora clínica.
Com aspectos melancólicos. Melancolia é um dos termos mais antigos usados na psiquiatria, remontando a
Hipócrates, no século IV a.C., para descrever o humor negro da depressão. Ainda é usado em referência a uma
depressão caracterizada por anedonia grave, despertar matinal precoce, perda de peso e sentimentos profundos de
culpa (frequentemente por acontecimentos triviais).
Não é incomum pacientes melancólicos terem ideação suicida. A melancolia está associada com alterações
no sistema nervoso autônomo e nas funções endócrinas. Por essa razão, é algumas vezes referida como “depressão
endógena” ou que se origina na ausência de estressores ou precipitantes externos da vida. Os aspectos melancólicos do
DSM-5 podem ser aplicados a episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior, no transtorno bipolar I
ou no transtorno bipolar II.
Com aspectos atípicos. A introdução de uma depressão formalmente definida com aspectos atípicos é uma
resposta aos dados clínicos e de pesquisa que indicam que pacientes com aspectos atípicos têm características
específicas, previsíveis: excesso de apetite e de sono. Esses sintomas, por vezes, têm sido referidos como sintomas
vegetativos reversos, e seu padrão tem sido chamado, às vezes, de disforia histeroide. Quando pacientes afetados por
um transtorno depressivo maior com aspectos atípicos são comparados a pacientes com depressão típica, verifica-se
que aqueles têm uma idade de início mais precoce; lentificação psicomotora mais grave; e diagnósticos coexistentes
mais frequentes de transtorno de pânico, abuso ou dependência de substâncias e transtorno de somatização.
A alta incidência e a gravidade dos sintomas de ansiedade em indivíduos com aspectos atípicos às vezes têm
sido correlacionadas com a probabilidade de serem classificados de forma equivocada com um transtorno de
ansiedade em vez de um transtorno do humor. Esses indivíduos também podem ter um curso de longo prazo, um
diagnóstico de transtorno bipolar I ou um padrão sazonal de seu transtorno.
Os aspectos atípicos do DSM-5 podem ser aplicados ao episódio depressivo maior mais recente no
transtorno depressivo maior, no transtorno bipolar I, no transtorno bipolar II ou na distimia. A depressão atípica pode
mascarar sintomas maníacos.
Com aspectos catatônicos. Como um sintoma, a catatonia pode estar presente em vários transtornos
mentais, com mais frequência na esquizofrenia e nos transtornos do humor. A presença de aspectos catatônicos em
pacientes com transtornos do humor pode ter um significado para o prognóstico e para o tratamento. Os sintomas
característicos de catatonia – estupor, afeto embotado, reclusão extrema, negativismo e retardo psicomotor acentuado
– podem ser observados tanto na esquizofrenia catatônica como na não catatônica, no transtorno depressivo maior
(frequentemente com manifestações psicóticas) e em doenças clínicas e neurológicas.
Os médicos muitas vezes não associam sintomas catatônicos com transtorno bipolar I devido ao marcante
contraste entre os sintomas da catatonia estuporosa e os sintomas clássicos da mania. Tendo em vista que constituem
uma síndrome comportamental que aparece em várias condições clínicas e psiquiátricas, os sintomas catatônicos
não implicam um diagnóstico único.
Com início no período pós-parto. O DSM-5 possibilita a especificação de um distúrbio do humor pós-parto
se o início dos sintomas ocorrer no período de 4 semanas após o parto.
Ciclagem rápida. Pacientes com transtorno bipolar I com ciclagem rápida tendem a ser mulheres e a ter
vivenciado episódios depressivos e hipomaníacos. Não existem dados que indiquem que a ciclagem rápida tenha um
padrão de herança familiar; portanto, um fator externo, como estresse ou tratamento medicamentoso, pode estar
envolvido em sua patogênese. Os critérios do DSM-5 especificam que o paciente precisa ter pelo menos quatro
episódios dentro de um período de 12 meses.
Padrão sazonal. Pacientes com um padrão sazonal de seus transtornos do humor tendem a vivenciar
episódios depressivos durante uma determinada estação, mais comumente o inverno. O padrão tornou-se conhecido
como transtorno afetivo sazonal (TAS), embora esse termo não seja utilizado no DSM-5. Dois tipos de evidência
indicam que o padrão sazonal pode representar uma entidade diagnóstica separada. Primeiro, os pacientes tendem a
responder ao tratamento com terapia luminosa, ainda que nenhum estudo com controles tenha sido conduzido para

