AULA 5

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA
DEPRESSÃO E TRANSTORNOS
DE HUMOR

Prof.ª Bruna Carla Ribeiro

CONVERSA INICIAL

O Transtorno Bipolar (TB), inicialmente conhecido como transtorno

maníaco-depressivo, é uma séria condição psiquiátrica que se apresenta de forma
frequente e crônica e acarreta prejuízos significativos à vida do paciente nos mais
diversos quadrantes, impactando negativamente também a vida de seus
familiares e da sociedade como um todo. É caracterizada por alterações graves
do humor, que podem apresentar duração e intensidade variável, envolvendo
períodos de humor elevado (mania / hipomania) e depressão. Quando não tratada
adequadamente, a doença tende a se tornar incapacitante, com a presença de
episódios de humor ainda mais graves e frequentes.
Atualmente a terapia cognitivo-comportamental é a abordagem terapêutica
que reúne o maior número de estudos e ensaios controlados no tratamento do
transtorno bipolar, apresentando resultados significativos, sendo assim
considerada o tratamento de primeira escolha para esse transtorno.
Esta aula tem como objetivo compreender os transtornos bipolares quanto
à sua classificação, diretrizes diagnósticas, causas, prevalência, tratamento e
também abordar a terapia cognitivo-comportamental nesse transtorno.

TEMA 1 – TRANSTORNOS BIPOLARES E DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS

SEGUNDO O DSM-V E A CID 10

A principal característica no transtorno bipolar, como mencionado

anteriormente, são as alterações expressivas do humor, oscilando entre o nível
mais baixo (depressão) e o nível mais alto (mania), podendo também os episódios
apresentarem variações quanto à sua intensidade e duração.
É imprescindível que o terapeuta esteja treinado em reconhecer, identificar
e diagnosticar as condições psiquiátricas. Para isso, é essencial possuir
conhecimento substancial dos transtornos e inicialmente fazer uma investigação
acurada dos sintomas apresentados e do histórico do paciente, bem como, se
possível, obter informações de familiares ou amigos próximos, pois, segundo
Basco e Rush (2009), é comum os pacientes bipolares não fazerem menção aos
episódios de mania ou hipomania por não reconhecerem e porque, na maioria das
vezes, recorrem ao tratamento nos períodos depressivos.

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1.1 Transtornos bipolares e diretrizes diagnósticas segundo o DSM-V

1.1.1 Transtorno bipolar tipo I

O TB tipo I é caracterizado pela manifestação em seu curso clínico de um

ou mais episódios maníacos, podendo apresentar também episódios depressivos
maiores ou episódios de hipomania (estes dois últimos não sendo necessários
para o diagnóstico desse transtorno).
Abaixo, seguem as características desses episódios segundo o DSM V
(APA, 2014):

 Episódio hipomaníaco: um período distinto de humor anormal e

persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e
persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias
consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (APA,
2014, p. 124).

Tanto os episódios maníacos quanto os hipomaníacos estão associados

com autoestima inflada ou grandiosidade, redução da necessidade de sono, maior
loquacidade do que o habitual ou pressão para continuar falando, fuga de ideias
ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados,
distratibilidade, aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho
ou escola, ou sexualmente) ou agitação psicomotora, envolvimento excessivo em
atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.

 Episódio depressivo: nesse caso, o manual destaca que cinco dos sintomas
descritos devem estar presentes durante o período de duas semanas,
sendo que o humor deprimido ou a diminuição do interesse e prazer são
indispensáveis: humor deprimido, acentuada diminuição de interesse ou
prazer, alterações significativas no peso, alterações no sono, agitação ou
retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, falta de concentração e
indecisão, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada e
pensamentos recorrentes de morte (APA, 2014, p. 125).

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1.1.2 Transtorno bipolar tipo II

Conforme o DSM V, o TB tipo II caracteriza-se por um curso clínico de

episódios de humor recorrentes, consistindo em um ou mais episódios
depressivos maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco.

O episódio depressivo maior deve ter duração de pelo menos duas

semanas, e o hipomaníaco, de, no mínimo, quatro dias, para que sejam
satisfeitos os critérios diagnósticos. Durante o(s) episódio(s) de humor,
a quantidade necessária de sintomas deve estar presente na maior parte
do dia, quase todos os dias, além de os sintomas representarem uma
mudança notável do comportamento e do funcionamento habituais
(APA, 2014, p. 135).

