Fundamentos em Terapia do Esquema de

Jeffrey Young - EAD

Formulário de Conceituação de caso na Terapia Focada nos Esquemas

Revisado em Janeiro de 2007
Jeffrey Young, Ph.D.

Informações Básicas

Nome do Terapeuta:_______________________________________________________________________

Nome do Paciente:______________________________________________Idade:_____________________

Estado Civil:__________________________________________Etnia/Pais de Origem:__________________

Filhos (idade):____________________________________________________________________________

Ocupação: ______________________________________________________________________________

Escolaridade:_____________________________________________________________________________

Grau geral de funcionamento: _______________________________________________________________

Sintomas ou diagnósticos de Eixo I:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

Principais Problemas e Padrões de Vida Atuais:

Problema 1:
Padrão de vida:

Problema 2:
Padrão de vida:

Problema 3:
Padrão de vida:
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Jeffrey Young - EAD

Origens do Desenvolvimento (mães, pais, irmãos, colegas):

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

Memórias ou Imagens Centrais da Infância:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

Necessidades Vitais Não Atendidas:

1._______________________________________ 4._______________________________________

2._______________________________________ 5._______________________________________

3._______________________________________ 6._______________________________________

Esquemas mais Relevantes com as Origens (Ligar com as Origens Acima):

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________________
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Jeffrey Young - EAD

Desencadeadores Atuais dos Esquemas (Especificar M-F se limitado a homens ou mulheres):

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________________

Comportamentos de Rendição:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

Comportamentos de Evitação:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________

Comportamentos de Compensação:

1.______________________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________________________
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Modos Relevantes dos Esquemas (além do Adulto Saudável):

1._________________________________________ 4. ________________________________________

2. ________________________________________ 5. ________________________________________

3. ________________________________________ 6. ________________________________________

Possíveis Fatores Temperamentais/ Biológicos:

1._________________________________________ 4. ________________________________________

2. ________________________________________ 5. ________________________________________

3. ________________________________________ 6. ________________________________________

Cognições e Distorções Centrais:

1._________________________________________ 4. ________________________________________

2. ________________________________________ 5. ________________________________________

3. ________________________________________ 6. ________________________________________

Relacionamento Terapêutico:
(Impacto dos esquemas e modos no comportamento durante a sessão; reações pessoais ao paciente;
qualidade do vínculo)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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Foco para a mudança:

_______________________________________________________________________________________

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Copright 2007, Jeffrey Young, Ph.D. É proibida a reprodução não autorizada sem a permissão escrita do autor. Para
maiores informações escreva para: Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street, Ste.1007, New York, NY 10036.