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avaliar esse tipo de terapia em pacientes não sazonalmente deprimidos. Segundo, a pesquisa demonstrou que os
pacientes exibem diminuição da atividade metabólica no córtex orbitofrontal e no lobo parietal inferior esquerdo. Mais
estudos futuros são necessários para diferenciar indivíduos deprimidos com padrão sazonal de outros indivíduos
deprimidos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Os dois padrões básicos de sintomas nos transtornos do humor são depressão e mania. Episódios depressivos
podem ocorrer no transtorno depressivo maior assim como no transtorno bipolar I. Pesquisadores têm tentado
encontrar diferenças confiáveis entre episódios depressivos do transtorno bipolar I e episódios de transtorno
depressivo maior, mas as diferenças são ilusórias. Em uma situação clínica, somente a história do paciente, a história
familiar e o curso futuro podem ajudar a diferenciar as duas condições. Alguns pacientes com transtorno bipolar I têm
estados mistos com aspectos tanto maníacos quanto depressivos, e alguns parecem vivenciar episódios de depressão
rápidos – de minutos a poucas horas – durante os episódios maníacos.
Episódios depressivos
O humor deprimido e perda de interesses ou prazer são os sintomas fundamentais da depressão. Os
indivíduos podem dizer que se sentem tristes, desesperançados, na “fossa” ou inúteis. Para um paciente, o humor
deprimido muitas vezes adquire uma qualidade distinta que o diferencia da emoção normal de tristeza ou luto. Com
frequência, os pacientes descrevem os sintomas de depressão como uma dor emocional angustiante e, às vezes, se
queixam de serem incapazes de chorar, um sintoma que se resolve quando melhoram.
Cerca de dois terços de todos os pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e 10 a 15% cometem-no. Aqueles
recentemente hospitalizados por uma tentativa ou ideação suicida têm um risco mais alto durante a vida de suicídio
bem-sucedido do que aqueles que nunca foram hospitalizados pela mesma razão. Alguns indivíduos deprimidos
parecem não ter consciência de sua depressão e não se queixam de um distúrbio do humor, ainda que exibam
afastamento da família, dos amigos e de atividades que antes lhes interessavam.
Quase todos os deprimidos (97%) se queixam de redução da energia, têm dificuldade de terminar tarefas,
têm mau desempenho na escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. Cerca de 80% se
queixam de dificuldades para dormir, especialmente de despertar matinal precoce (i.e., insônia terminal), e de
despertares múltiplos ao longo da noite, durante os quais ruminam sobre seus problemas. Muitos têm diminuição do
apetite e perda de peso, mas outros experimentam aumento do apetite e de peso e dormem por mais tempo do que o
habitual. Esses pacientes são classificados com aspectos atípicos.
A ansiedade é um sintoma comum da depressão e afeta até 90% de todas as pessoas deprimidas. As várias
mudanças na ingestão de alimentos e no repouso podem agravar condições clínicas coexistentes, como diabetes,
hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e doenças cardíacas. Outros sintomas vegetativos incluem
anormalidade na menstruação e diminuição do interesse e do desempenho nas atividades sexuais. Os problemas
sexuais muitas vezes podem levar a encaminhamentos inadequados, como terapia de casais ou terapia sexual, quando
os médicos falham em reconhecer o transtorno depressivo subjacente. Ansiedade (incluindo ataques de pânico), abuso
de álcool e queixas somáticas (p. ex., obstipação e cefaleias) frequentemente complicam o tratamento da depressão.
Cerca de 50% de todos os pacientes descrevem uma variação diurna de seus sintomas, com aumento de
gravidade pela manhã e diminuição dos sintomas à noite. Os sintomas cognitivos incluem relatos subjetivos de
incapacidade de se concentrar (84% dos pacientes em um estudo) e dificuldades para pensar (67% em outro estudo).
Depressão em crianças e adolescentes. Fobia escolar e apego excessivo aos pais podem ser sintomas de
depressão em crianças. Mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial, promiscuidade sexual,
ociosidade e fuga de casa podem ser sintomas de depressão em adolescentes.
Depressão em idosos. A depressão é mais comum em pessoas mais velhas do que na população em geral.
Vários estudos relataram taxas de prevalência variando de 25 a quase 50%, embora a porcentagem desses casos que
são causados por transtorno depressivo maior seja incerta. Vários estudos indicam que a depressão em pessoas mais
velhas pode estar correlacionada a condição socioeconômica baixa, perda de um cônjuge, doença física concomitante
e isolamento social. Outros estudos indicaram que a depressão em idosos é pouco diagnosticada e raramente tratada,
sobretudo por médicos gerais. O baixo reconhecimento dessa depressão pode ocorrer porque o transtorno aparece com
mais frequência por meio de queixas somáticas nos idosos do que nos grupos mais jovens. Além disso, a
discriminação de idade (ageismo) pode influenciar e levar os médicos a aceitar sintomas depressivos como normais
em pacientes mais velhos.
Episódios maníacos
Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica de um episódio maníaco. O estado de
humor eufórico muitas vezes é contagiante e pode até causar uma negação contratransferencial da doença por um
médico inexperiente. Embora pessoas não envolvidas possam não reconhecer a natureza incomum do estado de humor
do paciente, os que o conhecem identificam-no como anormal. De forma alternativa, o humor pode ser irritável, em
especial quando os planos excessivamente ambiciosos do paciente são contrariados. Os pacientes muitas vezes exibem
uma mudança do humor predominante, de euforia no início do curso da doença para uma posterior irritabilidade.