1.1.3 Transtorno ciclotímico

O transtorno ciclotímico tem como característica essencial a cronicidade e

a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e
períodos de sintomas depressivos distintos entre si. Os sintomas hipomaníacos
têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a
todos os critérios de um episódio hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm
número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos
os critérios de um episódio depressivo maior. Durante o período inicial de dois
anos (um ano para crianças e adolescentes), os sintomas precisam ser
persistentes (presentes na maioria dos dias), e qualquer intervalo sem sintomas
não pode durar mais do que dois meses. O diagnóstico de transtorno ciclotímico
é feito somente quando os critérios para episódio depressivo maior, maníaco ou
hipomaníaco nunca foram satisfeitos.
Segundo o DSM V, este transtorno “tem como característica essencial a
cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas
hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos distintos entre si” (APA, 2014,
p. 140). Os sintomas hipomaníacos e também os depressivos têm “número,
gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os
critérios de um episódio” hipomaníaco ou depressivo. “Durante o período inicial
de dois anos (um ano para crianças e adolescentes), os sintomas precisam ser
persistentes (presentes na maioria dos dias), e qualquer intervalo sem sintomas
não pode durar mais do que dois meses” (APA, 2014, p. 140).

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1.1.4 Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por
substância/medicamento

No DSM V está descrito que

as características diagnósticas do transtorno bipolar e transtorno

relacionado induzido por substância/medicamento são essencialmente
as mesmas que as de mania, hipomania ou depressão. Porém, os
sintomas desenvolveram-se durante ou logo depois de intoxicação ou
abstinência da substância ou após a exposição ao medicamento, ou
seja, a substância/medicamento envolvida é capaz de produzir tais
sintomas (APA, 2014, p. 142).

1.1.5 Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição

médica

De acordo com a APA (2014, p. 145),

Um período proeminente e persistente de humor anormalmente elevado,

expansivo ou irritável e de atividade ou energia anormalmente
aumentada que predomina no quadro clínico. Onde há evidências da
história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a
perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição
médica (APA, 2014, p. 145).

1.1.6 Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado e

transtorno bipolar e outro transtorno relacionado não especificado.

De acordo com o DSM V (APA, 2014),

esta categoria aplica-se a apresentações em que os sintomas

característicos de um transtorno bipolar e transtorno relacionado que
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios
para qualquer transtorno na classe diagnóstica de transtorno bipolar e
transtornos relacionados. (Quando a apresentação não satisfaz os
critérios para qualquer transtorno bipolar e transtorno relacionado
específico ou quando não há informações suficientes para que seja feito
um diagnóstico mais específico).

1.1.7 Especificadores para transtorno bipolar e transtornos relacionados

Kaplan (2017) menciona que além de especificadores de gravidade,

psicose e remissão, outras características dos sintomas (especificadores) podem
ser utilizadas para descrever o quadro apresentado pelo paciente. Segue abaixo
a relação dos especificadores conforme o DSM V (APA, 2014):

 Com sintomas ansiosos;

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  Com características mistas;
 Com ciclagem rápida;
 Com características melancólicas;
 Com características atípicas;
 Com características psicóticas congruentes com o humor;
 Com características psicóticas incongruentes com o humor;
 Com catatonia;
 Com início no periparto;
 Com padrão sazonal.

1.2 Transtornos bipolares e diretrizes diagnósticas segundo a CID10

Conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), o transtorno afetivo bipolar é
caracterizado pela presença de dois ou mais episódios em que os níveis de humor
e as atividades do paciente são significativamente perturbados. Oscilando entre
episódios de elevação do humor e aumento de energia e atividade (hipomania ou
mania) e em períodos de diminuição do humor e diminuição de energia e atividade
(depressão).
A CID-10 considera também que o transtorno afetivo bipolar (F31) deve ser
classificado de acordo com o tipo do episódio atual, em hipomaníaco, maníaco ou
depressivo. Os episódios maníacos são subdivididos de acordo com a presença
ou ausência de sintomas psicóticos, enquanto os episódios depressivos são
classificados como: leve, moderado ou grave. Os episódios leves e moderados
podem ser classificados de acordo com a presença ou ausência de sintomas
somáticos. Os episódios graves são subdivididos de acordo com a presença ou
ausência de sintomas psicóticos.

 F31.1 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas

psicóticos;
 F31.2 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas
psicóticos;
 F31.3 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo leve ou
moderado;
 F31.4 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem
sintomas psicóticos;

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  F31.5 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave com
sintomas psicóticos;
 F31.6 Transtorno afetivo bipolar, episódio atual misto;
 F31.7 Transtorno afetivo bipolar, atualmente em remissão.