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 O tratamento de indivíduos maníacos em uma unidade hospitalar pode ser complicado por sua tentativa de
testar os limites das regras da unidade, sua tendência a transferir a responsabilidade por seus atos para os outros, sua
exploração das fraquezas dos outros e sua tendência a criar conflitos entre membros da equipe. Fora do hospital,
pacientes maníacos tendem a consumir álcool em excesso, talvez em uma tentativa de automedicação. Sua natureza
desinibida reflete-se no uso excessivo do telefone, sobretudo ao fazer chamadas de longa distância durante as
primeiras horas da manhã.
Jogo patológico, tendência a se despir em lugares públicos, usar roupas e joias de cores brilhantes em
combinações incomuns ou extravagantes e desatenção a pequenos detalhes (p. ex., esquecer de desligar o telefone)
também são sintomáticos do transtorno. Os pacientes agem de maneira impulsiva e, ao mesmo tempo, com um sentido
de convicção e propósito. Estão frequentemente preocupados com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou
persecutórias que podem evoluir para sistemas delirantes complexos. Algumas vezes, sofrem regressão e brincam com
sua urina e suas fezes
Mania em adolescentes. A mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como
transtorno da personalidade antissocial ou esquizofrenia. Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras
substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas somáticas
múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e a outros comportamentos antissociais. Embora muitos desses
sintomas sejam vistos em adolescentes sadios, sintomas graves ou persistentes devem levar os médicos a considerar o
transtorno bipolar I no diagnóstico diferencial.
Transtorno bipolar II
As características clínicas de transtorno bipolar II são as do transtorno depressivo maior combinadas com as
de um episódio hipomaníaco. Ainda que os dados sejam limitados, alguns estudos indicam que o transtorno bipolar II
está associado com mais problemas conjugais e com uma idade de início mais precoce do que o bipolar I. As
evidências também apontam que pacientes com transtorno bipolar II têm risco mais alto tanto de tentar quanto de
completar o suicídio do que os que apresentam transtorno bipolar I e transtorno depressivo maior.
Transtornos coexistentes
Ansiedade. Nos transtornos de ansiedade, o DSM-5 observa a existência de transtorno misto de ansiedade e
depressão. Sintomas significativos de ansiedade podem e costumam coexistir com sintomas significativos de
depressão. Ainda não foi esclarecido se os pacientes que exibem ambas as condições são afetados por dois processos
diferentes de doença ou por um processo único que produz os dois conjuntos de sintomas. Pacientes de ambos os tipos
podem constituir o grupo de pessoas com transtorno misto de ansiedade e depressão.
Dependência de álcool. A dependência de álcool com frequência coexiste com transtornos do humor.
Pacientes com transtorno depressivo maior, assim como aqueles com transtorno bipolar I, têm probabilidade de
satisfazer os critérios diagnósticos de um transtorno por uso de álcool. Os dados disponíveis indicam que a
dependência tem mais forte ligação com um diagnóstico coexistente de depressão em mulheres do que em homens.
Em contraste, dados genéticos e familiares de homens que têm tanto transtorno do humor quanto dependência de
álcool revelam, que eles tendem a ter dois processos de doença geneticamente distintos.
Outros transtornos relacionados a substâncias. Além da dependência de álcool, também é comum
transtornos relacionados a substâncias estarem associados com transtornos do humor. O abuso de substâncias pode
estar envolvido na precipitação de um episódio de doença ou, de forma inversa, pode representar a tentativa do
paciente de tratar a própria doença. Embora indivíduos maníacos raramente utilizem sedativos para atenuar sua
euforia, os deprimidos costumam usar estimulantes, como cocaína e anfetaminas, para aliviar a depressão.
Condições clínicas. A depressão tende a ocorrer em associação com condições clínicas, de modo especial
em pessoas mais velhas. Quando isso acontece, os médicos devem tentar determinar se a condição clínica subjacente
está fisiopatologicamente relacionada à depressão ou se esta decorre de algum medicamento que o paciente esteja
tomando para essa condição. Muitos estudos indicam que o tratamento de um transtorno depressivo maior coexistente
pode melhorar o curso da condição clínica subjacente, incluindo o câncer.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A mania, particularmente nas formas mais graves associadas a delírios paranoides, agitação e irritabilidade,
pode ser difícil de distinguir da esquizofrenia, que apresenta em geral maior número de delírios incongruentes com o
humor e sintomas schneiderianos de primeira ordem (por exemplo: sonorização do pensamento, alucinações auditivas
referindo-se ao paciente na terceira pessoa), além de sintomas negativos, como embotamento afetivo. Ideias delirantes
de grandeza também podem aparecer na esquizofrenia, porém sem o humor expansivo ou eufórico observado na
mania.
Frequentemente, a hipomania e o transtorno bipolar tipo II podem ser confundidos com transtornos de
personalidade, como o anti-social, o narcisista, o histriônico e o borderline. Os transtornos de personalidade costumam
ser mais crônicos, com início na infância ou na adolescência e ter pior resposta ao tratamento medicamentoso. A
história familiar de transtorno do humor também auxilia no diagnóstico diferencial.
A mania e a hipomania com irritabilidade devem ser diferenciadas da depressão unipolar.

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 A mania pode ser originada pelo uso ou pela abstinência de substâncias. O uso de anfetaminas ou cocaína,
por exemplo, pode originar um quadro indistinguível da hipomania ou mania espontânea, assim como sintomas da
abstinência de álcool ou sedativos. Várias doenças neurológicas, como epilepsia, traumatismo craniencefálico,
acidente vascular cerebral, ou, ainda, endócrinas ou metabólicas, a exemplo do hipertireoidismo, podem causar
quadros maniformes.

3. Reconhecer a necessidade de encaminhamento de pacientes com transtorno bipolar para o

psiquiatra;

Condições clínicas que

indicam a necessidade de
encaminhamento:
 presença de sintomas
sugestivos de episódio maníaco ou
hipomaníaco atual (com tratamento
iniciado na APS); ou
 transtorno bipolar que já
vem em tratamento e apresenta
recidivas frequentes ou sintomas mal
controlados; ou
 transtorno bipolar em
mulheres grávidas; ou
 transtorno bipolar
associado a transtorno por uso de
substâncias grave (ver quadro 1 no
anexo); ou
 paciente com ideação
suicida persistente.

4. Discutir o tratamento medicamentoso dos transtornos bipolares, bem como outras opções
terapêuticas adequadas;

O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares é dividido em fases aguda e de manutenção. Entretanto,
ele também envolve a formulação de estratégias diferentes para o paciente que está vivenciando mania ou hipomania
ou depressão. O lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem sido a principal
abordagem à doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores do humor – carbamazepina, valproato e lamotrigina
– foram adicionados mais recentemente, bem como uma série de antipsicóticos atípicos, a maioria deles é aprovada
para o tratamento de mania aguda, um também para monoterapia de depressão aguda e três para tratamento
profilático. Cada um desses medicamentos está associado com um perfil de efeito colateral e de segurança único, e
não se pode prever que algum deles seja eficaz para todos os pacientes. Muitas vezes, é necessário tentar diferentes
medicamentos antes que o tratamento ideal seja encontrado.

TRATAMENTO DE MANIA AGUDA.

Mania aguda, ou hipomania, em geral é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar. Os agentes podem
ser usados de forma isolada ou em combinação para diminuir a exaltação do paciente. É mais aconselhável tratar
pacientes com mania grave no hospital, onde a dosagem agressiva é possível e uma resposta adequada pode ser obtida
em alguns dias ou semanas. A adesão ao tratamento, entretanto, é muitas vezes problemática, porque indivíduos com
mania frequentemente não têm um entendimento de sua doença e se recusam a tomar medicamentos. Visto que
julgamento comprometido, impulsividade e agressividade se combinam para colocar em risco o paciente ou outras
pessoas, muitos pacientes na fase maníaca são medicados para proteger a si e aos outros contra danos.
Carbonato de lítio. O carbonato de lítio é considerado o protótipo do “estabilizador do humor”. Contudo, visto
que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é suplementado nas fases iniciais do tratamento por
antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta potência. Os níveis
terapêuticos do lítio estão entre 0,6 e 1,2 mEq/L. Seu uso agudo tem sido limitado nos últimos anos por sua eficácia
imprevisível, seus efeitos colaterais problemáticos e pela necessidade de exames laboratoriais frequentes. A