TEMA 2 – EPIDEMIOLOGIA

Segundo dados recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS), o

transtorno bipolar (TB) é uma condição psiquiátrica frequente e crônica, que afeta
em média 2% da população mundial, ou seja, aproximadamente 140 milhões de
pessoas em todo o mundo, e representa uma das principais causas de
incapacidade. A Associação Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB, 2016)
confirma que essa prevalência vale também para o Brasil, o que representa cerca
de 6 milhões de pessoas no país.
O início dos sintomas ocorre mais comumente no fim da adolescência e em
adultos jovens, sendo, na maioria das vezes, a depressão o primeiro diagnóstico
encontrado, e somente após aproximadamente 10 anos se confirma o diagnóstico
de transtorno bipolar. A demora em diagnosticar o TB acarreta no curso e na
gravidade do transtorno, assim como seu tratamento, levando a maiores
probabilidades de recorrência dos episódios e resultando em mais cicladores
rápidos, tentativas de suicídio e internações hospitalares
O transtorno afetivo bipolar é igualmente prevalente entre homens e
mulheres, apresentando-se de forma mais frequente entre solteiros ou separados.
Segundo Kaplan (2017), os episódios depressivos acometem mais mulheres,
sendo os episódios maníacos mais comuns em homens. Quando episódios
maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais probabilidade do que os homens
de apresentar um quadro misto, bem como apresentam uma taxa mais alta de
ciclagem rápida, definida como quatro ou mais episódios maníacos no período de
um ano.
O suicídio é, sem dúvida, o desfecho mais dramático do TB. Entre 20 e
50% dos pacientes com TB tentam suicídio pelo menos uma vez ao longo da vida
(Jamison, 2000), sendo que destes, 15% realmente tiram a própria vida. Alguns
autores colocam que, mesmo quando comparado a outras doenças psiquiátricas,
o TB apresenta maior frequência de tentativas de suicídio (Oquendo et al., 2000).
As principais características preditivas dos pacientes que cometeram ou tentaram

7
o suicídio foram história prévia de tentativa e o histórico de dias deprimidos no
último ano.

TEMA 3 – ETIOLOGIA

O transtorno bipolar tem sido considerado uma doença multidimensional

(Sanchez-Moreno et al., 2009) e, da mesma forma que a depressão unipolar e os
demais transtornos de humor, envolve uma combinação complexa de fatores
biológicos, genéticos, psicológicos e ambientais. É importante destacar a parte
genética, pois alguns estudos demonstram que a hereditariedade da doença pode
chegar a 70% em parentes de primeiro grau (quando a mãe, o pai ou irmãos têm
o distúrbio), pois, de acordo com Louzã Neto e Elkis (2009) em média 50% dos
bipolares do tipo I têm pelo menos um dos pais com transtorno de humor,
especialmente depressão. E se um dos pais é portador de TB I, a chance de um
dos filhos apresentarem o transtorno é de 25%, que sobe para 50% a 75% no
caso de ambos os pais serem afetados.
Corroborando essa informação, o DSM V descreve que a história familiar
de transtorno bipolar é um dos fatores de risco mais fortes e mais consistentes
para transtornos dessa categoria. Há, em média, risco 10 vezes maior entre
parentes adultos de indivíduos com transtornos bipolar tipo I e tipo II. A magnitude
do risco aumenta com o grau de parentesco.

TEMA 4 – TRATAMENTO

O uso de psicofármacos é essencial para o tratamento do transtorno bipolar

devido à sua forte carga genética e biológica e, segundo a APA (2002), o uso
continuado é uma condição necessária no tratamento durante todas as fases de
apresentação da doença, para se obter um prognóstico mais favorável.
No tratamento farmacológico, podem ser utilizadas várias classes de
medicação, como o lítio, os anticonvulsivantes, antipsicóticos, antidepressivos e
mesmo a eletroconvulsoterapia, e a escolha é feita conforme o episódio
apresentado, os sintomas associados e o perfil do paciente. Em um primeiro
momento, o objetivo da medicação é atingir a remissão dos sintomas e diminuir o
risco de suicídio, posteriormente, visando à manutenção, tem a finalidade de
reduzir as recaídas e recorrências (Yatham et al., 2005).