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introdução de drogas mais modernas com efeitos colaterais mais favoráveis, toxicidade mais baixa e menos
necessidade de exames laboratoriais resultou em um declínio no uso desse fármaco. Para muitos pacientes, porém,
seus benefícios clínicos podem ser notáveis.
Valproato. O valproato (ácido valproico ou divalproex sódico) ultrapassou o uso de lítio para mania aguda.
Diferentemente do lítio, o valproato é indicado apenas para mania aguda, embora a maioria dos especialistas concorde
que ele também tem efeitos profiláticos. Os níveis de dose típicos de ácido valproico são 750 a 2.500 mg por dia,
alcançando níveis sanguíneos entre 50 e 120 µg/mL. A dose de carga oral de 15 a 20 mg/kg de divalproex sódico a
partir do primeiro dia de tratamento tem sido bem tolerada e está associada com um início rápido da resposta. Uma
série de exames laboratoriais é necessária durante o tratamento com essa substância.
Carbamazepina e oxcarbazepina. A carbamazepina tem sido usada no mundo todo por décadas como
tratamento de primeira linha para mania aguda, mas obteve aprovação nos Estados Unidos apenas em 2004. Suas
doses típicas para tratar mania aguda variam entre 600 e 1.800 mg por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e
12 µg/mL. É possível que o congênere keto da carbamazepina, a oxcarbazepina, tenha propriedades antimaníacas
semelhantes. Doses mais altas do que as de carbamazepina são necessárias porque 1.500 mg de oxcarbazepina
equivalem a aproximadamente 1.000 mg de carbamazepina.
Clonazepam e lorazepam. Os anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência usados na mania aguda
incluem clonazepam e lorazepam. Ambos podem ser eficazes e são amplamente utilizados para tratamento adjuvante
de agitação maníaca aguda, insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico. A segurança e o perfil de efeito
colateral benigno desses agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina ou ao valproato.
Antipsicóticos atípicos e típicos. Todos os antipsicóticos atípicos – olanzapina, risperidona, quetiapina,
ziprasidona e aripiprazol – demonstraram efeitos antimaníacos e são aprovados pela Food and Drug Administration
para essa indicação. Comparados com agentes mais antigos, como haloperidol e clorpromazina, os antipsicóticos
atípicos estão menos sujeitos a potencial pós-sináptico excitatório e discinesia tardia; muitos não aumentam a
prolactina. Entretanto, eles têm uma ampla variação de substancial a nenhum risco para ganho de peso com seus
problemas associados de resistência a insulina, diabetes, hiperlipidemia, hipercolesterolemia e comprometimento
cardiovascular. Alguns pacientes, todavia, requerem tratamento de manutenção com um medicamento antipsicótico.
TRATAMENTO DE DEPRESSÃO BIPOLAR AGUDA.
A utilidade relativa de antidepressivos-padrão na doença bipolar, em geral, e na ciclagem rápida e nos estados