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 Uma dificuldade que é importante característica do portador desse
transtorno é a não aderência ao tratamento, bem como a sua interrupção precoce.
Em um estudo, Colom et al. (2000) apontaram que 60% dos pacientes eutímicos
aderiam totalmente ao tratamento, o que pode ser a princípio justificado pela falta
de informação, estigmas relacionados à doença e à própria apresentação do
transtorno, com recorrentes episódios e períodos de remissão.
Por ser um transtorno com base biológica importante, crônico e
caracterizado por altos índices de recaídas e internações, o TB é uma condição
particularmente difícil de tratar, mesmo quando exposto a um tratamento
medicamentoso adequado. Nesse sentido, Knapp e Isolan (2005) apontam que
apenas 40% dos pacientes que aderem às medicações apresentam uma melhora
quanto aos sintomas no período de seguimento de 2 a 3 anos, o que tem levado
ao aprimoramento das intervenções psicoterapêuticas para esse quadro,
sabendo-se que o curso da doença pode ser modificado com esse instrumento.
Assim, a psicoterapia, que por muito tempo foi considerada coadjuvante no
tratamento medicamentoso, atualmente se apresenta como fundamental, em
diversos aspectos, no tratamento desse transtorno (Fountoulakis; Vieta, 2008).
Dessa forma, destaca-se a importância do tratamento combinado para a obtenção
de resultados mais efetivos.
Algumas abordagens psicoterápicas clinicamente baseadas têm se
mostrado úteis no tratamento do transtorno bipolar. Dentre elas, a psicoeducação,
a terapia cognitivo-comportamental, a terapia focada na família, a psicoeducação
em grupo e a terapia psicodinâmica, porém a psicoeducação e a terapia cognitivo-
comportamental abrangem de forma mais completa o transtorno, apresentam
evidências mais consistentes e são as técnicas mais amplamente estudadas
(Knapp; Isolan, 2005).
Segundo os mesmos autores, essas intervenções apresentam vários
benefícios, dentre eles: a diminuição na frequência e na duração dos episódios de
humor, o aumento da adesão à medicação, a diminuição das recaídas e
impressões clínicas de melhoras gerais (Knapp; Isolan, 2005).
Nesse contexto, o que irá diferenciar a TCC das demais abordagens é o
foco dado às interpretações e às estruturas cognitivas apresentadas pelo paciente
durante o decurso da doença (Miklowitz; Scott, 2009).

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TEMA 5 – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E O TRANSTORNO
BIPOLAR

A terapia cognitivo-comportamental apresenta-se atualmente como a

abordagem psicoterápica com mais evidências consistentes de eficácia no
tratamento de pacientes bipolares (Knapp; Isolan, 2005). Por conta desses
resultados, é considerado o tratamento como primeira escolha para esse
transtorno.
Alguns estudos que confirmam essa afirmação apontam que a aplicação
da TCC pode proporcionar ao paciente um aumento na adesão ao tratamento,
menores taxas de hospitalizações, diminuição dos sintomas residuais, aumento
do tempo de remissão da doença, diminuição significativa dos episódios bipolares
e também pode auxiliar a lidar melhor com pródromos do TB e apresentar um
melhor funcionamento social (Cochran, 1984; Zaretsky; Segal; Gemar, 1999; Lam
et al., 2000, 2003, 2005).
O tratamento normalmente é realizado de forma individual, mas pode ser
aplicado e desenvolvido junto aos familiares, e em grupo, uma vez que estudos
testificam sua eficácia nessas modalidades também.
Existem algumas diferenças entre a TCC tradicional e a TCC aplicada no
tratamento do transtorno bipolar, algumas delas citadas por Kanapp (2004): os
pacientes normalmente não se encontram na fase aguda da doença, por isso
poucas técnicas cognitivos-comportamentais serão ensinadas, e a agenda de
cada sessão é um protocolo conduzido em oposição à conduta do paciente.

5.1 Objetivos do tratamento

Visando à remissão dos sintomas e à estabilidade do paciente e tendo

como base os pressupostos da TCC, os objetivos do tratamento no transtorno
bipolar, segundo Knapp e Isolan (2005) são os seguintes:
1. Psicoeducar pacientes, familiares sobre o TB, bem como sobre o
tratamento e as dificuldades associadas ao transtorno;
2. Ensinar métodos para monitorar a ocorrência, gravidade e curso dos
sintomas maníaco-depressivos;
3. Aumentar a adesão ao tratamento medicamentoso;
4. Facilitar a aceitação e a cooperação com o tratamento;

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5. Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com pensamentos,
emoções e comportamentos disfuncionais;
6. Ajudar a enfrentar fatores de estresse que podem interferir no tratamento
ou precipitar episódios de mania ou depressão;
7. Estimular a aceitação do paciente quanto à doença;
8. Diminuir trauma e estigmas associados;
9. Aumentar o efeito protetor da família;
10. Ensinar estratégias de manejo de problemas e sintomas.

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REFERÊNCIAS

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