mistos, em particular, permanece controversa devido a sua propensão a induzir ciclagem, mania ou hipomania. Por
conseguinte, os medicamentos antidepressivos são, muitas vezes, potencializados com um estabilizador do humor no
tratamento de primeira linha para um primeiro episódio ou um episódio isolado de depressão bipolar. Uma
combinação fixa de olanzapina e fluoxetina demonstrou eficácia no tratamento de depressão bipolar aguda por um
período de oito semanas sem induzir uma mudança para mania ou hipomania.
Paradoxalmente, muitos pacientes que são bipolares na fase deprimida não respondem ao tratamento com
antidepressivos-padrão. Nesses casos, lamotrigina ou ziprasidona de baixa dose (20 a 80 mg por dia) podem ser
eficazes.
A eletroconvulsoterapia também pode ser útil para pacientes com depressão bipolar que não respondem a lítio
ou a outros estabilizadores do humor e a seus adjuvantes, de modo particular em casos nos quais a tendência suicida
intensa se apresente como uma emergência médica.
Outros agentes. Quando os tratamentos-padrão falham, outros tipos de compostos podem se revelar eficazes. O
antagonista do canal de cálcio verapamil tem eficácia antimaníaca aguda. Gabapentina, topiramato, zonisamida,
levetiracetam e tiagabina não mostraram efeitos contra mania aguda, embora alguns pacientes possam se beneficiar de
uma tentativa desses agentes quando as terapias-padrão falham. A lamotrigina não tem propriedades antimaníacas
agudas, mas ajuda a prevenir a recidiva de episódios maníacos. Estudos pequenos sugerem a possível eficácia
antimaníaca aguda e profilática da fenitoína. A ECT é eficaz na mania aguda, e tratamentos bilaterais são requeridos
devido a relatos de que tratamentos unilaterais, não dominantes, são ineficazes ou podem até exacerbar sintomas
maníacos. A ECT é reservada para pacientes com mania refratária rara e para aqueles com complicações clínicas, bem
como exaustão extrema (hipertermia maligna ou catatonia letal).
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DE TRANSTORNO BIPOLAR.
Prevenir recidivas de episódios de humor é o maior desafio enfrentado pelos médicos. Não apenas o regime
escolhido deve alcançar seu objetivo principal – eutimia continuada – como também os medicamentos não devem
produzir efeitos colaterais indesejados que afetem o funcionamento. Sedação, comprometimento cognitivo, tremor,
ganho de peso e erupções cutâneas são alguns efeitos colaterais que levam a descontinuação do tratamento.
Lítio, carbamazepina e ácido valproico, isolados ou em combinação, são os agentes de mais ampla utilização no
tratamento de longo prazo de pacientes com transtorno bipolar. A lamotrigina tem propriedades profiláticas
antidepressivas e, possivelmente, de estabilização do humor. Pacientes com depressão do transtorno bipolar I que
estão tomando lamotrigina exibem uma taxa de mudança para mania igual à taxa com placebo. A lamotrigina parece
ter propriedades antidepressivas agudas e profiláticas superiores, comparadas com propriedades antimaníacas. Visto

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que as depressões súbitas são um problema difícil durante a profilaxia, esse medicamento tem um papel terapêutico
único. Aumentos muito lentos da lamotrigina ajudam a evitar o efeito colateral raro de erupções cutâneas letais. Uma
dose de 200 mg por dia parece ser a média em muitos estudos. Acredita-se, agora, que a incidência de erupções
cutâneas graves (p. ex., síndrome de Stevens-Johnson, uma necrólise epidérmica tóxica) ocorra em aproximadamente
2 em 10 mil adultos e 4 em 10 mil crianças.
A suplementação tireoidiana é muitas vezes necessária durante o tratamento de longo prazo. Muitos pacientes
tratados com lítio desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar têm disfunção tireoidiana idiopática.
T3 (25 a 50 µg por dia), devido a sua meia-vida curta, é muitas vezes recomendado para estratégias agudas de
acréscimo, mas T4 é usado com frequência para manutenção de longo prazo. Em alguns centros, são usadas doses
hipermetabólicas de hormônio tireoidiano. Dados indicam melhora tanto das fases maníacas como das depressivas
com estratégias de acréscimo de T4 hipermetabólico. A Tabela 8.1-12 resume os princípios do tratamento dos
transtornos bipolares.

Três tipos de psicoterapia de curto prazo – terapias

cognitiva, interpessoal e do comportamento – foram
estudados para determinar sua eficácia no tratamento do
transtorno depressivo maior. Mesmo que sua eficácia
para essa condição não seja tão bem pesquisada quanto
a dessas três terapias, a psicoterapia de orientação
psicanalítica há muito tem sido utilizada para
transtornos depressivos, e muitos médicos a utilizam
como método principal. O que a diferencia dos três
métodos de psicoterapia de curto prazo são os papéis
ativo e diretivo do terapeuta, os objetivos diretamente
reconhecíveis e os desfechos para a terapia de curto
prazo.
Terapia de orientação psicanalítica. A abordagem
psicanalítica aos transtornos do humor é fundamentada
nas teorias psicanalíticas sobre depressão e mania. Seu
objetivo é efetuar uma mudança na estrutura da
personalidade ou no caráter do paciente, não
simplesmente aliviar os sintomas. Melhoras na
confiança interpessoal, na capacidade para intimidade,
nos mecanismos de enfrentamento, na capacidade de
enfrentar o luto e na capacidade de vivenciar uma
ampla gama de emoções são alguns dos objetivos dessa
terapia.
A terapia familiar é indicada se o transtorno ameaçar
o casamento do paciente ou o funcionamento da
família, ou se for promovido ou mantido pela situação
familiar. A terapia examina o papel do membro com a
perturbação do humor no bem-estar psicológico geral
de toda a família; também examina o papel da família
na manutenção dos sintomas do paciente. Indivíduos
com transtornos do humor têm uma alta taxa de
divórcio, e cerca de 50% de todos os cônjuges relatam
que não teriam se casado ou tido filhos se soubessem
que o indivíduo iria desenvolver um transtorno do
humor.

5. Caracterizar o papel da atenção básica à saúde frente a casos possíveis e iniciais de transtornos
bipolares, realizando corretamente o encaminhamento do paciente;

O desafio que vem sendo enfrentado pelos profissionais da atenção básica é a articulação entre saúde mental
e atenção básica. Pois esta, através da Estratégia Saúde da Família (ESF), vem sendo postulada como o campo de
práticas e produção de novos modos de cuidado em saúde mental.
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 A concepção saúde mental igual à doença mental se apresenta através de uma prática de atendimento
diferenciada pelos profissionais, que a definem através da tecnologia do acolher e priorizando o então reconhecido
usuário de saúde mental, contudo o acolhimento deve ser uma ferramenta usada de forma igualitária e a fim de
constituir uma relação entre profissional e usuário.
O acolher na atenção básica, se bem realizado nas práticas de saúde assim como sugere Franco e Merhy
(2003), vai atender e olhar para as questões que permeiam a saúde mental, pois se buscará no acolhimento produzir
ferramentas para o controle do sofrimento junto do usuário. É imprescindível ainda que o enfoque da saúde mental
não venha apenas ligado à doença mental, pois assim só se cuidará da saúde mental quando existir a doença/transtorno
mental instalado, não pensando nos sofrimentos que permeiam antes da doença/transtorno mental ou instalação da
doença biológica.
Para uma nova concepção e consequentemente uma nova prática, se faz necessário que a temática saúde
mental tenha um novo enfoque, tanto em termos de formação dos profissionais como também dos programas de
saúde, que por vezes enfocam a saúde mental apenas na prática assistencial da doença/transtorno mental. Sabe-se que
a atenção básica deve atender tanto as ações de assistência como de promoção e prevenção da saúde mental, devendo
essas ser articuladas, e para que isso se faça possível é necessária a ampliação do olhar para a saúde do usuário.
A medicalização também se apresenta como uma prática recorrente que remete às concepções que permeiam
a saúde como doença. Pois essa se apresenta como uma das práticas mais referidas no âmbito da atenção básica em
saúde mental; novamente o olhar da atenção básica se volta para a assistência até mesmo do sofrimento. Pois se assiste
o sofrer através do medicamento.
Outra possibilidade são as visitas domiciliares, que quando bem empregadas e realizadas pelos profissionais
da saúde, pode resultar no conhecer acerca também da subjetividade bem como do sistema do qual esses fazem parte,
envolvendo não apenas o olhar para o sujeito, mas para toda a sua família. Não apenas responsabilizando-a pelos
cuidados, mas também cuidando dela para que o cuidado seja mais efetivo.
Tanto os grupos como as visitas se configuram como uma das possibilidades para um novo fazer em saúde
mental na atenção básica, sendo necessário para a sua concretização, um olhar integral e ampliado acerca da clínica e
das práticas que concernem a ela.
A existência do diagnóstico implicaria na visão da equipe no encaminhamento deste usuário para o CAPS
onde estariam os profissionais habilitados ao cuidado. O CAPS tem assumido, no cenário das novas práticas em saúde
mental, o dispositivo estratégico para a reversão do modelo hospitalar. Segundo o Ministério da Saúde, o CAPS
assume o papel de articulador de uma lógica de rede calcada em várias instâncias, como dos cuidados na atenção
básica, ambulatoriais, leitos de hospitais gerais e iniciativas de suporte e reabilitação psicossocial dos Serviços
Residenciais Terapêuticos. Mas segundo Marçal (2007), essas funções destinadas ao CAPS como organizador da rede
local de saúde mental ainda é algo inatingível em plano nacional sendo ainda conhecido apenas como o local a atender
a doença/transtorno mental.

6. Discutir a importância da participação familiar no tratamento dos casos de transtorno bipolar,

bem como a atuação multiprofissional.

“É impossível tratar pacientes bipolares sem o apoio da família”. Essa foi uma das convicções que Doris
Moreno, doutora em psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP), trouxe para apresentação no XXXI Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, que aconteceu em Curitiba, em outubro deste ano. Para Moreno, além do auxílio no decorrer
do tratamento, a proximidade da família também é importante para auxílio no diagnóstico do transtorno bipolar.
Neste sentido, a família tem papel fundamental para identificar comportamentos que se manifestam nas
crianças e adolescentes, explica a psiquiatra. “Em geral, é percebido pelos sintomas de depressão. A pessoa fica mais
apática, com menos energia, dorme mais, mais cansaço, menos graça na vida, as coisas já não interessam tanto, a
concentração começa a falhar”. É possível também perceber sinais de transtorno bipolar através de comportamentos
típicos de mania. “A pessoa fica mais desinibida socialmente, mais expansiva, com aumento de energia mental e física
e de impulso. Na mania sempre tem impulsividade, e os sintomas geram consequências como grandes dívidas, transar
sem preservativos achando que não vai acontecer nada, brigas, grandiosidade delirante”, detalha a psiquiatra.
Já na hipomania, os sintomas são parecidos com os da mania, mas, por se apresentarem em um grau menor,
são mais difíceis de serem identificados. “O período de hipomania, em geral, passa despercebido, passa por uma fase
boa, mais produtiva. Mas o que acontece nessas situações é que a pessoa aumenta a libido, faz tatuagens a mais,
coloca piercings e a impulsividade aumenta. A pessoa começa a se encher e achar monótono o que está fazendo,
começa a pensar em um monte de outras ideias que seriam mais legais. Então, essas pessoas não conseguem ir para
frente”, diz Moreno.

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